ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PUERPÉRIO. Disciplina ERM Cuidado Integral à Mulher Flávia Gomes-Sponholz 2015

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1 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PUERPÉRIO Disciplina ERM Cuidado Integral à Mulher Flávia Gomes-Sponholz

2 PUERPÉRIO ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PUERPÉRIO Intervalo entre o parto e a volta do corpo da mulher ao estado anterior à gestação. A involução começa logo após o parto e permanece por aproximadamente 6 semanas. QUARTO PERÍODO DO PARTO: primeiras 1 ou 2 horas pós-parto. Risco de hemorragia Risco de choque hipovolêmico 2

3 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PUERPÉRIO Principais riscos no puerpério HEMORRAGIA CHOQUE INFECÇÃO Avaliação e intervenção de enfermagem são direcionadas para a prevenção e redução de riscos e promover a recuperação fisiológica e psicológica naturais da mulher 3

4 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PUERPÉRIO Modificações anatômicas e fisiológicas no puerpério: fenômenos regressivos - retorno do organismo a condições pré-gravídicas fenômeno progressivo - lactação -Puerpério imediato (1 o ao 10 o dia), tardio (11 o ao 45 o dia) e remoto (a partir do 46 o dia). (MS, 2001; MARIN et al., 2002). 4

5 FENÔMENOS REGRESSIVOS INVOLUÇÃO DO ÚTERO Encontra-se na linha média, na altura da cicatriz umbilical. Involução diária 1cm. Em 10 dias está intra-pélvico. O local da placenta: 8 cm de diâmetro com seios venosos abertos A contratilidade uterina após a dequitação da placenta involução do útero hemostase do sítio de inserção placentária (globo de segurança de Pinard). Fonte: BOBAK,

6 FENÔMENOS REGRESSIVOS Útero (cont.): Peso: após o parto g, retorna ao peso de 60 g em 6 semanas. Nas primeiras 24 horas o útero alcança a cicatriz umbilical, mantendo um dextrodesvio, e apresentando-se de consistência firme, indolor à palpação. Fatores que retardam a involução uterina Trabalho de parto prolongado Anestesia Parto difícil Multiparidade Retenção urinária Expulsão incompleta de membranas e placenta Infecção Superdistenção uterina Avaliação importante Localizar o fundo e a consistência do útero. 6

7 FENÔMENOS REGRESSIVOS Lóquios: Composição: exsudatos, transudatos misturados com elementos de descamação e sangue que procedem da ferida placentária, do colo e da vagina. Volume: inicio moderado e passa a escasso Classificação: - Rubro ou sanguinolento - vermelho vivo ou escuro - Serosanguinolento róseo ou amarronzado - Seroso esbranquiçado ou creme Obs.: qualquer estimativa do fluxo de lóquios é imprecisa e incompleta. O fluxo aumenta com a amamentação e com a deambulação precoce. 7

8 FENÔMENOS REGRESSIVOS Lóquios (cont.): Nem todo sangramento vaginal pós-parto constitui em lóquios. Lacerações cervicais e vaginais não reparadas. LÓQUIOS Geralmente gotejam da abertura vaginal. O fluxo é maior quando o útero contrai-se. SANGRAMENTO DE NÃO LÓQUIOS Sangue que jorra da vagina, podendo haver laceração cervical ou vaginal adicional aos lóquios. Um jorro de lóquios pode ocorrer se o útero for massageado. Se a cor for escura, sinaliza que esteve depositado na vagina Sangue contínuo e em forma de fio, vermelho vivo, com saída independente de estímulo ao útero. 8

9 FENÔMENOS REGRESSIVOS Vulva, vagina e períneo: Vulva geralmente edemaciada, com fissuras na comissura inferior. Pode haver lacerações e congestão dos pequenos lábios na região himenal (carúnculas himenais) Hemorróidas tendem a regredir espontaneamente (seis semanas). Episiorrafia: processo de cicatrização em 20 dias (três semanas). Presença de hematoma, edema, processo inflamatório e deiscência de sutura. 9

10 FENÔMENOS REGRESSIVOS Sinais vitais: No puerpério de baixo habitual, preconiza-se verificar 2 vezes ao dia. Pressão arterial: deve manter-se nos níveis de normalidade; em queda de PA, observar sangramento, estado nutricional. Temperatura: não deve ultrapassar 38 o C nas primeiras 24 horas. Temperatura acima de 38 o C, é sugestivo de infecção e deve ser investigado. Comum estado febril de 36,8 a 37,9. Pulso: geralmente com freqüência diminuída, porém com labilidade, variando de 50 a 70 bpm. Estabiliza-se ainda na primeira semana. Respiração: tende a normalizar-se, com a descida do diafragma, pelo esvaziamento do útero, passa do padrão intercostal para o abdominal. 10

