Saúde da Mulher. Dra. Carla Marins Silva. Turma regular

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2 Saúde da Mulher Dra. Carla Marins Silva Turma regular

3 ASSISTÊNCIA AO PARTO Fatores Mecânicos do Parto Elementos do parto: Trajeto, Objeto e Motor - Trajeto: caracteriza o próprio canal de parto - Objeto: também conhecido como passageiro, é o feto que irá percorrer o trajeto do canal de parto - Motor: é caracterizado pela força que impulsiona o feto pelo trajeto, ou seja, a musculatura uterina por meio das metrossístoles.

4 ASSISTÊNCIA AO PARTO Tipos de Pelve

5 ASSISTÊNCIA AO PARTO Tipos de Pelve

6 ASSISTÊNCIA AO PARTO ANTECIPAÇÃO ELETIVA DO PARTO, de acordo com o manual do parto, aborto e puerpério (2001) O Código Penal Brasileiro (CPB) prevê no artigo 128 que há excludente de culpabilidade no aborto quando for praticado nos casos em que não ha outro meio de salvar a vida da gestante inciso I e nos casos em que a gravidez resulta de estupro e o aborto e precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal inciso II.

7 ASSISTÊNCIA AO PARTO ANTECIPAÇÃO ELETIVA DO PARTO, de acordo com o manual do parto, aborto e puerpério (2001) - A atitude inicial na assistência à gestante que apresenta algum tipo de problema deve refletir o objetivo ideal de diagnóstico precoce e tratamento do distúrbio identificado. - A antecipação eletiva do parto é medida preventiva conveniente e insubstituível, quando o risco fetal torna-se maior que o risco neonatal. - O risco materno é avaliado a partir das probabilidades de repercussões irreversíveis que o organismo da mulher possa ter em consequência das condições identificadas.

8 ASSISTÊNCIA AO PARTO ANTECIPAÇÃO ELETIVA DO PARTO, de acordo com o manual do parto, aborto e puerpério (2001) - Já o risco fetal é avaliado a partir das condições maternas e da pesquisa de vitalidade e crescimento fetal. - É necessária, após discussão do caso, a assinatura do Termo de Consentimento Informado e Esclarecido

9 ASSISTÊNCIA AO PARTO ANTECIPAÇÃO ELETIVA DO PARTO - INDICAÇÕES Pelo manual de 2010 gestação de risco Síndromes hipertensivas da gravidez descompensadas; Isoimunizacao Rh; Rotura prematura de membranas a partir de 36 semanas completas; Intercorrências clínicas maternas descompensadas (ex.: diabetes insulinodependente, doença renal etc.); Gestação acima de 41 semanas; Restrição do crescimento intra-uterino; Insuficiência uteroplacentária; Morte fetal; Corioamnionite; Fatores logísticos (ex.: história de parto rápido, distância do hospital, condições psicossociais etc.). Nesses casos, a indução deve ser bem discutida com a mulher e seus acompanhantes, frisando os possíveis riscos, e realizada somente após estimativa acurada da idade gestacional.

10 ASSISTÊNCIA AO PARTO ANTECIPAÇÃO ELETIVA DO PARTO Na ausência de trabalho de parto, Índice de Bishop Atenção: Pelo manual de Gestação de risco (2010), se o colo uterino for desfavorável (escore de Bishop <6), o amadurecimento cervical deve ser realizado antes da indução do parto.

11 ASSISTÊNCIA AO PARTO ANTECIPAÇÃO ELETIVA DO PARTO - MÉTODOS Misoprostol por via vaginal No caso de feto vivo, antes da inserção do misoprostol deve ser realizada avaliação da vitalidade fetal. O misoprostol deve ser utilizado na dose de 25μg de 6 em 6 horas até um máximo de 6 doses ou até que o colo apresente escore de Bishop >6 ou fase ativa do trabalho de parto, o que ocorrer primeiro. Após cada inserção, realizar monitoramento da atividade uterina e frequência cardíaca fetal (FCF) periodicamente. Ter CUIDADO para não administrar a dose errada de misoprostol. Deve ser realizada avaliação dos sinais vitais maternos (temperatura, pulso, pressão arterial) de acordo com a rotina, ou seja, de 4 em 4 horas.

12 ASSISTÊNCIA AO PARTO ANTECIPAÇÃO ELETIVA DO PARTO - MÉTODOS Misoprostol por via vaginal Não iniciar ocitocina em menos de 6 horas após a última administração de misoprostol. Nas gestantes em uso de misoprostol que atingirem a fase ativa do trabalho de parto, não há necessidade de uso da ocitocina, exceto para outras indicações como necessidade de estimulação na vigência de progresso inadequado. Não utilizar misoprostol em gestantes com cesariana prévia devido ao risco aumentado de rotura uterina. Durante a indução do trabalho de parto a gestante pode deambular e se alimentar normalmente.

