Núcleo e Apoio à Saúde da Familia - NASF

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1 Núcleo e Apoio à Saúde da Familia - NASF

2 Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) regulamentada pela Portaria 648, de 28 de março de 2006, que estabeleceu a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para o Programa Saúde da Família (PSF) e para o Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS). 14/03/ :56 Aula 1 - Determinantes sociais, econômicos e políticos de saúde e nutrição 2

3 Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) Portaria 687, de 30 de março de 2006, que aprovou a Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS), a partir da necessidade de implantação e implementação de diretrizes e ações para promoção da saúde em consonância com os princípios do SUS. 14/03/ :56 Aula 1 - Determinantes sociais, econômicos e políticos de saúde e nutrição 3

4 Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) A promoção da saúde é uma estratégia de articulação transversal na qual se confere visibilidade aos fatores que colocam a saúde da população em risco e às diferenças entre necessidades, territórios e culturas presentes no nosso país, visando a criação de mecanismos que reduzam as situações de vulnerabilidade, defendam radicalmente a equidade e incorporem a participação e o controle social na gestão das políticas públicas. Atenção Primária e Promoção da Saúde / Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Brasília : CONASS, /03/ :56 Aula 1 - Determinantes sociais, econômicos e políticos de saúde e nutrição 4

5 Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) O que pretende a Política Nacional de Promoção à Saúde? alimentação saudável prática corporal/atividade física prevenção e controle do tabagismo redução da morbi-mortalidade em decorrência do uso abusivo de álcool e outras drogas redução da morbi-mortalidade por acidentes de trânsito prevenção da violência estímulo à cultura de paz promoção do desenvolvimento sustentável 14/03/ :56 Aula 1 - Determinantes sociais, econômicos e políticos de saúde e nutrição 5

6 Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) O que pretende a Política Nacional de Atenção à Básica? a Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde no âmbito individual e coletivo que abrangem a promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde. 14/03/ :56 Aula 1 - Determinantes sociais, econômicos e políticos de saúde e nutrição 6

7 A Atenção Básica tem como fundamentos, segundo a PNAB possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de saúde, com território adscrito a fim de permitir o planejamento e a programação descentralizada, e em consonância com o princípio da equidade; efetivar a integralidade em seus vários aspectos, a saber: integração de ações programáticas e demanda espontânea; articulação das ações de promoção à saúde, prevenção de agravos, tratamento e reabilitação; trabalho de forma interdisciplinar e em equipe; e a coordenação do cuidado na rede serviços; 14/03/ :56 Aula 1 - Determinantes sociais, econômicos e políticos de saúde e nutrição 7

8 A Atenção Básica tem como fundamentos, segundo a PNAB desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado; valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e acompanhamento constante de sua formação e capacitação; realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados, como parte do processo de planejamento e programação; estimular a participação popular e o controle social. 14/03/ :56 Aula 1 - Determinantes sociais, econômicos e políticos de saúde e nutrição 8

9 A normatização da PNAB é complementada pelas seguintes portarias Portaria GM/MS n. 649, de 28 de março de 2006, que define valores de financiamento para o ano de 2006, com vistas à estruturação de unidades básicas de saúde para as equipes de Saúde da Família. Portaria GM/MS n. 650, de 28 de março de 2006, que define valores de financiamento do Piso de Atenção Básica (PAB) fixo e variável mediante a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para Estratégia de Saúde da Família e para o PACS. Portaria GM/MS n. 822, de 17 de abril de 2006, que altera critérios para definição de modalidades das Equipes de Saúde da Família. CONASS, 2007.

10 Principais alterações introduzidas pela PNAB Apresenta os princípios gerais para AB e coloca a Saúde da Família como estratégia de mudança do modelo de atenção. Muda a nomenclatura da Saúde da Família de programa para estratégia. CONASS, 2007.

