Dr. Marco Antonio da Rocha Costa Filho Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica CRM:

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1 ENXERTO DE GORDURA (Lipoenxertia) INFORMAÇÕES ESPECÍFICAS SOBRE ESTE PROCEDIMENTO: 1. USO: O ENXERTO DE GORDURA (transplante de adipócitos - células de gordura) tem por objetivo atenuar sulcos, rugas e/ou depressões ou ainda modificar o contorno labial, facial ou corporal. Este procedimento é paliativo, ou seja, não eliminará completamente os aspectos indesejáveis que desejo modificar. Considerando a natureza deste procedimento e, ainda, as diferentes respostas que podem os(as) pacientes apresentarem a estas injeções, estou consciente de que não é possível determinar, com precisão, qual será a minha aparência após o tratamento. 2. REAÇÃO: Após o ENXERTO DE GORDURA haverá edema (inchaço), endurecimento, mudança de coloração, amortecimento e sensibilidade à palpação nas áreas tratadas. Estes sintomas tendem a regredir, dependendo da minha resposta pessoal ao procedimento, o que pode ocorrer em prazo variável de tempo, sendo, usualmente, de uma até cinco semanas e, excepcionalmente nos grandes enxertos, por mais de quinze semanas. Estes e outros aspectos poderão interferir, em grau variável, em minhas atividades, incluindo estudo, trabalho e vida social. Irregularidades e nódulos locais palpáveis ou visíveis podem ocorrer, como consequência deste tratamento, ficando na dependência da minha resposta orgânica, que entendo e aceito, ser diversa para cada pessoa. 3. OUTROS TIPOS DE REAÇÃO (raras): Infecção, alteração e assimetrias nos movimentos da face, perda de vitalidade da pele, lesão de glândulas salivares, hematomas e modificação da expressão podem ocorrer. Tromboembolismo é muito raro neste procedimento, mas, como em qualquer cirurgia, é um risco descrito e previsto na literatura médica. Pacientes que receberam previamente implantes sintéticos na face, tais como o Polimetilmetacrilato (PMMA) e o silicone; ou que são fumantes, bem como os indivíduos com Síndrome da Fadiga Crônica podem apresentar um pós-operatório com edema (inchaço) e dor mais prolongados e, também, com eventual prejuízo dos resultados obtidos. 4. DURAÇÃO DO EFEITO: Entendo que, com as modernas técnicas utilizadas, o percentual de pega da gordura (o que vai dar um resultado definitivo) aumentou consideravelmente. Todavia, ainda não é possível definir o quanto o enxerto pegará, e nem por quanto tempo. Tomei conhecimento que este procedimento apresenta uma grande vantagem, que é a não-utilização de substâncias artificiais estranhas ao meu organismo, e cuja segurança e limites ainda 1

2 não foram completamente estabelecidos. Uma vez integrados estes enxertos gordurosos no meu organismo, entendo que podem acompanhar as modificações do meu peso e do meu percentual de gordura corporal. 5. REFINAMENTOS: O procedimento que autorizo contempla a possibilidade de aplicações complementares, se estas forem necessárias e por mim desejadas. 2

3 TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO E CONSENTIMENTO LIVRE INFORMADO 1- Por determinação explicita de minha vontade, eu, portador(a) da carteira de identidade (RG) número e do CPF, por este termo, voluntariamente autorizo o Dr. Marco Antonio da Rocha Costa Filho, médico, inscrito no Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP) com o número , Cirurgião Plástico Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, e todos os demais profissionais dos quais ele se serve, e que estão vinculados à minha assistência, a realizar a cirurgia de ENXERTO DE GORDURA, em minha pessoa. 2- Autorizo ainda, a realização de outros procedimentos cirúrgicos que forem necessários para a obtenção dos melhores resultados na (s) cirurgia (s) acima mencionada (s), bem como a aplicação de todo e qualquer recurso terapêutico e laboratorial, necessário e indispensável, à critério do Dr. Marco Antonio da Rocha Costa Filho e de sua equipe, para maior segurança e melhores resultados neste (s) tratamento (s). Esta autorização estende-se aos demais membros da equipe do Dr. Marco Antonio da Rocha Costa Filho, por ele indicado, a participar deste (s) tratamento (s). 3- Para a confirmação desta autorização, declaro ter recebido as informações da (s) cirurgia (s) a que serei submetido (a), sendo estas ampla e minuciosamente esclarecidas em todos seus aspectos e detalhes, para minha compreensão, e por isso entendo que: a) Como resultado da cirurgia existirá uma cicatriz, que será permanente. Contudo, todos os esforços serão feitos no sentido de encobrir e/ou diminuir a cicatriz, de forma a torná-la o menos visível possível; b) Poderá ter inchaço (edema) na área operada que, eventualmente, pode permanecer por dias, semanas e, menos frequentemente, por meses; c) Poderá haver manchas arrouxeadas (equimoses) na pele que eventualmente, pode permanecer por dias, semanas e, menos frequentemente, por meses e, raramente, serão permanentes; 3