11 FENÔMENOS REGRESSIVOS Peso: Perda média de 2 a 3 kg na primeira semana pós-parto (expulsão do feto, lóquios, diurese, suor) O retorno ao peso pré-gravídico é gradual, variando de mulher para mulher. Recomenda-se que durante o aleitamento, a nutriz não faça regime alimentar para perder peso. Aspecto geral da puérpera: Imediatamente após o parto: extenuada, franca sudorese, pele úmida, sonolenta. Mucosas hipocoradas, com palidez cutânea. Ocasionalmente há calafrios: atribuída a estímulos nervosos, resfriamento corporal, bacteremia. Queixa de sede - desgaste do trabalho de parto. 11

12 FENÔMENOS REGRESSIVOS Abdome: Presença de estrias; Elasticidade e tônus da pele diminuídos. Em múltípara há afastamento do m. reto abdominal, formando uma escavação na linha nigra, perceptível à palpação. 12

13 FENÔMENOS REGRESSIVOS Sistema Cardiovascular: Alterações dependem da perda de sangue no parto e do edema fisiológico (mobilizado e excretado). O volume de sangue aumentado durante a gestação retorna aos valores não grávidos em seis meses após o parto. A hipervolemia da gestação permite que a maioria das mulheres tolere a perda sanguínea no parto. Apesar da perda de líquidos durante o parto ( 500 ml), o volume sanguíneo permanece elevado. Sistema hematológico: Observa-se diminuição do hematócrito no pós-parto, mais acentuada nas primeiras 48horas. Retorna ao normal na primeira semana. O nível de hemoglobina cai imediatamente após o nascimento devido à perda sanguínea. Seu restabelecimento se dá em torno de 6 semanas. A leucocitose ocorre na primeira semana pós-parto ( e /mm 3 ). 13

14 FENÔMENOS REGRESSIVOS Sistema endócrino Eliminação da placenta (queda na produção de hormônios placentários): - queda de gonadotrofina coriônica, - queda da progesterona e estrógeno - elevação progressiva a depender do aleitamento. Hormônios hipofisários e função ovariana: - aumento da prolactina e ocitocina. - lactantes: prolactina elevada ocorrendo a supressão da ovulação. O ovário não responde ao estímulo do FSH na presença da prolactina. Permanecem elevados até a 6 a semana após o parto - não-lactante: níveis de prolactina declinam atingindo nível pré-gestacional em 2 semanas. Ovulação retorna em 2 meses após o parto (média) Sistema urinário: Inicia-se o processo de eliminação do excesso de líquido retido na gestação. Na primeira semana há um aumento acentuado da diurese. Retorna em três meses após o parto. 14

15 FENÔMENOS REGRESSIVOS Sistema gastrointestinal: Apetite: fome logo após o parto; Motilidade: a redução do tono muscular e da motilidade gástrica persiste após o parto. A analgesia pode retardar o retorno à tonicidade e motilidade pré-gravídica. Evacuação intestinal: pode demorar entre dois a três dias após o parto, devido à que da do tono muscular do intestino. As transformações que se iniciam no puerpério, com a finalidade de restabelecer o organismo da mulher à situação pré-gravídica, ocorrem não somente nos aspectos endócrino e genital, mas no seu todo. A mulher neste momento, como em todos os outros, deve ser vista como um ser integral, não excluindo seu componente psíquico. 15

16 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PUERPÉRIO Adaptação psicológica à maternidade e à parternidade: Alterações no humor com labilidade emocional, são comuns no puérpério. Observar o estado psicológico da mulher, pois os distúrbios psiquiátricos no puerpério devem ser identificados precocemente. O puerpério exige uma grande capacidade de adaptação da mulher, companheiro e família. Após a alta hospitalar, a família deve ser acompanhada em consultas ambulatoriais e ou no domicílio. Condição social e cultural da mulher e da família Fatores que dificultam: - acesso - assistência no pós parto sem sistematização - Referência e contra-referência que não funcionam - Revisão puerperal em no máximo 40 dias após o parto 16

17 PONTOS -CHAVE: ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PUERPÉRIO o útero involui rapidamente após o parto, retornando à pelve em uma semana. A rápida queda no estrogênio e na progesterona após a expulsão da placenta é responsável por desencadear muitas mudanças anatômicas e fisiológicas no puerpério. A avaliação dos lóquios e da altura uterina é essencial para monitorizar o progresso da involução normal e para identificar possíveis problemas. A amamentação não constitui uma forma confiável de controle da natalidade. Sob circunstancias normais, poucas alterações são observadas nos sinais vitais após o parto. As mudanças fisiológicas pós-parto permitem que a mulher tolere uma considerável perda de sangue no parto. 17