11 os princípios gerais da Estratégia Saúde da Família (ESF); os papéis das secretarias de saúde dos municípios, dos estados, do DF e do Ministério da Saúde (MS); a infra-estrutura mínima para unidades básicas de saúde (UBS) e recomenda o tamanho da população a ser adscrita às unidades básicas e às equipes de Saúde da Família ; PNAB DEFINE a carga horária de 40h para os profissionais das equipes da ESF; a obrigatoriedade de curso introdutório para todos os integrantes das equipes da ESF; os recursos financeiros do bloco da atenção básica podem ser gastos em qualquer ação da AB descrita nos planos municipais de saúde; a redução das modalidades de transferências do PAB variável e extingue as faixas de cobertura simplificando a forma de repasse dos recursos; os indicadores de acompanhamento do Pacto da Atenção Básica de 2006, para fins de aumento do PAB, apontando para valorização de gestão por desempenho. CONASS, 2007.

12 ÁREAS ESTRATÉGICAS DE ATUAÇÃO DA AB Eliminação da hanseníase Controle da tuberculose Controle da hipertensão arterial Controle do diabetes mellitus Saúde da criança infantil Saúde da mulher Eliminação da desnutrição Saúde do idoso Saúde bucal Promoção da saúde PAB VARIÁVEL Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde ( CONASENS) Conselhos dos Secretários Municipais de Saúde ( Cosems) Comissões Intergestores Bipartites (CIB) CONASS, 2007.

13 MODELO DE ASSISTÊNCIA IDEAL

14 Explorar Simultaneamente a enfermidade e as doenças Compreender a pessoa como um todo Encontrar Terreno comum DOENÇAS Exame físico. História, EAD CONTEXTO PROBLEMAS PACIENTE REFERE INDÍCIOS Enfermidade Idéias, expectativas, sentimentos, efeitos na função DOENÇA ENFERMIDADE PESSOA Incorporar prevenção e promoção de saúde OBJETIVOS PAPÉIS DECISÃO MÚTUA Incrementar a relação Médico-Paciente CONASS, 2007.

15 Estratégia Saúde da Família DEFINIÇÃO Estratégia de reorientação do modelo assistencial, operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais em unidades básicas de saúde.

16 Estratégias Priorizar as ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde das pessoas, de forma integral e contínua. Prestar atendimento na unidade básica de saúde ou no domicílio. Criar vínculos de co-responsabilidade entre os profissionais e a população acompanhada Facilitar a identificação e o atendimento aos problema de saúde da comunidade.

17 Incorpora e reafirma os princípios básicos do SUS Universalização Regionalização Descentralização SUS Equidade Participação social Integralidade

18 Princípios básicos 1 - Caráter Substitutivo 2 - Integralidade e Hierarquização 3 - Territorialização e cadastramento da clientela Cada equipe será responsável por, no máximo, pessoas ( recomendado 3000 pessoas).

19 Estratégia Saúde da Família Reestruturação do sistema de saúde

20 Diferenças entre os modelos MODELO ANTIGO MODELO DA SAÚDE DA FAMÍLIA Com base no conceito de saúde como ausência de doença. Com base no conceito de saúde como qualidade de vida. Com base em práticas, muitas vezes, clientelistas. Concentrado na atenção do indivíduo. Concentrando sua atenção no doente. Na perspectiva da prestação de serviços de saúde como direito de cidadania. Concentrado na atenção do coletivo. Concentrando sua atenção na pessoa saudável.

21 Diferenças entre os modelos MODELO ANTIGO MODELO DA SAÚDE DA FAMÍLIA Tendo o hospital como unidade central dominante. Princípio de hierarquização, com três níveis articulados entre si. Com o domínio de intervenção do profissional médico. Com o predomínio de intervenção de uma equipe interdisciplinar. Não considerando a realidade e autonomia local e não valorizando a participação comunitária. Considerando a participação comunitária e garantindo autonomia para as equipes nas ações de planejamento em nível local junto às áreas descentralizadas de saúde.