13 ASSISTÊNCIA AO PARTO ANTECIPAÇÃO ELETIVA DO PARTO - MÉTODOS Riscos do Misoprostol Atividade uterina excessiva ou taquihiperssistolia: mais de 5 contrações em 10 minutos ou uma contração durando mais de 120 segundos; Síndrome de hiperestimulação uterina: alterações da contratilidade uterina com desacelerações e/ ou outras anormalidades da FCF; Se houver sinais de comprometimento fetal - Administre um agente tocolítico (terbutalina 0,25mg subcutâneo) Contra-indicações do misoprostol - Hepatopatia grave - Coagulopatias

14 ASSISTÊNCIA AO PARTO ANTECIPAÇÃO ELETIVA DO PARTO - MÉTODOS Cateter de Foley Introduzir, sob condições estéreis, um cateter de Foley de no 16 a 24 no canal cervical, ultrapassando o orifício interno, e encher o balão com 30 a 60cc de água. O cateter deve ser deixado no local ate se soltar espontaneamente ou no máximo por 24 horas. O cateter deve ser mantido sob tração, através da fixação na face interna da coxa com uma fita adesiva ou esparadrapo, e submetido a trações manuais periódicas, com ajuste da fixação, até o mesmo se soltar. Quando o cateter se soltar, se não houver atividade uterina suficiente, iniciar ocitocina conforme protocolo adiante. Contra-indicações: placenta baixa, sangramento uterino, rotura de membranas, cervicite.

15 ASSISTÊNCIA AO PARTO ANTECIPAÇÃO ELETIVA DO PARTO - MÉTODOS Indução do parto propriamente dita Quando o colo uterino estiver favorável para a indução (escore de Bishop >6), a ocitocina e o método de escolha. Ocitocina O objetivo da administração de ocitocina e produzir atividade uterina que seja suficiente para produzir alterações cervicais e ao mesmo tempo evitar hiperestimulação uterina e comprometimento fetal.

16 ASSISTÊNCIA AO PARTO ANTECIPAÇÃO ELETIVA DO PARTO - MÉTODOS Indução do parto propriamente dita Ocitocina A ocitocina só deve ser utilizada quando o colo apresentar condições favoráveis, ou seja, escore de Bishop >6. A prescrição de ocitocina deve ser realizada e registrada em mu/minuto. De preferência, a ocitocina deve ser administrada por meio de bomba de infusão. Antes de qualquer aumento na dose, as contrações uterinas devem ser avaliadas por palpação ou monitoração eletrônica externa. A menor dose efetiva possível deve ser usada para prevenir hiperestimulação uterina.

17 ASSISTÊNCIA AO PARTO ANTECIPAÇÃO ELETIVA DO PARTO - MÉTODOS Indução do parto propriamente dita Ocitocina As contrações uterinas devem ser avaliadas de preferência a cada 30 minutos e a FCF a cada minutos. Os dados vitais maternos (pulso, temperatura e pressão arterial) devem ser avaliados a cada 4 horas. Se ocorrerem alterações da contratilidade uterina, ver quadro abaixo para conduta adequada. A ocitocina pode ser utilizada em gestantes com cesariana prévia. Não iniciar ocitocina em intervalo inferior a 6 horas após a última dose de misoprostol nas gestantes que o estiverem utilizando para maturação cervical.

18 ASSISTÊNCIA AO PARTO ANTECIPAÇÃO ELETIVA DO PARTO - MÉTODOS

19 ASSISTÊNCIA AO PARTO ANTECIPAÇÃO ELETIVA DO PARTO Contra-indicações para indução do parto (gestação de risco, 2010) Sofrimento fetal agudo; Cicatriz segmentar de repetição (duas ou mais); Situações de urgência; Apresentações fetais anômalas; Desproporção céfalo-pélvica absoluta; Placenta prévia; Presença de incisão uterina corporal previa; Carcinoma invasivo do colo; Prolapso de cordão; Herpes genital ativo; Obstrução do canal de parto.

20 ASSISTÊNCIA AO PARTO CESÁREA ELETIVA Deve ser o método de eleição nas situações de iteratividade (duas ou mais cicatrizes de cesáreas anteriores) e nas situações de contraindicação absoluta ao parto por via vaginal. Excetuando-se os casos de urgência e de sofrimento fetal, a presença de contrações uterinas é desejável, mesmo quando a cesárea e a via de parto mais indicada. As contrações são um importante indicador de época oportuna para o parto, ajudam na formação do segmento inferior do útero, facilitando a cirurgia e diminuindo o sangramento da histerotomia, e auxiliam na maturidade pulmonar fetal. Deve-se considerar, entretanto, a facilidade de acesso da mulher ao hospital onde a cesárea será realizada. Obs.: Recomenda-se programar a cesárea eletiva para gestantes com idade gestacional de 39 semanas confirmadas pela DUM ou pela ultrassonografia do primeiro trimestre.