4 d) Poderá ocorrer a formação de cicatrizes patológicas (chamadas de cicatriz hipertrófica ou cicatriz quelóide) dependendo das características intrínsecas e da susceptibilidade de cada indivíduo; e) Poderá ocorrer a descoloração ou hiperpigmentação da pele na (s) área (s) operada (s) por um período indeterminado. Estas alterações, raramente, podem tornar-se permanentes; f) Eventualmente o acúmulo de líquidos, como sangue e/ou secreções (seroma) podem aparecer na área operada, podendo ou não necessitar de drenagem, aspiração e/ou cirurgia para sua correção; g) As infecções, locais ou generalizadas, podem aparecer no decorrer dos cuidados pós-operatórios e em sua grande maioria são tratados com o uso de antibióticos e cuidados locais. Além disso, as infecções são geralmente acompanhadas da abertura dos pontos (deiscência), que podem ou não exigir um novo procedimento cirúrgico. As infecções podem resultar no Síndrome de Choque Tóxico (TSS). Os sintomas deste síndroma incluem, entre outros, febre repentina, vómitos, diarreia, desmaios, tonturas e/ou erupções cutâneas do tipo queimadura solar; h) Poderá ocorrer a perda da sensibilidade e/ou mobilidade na(s) área(s) operada(s) por um período indeterminado e variável de cada paciente; i) Poderá ocorrer a perda da vitalidade biológica na região operada, devido a diminuição da irrigação sanguínea local, cursando com alterações da pele e com a possibilidade da perda, parcial e total, da pele, chamado de necrose. Esta alteração poderá ou não necessitar de um tratamento cirúrgico, dependendo da extensão e local(is) acometido(s), alterando os resultados das cicatrizes posteriores; j) Cirurgias realizadas nos dois lados do corpo, podem cursar com assimetria e irregularidades, não significando, no entanto, um mal resultado estético; k) A dor pós-operatória ocorre na grande maioria das cirurgias, em maior ou menor grau dependendo da susceptibilidade de cada paciente, por um período indeterminado e variável; l) Toda cirurgia plástica pode necessitar, eventualmente, de retoques, ou pequena cirurgia complementar Refinamento, para atingir um resultado melhor funcional e/ou estético; m) Problemas vasculares, neuromusculares, trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar, reações alérgicas, e até mesmo óbito, podem 4

5 ocorrer. Contudo uma investigação pré-operatória exaustiva e minuciosa diminui muito estas possibilidades. 4- Portanto, diante das informações prestadas no item 3 supra: a) Eu reconheço que durante o ato cirúrgico podem surgir situações ou elementos novos que não puderam ser previamente identificados e, por isso, outros procedimentos adicionais ou diferentes dos quais previamente determinados, podem ser necessários. Para tal autorizo o Dr. Marco Antonio da Rocha Costa Filho, o(a) anestesista e toda sua equipe a realizar o(s) ato(s) necessário(s) e condizente(s) com essa nova situação, que eventualmente venha a se concretizar; b) Eu entendo que tanto o médico quanto a sua equipe obrigam-se unicamente a usar todos os meios técnicos e científicos à sua disposição para tentar atingir um resultado desejado que, contudo, não é certo. Não sendo a Medicina uma ciência exata, fica impossível prever matematicamente um resultado para toda e qualquer prática cirúrgica, razão pela qual aceito o fato de que não me podem ser dadas garantias de resultado, tanto quanto ao percentual de melhora, como em aparência de idade ou, mesmo, a permanência dos resultados atingidos; c) Eu concordo em cooperar com o Dr. Marco Antonio da Rocha Costa Filho, médico responsável por meu tratamento até meu restabelecimento completo, fazendo a minha parte no contrato médico/paciente. Sei que devo aceitar e seguir as determinações que forem dadas (oralmente e por escrito), pois se não fizer a minha parte poderei comprometer o trabalho do profissional, o resultado cirúrgico, além de por em risco minha saúde e meu bem estar ou, ainda, ocasionar sequelas temporárias ou permanentes; d) Eu compreendo e aceito o fato de que o tabagismo, o uso de drogas, o uso de álcool, ainda que não impeçam a realização de uma cirurgia, são fatores que podem desencadear complicações medico-cirúrgicas; e) Eu autorizo o registro através de foto, som, vídeos, entre outros, dos procedimentos necessários para a(s) cirurgia(s) proposta(s) por compreender que tais registro, além de serem uma exigência médico-legal, ainda representam uma alternativa importante de estudo e informação científica; f) Estou ciente que pode ocorrer limitação das minhas atividades cotidianas e profissionais, por um período de tempo indeterminado e que, sou responsável por manter estas imitações, podendo por em risco o comprometimento do resultado cirúrgico final. 5