22 Diferenças entre os modelos MODELO ANTIGO MODELO DA SAÚDE DA FAMÍLIA Tendo como base de funcionamento o atendimento da demanda espontânea. Com base na estruturação dos atendimentos em torno da demanda organizada e acolhimento. Segmentando e desagregando sua atenção sobre o ser humano, estimulando a prática médica especializada. Com base na percepção integral do ser humano, articulando as ações de promoção da saúde, prevenção e recuperação de doenças.

23 O que se espera da ESF Redução da morbimortalidade, através de ações de promoção da saúde e prevenção de agravos mais frequentes evitando internações desnecessárias e melhorando a qualidade de vida da população. Resolutividade: As Unidades Básicas do programa deverão ter capacidade de resolver 85% dos problemas de saúde em sua comunidade.

24 Saúde da Família no Brasil - uma análise de indicadores selecionados ( )

25 Saúde da Família no Brasil - uma análise de indicadores selecionados ( )

26 Evolução na cobertura da Saúde da Família

27 Informações referentes ao Brasil, março de 2012

28

29 Informações referentes a Cuiabá, março de 2012.

30 Composição da ESF Equipe mínima: um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e seis ou mais agentes comunitários de saúde (ACS). A partir de 2000: foram incluídas as equipes de saúde bucal (SB): cirurgião-dentista, técnico de higiene dental (THD) e auxiliar de consultório dentário (ACD), dependendo da modalidade escolhida. A proporção deverá ser de uma equipe de saúde bucal para cada duas equipes de saúde da família.

31 Financiamento da ESF Garantido pelo PAB - Piso de Atenção Básica à Saúde (NOB/96); E pelos incentivos, que compõem a parte variável do PAB, adicionados aos recursos de fontes estaduais e municipais. Portaria 1.329, de 12/11/99: De acordo com a faixa de cobertura, os municípios passam a receber incentivos diferenciados, conforme a tabela Faixa de Cobertura Populacional e Valores Anuais do Incentivo Financeiro por Equipe.

32 Núcleo de Apoio à Saúde da Família NASF PORTARIA Nº 154, 24/01/

33 1 - Portaria 548 de 04 de abril de 2013 que define o valor de financiamento PAB Variável para cada modalidade de NASF; 2 - Portaria 562 de 04 de abril de 2013 que define o valor do PMAQ, incluindo o PAB Qualidade para o NASF; Portaria de 28 de dezembro de 2012 e a Portaria 548 de 04 de abril de adequação das modalidades 14/03/ :56 Aula 1 - Determinantes sociais, econômicos e políticos de saúde e nutrição 33

34 Objetivo Ampliar a abrangência e o escopo das ações da Atenção Básica, bem como sua resolubilidade, apoiando a inserção da estratégia de Saúde da Família. Diretrizes O NASF não se constitui porta de entrada do sistema; Responsabilização compartilhada (ESF e NASF) referência e contra-referência; O NASF deve instituir a plena integralidade do cuidado físico e mental do usuário do SUS

35 Áreas Estratégicas do NASF Práticas integrativas e complementare s SCAJ Saúde Mental Ativ. Física NASF Saúde pessoa idosa Assistência Farmacêutica Alimentação e Nutrição Saúde da Mulher Serviço Social 14/03/ :56 Aula 1 - Determinantes sociais, econômicos e políticos de saúde e nutrição 35

36 Nasf e seus pressupostos O Nasf é uma estratégia inovadora que tem por objetivo apoiar, ampliar, aperfeiçoar a atenção e a gestão da saúde na Atenção Básica/Saúde da Família Seus requisitos são, além do conhecimento técnico, a responsabilidade por determinado número de equipes de ESF e o desenvolvimento de habilidades relacionadas ao paradigma da Saúde da Família NASF é um apoio matricial 14/03/ :56 Aula 1 - Determinantes sociais, econômicos e políticos de saúde e nutrição 36