18 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PUERPÉRIO META DO CUIDADO DE ENFERMAGEM NO PUERPÉRIO: Auxiliar as mulheres e seus companheiros durante a transição inicial para a maternidade/paternidade, enfocando a recuperação fisiológica da mulher, bem estar psicológico e sua capacidade para cuidar de si e do bebê. Modelo do auto-cuidado, orientado para a saúde, normalidade. Papel da enfermeira no puerpério imediato : Monitorizar a recuperação da mãe e do bebê, identificar e controlar, imediatamente, qualquer desvio dos processos normais. Ex.: atonia uterina, queda de PA, com aumento do sangramento vaginal, vômito com aspiração. Momento de iniciar a amamentação: bebê em estado de alerta e pronto para mamar. Amamentar promove a contração uterina, prevenindo hemorragia. Colostro age como laxante, promovendo rápida eliminação de mecônio, reduz hipoglicemia, hiperbilirrubinemia fisiológica, benefícios imunológicos importantes. 18

19 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PUERPÉRIO Avaliação da puérpera: Condições que podem dispor a mulher à hemorragia: - Rn grande, - parto induzido, com evolução muito rápida, - multiparidade, A HEMORRAGIA É A COMPLICAÇÃO POTENCIAL MAIS PERIGOSA PARA A PUÉRPERA Puérpera em alojamento conjunto: Mulher é estimulada a iniciar o processo de amamentação e estabelecimento do vínculo afetivo mãe-filho na primeira hora após o parto, devendo permanecer com o Rn durante toda a internação 19

20 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PUERPÉRIO Avaliação da puérpera/ Exame físico: Busca a constatação do aspecto geral, da manutenção do globo de segurança de Pinard, quantidade e aspecto do sangramento, condições do períneo (íntegro, episiorrafia ou laceração), incisão cirúrgica. Sinais vitais: verificar no horário programado na primeira hora; não superior a 6h no primeiro dia. Recomenda-se a deambulação precoce, em parto normal, imediatamente após chegar ao AC, se estiver disposta; cesárea, após 6 horas. Mamas: avaliar o processo de lactação, presença de colostro, apojadura. Aspecto, volume, temperatura, consistência, tipo de secreção, mamilo, integridade. Abdome: palpação - consistência da parede abdominal, sensibilidade dolorosa, involução uterina; Períneo: lóquios, edema, hematoma, varizes, lesões. MMII: detectar presença de varizes, edema. Avaliação psico-social 20

21 Assistência de enfermagem à puérpera de volta à comunidade 21

22 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PUERPÉRIO Visita domiciliar à puérpera uma visita na primeira semana após a alta da maternidade. Quem faz a visita? incentivar o retorno do binômio ao serviço de saúde. Objetivos da visita domiciliar à puérpera Avaliar o estado de saúde da mulher e do recém-nascido. Orientar e apoiar a família na amamentação. Orientar os cuidados básicos como o recém-nascido. Avaliar a interação da mãe com o recém-nascido. Identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las. Orientar o planejamento familiar. 22

23 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PUERPÉRIO Retorno da puérpera ao serviço de saúde Acolhimento da mulher e do recém-nascido. Atenção à puérpera. Consulta de enfermagem à puérpera Verificar o cartão da gestante e o resumo de alta hospitalar. Anamnese: Condições da gestação. Condições do atendimento ao parto e ao recém-nascido. Uso de medicamentos. Realização de testagem para sífilis ou HIV. Uso de medicamentos. 23

24 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PUERPÉRIO FUNDAMENTAL na primeira consulta pós-parto Aleitamento frequência, dificuldades, satisfação do rn, condições das mamas Alimentação, sono, atividades diárias Dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinárias, febre Planejamento familiar Condições psicoemocionais estado de humor, preocupações, fadiga Condições sociais pessoas de apoio, enxoval do bebê, condições para atendimento das necessidades básicas 24

25 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PUERPÉRIO Avaliação clínico ginecológica e condutas Verificar sinais vitais Avaliar estado psíquico da mulher Observar o estado geral: pele, mucosas, edema, cicatriz do parto, membros inferiores Examinar as mamas: ingurgitamento mamário, sinais inflamatórios, infecciosos Examinar abdome: condição do útero, dor à palpação Examinar períneo e genitais externos: sinais de infecção, presença e característica dos loquios. Retirar pontos de cesárea quando necessário e orientar cuidados locais Acompanhar uma mamada ATENÇÃO: alteração emocional, hipertensão, febre, dor em baixo ventre ou mamas, secreção vaginal odor fétido, sangramento. 25

26 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PUERPÉRIO Consulta puerperal entre 42 e 60 dias pós-parto Avaliação das condições de saúde do binômio Avaliar vínculo mãe-filho Registro das alterações relatadas e apresentadas Investigação da amamentação Retorno da menstruação e atividade sexual Uso de método contraceptivos durante a amamentação 26