21 ASSISTÊNCIA AO PARTO De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), o parto normal tem início espontâneo, baixo risco no começo do trabalho de parto, permanecendo assim durante todo o processo até o nascimento. Normalmente, acontece entre 37 e 42 semanas completas de gestação e o feto encontra-se, em geral, em apresentação cefálica. Ainda para a OMS, o parto normal é um processo natural, fisiológico e, consequentemente, não deve sofrer intercorrências no seu curso.

22 ASSISTÊNCIA AO PARTO O Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento do Ministério da Saúde (PHPN) registra que os partos de baixo risco podem ser acompanhados pelas enfermeiras obstetras. Evidências científicas que discutem o modelo assistencial são favoráveis à inclusão da enfermeira obstétrica no acompanhamento da gestação, trabalho de parto e parto de baixo risco.

23 ASSISTÊNCIA AO PARTO O suporte contínuo à mulher em trabalho de parto é uma ação que deve ser oferecida e estimulada de forma sistemática, independente da organização do serviço e dos profissionais treinados para esta atenção. Neste cenário, o objetivo da assistência é acompanhar e assistir as parturientes durante o processo do trabalho de parto e parto, respeitando sua fisiologia e estimulando o exercício da cidadania feminina, para dar maior autonomia à mulher neste momento. Após a admissão da parturiente, a enfermeira deve atentar para os fatores de risco e manter atitude vigilante durante todo o acompanhamento do processo.

24 ASSISTÊNCIA AO PARTO Período premunitório (antes do início do TP): - Queda do ventre; - Adaptação da apresentação fetal; - Percepção das metrossístoles intermitentes; - Eliminação do tampão vaginal ou rolha de Schroder.

25 ASSISTÊNCIA AO PARTO Início do trabalho de parto(manual de diretrizes assistenciais, 2010): O início do trabalho de parto acontece com a presença de contrações uterinas regulares, que não aliviam com o repouso, e que aumentam progressivamente com o tempo, tanto em intensidade quanto em frequência. Estão associadas ao apagamento e dilatação progressivos do colo. É nesse momento que a maioria das mulheres procuram a unidade hospitalar ou Casa de Parto e são internadas.

26 ASSISTÊNCIA AO PARTO Início do trabalho de parto(manual parto, aborto e puerpério, 2001): Diagnóstico do trabalho de parto: Presença de contrações uterinas progressivas (frequência e intensidade) a intervalos regulares, que não diminuem com repouso (uma a cada 3-5 minutos com duração entre 20 e 60 segundos). Perda de tampão mucoso e formação de bolsa das águas. Rotura de membranas.

27 ASSISTÊNCIA AO PARTO De acordo com o Manual de diretrizes assistenciais, 2010, Os profissionais devem acolher e apoiar a mulher e seu acompanhante desde sua chegada, sendo, portanto, um momento importante para iniciar um relacionamento de confiança. É necessário apresentar-se e dar informações sobre a assistência e os profissionais de categorias diversas que poderão acompanhá-los durante sua estada no Centro Obstétrico (CO). A admissão da gestante precisa ser em ambiente com privacidade, tranquilo e onde ela se sinta segura.

28 ASSISTÊNCIA AO PARTO A equipe de enfermagem deve implementar assistência efetiva e segura nas diferentes indicações clínicas e obstétricas, norteada nos princípios do modelo humanizado de atenção ao parto.

29 ASSISTÊNCIA AO PARTO As etapas do acolhimento da gestante no centro obstétrico são: Recepcionar a parturiente, apresentando-se, informando seu nome e função e desejando-lhe boas-vindas; Acolher e encaminhar a mulher até a sala de pré-parto, parto e pósparto (ppp), apresentando o ambiente onde permanecerá durante o trabalho de parto e parto, junto com o acompanhante de sua escolha; Garantir a presença de acompanhante à escolha da mulher, conforme legislação vigente - resolução sms nº 667 de 20/10/1998, garante a presença de um acompanhante de escolha da mulher durante o trabalho de parto e parto. Portaria nº 2418/gm/ms, de 02/12/2005, regulamenta em conformidade com o art. 1º da lei federal nº de 07/04/2005 a presença de um acompanhante para mulheres em trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, no âmbito do sus.

