CASA DOS CONSELHOS REQUERIMENTO

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1 CASA DOS CONSELHOS REQUERIMENTO ( )INSCRIÇÃO ( )RENOVAÇÃO Senhores(as) Presidentes dos Conselhos Municipais de Presidente Prudente/SP ( ) CMDCA ( ) CMAS ( ) CONDEF ( ) CMI, representante legal da entidade, inscrita no CNPJ nº, venho REQUERER sua junto aos Conselhos Municipais acima: Presidente Prudente/SP, / /. Assinatura:.

2 FORMULÁRIO I IDENTIFICAÇÃO DA INSTITUIÇÃO: Endereço: CEP: Cidade: Telefone: Fax: Representante Legal: Data Da Fundação: CNPJ: Público Alvo: IMÓVEL: ( ) Próprio ( ) Cedido ( ) Alugado ( ) Outros Início da Atividade. / / II - DADOS DO REPRESENTANTE LEGAL: Endereço completo: Município: UF: CEP: Tel. Celular: RG: CPF: Data de Nasc. Escolaridade: Período de Mandato:

3 III OBJETIVOS ESTATUTÁRIOS Atividade Principal: (assinalar com X apenas uma opção) ( ) Assistência Social ( )Educação ( ) Cultura - ( ) Pesquisa - ( ) Ecologia ( ) Outras: IV INFORMAÇÕES SOBRE O ESTATUTO (Observar e assinalar onde no Estatuto estão as seguintes disposição) a entidade é pessoa jurídica de direito privado, sem fins lucrativo e beneficente; ( ) Esta redação consta de nossos Estatuto no art. ( ) Esta redação não consta do Estatuto. aplica suas rendas, seus recursos e eventual resultado operacional integralmente no território nacional e na manutenção e no desenvolvimento de seus objetivos institucionais; ( ) esta redação consta de nossos estatutos no art. ( ) esta redação não consta do estatuto. não distribui resultados, dividendos, bonificações ou parcela de seu patrimônio sob nenhuma forma; ( ) esta redação consta de nossos estatutos no art. ( ) esta redação não consta do estatuto d) não percebam seus diretores, conselheiros, sócios, instituidores, benfeitores ou equivalentes remuneração, vantagens ou benefícios direta ou indiretamente, por qualquer forma ou titulo em razão das competências, funções ou atividades que lhes sejam atribuídas pelos respectivos atos constitutivos; ( ) esta redação consta de nossos estatutos no art. ( ) esta redação não consta do estatuto e) em caso de dissolução ou extinção, destina o eventual patrimônio remanescente a entidade congênere registrada no ou entidade pública. ( ) esta redação consta de nossos estatutos no art. ( ) esta redação não consta do estatuto V RELAÇÃO DE ESTABELECIMENTO(S) MANTIDO(S) Endereço completo: Município: UF: CEP: Endereço completo:

4 Município: UF: CEP: Endereço completo: Município: UF: CEP: Observação: Caso o numero de estabelecimentos mantidos seja superior a 3 (três), solicitamos que relacione-os em folha suplementar, constando os dados acima expressos. VI USUARIOS DO SERVIÇO Usuário Atendimento realizado Criança ( ) sim ( ) não Adolescente ( ) sim ( ) não Família ( ) sim ( ) não Idoso ( ) sim ( ) não Pessoa com deficiência* ( ) sim ( ) não Migrante ( ) sim ( ) não População de rua ( ) sim ( ) não Dependente químico ( ) sim ( ) não Mulheres ( ) sim ( ) não Pessoa Adulta ( ) sim ( ) não Outros: *Tipos de deficiência: VII - ATENDIMENTO AS FAMÍLIAS (é realizado o atendimento a famílias dos usuários?) ( ) SIM ( ) NÃO ( ) Entrevista ( ) Atendimento familiar ( ) Visita Domiciliar ( ) Trabalho em grupo ( ) Visita da família a entidade ( ) Reuniões ( ) Palestras ( ) Outros :

