PLANO DE APOIO À SAÚDE CREDENCIAMENTO DIRETO ANEXO 03: (a) PRÉ-REQUISITOS PARA INSCRIÇÃO DE DEPENDENTES

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1 ANEXO 03: (a) I ORIENTAÇÕES GERAIS REFERENTES À INSCRIÇÃO DE CÔNJUGE E COMPANHEIRO (A): a) Estes dois dependentes não têm livre opção entre o Plano de Apoio à Saúde do SERPRO e a assistência à saúde concedida em seu órgão empregador (ou Entidade que a ele presta atendimento). Entende-se por Entidade que presta atendimento ao órgão empregador do dependente: Entidades privadas (AMIL, GOLDEN CROSS, etc); Entidades correlatas (patrocinadas pelo órgão empregador do dependente, tal como a CASSI do Banco do Brasil); Fundações (FUNCEF da Caixa Econômica); Associações (ASSEFAZ do Ministério da Fazenda); e Sociedades Civis (UNIMED). b) A inscrição destes dependentes estará condicionada à comprovação de que não dispõem de benefício/atendimento/procedimento médico-hospitalar equivalente ao oferecido pelo SERPRO. c) A utilização do Plano de Apoio à Saúde, por estes dependentes, está relacionada à natureza do benefício, independentemente do valor de participação a ele atribuído fora do SERPRO. EX: Caso seu órgão empregador cubra internação com padrão de hotelaria do tipo enfermaria, estes dependentes não poderão optar pelo Plano de Apoio à Saúde do SERPRO, pelo motivo de este oferecer internação de nível superior, ou seja, do tipo quarto individual com banheiro privativo.

2 ANEXO 03: (a1) CÔNJUGE: É considerado aquele que contraiu matrimônio com o empregado (a) no civil ou no religioso (com efeitos civis), nos termos da lei (art.226, 2, da Constituição Federal). Quando o empregado for casado e não coabitar com o cônjuge, mesmo que não esteja separado judicialmente, permanece o vínculo matrimonial, não podendo, portanto, inscrever a atual companheira como sua dependente. Esta situação aplica-se também à companheira do empregado que mantém vínculo matrimonial com outro indivíduo, ou seja, nesta situação, não poderá ser dependente do empregado. DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA: Preenchimento do Anexo 3 (a3); Documento de identidade e CPF; Certidão de casamento (civil ou religioso de efeitos civis); Declaração de 02 (duas) testemunhas em cartório, quando o cônjuge do empregado estiver desempregado ou exercer atividades autônomas (anexo 3b). Comprovação fornecida pelo órgão empregador do cônjuge (ou Entidade que a ele presta assistência à saúde) de que não oferece benefício/atendimento/procedimento médico-hospitalar equivalente aos oferecidos pelo SERPRO (anexos 3c e 3c1). PERDA DA CONDIÇÃO DE DEPENDENTE: a) pela separação judicial ou divórcio; salvo nos casos em que a sentença judicial determine que a dependência permaneça para fins de utilização da assistência à saúde do SERPRO. Neste caso, não será permitida a inscrição simultânea da ex-esposa e da companheira. b) Por solicitação do empregado.

3 ANEXO 03: (a2) COMPANHEIRO (A): É considerado aquele que coabita há dois anos ou mais com o empregado(a). A existência de filho em comum supre a mencionada carência, porém, mesmo assim, faz-se necessário a comprovação de coabitação do casal. DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA: Preenchimento do anexo 3 (a3) Documento de identidade e CPF Certidão de nascimento do filho em comum, se houver; Documento que comprove a coabitação por dois anos ou mais ou declaração de União Estável registrada em cartório (anexo 3b); Declaração de 02 (duas) testemunhas em cartório, quando o companheiro(a) do empregado(a) estiver desempregado ou exercer atividades autônomas (anexo 3b); Comprovação fornecida pelo órgão empregador do companheiro(a) (ou da Entidade que a ele presta assistência à saúde) de que não oferece benefício/atendimento/procedimento médico-hospitalar equivalente aos oferecidos pelo SERPRO (anexos 3c e 3c1). PERDA DA CONDIÇÃO DE DEPENDENTE: a) Por solicitação do empregado.

4 ANEXO 03 (a3) FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO Dependente Proposto: ( ) Cônjuge ( ) Companheiro (a) Dados do empregado: Nome: Matrícula: Cargo: Ref./ Nv. Sal.: Admissão: / / Telefone/ Ramal: Lotação: Endereço: Dados do dependente: NOME: Nome da Mãe: Data Nascimento: / / Sexo: Estado Civil: Nacionalidade: Grau parentesco: Grau dependência: Dependência especial: Grau benefício: Município Nascimento: UF: CPF: RG: Numero: Emissão: / / Emissor UF: Dados Gerais: a) O dependente proposto exerce alguma atividade remunerada? ( ) Sim ( ) Não Quando afirmativo, deverá ser preenchido pelo órgão empregador do dependente, o questionário referente à assistência à saúde por ele oferecida (Anexo 3 c1). b) Se companheiro (a): - Qual é o tempo de coabitação? Possui filhos em comum? ( ) Sim ( ) Não

5 ANEXO 03 (a3 - continuação) Se sim, anexar certidão de nascimento para supressão de carência de 2 (dois) anos de coabitação. c) O empregado fica obrigado a comunicar imediatamente à Empresa qualquer evento que modifique a situação de dependência declarada (falecimento, separação, etc). d) A inscrição do dependente não tem caráter definitivo, reservando-se a Empresa o direito de, a qualquer tempo, solicitar a atualização das informações prestadas. e) Informações que não correspondam à realidade sujeitarão o empregado às sanções previstas em lei, além de obrigatoriedade de ressarcir a Empresa despesas decorrentes da utilização indevida do benefício, em valores atuais.,, de de 20 Assinatura do empregado