30 ASSISTÊNCIA AO PARTO Na equipe de enfermagem, cabe à enfermeira: Solicitar o cartão de pré-natal e avaliá-lo; Realizar anamnese, observando antecedentes mórbidos, obstétricos (incluindo complicações em gestações anteriores, dum, dados e evolução da gestação atual) e as questões psicossociais que envolvem aquela gestação; Realizar exame clínico da gestante: verificar sinais vitais; se constatar necessidade de reavaliação, avaliar as mucosas, realizar ausculta cardiopulmonar, verificar a presença de edema ou varizes nos membros inferiores; Realizar exame obstétrico: medir a altura uterina, palpar o abdome para determinar a situação, posição, apresentação e insinuação fetal, auscultar frequência cardíaca fetal durante e após a contração, avaliar a dinâmica uterina, realizar o toque vaginal2 para perceber a integridade das membranas, altura da apresentação, tipo de apresentação, dilatação e apagamento do colo, características do colo uterino, variedade de posição e, se necessário, proceder à amnioscopia para identificar as características do líquido amniótico. No caso da puérpera: realizar o exame das mamas e dos mamilos; verificar a altura do fundo de útero;

31 ASSISTÊNCIA AO PARTO Na equipe de enfermagem, cabe à enfermeira: Verificar e/ou providenciar a coleta dos exames de vdrl, hemograma completo e teste rápido para hiv, fator rh e tipagem sanguínea; Caso seja observado saída de líquido amniótico, deve-se caracterizá-lo quanto à presença de mecônio, avaliar a quantidade da perda e há quanto tempo começou a perda; Durante o exame obstétrico, é o momento ideal para a enfermeira iniciar uma relação de confiança entre ela e a parturiente e encaminhar o acompanhamento do trabalho de parto, se for o caso; O momento da admissão é essencial para a avaliação do risco obstétrico e do planejamento da assistência de enfermagem a ser prestada à parturiente; Os partos de baixo risco poderão ser assistidos diretamente pela enfermeira obstetra.

32 ASSISTÊNCIA AO PARTO Medidas educativas, de acordo com o manual do parto, aborto e puerpério (2001): Manter o diálogo com a mulher e seu acompanhante, durante qualquer procedimento, incentivando orientando e esclarecendo dúvidas; Informar com as rotinas e procedimentos a serem desenvolvidos; Promover visitas das gestantes e acompanhantes às unidades de referência ao parto, no sentido de desmistificar e minimizar o estresse de processo de internação no momento do parto; Informar todas as etapas de todo o processo de trabalho de parto e parto, esclarecendo sobre possíveis alterações; Adotar medidas para o estabelecimento do vínculo afetivo mãe-filho e o início do aleitamento materno logo após o nascimento; Dar à gestante e seu acompanhante o direito de participar das decisões sobre o nascimento, desde que não coloque em risco a evolução do trabalho de parto e a segurança da mulher e do recém nascido.

33 ASSISTÊNCIA AO PARTO Métodos de preparo, de acordo com o manual do parto, aborto e puerpério (2001): Objetivo: modificar a atitude da mulher e seu acompanhante durante o trabalho de parto. Método de Dick-Read Fatores que causam medo: Sugestão Ignorância Desamparo psicológico Orientações sobre a fisiologia do parto, exercícios para a musculatura do períneo e do abdome e técnicas de relaxamento.

34 ASSISTÊNCIA AO PARTO Métodos de preparo, de acordo com o manual do parto, aborto e puerpério (2001): Objetivo: modificar a atitude da mulher e seu acompanhante durante o trabalho de parto. Método de Bradley Reafirma o parto como processo natural Variáveis ambientais (silêncio, penumbra) Importância do acompanhante No início a mulher é estimulada a se movimentar livremente, ao deitar, adota a posição de Sims em DLE, durante a contração é orientada a fechar os olhos, relaxar os músculos e respirar lenta e profundamente. O acompanhante é estimulado a colocar a mão sobre o abdome da mulher durante a contração.

35 ASSISTÊNCIA AO PARTO Métodos de preparo, de acordo com o manual do parto, aborto e puerpério (2001): Objetivo: modificar a atitude da mulher e seu acompanhante durante o trabalho de parto. Método de Lamaze Incentiva a mulher e seu acompanhante a uma participação ativa no trabalho de parto. No pré-natal são trabalhados os vários tipos de respiração nos diferentes estágios do trabalho de parto, os métodos de relaxamento de certos grupos de músculos e as medidas a serem utilizadas para aumentar o conforto durante o trabalho de parto

36 ASSISTÊNCIA AO PARTO Início do trabalho de parto(manual de diretrizes assistenciais, 2010): Internação de acordo com o manual do parto, aborto e puerpério (2001), pontos importantes: Tricotomia e Enteroclisma não realizado como rotina Alimentação Higiene da parturiente Posição Amniotomia: evitada o quanto possível (risco de infecção, prolapso de cordão e deformações plásticas no recém nascido)

37 ASSISTÊNCIA AO PARTO Objetivos do partograma: Acompanhamento da evolução do trabalho de parto, auxilia na precisão do diagnóstico das alterações e na tomada de conduta apropriada nos diferentes casos, contribuindo para evitar intervenções desnecessárias.

38 ASSISTÊNCIA AO PARTO Objetivos do partograma: O partograma é a representação gráfica do trabalho de parto, no qual são registradas a - frequência cardíaca fetal (FCF), - a dinâmica uterina (DU), - as condições da bolsa das águas e líquido amniótico (LA), - a infusão de líquidos.

