FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO PROTOCOLO PARA USO DOS ANIMAIS DE BIOTÉRIO DE CLÍNICA, CIRURGIA E REABILITAÇÃO DE EQUINOS

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Marta Teves Rijo
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1 FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO PROTOCOLO PARA USO DOS ANIMAIS DE BIOTÉRIO DE CLÍNICA, CIRURGIA E REABILITAÇÃO DE EQUINOS 1. DADOS GERAIS Docente responsável pelo uso dos animais: Departamento Setor: Colaboradores: _ Carimbo e Assinatura do Responsável DATA: / / 2. CRONOLOGIA 2.1- Período de à de Somatória de Dias: Horário de utilização: : Inicio: hrs min Término: hrs min. 3. ANIMAIS DESTINADOS À SOLICITAÇÃO (Para uso do Biotério).

2 4. DO USO ( ) 4.1-AULA PRÁTICA ( ) 4.2- EXPERIMENTO ( ) 4.3- EXTENSÃO 4.1 AULA PRÁTICA (Indicar quais disciplinas utilizarão os animais) 1: cod. 2: cod. 3: cod. 4.2 EXPERIMENTO Título do projeto: Dados do aluno vinculado: Nome: Programa: Telefone: 4.3 EXTENSÃO Título do programa/projeto: Dados do aluno vinculado: Nome: Telefone: Função: 4.4 PÚBLICO ENVOLVIDO NAS ATIVIDADES (indicar número de pessoas) ( ) Docentes: ( ) Funcionários: ( ) Alunos graduação: ( ) Estagiários: ( )Pós Graduandos.: ( ) Residentes: ( ) Aprimorandos: ( ) Iniciação científica:

3 5. RECURSOS SOLICITADOS UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO 5.1 CENTRO CIRÚRGICO DE EQUINOS ( ) Anestesia inalatória ( ) Oxigênio ( ) Ar comprimido ( ) Caixa cirúrgica estéril ( ) Outros (indicar também quantidade) 5.2 ( ) Animais Quantidade: 5.3 ( ) Piquetes Quantidade: 5.4 ( ) Baias externas Quantidade: 5.5 ( ) Baias internas Quantidade: 5.6 ( ) Maravalha Quantidade: (saco) 5.7 ( ) Feno Quantidade: (fardo) 5.8 ( ) Ração Quantidade: (quilos) 5.9 ( ) Outros (Indicar necessidades específicas): 6. RESSARCIMENTO / CONTRAPARTIDA Levantamento da forma de ressarcimento ao Biotério De Clínica, Cirurgia e Reabilitação De Equinos, por parte do solicitante. 6.1 O solicitante será responsável pela alimentação e insumos utilizados pelos animais? ( ) Sim, por meio de: ( ) reposição. ( ) pagamento de acordo com a tabela praticada pela UDCH. ( ) Não, indique no campo 6.2 como ao animais serão mantidos durante o período em que forem utilizados.

4 6.2 Outra forma de ressarcimento/contrapartida para o desenvolvimento deste protocolo: 7. MATERIAL DE CONSUMO E MEDICAMENTOS Todo material de consumo médico-hospitalar e medicamentos utilizados no desenvolvimento deste protocolo NÃO serão distribuídos pelo referido biotério ou pela Clínica Médica e Cirúrgica de Equinos da UDCH, sendo de inteira responsabilidade do solicitante. Caso opte em utilizar material de consumo médico-hospitalar e medicamentos do Serviço de Clínica Médica e Cirúrgica de Equinos, o setor deverá ser consultado previamente quanto à disponibilidade de atendimento da demanda, caso seja possível, tais materiais serão cobrados de acordo com a tabela de valores praticada pela UDCH. 8. ANÁLISE DA COMISSÃO DE BIOÉTICA DA UNIDADE ( )Sim, passou por aprovação da Comissão de Bioética da Unidade de Ensino. (Anexar o Parecer junto ao Protocolo de Experimento). ( ) Não passou por aprovação da Comissão de Bioética da Unidade de Ensino. Nome do responsável pelas informações: 9.METODOLOGIA (Anexar descritivos e Projeto) Discriminar no campo abaixo, todas as atividades, técnicas, procedimentos e medicações que serão realizados nos animais solicitados. Informar inclusive as dosagens das medicações.

5 9.1- Atividades Previstas (Detalhamento e Cronograma). Data Horário Procedimento 10. EQUIPAMENTOS (Descrever quais equipamentos do setor de Clínica Médica e Cirúrgica de Equinos serão utilizados e o período). Data Horário Procedimento Assinatura e carimbo do solicitante Obs 1.: Caso as necessidades sejam muito especificas, favor anexar ofício com detalhamento. Obs 2.: A utilização futura de animais do biotério está condicionada à manutenção do bem estar e sanidade dos mesmos, naquela data.

6 11. PARECER DO RESPONSÁVEL PELO BIOTÉRIO DE CLÍNICA, CIRURGIA E REABILITAÇÃO DE EQUINOS ( ) Deferido ( ) Indeferido Data: / / Assinatura e Carimbo Biotério De Clínica, Cirurgia e Reabilitação de Equinos

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