Nome da Unidade de Atenção Básica: Tipo da Unidade: Número do CNES: Data da Visita: Emissor do Questionário: Número do Protocolo:

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1 ASPECTO DO FORMULÁRIO: ACESSIBILIDADE NA UNIDADE DE SAÚDE 1) SOBRE ACESSIBILIDADE NAS DEPENDÊNCIAS DA UNIDADE: a) A unidade tem acessibilidade em todos os ambientes? (i) Onde não há? b) Todas as entradas externas e portas internas são adaptadas para cadeira de rodas? (i) Onde não há? c) Cadeira de rodas está disponível para deslocamento do usuário? (i) Onde não há? Página 1 de 27

2 ASPECTO DO FORMULÁRIO: CARACTERÍSTICAS ESTRUTURAIS E AMBIÊNCIA 1) QUAL(IS) AMBIENTE(S) EXISTE(M) NA UNIDADE? a) Sanitário para os usuários b) Sanitário para pessoa com deficiência c) Banheiro para funcionários d) Vestiário para funcionários e) Sala de recepção e espera f) Sala de acolhimento multiprofissional g) Sala de vacina h) Consultórios (i) Quantos? (ii) Há um computador em cada consultório? Página 2 de 27

3 i) Consultório(s) com sanitário anexo? j) Consultório odontológico? k) Sala de inalação? l) Sala de procedimentos? m) Sala de curativo? n) Sala de esterilização/estocagem de material esterilizado? o) Sala de administração e gerência? p) Sala de atividades coletivas? q) Sala de agentes (ACS/ACE)? r) Almoxarifado? s) Copa? t) Depósito de material de limpeza (DML)? Página 3 de 27

4 u) Sala de armazenamento temporário de resíduos? v) Abrigo externo de resíduos sólidos? 2) SOBRE OS AMBIENTES DA FARMÁCIA: a) Existe área de dispensação de medicamentos? b) Existe sala de estocagem de medicamentos? c) Os medicamentos estão armazenados e acondicionados adequadamente (local limpo sem presença de mofos, fresco e arejado, as caixas estão em prateleiras afastadas da parede e do chão)? d) Existe computador na farmácia? 3) SOBRE AS CARACTERÍSTICAS ESTRUTURAIS E AMBIÊNCIA DA UNIDADE DE SAÚDE, OBSERVE SE: a) Os ambientes dispõem de boa ventilação ou climatização? b) Os ambientes são bem iluminados? c) Os pisos, paredes da unidade de saúde são de superfícies e laváveis? d) Os consultórios da unidade de saúde permitem privacidade ao usuário? Página 4 de 27

5 e) Os banheiros estão em boas condições de uso e de limpeza? f) A sala de espera está em boas condições de limpeza e possui lugares suficientes para os usuários aguardarem? Página 5 de 27

6 ASPECTO DO FORMULÁRIO: ENTREVISTA COM USUÁRIO 1) Sexo (Masculino / Feminino) 2) SOBRE O ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE: a) O (a) senhor (a) é beneficiário (a) do bolsa família? b) A sua família recebe o dinheiro do Programa Bolsa-Família atualmente? c) Algum profissional da equipe já falou com o (a) senhor (a) sobre o Programa Bolsa Família? d) A unidade de saúde funciona cinco dias na semana? e) A Unidade abre às 08h? f) A unidade fecha às 17h? g) A unidade funciona no horário de almoço? 3) SOBRE A MARCAÇÃO DE CONSULTAS: a) Quando o (a) senhor (a) consegue marcar consulta, normalmente, é para o mesmo dia? Página 6 de 27

7 b) Em caso de consulta agendada esta demora mais que 07 dias? c) O agente comunitário de saúde marca sua consulta? d) Há dias específicos para marcação de consulta? 4) ACOLHIMENTO À DEMANDA ESPONTÂNEA a) O (a) senhor (a) já precisou ir na unidade de saúde sem hora marcada? b) No momento em que o (a) senhor (a) foi recebido, sem hora marcada, foi realizado algo para resolver o seu problema? c) O (a) senhor (a) sabe se esta unidade atende urgência? d) O (a) senhor (a) conta com esta unidade para algum atendimento de urgência, caso necessite? 5) ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE a) Nas consultas, os profissionais da equipe fazem o exame físico em você, examinam o seu corpo, sua garganta, a sua barriga? b) Além da sua queixa os profissionais de saúde perguntam sobre outras questões da sua vida (exemplos: alimentação, lazer, exercício físico, problemas com álcool, drogas, violência)? 6) VÍNCULO, RESPONSABILIZAÇÃO E COORDENAÇÃO DO CUIDADO Página 7 de 27