39 ASSISTÊNCIA AO PARTO Objetivos do partograma: ATENÇÃO- Inicia-se o registro gráfico quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto (duas a três contrações eficientes em 10 minutos, dilatação cervical mínima de 3cm). Em caso de dúvida, aguardar 1 hora e realizar novo toque: velocidade de dilatação de 1cm/hora, verificada em dois toques sucessivos, confirma o diagnóstico de fase ativa do trabalho de parto.

40 ASSISTÊNCIA AO PARTO Objetivos do partograma: - Ausculta sistemática da frequência cardíaca fetal, antes, durante e após as contrações uterinas deve ser devidamente registrada, assim como a dinâmica uterina, a infusão de líquidos e drogas, uso de analgesia e pressão arterial materna.

41 ASSISTÊNCIA AO PARTO Objetivos do partograma: ATENÇÃO: a necessidade do toque vaginal deve ser avaliada e postergada se os sinais e comportamento da parturiente são suficientes para avaliação e a necessidade de mudança de conduta não for cogitada; tal informação deve sempre estar baseada na ausculta e avaliação do BCF, que deve ser implementada de acordo com a necessidade a cada 15 minutos, 30 minutos ou 1 hora; registrar no partograma;

42 ASSISTÊNCIA AO PARTO Partograma

43 ASSISTÊNCIA AO PARTO Controle da dor no trabalho de parto, de acordo com manual parto, aborto e puerpério, 2001) Não farmacológicos Lamaze Acumpuntura Eletroestimulação (T10 a L1, S2 a S4) Farmacológicos Sistêmicos Regionais Bloqueio de pudendo, Analgesia peridural Raquianestesia

44 PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO Primeiro Período: Dilatação Tem início com as contrações regulares e vai até a completa dilatação da cérvice (10 cm e 100% de apagamento). Didaticamente é dividida em 3 fases (LATENTE, ATIVA E DE TRANSIÇÃO) OBS: Para BRASIL, O período de dilatação é dividido em duas fases: latente e ativa

45 PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO Primeiro Período: Dilatação Fase latente: contrações regulares, leves a moderadas, com intervalo de 10 a 15 minutos e duração de 15 a 20 segundos; dilatação da cérvice em até 4 cm. Nas primíparas pode durar até dez horas e nas multíparas cinco. Fase ativa: Contrações mais fortes, de 30 para 45 segundos e com dilatação cervical até 8 cm, prosseguindo com a descida do feto. Fase de transição: Dilatação entre 8 e 10 cm, contrações mais longas, entre 60 e 90 segundos.

46 Dilatação apagamento

47 PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO Primeiro Período: Dilatação Procedimentos e Cuidados (Manual de diretrizes assistenciais, 2010) Promover um ambiente com privacidade, tranquilo e seguro para a parturiente e seu acompanhante, onde não seja necessário removê-la no momento do parto; Pouca luminosidade, aromas, música ambiente suave, cores em tons claros, pouca movimentação de pessoal, aquecimento físico do ambiente e a privacidade.

48 PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO Primeiro Período: Dilatação 1- Cuidados para ativar o trabalho de parto O principal hormônio responsável pelas contrações uterinas é a ocitocina. A ocitocina é secretada pelo hipotálamo, é isolada pela hipófise posterior e liberada na corrente sanguínea. Importante que a parturiente se sinta segura. Quando isso não ocorre, acontece a liberação de adrenalina, que ativa o neocórtex, que funciona como trava, interferindo na liberação de ocitocina. - Deambulação durante o trabalho de parto - Massagens no abdômen com óleo de canela

49 PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO Primeiro Período: Dilatação 2- Cuidados para alívio da dor - Massagear as parturientes, - Estimular a respiração consciente, - aspersão ou imersão em água morna - aplicação de gelo para alívio da dor e redução do edema. (OBS: Encaminhar a mulher para a água na fase ativa do trabalho de parto, ou seja, quando as contrações forem frequentes e eficazes, já que o efeito produzido pela água pode inibir as contrações uterinas, se a mulher estiver na fase latente.)

50 PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO Primeiro Período: Dilatação 3- Cuidados para auxílio na descida e rotação do feto - Exercício com a bola Suiça, - Uso do banquinho (Utilizar o banquinho na fase final do trabalho de parto. A indicação para o uso se dá quando a mulher atingir os 8cm de dilatação e o feto ainda necessitar fazer o processo de descida.), - Movimento de bamboleio da pelve, - Utilização do rebozo (Obs: Aguardar o intervalo das contrações para realizar o movimento.), - Uso da posição de quatro apoios, decúbito lateral com pernas flexionadas (diminui o risco de lacerações perineais provocadas por seu alongamento no momento do período expulsivo).