37 Nasf e seus pressupostos O apoio matricial será formado por um conjunto de profissionais que não têm, necessariamente, relação direta e cotidiana com o usuário, mas cujas tarefas serão de prestar apoio às equipes de referência (equipes de ESF). O apoio matricial apresenta as dimensões de suporte: assistencial e técnico-pedagógico. A dimensão assistencial é aquela que vai produzir ação clínica direta com os usuários A ação técnico-pedagógica vai produzir ação de apoio educativo com e para a equipe 14/03/ :56 Aula 1 - Determinantes sociais, econômicos e políticos de saúde e nutrição 37

38 Nasf e seus pressupostos Gestão de Equipes Conhecimento Coordenação dos cuidados NASF 14/03/ :56 Aula 1 - Determinantes sociais, econômicos e políticos de saúde e nutrição 38

39 Composição e classificação do NASF NASF 1: Composto por, no mínimo, 5 profissionais de nível superior de ocupações não coincidentes Médico acupunturista; assistente social; profissional/professor de educação física; farmacêutico; fisioterapeuta; fonoaudiólogo; médico ginecologista/obstetra; médico homeopata; nutricionista; médico pediatra; psicólogo; médico psiquiatra; terapeuta ocupacional; médico geriatra; médico internista (clínica médica), médico do trabalho, médico veterinário, profissional com formação em arte e educação (arte educador) e profissional de saúde sanitarista, ou seja, profissional graduado na área de saúde com pós-graduação em saúde pública ou coletiva ou graduado diretamente em uma dessas áreas

40 Composição e classificação do NASF NASF 2: Composto por, no mínimo, 3 profissionais de nível superior de ocupações não coincidentes. Fonoaudiólogo Nutricionista Psicólogo Terapeuta Ocupacional Assistente Social Professor de Educação Física Farmacêutico Fisioterapeuta 40

41 Modalidades do NASF 14/03/ :56 Aula 1 - Determinantes sociais, econômicos e políticos de saúde e nutrição 41

42 Financiamento Art. 10. Definir como valor de transferência I NASF 1: o valor de R$ ,00 (vinte mil reais) em parcela única para implantação e R$ ,00 (vinte mil reais) mensalmente. II - NASF 2: o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) em parcela única para implantação e R$ 6.000,00 (seis mil reais) mensalmente

43 Atribuições das SMS Planejar as ações que serão realizadas pelos NASF; Definir o plano de ação do NASF em conjunto com as ESF; Selecionar, contratar e remunerar os profissionais dos NASF; Manter atualizado o cadastro dos profissionais dos NASF; Disponibilizar estrutura física adequada e garantir os recursos de custeio; Realizar a avaliação de cada NASF; Assegurar o cumprimento da carga horária dos profissionais dos NASF; Estabelecer estratégias para desenvolver parceria com os demais setores da sociedade.

44 Atribuições das SES Quando necessário, estimular a criação de consórcios intermunicipais para implantação de NASF 01 entre os municípios; Assessorar, acompanhar e monitorar o desenvolvimento das ações dos NASF; Realizar avaliação e/ou assessorar sua realização; Acompanhar a organização da prática e do funcionamento dos NASF.

45 Outras ações e programas da Atenção Básica

46 Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PNMAQ-AB) 14/03/ :56 Aula 1 - Determinantes sociais, econômicos e políticos de saúde e nutrição 46

47 PMAQ - Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade Portaria n. 1654, de 18 de julho de Objetivos Induzir a ampliação do acesso Melhorar da qualidade da atenção básica Garantir padrão de qualidade comparável nacional, regional e localmente Transparência e efetividade das ações governamentais direcionadas à AB Política Nacional de Atenção