8 a) O (a) senhor (a) acha que o tempo de consulta com o médico é suficiente? b) Quando o (a) senhor (a) precisa tirar dúvidas após as consultas, tem facilidade para falar com os profissionais que lhe atenderam? c) Quando o (a) senhor (a) interrompe o tratamento por algum motivo ou não vem à consulta nesta unidade de saúde, os profissionais procuram o (a) senhor (a) para saber o que aconteceu e retomar o atendimento? 7) COORDENAÇÃO DO CUIDADO a) Quando é necessário ser encaminhado(para outro(s) profissionais em outro(s) serviços, o (a) senhor (a) sabe como é marcada a consulta? (i) A consulta é marcada pela unidade de saúde e informada na hora? (ii) A consulta é marcada pela unidade de saúde e informada depois? (iii) A consulta é marcada pelo (a) senhor (a) na central de marcação de consultas especializadas? (iv) O (a) senhor (a) recebe uma ficha de encaminhamento/referência e procura o serviço indicado pelo profissional? (v) Recebe uma ficha de encaminhamento/referência e procura o serviço que desejar? b) O (a) senhor (a) encontra facilidade para saber dos resultados dos seus exames que chegam nesta unidade de saúde? 8) VISITA DOMICILIAR Página 8 de 27

9 a) O seu agente comunitário de saúde (ACS) visita o (a) senhor (a) na sua casa? b) Outros profissionais da equipe de saúde visitam a casa do (a) senhor (a)? 9) SAÚDE DA MULHER a) Após ser atendida, a senhora sai com a próxima consulta já marcada? b) A senhora faz o exame preventivo de câncer do colo do útero (exame Papanicolau) nesta unidade de saúde? c) A senhora sabe quanto tempo se espera para receber o resultado exame Papanicolau (preventivo de câncer do colo do útero), na maioria das vezes? 10) GRAVIDEZ E PRÉ-NATAL a) Em relação a sua última gravidez, a senhora fez pré-natal? b) O atendimento é ruim na unidade de saúde? c) Em relação à sua última gravidez, a senhora fez quantas consultas de pré-natal? d) Durante o pré-natal, a senhora fez exame de urina/hiv/aids/sífilis (VDRL)? e) Durante o pré-natal, a senhora fez 06 exames de ultrassom (ultrassonografia)? Página 9 de 27

10 f) Durante o pré-natal, a senhora fez exame para medir o açúcar no sangue (exame de glicose)? g) Durante o pré-natal, a senhora fez vacina contra tétano? h) Durante o pré-natal, o profissional receitou sulfato de ferro (comprimido para evitar anemia ácido fólico (vitamina B9) para a senhora tomar? i) Foi falado com a senhora qual a maternidade que seria feito o parto? j) A senhora teve algum problema ou urgência durante a gravidez? (ex.: sentiu-se mal, dor) k) Foi atendida nesta unidade? l) Durante o pré-natal já teve consulta com o médico? 11) INFORMAÇÕES SOBRE O PÓS-PARTO a) A senhora fez consulta de revisão de parto (consulta de puerpério)? b) A senhora fez a consulta de revisão do parto em que local? c) Foi perguntado sobre como a senhora estava se sentindo, se estava com algum problema de desânimo, tristeza, depressão? 12) ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA Página 10 de 27

11 a) Depois que a criança nasceu, a equipe fez uma consulta até sete dias de vida (primeira semana)? b) O teste do pezinho foi realizado até os sete dias de vida (na primeira semana depois de a criança nascer)? c) A senhora recebeu a caderneta de saúde da criança? d) A criança está com as vacinas em dia? e) Após a consulta, a criança já sai com a próxima consulta marcada? 13) AMAMENTAÇÃO/ALIMENTAÇÃO DA CRIANÇA a) A criança mama ou mamou no peito? 14) PROBLEMAS DE SAÚDE DA CRIANÇA a) A criança teve algum problema ou urgência nos últimos seis meses que precisou de atendimento? (ex.: sentiu-se mal, dor) b) A senhora procura atendimento para seu filho nesta unidade? 15) HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA a) Algum médico lhe disse que o (a) senhor (a) tem pressão alta (hipertensão)? Página 11 de 27