51 PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO Primeiro Período: Dilatação Uso de ocitocina Hormônio sintético que aumenta a frequência e a intensidade das contrações uterinas. - É utilizado para Indução do trabalho de parto com índice de Bishop favorável na amniorrexe precoce em gestação a termo; - Corrigir a dinâmica uterina no trabalho de parto evidenciado pelo partograma; - Ajudar na dequitação; - Promover a contração uterina em caso de hipotonia no pós-parto.

52 PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO Primeiro Período: Dilatação Uso de ocitocina São adicionados 5UI de ocitocina em 500 ml de solução intravenosa. A dose a ser administrada pode ser controlada através do gotejamento desta solução, devendo ser iniciado bem lentamente, com 4 gotas/min para testar a sensibilidade da paciente, dobrando o gotejamento a cada 30 minutos até que as contrações uterinas se tornem regulares.

53 PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO Segundo Período: Expulsão Caracteriza-se pela dilatação completa da cérvice e completa expulsão do feto.

54 PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO Segundo Período: Expulsão Mecanismo do Parto ou estágios mecânicos 1- Insinuação 2- Descida e flexão da cabeça 3- Rotação interna da cabeça 4- Desprendimento e rotação externa da cabeça 5- Desprendimento das espáduas (ombro anterior) 6- Desprendimento do corpo

55 Mecanismo de parto

56 PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO Segundo Período: Expulsão Pontos principais: Puxos maternos Sala especial de parto (luzes fortes, instrumental adequado) Posição materna Cuidados com o períneo (proteção, episiotomia) Manobras extrativas (liberação dos ombros)

57 PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO Segundo Período: Expulsão Pontos principais: Clampeamento do cordão. o Deve distar 10 a15 cm do bebê. O cordão é composto por duas artérias e uma veia. o Precoce: imediatamente após o nascimento, indicado em casos de infecções, isoimunização, hipóxia. o Tardio: geralmente entre 3 e 4 minutos após cessar a pulsação das artérias.

58 PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO Segundo Período: Expulsão Proteção da região perineal no momento do desprendimento fetal. Manobra de Ritgen O objetivo: é evitar lacerações perineais. No momento do desprendimento do polo, sustentar com uma das mãos a região perineal com compressa ou gaze. O uso do óleo vegetal e da proteção perineal evitam lacerações, principalmente quando associado a outras condições como por exemplo: o não estimulo externo de puxos voluntários.

59 Proteção perineal manobra de ritgen

60 PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO Terceiro Período: Dequitação Inicia-se com o nascimento e termina com a expulsão da placenta. O intervalo entre o nascimento e a dequitação pode ser de até 30 minutos. De acordo com o mecanismo de descolamento e saída, classifica-se em: BaudeloqueSchultze: face fetal, em forma de guarda-chuva invertido, primeiro a placenta e depois o sangue. Baudeloque Duncan: face materna, em forma de bola revestida por membranas, primeiro o sangue e depois a placenta.

61 PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO Terceiro Período: Dequitação

62 PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO Terceiro Período: Dequitação O manejo do 3º estágio envolve duas escolhas: Conduta expectante: envolve a espera vigilante que prima pela dequitação fisiológica, praticando o clampeamento tardio do cordão umbilical e intervindo somente no tratamento das complicações, caso ocorram;

63 PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO Terceiro Período: Dequitação Conduta ativa ou manejo ativo do 3º estágio: baseia-se na prática rotineira de ações que visam prevenir as complicações hemorrágicas do 3º estágio, empregando-se: Uso profilático e rotineiro de ocitócitos; Clampeamento, secção precoce e tração controlada do cordão umbilical [Estudos e pesquisas recentes sustentam e apoiam o clampeamento tardio do cordão umbilical, ou seja, a secção do cordão somente após a cessação da sua pulsação (ocorre geralmente entre 3 ou 4 minutos após o nascimento), evidenciando que este ato previne a ocorrência de anemia ferropriva na infância (OMS, 1996).] Desprendimento da placenta associada a pressão no fundo de útero.

64 PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO Quarto Período: Período de Greenberg, Primeira hora após a saída da placenta. OBS: Classicamente, denomina-se 4º estágio do parto (ou período de Greenberg) ao período de pós-parto imediato, após a dequitação. Não há na literatura consenso sobre sua duração exata; entretanto, inicia-se após a dequitação da placenta e estende-se pelas primeiras horas pós-parto, para alguns, na primeira hora, para outros, até segunda hora pós-parto (BRASIL, 2001).

