ANEXO I OFÍCIO DE ENCAMINHAMENTO DA PRESTAÇÃO DE CONTAS Nº DO CONVÊNIO:

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1 ANEXO I OFÍCIO DE ENCAMINHAMENTO DA PRESTAÇÃO DE CONTAS Nº DO CONVÊNIO: Ofício nº /2015 Uberaba/MG, de de 2015 Ilmo(a). Sr (a), Encaminho à V. Sa., documentação comprobatória da prestação de contas, composta dos anexos, referentes ao convênio firmado entre a FUNDAÇÃO CULTURAL DE UBERABA, CNPJ nº / e o Empreendedor, inscrito no CPF:. Coloco-me à disposição de V. Sª para quaisquer informações adicionais. Atenciosamente, Empreendedor: Projeto: CA: 1/24

2 CONTATO RESPONSÁVEL PELA ELABORAÇÃO DA PRESTAÇÃO DE CONTAS Nome contato: Telefones: ( ) Endereço: Bairro: CEP: 2/24

3 ANEXO II CONCILIAÇÃO BANCÁRIA Empreendedor Nº do Convênio CNPJ / CPF MOVIMENTAÇÃO Nome do Banco Nº do Banco Nome/Nº da Agência Nº da Conta VALOR EM R$ Saldo conforme extrato bancário em / / 3/24

4 Menos depósito não contabilizado Mais depósito não acusado pelo banco Menos documentos não compensados conforme relação abaixo: Saldo conciliado conforme controle do Empreendedor RELAÇÃO DE DOCUMENTOS NÃO COMPENSADOS Cheque / Outros Data Emissão Favorecido Valor em R$ 4/24

5 TOTAL Uberaba/MG, de de Nome CPF: Responsável pelo preenchimento Empreendedor: CPF: Convênio: NOTA: ANEXAR EXTRATOS BANCÁRIOS NO PERÍODO ABRANGIDO PELA PRESTAÇÃO DE CONTAS 5/24

6 ANEXO III DEMONSTRATIVO DE EXECUÇÃO DE RECEITA E DESPESA Empreendedor Nº do Convênio CNPJ / CPF MOVIMENTAÇÃO Receita Valor em R$ Despesa Valor em R$ Recursos Recebidos Rendimentos de Aplicação Financeira Despesas realizadas conforme relação de pagamentos - anexo V Despesas realizadas - Recursos Próprios 6/24

7 Recursos Próprios Saldo (recolhido / recolher) TOTAL TOTAL Uberaba/MG, de de Nome CPF: Responsável pelo preenchimento Empreendedor: CPF: Convênio: 7/24

8 ANEXO IV CÓPIA DO CHEQUE Empreendedor Nº do Convênio CNPJ / CPF Agência Nº Conta Nº Cheque Nº A favor de: Pagamento referente à Rubrica Nº CÓPIA DO CHEQUE (colar cópia do cheque emitido ou inserir o seu scanner em jpg.) 8/24

9 NOTA: ANEXAR DOCUMENTO FISCAL REFERENTE AO PAGAMENTO DESCRITO 9/24

10 ANEXO V RELAÇÃO DE PAGAMENTOS Empreendedor Nº do Convênio CNPJ / CPF Origem dos Recursos: 1 Concedente, 2 Empreendedor, 3 Outros Nº de Ordem Origem Recursos Credor CPF / CPNJ Comprovante de Despesas Espécie Nº Data Nº Cheque Valor em R$ 10/24

11 TOTAL 11/24

12 Uberaba/MG, de de Nome CPF: Responsável pelo preenchimento Empreendedor: CPF: Convênio: Convênio: 12/24

13 ANEXO VI RELATÓRIO DE EXECUÇÃO FÍSICO FINANCEIRA Empreendedor Nº do Convênio CNPJ / CPF Período: / / a / / Valor Recebido: META FASE DESCRIÇÃO UNID. QUANT. PROG. QUANT. EXEC. VALOR PROG. R$ VALOR EXECUTADOR$ CONCEDENTE EMPREENDEDOR OUTROS SALDO R$ 13/24

14 TOTAIS Uberaba/MG, de de /24

15 Nome CPF: Responsável pelo preenchimento Empreendedor: CPF: Convênio: Convênio: 15/24

16 ANEXO VII RELAÇÃO DE BENS PERMAMENTES ADQUIRIDOS, CONTRUÍDOS OU PRODUZIDOS Empreendedor Nº do Convênio CNPJ / CPF Origem dos Recursos: 1 Concedente, 2 Empreendedor, 3 Outros Nº de Ordem Data Quant. Unidade Descrição do Objeto Origem dos Recursos Unitário Valor em R$ Total 16/24

17 Uberaba/MG, de de /24

18 Nome: CPF: Responsável pelo preenchimento Empreendedor: CPF: Convênio: 18/24

19 ANEXO VIII RELATÓRIO FOTOGRÁFICO DE BENS PERMAMENTES ADQUIRIDOS, CONTRUÍDOS OU PRODUZIDOS Empreendedor Nº do Convênio CNPJ / CPF Objeto: Data da Fotografia: Onde se encontra o objeto: FOTOGRAFIA 19/24

20 ANEXO IX COMPROVANTE DE RECOLHIMENTO DE EVENTUAL SALDO DE RECURSOS Empreendedor Nº do Convênio CNPJ / CPF CÓPIA DO CHEQUE 20/24

21 CÓPIA DO COMPROVANTE DE TRANSFERÊNCIA OU DEPÓSITO 21/24

22 ANEXO X RELATÓRIO DO CUMPRIMENTO DOS OBJETIVOS Empreendedor Nº do Convênio CNPJ / CPF 1. Descrever todas as ações para a execução da avença proposta; 2. As dificuldades e as soluções adotadas; 3. Objetivos estabelecidos e alcançados; 4. Justificar todas as alterações ou modificações implementadas; 5. Repercussão na comunidade e público atingido; abrangência cultural; 6. Divulgação do projeto nos meios de comunicação e como foi efetivado o crédito e inserção das marcas e símbolos da Prefeitura Municipal de Uberaba, Fundação Cultural de Uberaba FCU e do Fundo Municipal de Incentivo à Cultura FMIC nas peças promocionais; e. 7. Citar o recurso recebido e informar se o objeto foi totalmente, parcialmente ou não cumprido; 8. Observações necessárias (se for o caso). 22/24

23 (Relatório) Uberaba/MG, de de Empreendedor: 23/24

24 CPF: Convênio: 24/24