48 PMAQ - Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade Portaria n. 1654, de 18 de agosto de Diretrizes Envolver, mobilizar e responsabilizar o gestor federal, gestores estaduais, municipais e locais, equipes e usuários num processo de mudança de cultura de gestão e qualificação da atenção básica Desenvolver cultura de negociação e contratualização Estimular a efetiva mudança do modelo de atenção, o desenvolvimento dos trabalhadores e a orientação dos serviços em função das necessidades e da satisfação dos usuários Ter caráter voluntário para a adesão tanto das equipes de atenção básica quanto dos gestores municipais, partindo do pressuposto de que o seu êxito depende da motivação e proatividade dos atores envolvidos Política Nacional de Atenção

49 Cadastramento no Programa FASE 1 PMAQ - Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade Contratualização FASE 2 FASE 3 FASE 4 Desenvolvimento Avaliação Externa Re-Contratualização Município Adere, libera as EAB e Contratualiza Equipe Adere e Contratualiza com o Gestor Municipal Equipes e SMS aplicam instrumento de Autoavaliação Monitoramento (SMS, CGR, SES e MS) Aplicação de Instrumentos de Avaliação (Gestão, UBS, Equipe Usuários) Incluindo Visita da Equipe de Avaliação Externa Sequencia no Monitoramento dos Indicadores Re-Contratualização Singular com Incremento de Qualidade Informa e Pactua Cooperação no CGR e na CIB com Definição de Competências Estaduais Ministério da Saúde Pactuação nos CGR e na CIB da Estruturação e Lógica de Apoio Institucional e Educação Permanente (Apoio do CGR, COSEMS, Estado e MS) Certificação de cada Equipe Ofertas de Informação para Ação Nova Auto-avaliação considerando o pactuado no incremento da qualidade Nova visita de Certificação T E M P O S - Ao Aderir receberá 20% do Componente de Qualidade do PAB Variável - Informar sistema de gestão do DAB - PMAQ Certificação Período de 1 ano para nova certificação

50 PMAQ - Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade Política Nacional de Atenção Portaria n. 1654, de 18 de agosto de Compromisso Instituir Processos de Autoavaliação da Gestão e da(s) Equipe(s) de Atenção Básica participante(s) do Programa; Autoavaliação Uso de instrumento avaliativo; Indução da análise crítica sobre a organização da AB e processo de trabalho das equipes; Processos autoavaliativos comprometidos com a melhoria contínua da qualidade poderão potencializar os demais processos da fase de desenvolvimento do PMAQ, na medida em que contribuirão na identificação das principais necessidades de educação permanente e de apoio institucional.... Nesse sentido, a autoavaliação não deve ser encarada como um momento de pouca relevância, tampouco como um momento angustiante que poderá resultar em punições ou desmotivação dos trabalhadores. AMAQ- AB

51 PMAQ - Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade Estratos para Certificação Portaria n. 1654, de 18 de agosto de Estratos Municípios Critérios: demográfico, econômico e densidade demográfica) Política Nacional de Atenção

52 PMAQ - Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade Estratos para Certificação Portaria n. 1654, de 18 de agosto de Política Nacional de Atenção

53 PMAQ - Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade Estratos para Certificação Portaria n. 1654, de 18 de agosto de Política Nacional de Atenção Americana Estrato 6

54 PMAQ - Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Certificação Qualidade Portaria n. 1654, de 18 de agosto de Dimensões Analíticas I Gestão para o Desenvolvimento da Atenção Básica; II Valorização do Trabalhador; III - Estrutura e Condições de Funcionamento; IV Participação, Controle Social, Satisfação dos Usuários, Acesso e Utilização dos Serviços; V Organização do Trabalho, Rede de Atenção e Atenção à Saúde. Política Nacional de Atenção