65 PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO Quarto Período: Período de Greenberg, - Miotamponagem - Trombotamponagem - Indiferença uterina - Contração uterina fixa

66 PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO Quarto Período: Período de Greenberg, Verificar: - Contratilidade uterina - Involução uterina - Sangramentos - Sinais vitais - Região perineal

67 PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO Quarto Período: Período de Greenberg, Os cuidados básicos para atenção do período pós-parto são descritos a seguir: - Revisão manual do canal do parto - Prevenção das Complicações hemorrágicas A hemorragia pós-parto - caracterizada pela perda de sangue superior a 500ml. As três principais causas de sangramento puerperal são a atonia uterina, as lacerações de trajeto e a retenção de fragmentos placentários. Principais causas são: atonia ou hipotonia uterina.

68 PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO Quarto Período: Período de Greenberg, Admissão no alojamento conjunto: O puerpério é definido como o período do ciclo gravídico puerperal em que as modificações locais e sistêmicas, provocadas pela gravidez e parto no organismo da mulher, voltam à situação do estado pré-gravídico (Ministério da Saúde, 2001).

69 PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO Quarto Período: Período de Greenberg, Admissão no alojamento conjunto: Didaticamente, o puerpério é dividido em: Imediato (1 ao 10 dia), Tardio (11 ao 42 ) Remoto (a partir 43 dia). Utiliza-se o sistema de Alojamento Conjunto (AC), em que o recém-nascido sadio, logo após o nascimento, permanece ao lado da mãe 24 horas por dia, em um mesmo ambiente, até a alta hospitalar.

70 PROCEDIMENTOS E CUIDADOS COM A MÃE E O BEBÊ EM ALOJAMENTO CONJUNTO (Manual de diretrizes assistenciais, 2010) 1- Atenção ao estado emocional

71 PROCEDIMENTOS E CUIDADOS COM A MÃE E O BEBÊ EM ALOJAMENTO CONJUNTO (Manual de diretrizes assistenciais, 2010) 1- Atenção ao estado emocional

72 PROCEDIMENTOS E CUIDADOS COM A MÃE E O BEBÊ EM ALOJAMENTO CONJUNTO (Manual de diretrizes assistenciais, 2010) 2- Avaliação do sistema cardiovascular e respiratório Ocorre um aumento do volume circulante nas primeiras horas de pós-parto, o que pode se traduzir pela presença de sopro sistólico de hiperfluxo. Seu padrão respiratório é reestabelecido, passando o diafragma a exercer funções anteriormente limitadas pelo aumento de volume abdominal.

73 PROCEDIMENTOS E CUIDADOS COM A MÃE E O BEBÊ EM ALOJAMENTO CONJUNTO (Manual de diretrizes assistenciais, 2010) 3- Controle temperatura axilar (tax) A puérpera pode ter um ligeiro aumento da temperatura axilar (36,8º - 37,9ºC) nas primeiras 24 horas, sem necessariamente ter um quadro infeccioso instalado. Além disso, podem ocorrer calafrios nas primeiras horas de pós-parto. Tais alterações normalmente não constituem risco à saúde da mulher, mas exigem atenção para a infecção puerperal (Ministério da Saúde, 2001). ATENÇÃO: O conceito de infecção puerperal está diretamente ligado ao de morbidade febril puerperal, que é a temperatura de, no mínimo, 38ºC durante dois dias quaisquer, dos primeiros 10 dias pós-parto, excluindo as 24 horas iniciais (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).

74 PROCEDIMENTOS E CUIDADOS COM A MÃE E O BEBÊ EM ALOJAMENTO CONJUNTO (Manual de diretrizes assistenciais, 2010) 4- Avaliação da região abdominal O útero atinge a cicatriz umbilical após o parto e regride em torno de um 1cm ao dia, embora de forma irregular. O retorno das vísceras abdominais à sua posição inicial promove melhor esvaziamento gástrico. Nas mulheres em pós-operatório de cesárea, acrescenta-se ainda o risco de íleo paralítico, em função da manipulação da cavidade abdominal.

75 PROCEDIMENTOS E CUIDADOS COM A MÃE E O BEBÊ EM ALOJAMENTO CONJUNTO (Manual de diretrizes assistenciais, 2010) 5- Observação da ferida operatória rotineiramente No pós-operatório imediato, é colocado um curativo simples; antes de encaminhá-la ao primeiro banho pós-parto, deve-se retirá-lo.

76 PROCEDIMENTOS E CUIDADOS COM A MÃE E O BEBÊ EM ALOJAMENTO CONJUNTO (Manual de diretrizes assistenciais, 2010) 6- Avaliação do endométrio/vagina/períneo O endométrio inicia sua recuperação a partir do 25º dia de pósparto. O colo uterino, logo após o parto, encontra-se edemaciado e pode apresentar lacerações. Em torno do 10º dia, estará fechado. A vagina apresentar-se-á edemaciada e algo congesta, iniciando sua recuperação após o 25º dia de puerpério, e mais tardiamente nas mulheres que não amamentam. Podem ser observadas, ainda, alterações decorrentes do parto - edema, hematoma e lesões.

