CADASTRO DE PARTICIPANTES DIRETOS

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1 CADASTRO DE PARTICIPANTES DIRETOS Com o objetivo de conhecermos um pouco mais sobre os nossos parceiros, solicitamos o preenchimento deste formulário, sendo um para cada participante atendido pelo projeto, respondendo às questões como se pede. As informações coletadas poderão servir de base para o planejamento e o desenvolvimento de ações futuras pela Fundação Banco do Brasil. Bom trabalho! Há 30 perguntas neste questionário INFORMAÇÕES DO PROJETO 1 Número do Projeto: Favor informe o número do Projeto conforme Convênio / Contrato de parceria formalizado com a Fundação Banco do Brasil. Não use pontos ou vírgulas. 2 Informe a quantidade de participantes diretos apoiados pelo projeto: Obs: Essa informação é obrigatória apenas no preenchimento do primeiro formulário. Para os próximos formulários, o preenchimento desse campo é opcional.

2 CADASTRO DOS PARTICIPANTES DIRETOS DO PROJETO Preencha os campos abaixo relativos a cada participante direto do projeto, como se pede: 3 Nome Completo do Participante: 4 CPF do Participante: Favor preencher o campo acima com os 11 números do seu CPF, sem pontos e sem traços. Ex: Data de nascimento: Favor informar uma data: 6 Sexo: Feminino Masculino Transgênero

3 7 Cor / Raça / Etnia: Branca Preta Amarela Parda Indígena 8 Estado Civil: Casado(a) Solteiro(a) União Estável Divorciado(a) Viúvo(a) 9 Escolaridade: Sem escolaridade Ensino fundamental (1º grau) incompleto Ensino fundamental (1º grau) completo Ensino médio (2º grau ou curso técnico) incompleto Ensino médio (2º grau ou curso técnico) completo Superior incompleto Superior completo Pós graduação

4 10 Marque a alternativa que melhor se enquadra ao seu atual estágio de escolaridade: Só responder essa pergunta sob as seguintes condições: A resposta foi 'Ensino fundamental (1º grau) incompleto' ou 'Ensino fundamental (1º grau) completo' ou 'Ensino médio (2º grau ou curso técnico) incompleto' ou 'Ensino médio (2º grau ou curso técnico) completo' ou 'Superior incompleto' ou 'Superior completo' ou 'Pós graduação' na questão '9 [7]' (Escolaridade: ) Continuo estudando regularmente Parei de estudar 11 Endereço do participante: Por favor, coloque sua(s) resposta(s) aqui: Logradouro Município UF CEP 12 Telefone com DDD: Informe um número telefônico para contato, mesmo que seja número para recado. 13 Número de Filhos: 14 Número total de pessoas que vivem na residência:

5 15 Informe a(s) fonte(s) de renda da Família: Trabalho com Carteira Assinada Trabalho sem Carteira Assinada Aposentadoria ou Pensão Bolsa Família Benefício da Prestação Continuada BPC Outra: Favor informar: Marque a(s) fonte(s) de renda da família. Poderá ser marcada mais de uma opção. 16 Faixa de Renda da Família: Até R$ 300,00 De R$ 300,01 até R$ 700,00 De R$ 700,01 até R$ 950,00 De R$ 950,01 até R$ 2.000,00 De R$ 2.000,01 até R$ 3.000,00 Mais de R$ 3.000,00 Considere o somatório das fontes de renda recebida por todas as pessoas que residem no endereço 17 Qual o vínculo do participante com a entidade executora do projeto? Associado Cooperado Nenhum

6 18 Você utiliza algum dos produtos abaixo relacionados, independente da instituição financeira: Poderá ser marcada mais de uma opção. Conta Corrente Conta Poupança Cartão de Crédito Título de Capitalização Seguro (vida, veículo, residencial, etc) Empréstimo Pessoal Financiamento Imobiliário Crédito Rural Outros (favor informar) Não possuo nenhum produto bancário 19 Informe que outros produtos bancários você possui, independente de qual seja a instituição bancária. Só responder essa pergunta sob as seguintes condições: A resposta foi na questão '18 [15]' ( Você utiliza algum dos produtos abaixo relacionados, independente da instituição financeira: Poderá ser marcada mais de uma opção. ) 20 Minha residência possui energia elétrica? Sim Não

7 21 Quais as fontes de água acessadas pela família na propriedade? Açude, Córrego ou Rio Poço ou cisterna de uso comunitário Poço ou cisterna instalada na minha propriedade Carro Pipa Água Encanada Outros: 22 Tenho necessidade de acessar água de outras fontes ou localidades além da água encanada disponível na minha propriedade? Só responder essa pergunta sob as seguintes condições: A resposta foi na questão '21 [19]' ( Quais as fontes de água acessadas pela família na propriedade? ) Sim Não 23 Qual o valor médio mensal gasto para ter acesso a água? Até R$ 50,00 De R$ 51,00 a R$ 100,00 Mais de R$ 100,00 O acesso à água é gratuito 24 Quanto tempo, em média, necessito para captar água para beber? Menos de 1 hora De 1 hora até 6 horas 1 dia Mais de 1 dia

8 25 Qual a destinação dada ao esgoto produzido na minha propriedade? Rede de coleta de esgoto Fossa séptica Fossa artesanal Descarte no rio Descarte a céu aberto 26 O que você faz com o lixo doméstico? Poderá ser marcada mais de uma opção. Queima Lança na rua Lança no rio Enterra Joga em coletor público convencional Separa recicláveis para a coleta seletiva 27 Assinale as refeições que a família tem condições de fazer ao dia: Poderá ser assinalada mais de uma opção. Café Almoço Jantar 28 Nos últimos três meses os alimentos acabaram antes de ter dinheiro para comprar mais? Sim Não

9 29 Quais são as minhas experiências ou conhecimentos em relação aos objetivos e atividades do projeto: Possuo experiências/conhecimentos teóricos ou práticos, mesmo sem ter participado de cursos, capacitações ou assistência técnica Possuo experiências/conhecimentos teóricos ou práticos adquiridos por meio de cursos, capacitações ou assistência técnica Não possuo experiências ou conhecimentos referentes as atividades previstas no projeto 30 Cite as instituições que você acredita que estão apoiando este projeto: Entrevistador: Evitar informar as opções de respostas ao participante entrevistado. Associação, Cooperativa ou Sindicado o qual sou participante BNDES Banco do Brasil Brasilcap Fundação Banco do Brasil Governo do Estado Governo Federal Petrobras Prefeitura Municipal Não Sei Outro: Favor informar:

10 Participante cadastrado com sucesso! Para cadastrar o próximo participante, clique no link abaixo para acesso a um novo formulário: BR A Fundação Banco do Brasil agradece a sua Participação! Enviar questionário Obrigado por ter preenchido o questionário.