55 PMAQ - Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade Portaria n. 1654, de 18 de agosto de Certificação do Desempenho das Equipes de Atenção Básica Classificação das EAB - PMAQ Certificação Repasse Mês (ESF + SB) Repasse Ano (ESF + SB) Valor Mensal (ESF + SF) Federal Desempenho Insatisfatório: Resultado < -1 desvio padrão (DP) da média Desempenho Regular: -1DP < Resultado < média Desempenho Bom: média < Resultado < +1DP Perde os 20% do Componente de Qualidade e Assume Termo de Ajustamento Mantêm os 20% do Componente de Qualidade Amplia de 20% para 60% do Componente de Qualidade 0 0 SF = SB = ACS (6) = /Mês ,00/Ano 1.700, , ,00/Mês ,00/Ano 5.100, , ,00/Mês ,00/Ano Desempenho Ótimo: Amplia de 20% para 100% Resultado > +1DP do Componente de Política Nacional de Atenção Qualidade 8.500, , ,00 1/SF/R$/Mês ,00/Ano

56 AMAQ Instrumento de Autoavaliação para Melhoria do Acesso e Qualidade Política Nacional de Atenção Básica Portaria n. 2488, de 21 de outubro de 2011.

57 Momentos do processo autoavaliativo Momento I - Sensibilização e apresentação das estratégias de implementação de processos autoavaliativos no município aos gestores, coordenadores, equipes/profissionais do município 14/03/ :56 Aula 1 - Determinantes sociais, econômicos e políticos de saúde e nutrição 57

58 Momentos do processo autoavaliativo Momento II - Sensibilização dos gestores, coordenadores e equipes/ profissionais dado NASF/AB, para escolha e utilização de um instrumento orientador da autoavaliação e a importância do planejamento para implementação das intervenções identificadas pelos atores responsáveis; 14/03/ :56 Aula 1 - Determinantes sociais, econômicos e políticos de saúde e nutrição 58

59 Momentos do processo autoavaliativo Momento III - Discussão dos desafios e ações para o seu enfrentamento com a participação de todos os atores envolvidos: gestores, coordenadores, equipes/profissionais, comunidade, entre outros. 14/03/ :56 Aula 1 - Determinantes sociais, econômicos e políticos de saúde e nutrição 59

60 Momentos do processo autoavaliativo Momento IV - Elaboração da matriz de intervenção e a construção dos planos estratégicos de intervenção, com ações multiprofissionais, interdisciplinares e intersetorias, orientadas para melhoria da organização e qualidade dos serviços da Atenção Básica; Momento V - Avaliação dos resultados alcançados diante das intervenções implantadas e implementadas no município. 14/03/ :56 Aula 1 - Determinantes sociais, econômicos e políticos de saúde e nutrição 60

61 Documento autoavaliativo (AMAQ) 14/03/ :56 Aula 1 - Determinantes sociais, econômicos e políticos de saúde e nutrição 61

62 Documento Autoavaliativo (AMAQ) 14/03/ :56 Aula 1 - Determinantes sociais, econômicos e políticos de saúde e nutrição 62

63 Documento Autoavaliativo (AMAQ) 14/03/ :56 Aula 1 - Determinantes sociais, econômicos e políticos de saúde e nutrição 63

64 Referências Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde na escola / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. DIRETRIZES DO NASF Núcleo de Apoio a Saúde da Família Brasília : Ministério da Saúde, Brasil. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Atenção Primária e Promoção da Saúde / Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Brasília : CONASS, Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Brasília : Ministério da Saúde, Série E. Legislação em Saúde. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia prático do Programa Saúde da Família. Disponível em : Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da família no Brasil : uma análise de indicadores selecionados : /2006 / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica Brasília : Ministério da Saúde, p. : il. (Série C. Projetos, Programas e Relatórios). Disponível em: dicadores_selecionados_1998_2006.pdf Brasil Ministério da Saúde. PORTARIA Nº 2.488, DE 21 DE OUTUBRO DE Aprova a Política Nacional de Atenção Básica. 14/03/ :56 Aula 1 - Determinantes sociais, econômicos e políticos de saúde e nutrição 64