77 PROCEDIMENTOS E CUIDADOS COM A MÃE E O BEBÊ EM ALOJAMENTO CONJUNTO (Manual de diretrizes assistenciais, 2010) 7- Observação da loquiação Loquiação é a eliminação de secreções uterinas e vaginais, sangue e revestimento uterino durante o puerpério. Este período pode perdurar de três a seis semanas. Os lóquios são divididos em: Sanguinolentos: vermelho-vivo por 2 a 4 dias (lóquios rubros); Serosanguinolentos: tornam-se mais pálidos (rosados) à medida que o sangramento se reduz (lóquios serosos); Branco: após 7 dias, tornam-se esbranquiçados ou amarelados (lóquios brancos).

78 PROCEDIMENTOS E CUIDADOS COM A MÃE E O BEBÊ EM ALOJAMENTO CONJUNTO (Manual de diretrizes assistenciais, 2010) 8- Avaliação das vias urinárias Após o parto, são encontrados edema, hiperemia vesical e relativa insensibilidade da bexiga. Neste último caso, há, inicialmente, diurese escassa, em razão da desidratação no trabalho de parto. É normal a abundante excreção urinária do 2º ao 6º dia, que elimina a água acumulada durante a gestação. Nos primeiros 2 a 3 dias, a retenção vesical não é incomum, devido ao edema decorrente do parto.

79 PROCEDIMENTOS E CUIDADOS COM A MÃE E O BEBÊ EM ALOJAMENTO CONJUNTO (Manual de diretrizes assistenciais, 2010) 9- Avaliação do funcionamento intestinal Ocorre ausência do peristaltismo nas primeiras 24 horas, havendo restabelecimento progressivo da topografia e dos movimentos intestinais. O funcionamento, habitualmente, é restaurado no 3º ou 4º dia.

80 PROCEDIMENTOS E CUIDADOS COM A MÃE E O BEBÊ EM ALOJAMENTO CONJUNTO (Manual de diretrizes assistenciais, 2010) 10- Avaliação dos membros inferiores Com as modificações circulatórias no pós-parto, os estímulos ao movimento devem ser favorecidos e os membros inferiores devem ser avaliados diariamente. A atenção deve ser redobrada às puérperas portadoras de varizes mais evidentes e calibrosas, as atitudes de prevenção são indispensáveis como a descrição a seguir.

81 PROCEDIMENTOS E CUIDADOS COM A MÃE E O BEBÊ EM ALOJAMENTO CONJUNTO (Manual de diretrizes assistenciais, 2010) 11- Cuidados com as mamas/aleitamento materno O alojamento conjunto favorece e incentiva o aleitamento materno, pois permite que a mãe ofereça seu leite, satisfazendo a criança sempre que ela demonstrar fome. A amamentação é fundamental para a saúde materna e perinatal e faz parte das estratégias de todos os programas relacionados a estes objetivos, representando um elemento importante em todo o processo de humanização da assistência à mulher e ao bebê.

82 REDE CEGONHA O que é? A Rede Cegonha é um pacote de ações para garantir o atendimento de qualidade, seguro e humanizada para todas as mulheres. O trabalho busca oferecer assistência desde o planejamento familiar, passa pelos momentos da confirmação da gravidez, do pré-natal, pelo parto, pelos 28 dias pós-parto (puerpério), cobrindo até os dois primeiros anos de vida da criança. A Rede Cegonha é estruturada a partir de quatro componentes: pré-natal, parto e nascimento, puerpério e atenção integral à saúde da criança e sistema logístico que refere-se ao transporte sanitário e regulação.

83 REDE CEGONHA A Rede Cegonha oferece recursos para - ampliação dos exames de pré-natal, de teste rápido de gravidez e de detecção da sífilis e HIV, - ampliação e qualificação de leitos de UTI adulto, UCI e UTI neonatal, leitos de gestação de alto risco assim como para a adequação da ambiência das maternidades - construção e custeio de Centros de Parto Normal e Casas de Gestantes, Bebês e Puérperas, conforme critérios definidos pelas portarias e pactuações das Comissões Intergestores Regionais e GCE/RC.

84 REDE CEGONHA Diretrizes: Acolhimento com avaliação e classificação de risco e vulnerabilidade, ampliação do acesso e melhoria da qualidade do pré-natal; Vinculação da gestante à unidade de referência para o parto, e ao transporte seguro; Boas práticas e segurança na atenção ao parto e nascimento; Atenção à saúde das crianças de 0 a 24 meses com qualidade e resolutividade; e Acesso às ações de planejamento reprodutivo.

85 REDE CEGONHA Objetivos Promover a implementação de novo modelo de atenção à saúde da mulher e à saúde da criança com foco na atenção ao parto, ao nascimento, ao crescimento e ao desenvolvimento da criança; Organizar a Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil para que esta garanta acesso, acolhimento e resolutividade; e Reduzir a mortalidade materna e infantil com ênfase no componente neonatal.

86 OBRIGADA