12 b) Na(s) consulta(as), o(os) profissional(ais) da equipe de saúde medem (verificam) sua pressão? c) O (a) senhor (a) já sai das consultas com a próxima consulta marcada? d) O (a) senhor (a) usa remédio para pressão alta (hipertensão)? 16) DIABETES MELLITUS a) Algum médico lhe disse que o (a) senhor (a) tem diabetes (açúcar alto no sangue)? b) O (a) senhor (a) fez exame de sangue em jejum para medir o açúcar nos últimos seis meses? c) Algum profissional da equipe de saúde examinou os pés do (a) senhor (a) nos últimos seis meses? d) O (a) senhor (a) usa remédio por causa da diabetes? 17) SATISFAÇÃO DO USUÁRIO a) De forma geral, o que o (a) senhor (a) acha das instalações da unidade de saúde: (i) Estão em boas condições de uso? (ii) Estão em boas condições de limpeza? Página 12 de 27

13 b) O (a) senhor (a) avalia que as instalações da unidade estão em boas condições? 18) SATISFAÇÃO COM O CUIDADO a) Quando o profissional receita um remédio, a medicação está disponível nesta unidade de saúde? b) De zero a dez, qual nota o (a) senhor (a) atribui para a sua satisfação com cuidado recebido da equipe? 19) MECANISMOS DE PARTICIPAÇÃO E INTERAÇÃO DOS USUÁRIOS a) Quando o (a) senhor (a) fez alguma reclamação ou sugestão, teve retorno? b) O (a) senhor (a) sabe da existência de telefone da ouvidoria ou central de reclamações do Município, do Estado ou do Ministério da Saúde? c) Na sua Unidade de Saúde existe Conselho Local de Saúde ou outros espaços de participação popular? Página 13 de 27

14 ASPECTO DO FORMULÁRIO: EQUIPAMENTOS DE TI E TELESSAÚDE NA UNIDADE 1) Quantos computadores em condições de uso? 2) Quantos estabilizadores em condições de uso? 3) Quantas impressoras em condições de uso? 4) Quantas televisões em condições de uso? 5) A equipe tem acesso à internet? 6) A equipe possui telessaúde? Página 14 de 27

15 ASPECTO DO FORMULÁRIO: EQUIPAMENTOS E MATERIAIS 1) Tem aparelho de pressão suficiente para a demanda? 2) Tem aparelho de nebulização suficiente para a demanda? 3) SAÍDA DE AR COMPRIMIDO OU OXIGÊNIO? a) Quantos em condições de uso? 4) Tem balança antropométrica que atenda à demanda? 5) Tem Balança infantil que atenda à demanda? 6) Tem Régua antropométrica? 7) Existe Estetoscópio adulto? 8) Existe Foco de luz para exame ginecológico? 9) Existe geladeira exclusiva com termômetro para a sala de vacina? 10) Existe geladeira na farmácia? Página 15 de 27

16 11) Existe Glicosímetro que atenda à demanda? 12) Existe mesa para exame ginecológico com perneira? 13) Existe mesa para exame clínico? Página 16 de 27

17 ASPECTO DO FORMULÁRIO: HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO DA UNIDADE DE SAÚDE 1) Esta unidade funciona de segunda à sexta? 2) Esta unidade funciona de 08:00 às 17:00h? 3) Esta unidade de saúde funciona no horário do almoço (12h às 14h)? 4) QUAIS SERVIÇOS ESTÃO DISPONÍVEIS AOS USUÁRIOS? a) Consultas médicas b) Consultas de enfermagem c) Consultas odontológicas d) Acolhimento e) Vacinação f) Dispensação de medicamentos pela farmácia Página 17 de 27

18 ASPECTO DO FORMULÁRIO: IDENTIFICAÇÃO VISUAL E SINALIZAÇÃO 1) A(S) EQUIPE(S) DIVULGA(M) PARA OS USUÁRIOS: a) O horário de funcionamento da unidade de saúde? b) A listagem (escopo) de ações/ofertas de serviços da equipe? c) A escala dos profissionais com nome e horários de trabalho? d) Que participa do Saúde Mais Perto de Você - Acesso e Qualidade (PMAQ)? e) O telefone da ouvidoria do Ministério da Saúde, da secretaria estadual ou municipal de saúde? 2) Os profissionais da Unidade de Saúde estão com crachás de identificação? 3) A unidade de saúde possui sinalização dos ambientes facilitando o acesso (recepção, consultório, banheiro etc)? Página 18 de 27