5 VIII - ORGANIZAÇÃO INTERNA Tipo de registro de acompanhamento do publico alvo na instituição ( ) Cadastro ( ) Relatório ( ) Prontuário ( ) Lista de Frequência ( ) Outros: Periodicidade dos registros ( ) diário ( ) semanal ( ) mensal ( ) bimestral ( ) Outros: IX TIPOLOGIA DOS SERVIÇOS OFERTADOS ( ) Serviço de Creche Educação Infantil ( ) Serviço de Proteção e Atendimento Integral à Família - PAIF; ( ) Serviço de Convivência e Fortalecimento de Vínculos ao idoso ( ) Serviço de Convivência e Fortalecimento de Vínculos a criança e adolescente ( ) Serviço de Convivência e Fortalecimento de Vínculos ao jovem ( ) Serviço de Convivência e Fortalecimento de Vínculos a família ( ) Serviço de Convivência e Fortalecimento de Vínculos a pessoa com deficiência ( ) Serviço de Proteção Social Básica no domicílio para pessoas com deficiência ( ) Serviço de Proteção Social Básica no domicílio para pessoas idosas. ( ) Capacitação do Adolescente Aprendiz ( ) Capacitação Profissional ( ) Atividades de Geração de Renda ( ) Serviço de Proteção e Atendimento Especializado a Famílias e Indivíduos - PAEFI; ( ) Serviço Especializado em Abordagem Social; ( ) Serviço de Proteção Social a Adolescentes em Cumprimento de Medida Socioeducativa de Liberdade Assistida - LA, e de Prestação de Serviços à Comunidade - PSC; ( ) Serviço de Proteção Social Especial para Pessoas Idosos(as) e suas Famílias; ( ) Serviço de Proteção Social Especial para Pessoas com Deficiência e suas Famílias; ( ) Serviço Especializado para Pessoas em Situação de Rua. ( ) Serviço de Acolhimento Institucional para pessoas idosas: ( ) abrigo institucional; ( ) Casa-Lar; ( ) Casa de Passagem; ( ) Residência Inclusiva. ( ) Serviço de Acolhimento Institucional para crianças e adolescentes: ( ) abrigo institucional; ( ) Casa-Lar; ( ) Casa de Passagem; ( ) Residência Inclusiva. ( ) Serviço de Acolhimento em República; ( ) Serviço de Acolhimento em Família Acolhedora; ( ) Serviço de Proteção em Situações de Calamidades Públicas e de Emergências. ( ) Outros:

6 X PERIODICIDADE DOS SERVIÇOS OFERTADOS ( ) Integral (24 horas) ( ) quinzenal ( ) diário (meio período) ( ) outro ( ) mensal ( ) semanal ( ) diário (período integral) Explicar qual a periodicidade que o usuário utiliza os serviços oferecidos na entidade: XI CRITERIOS DE INCLUSÃO E FORMAS DE ACESSO NOS SERVIÇOS Quais são os critérios de inclusão: Quais são os critérios de desligamentos: Como o usuário chega ao serviço (encaminhamentos recebidos): Benefícios concedidos aos usuários: XII DECRETOS DE UTILIDADE PÚBLICA Esfera Decreto nº ou Lei Data da Publicação Federal Estadual Municipal XIII ISENÇÕES Nome da Isenção Marcar com X Água e Esgoto Energia Elétrica Imposto de Renda

7 Imposto Territorial Rural INSS (cota patronal) Instituto Nacional de Seguridade Social IPTU Imposto Territorial Urbano IPVA Imposto de Propriedade de Veículos Automotores TLP Taxa de Limpeza Pública ISS Imposto Sobre Serviços ICMS Imposto sobre Circulação de Mercadorias e Serviços ITBI Imposto de Transmissão de Bens Lucrativos Outros: XIV INSTALAÇÕES FÍSICAS Porte da entidade: m2 (construída) Tipo de Construção ( ) alvenaria ( ) mista ( ) madeira Outros: XV RECURSOS HUMANOS Escolaridade Profissionais Nº de contratados Nº de voluntários Total Ensino Superior Ensino Médio

8 Ensino Fundamental TOTAL XVI - ATENDIMENTOS Capacidade de atendimento Numero de usuários atendidos Demanda reprimida XVII - SUSTENTABILIDADE FINANCEIRA Natureza do Recurso Internacional Federal* Estadual* Municipal* Próprios Outros Valor Mensal Valor anual Total *Especificar quais políticas publicas financiam o serviços: Presidente da Entidade: Assinatura:

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