6 5- Em relação às despesas hospitalares extras, como taxas, diárias adicionais, medicamentos de uso esporádico e em situações imprevistas, exames laboratoriais feitos no hospital ou outra instituição, transfusões sanguíneas, transferência para outros hospitais, etc., serão tratadas no departamento competente da instituição hospitalar. Não sendo situações previstas e esperadas nesses procedimentos, estas despesas serão de responsabilidade do(a) paciente ou responsável legal e/ou financeiro, inclusive internações hospitalares pós cirurgias por intercorrências, inclusive internações em Unidade de Tratamento Intensivo (UTI). 6- Deve ficar também registrado e esclarecido que os retoques operatórios, se necessários, não serão cobrados pelo cirurgião, quando realizados de acordo com a avalição criteriosa e na observância dos fatos técnicos e em tempo adequados. Caberá ao (à) paciente, no entanto, arcar com as despesas hospitalares e anestésicas. 7- Esclarecemos também que, complicações que ocorram imediatamente após a cirurgia ou no período de internação, tais quais hematomas, sangramentos, abertura de pontos (deiscências), entre outros, serão devidamente corrigidas com procedimentos cirúrgicos, se necessário, e que estes não serão cobrados pela equipe cirúrgica, porem com necessidade de pagamento de despesas extras ao hospital e anestesista. 8- Afirmo estar ciente de que todas as medidas de segurança disponíveis no hospital onde será feito o(s) tratamento(s) cirúrgico(s), serão tomadas juntamente com todos os recursos técnicos pessoais do cirurgião e de sua equipe, com o objetivo de reduzir ao mínimo tais riscos e outros não especificadamente citados, bem como a busca por melhores resultados possíveis para o(s) tratamento(s) proposto(s). 9- Eu declaro que foi concedido a mim a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao ato cirúrgico ao qual, voluntariamente, irei me submeter, bem como, as formas disponíveis de anestesia, os riscos e prejuízos envolvidos e os riscos do não tratamento, razão pela qual AUTORIZO o profissional acima designado a realizar o(s) procedimento(s) necessários. 6

7 São José dos Campos, de de 20. ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL TESTEMUNHA: CPF: RG: 7

8 DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO DE INFORMAÇÕES Eu, portador(a) da carteira de identidade (RG) número e do CPF: declaro que recebi do Dr Marco Antonio da Rocha Costa Filho, médico, inscrito no Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, Cirurgião Plástico Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, todas as informações necessárias para o bom entendimento dos procedimentos cirúrgicos ao qual(is) irei me submeter. Declaro estar ciente de tudo, inclusive dos riscos oferecidos e do resultado que pode ser apenas relativo, já que determinado pela individualidade de cada ser e na dependência da resposta de meu organismo. Declaro que me foi oferecido a oportunidade de esgotar quaisquer dúvidas sobre o(s) procedimento(s) anestésico-cirúrgico(s) ao(s) qual(is) irei me submeter, bem como dos riscos inerentes aos mesmos. Declaro, pois, que recebi, li e entendi, tendo vistado e assinado (i) Termo de Informações Gerais e Específicas; e (ii) Termo Consentimento livre e informado. São José dos Campos, de de 20. ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL TESTEMUNHA: CPF: RG: 8

9 Considerações finais por favor leia atentamente. Após as explicações supracitadas, esclarecemos que em Cirurgia Plástica não há promessa de resultados o que, eticamente, não fazemos. Sua cirurgia será realizada segundo técnicas cirúrgicas consagradas e publicadas cientificamente. Nossa Equipe fará o possível para garantir a qualidade do serviço e seu bem estar, porém, frisamos que não prometemos resultados, uma vez que a própria medicina não é uma ciência exata e dependeremos da sua reação orgânica pós cirúrgica para o alcance de nossos objetivos. Importante: É comum que suas expectativas em relação à cirurgia plástica sejam maiores que os resultados obtidos, mas lembre-se que as alterações em seu corpo tornam limitadas as possibilidades cirúrgicas e que ela é realizada por cirurgiões que também possuem limitações humanas. Consulte sempre informações sobre seu cirurgião plástico junto à Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, através do site : ou através de outros links abaixo: Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica-Sede Nacional Telefone: (11) Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica- Regional São Paulo Telefone: (11)