19 ASPECTO DO FORMULÁRIO: IMUNOBIOLÓGICOS NA UNIDADE DE SAÚDE 1) Esta unidade oferta regularmente vacinação? 2) Está faltando alguma vacina na unidade? Página 19 de 27

20 ASPECTO DO FORMULÁRIO: INSUMOS PARA ATENÇÃO À SAÚDE 1) HÁ O ABASTECIMENTO REGULAR DOS INSUMOS NECESSÁRIOS AO FUNCIONAMENTO DA UNIDADE? a) Em caso negativo, quais estão faltando? Página 20 de 27

21 ASPECTO DO FORMULÁRIO: MATERIAL IMPRESSO PARA ATENÇÃO À SAÚDE 1) É fornecido Cartão de vacinação? 2) É fornecida Caderneta da gestante? 3) É fornecida Caderneta de saúde da criança? 4) São disponibilizadas Fichas do e-sus (Ficha de Cadastro Domiciliar, Ficha de Cadastro Individual, Ficha de Atendimento Individual, Ficha de Atendimento Odontológico Individual, Ficha de Procedimento, Ficha de Atividade Coletiva, Ficha de Visita Domiciliar)? Página 21 de 27

22 ASPECTO DO FORMULÁRIO: MEDICAMENTOS COMPONENTES DA FARMÁCIA BÁSICA 1) A dispensação de medicamentos no município é centralizada? 2) Na unidade qual profissional faz a dispensação dos medicamentos? 3) Existe Farmacêutico? 4) Existe sais para reidratação oral? 5) Soro Fisiológico (frasco de 250 ou 500 ml)? 6) MEDICAMENTOS a) Estão sendo dispensados todos os medicamentos? b) Quais medicamentos não estão disponíveis? 7) Há comprovante de que os medicamentos em falta foram solicitados à SMS/SESAB? Página 22 de 27

23 ASPECTO DO FORMULÁRIO: MODALIDADE DA UNIDADE E PROFISSIONAIS DA EQUIPE 1) Qual o tipo de unidade de saúde (UBS, USF, Centro de Saúde)? 2) QUANTIDADE DE EQUIPES DE ATENÇÃO BÁSICA NA UNIDADE POR MODALIDADE: a) Equipe de Saúde da Família b) Equipe de Saúde da Família com Saúde Bucal 3) QUANTIDADE DE PROFISSIONAIS DA(S) EQUIPE(S) MÍNIMA (S) EXISTENTES NA UNIDADE: a) Médico b) Enfermeiro c) Cirurgião-dentista d) Técnico de enfermagem e) Auxiliar de enfermagem f) Técnico de saúde bucal Página 23 de 27

24 g) Auxiliar de saúde bucal h) Agente comunitário de saúde 4) Além dos profissionais da equipe mínima existem outros profissionais que fazem parte da equipe? 5) QUAL NÚMERO DE PROFISSIONAIS EXISTENTES PARA CADA PROFISSÃO? a) Médico especialista b) Farmacêutico c) Outro(s) profissionais de nível superior 6) O registro das informações utiliza sistema de internet? Página 24 de 27

25 ASPECTO DO FORMULÁRIO: REFORMA E AMPLIAÇÃO DA UNIDADE DE SAÚDE 1) A UBS está em processo de reforma? 2) A UBS está em processo de ampliação? 3) A equipe atua em unidade provisória? Página 25 de 27

26 ASPECTO DO FORMULÁRIO: TESTES DIAGNÓSTICOS NA UNIDADE DE SAÚDE 1) Faz Teste rápido de sífilis? 2) Faz Teste rápido gravidez? 3) Faz Teste rápido de HIV? Página 26 de 27

27 ASPECTO DO FORMULÁRIO: VEÍCULO NA UNIDADE DE SAÚDE 1) A unidade de saúde dispõe de veículo para a realização de atividade(s) externa(s) da(s) equipe(s) (ex.: visitas domiciliares, busca ativa, acompanhamento e supervisão do território e outros)? 2) A disponibilidade do veículo atende às necessidades da(s) equipe(s)? 3) O veiculo está em condições de uso? Página 27 de 27