FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO AO PROGRAMA DE APOIO A EVENTOS NO PAÍS PAEP

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1 FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO AO PROGRAMA DE APOIO A EVENTOS NO PAÍS PAEP I IDENTIFICAÇÃO DO EVENTO Processo PAEP 1. NOME DO EVENTO: 2. ENTIDADE(S) ORGANIZADORA(S) 3. PERÍODO DE REALIZAÇÃO Início: Término: 4. LOCAL DE REALIZAÇÃO: Cidade: Estado: 5. RELAÇÃO DE ÁREAS E SUBÁREAS CIÊNCIAS EXATAS E DA TERRA Matemática/Probabilidade e Estatística Ciência da Computação Astronomia/Física Química Geociências/Oceanografia CIÊNCIAS BIOLÓGICAS Biologia Geral, Genética, Botânica, Zoologia e Oceanografia Biológica Morfologia, Fisiologia, Bioquímica, Biofísica e Farmacologia Imunologia, Microbiologia e Parasitologia ENGENHARIAS Engenharia Civil e de Transportes Engenharia de Minas, Materiais e Matalúrgica, Química e Nuclear Engenharia Mecânica, Naval e de Produção Engenharia Elétrica e Biomédica CIÊNCIAS DA SAÚDE Ecologia e Meio Ambiente Clínica Médica, Cardiologia, Nefrologia, Dermatologia, Endocrinologia, Pneumologia e Gastroenterologia Infectoparasitologia, Hematologia, Reumatologia, Alergologia e Imunologia Clínica, Neurologia; Saúde Materno Infantil, Nutrição, Pediatria, Psiquiatria, Anatomia Patológica e Patologia Clínica Cirurgia, Anestesiologia, Ginecologia e Obstetrícia, Oftalmologia, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Fonoaudiologia e Urologia Fisioterapia e Terapia Ocupacional/Educação Física Odontologia Farmácia Enfermagem Saúde Coletiva CIÊNCIAS AGRÁRIAS Agronomia, Engenharia Florestal e Agrícola Zootecnia e Engenharia de Pesca Medicina Veterinária Ciências e Tecnologia dos Alimentos Formulário de Solicitação PAEP 04 1/8

2 I IDENTIFICAÇÃO DO EVENTO (Continuação) CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS Direito Administração/Turismo Economia Arquitetura e Urbanismo Planejamento Urbano e Regional/ Demografia Ciência da Comunicação, Ciência da Informação e Design Serviço Social/Economia Doméstica CIÊNCIAS HUMANAS Filosofia/Teologia Sociologia Antropologia/Arqueologia História Geografia Psicologia Educação Ciência Política LINGÜÍSTICA, LETRAS E ARTES Lingüística/Letras Artes MULTIDISCIPLINAR I I PRESIDENTE DA COMISSÃO ORGANIZADORA OU RESPONSÁVEL 1. NOME COMPLETO: 2. CPF: 3. IDENTIDADE Nº: Órgão: 4. SEXO: Masculino Feminino 5. DATA DE NASCIMENTO: 6. LOCAL DE NASCIMENTO: 7. NACIONALIDADE: Brasileira Estrangeira, indicar país: Data de chegada ao Brasil: Tipo de visto: 8. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA: (Av., Rua, Nº) Bairro Cidade: Estado: : País CEP: Telefone: : Fax: Endereço-eletrônico: Formulário de Solicitação PAEP 04 2/8

3 III CARACTERIZAÇÃO DA ENTIDADE ORGANIZADORA 1. ENTIDADE ORGANIZADORA: Missão: Objetivos: Data de Criação: 2. HISTÓRICO: 3. ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO ATUAL: 4. PERFIL DOS ASSOCIADOS: Professores / Pesquisadores: Alunos de Graduação: Alunos de Pós-graduação: Profissionais: Outros: Total: CARACTERIZAÇÃO NÚMERO Formulário de Solicitação PAEP 04 3/8

4 IV EVENTO 1. JUSTIFICATIVA DO APOIO: 2. FINALIDADES E OBJETIVOS: 3. CONTRIBUIÇÃO PARA A PÓS-GRADUAÇÃO: Formulário de Solicitação PAEP 04 4/8

5 IV EVENTO (Continuação) 4. HISTÓRICO DE EVENTOS ANTERIORES: 5. PERIODICIDADE DO EVENTO: Novo Anual Eventual 6. COMISSÃO ORGANIZADORA: NOME Presidente: TITULAÇÃO MESTRE (M) DOUTOR (D) INSTITUIÇÃO DE VINCULAÇÃO NOME OU SIGLA ESTADO Outros Membros (Um por linha): 7. PERFIL DO PÚBLICO ALVO : CARACTERIZAÇÃO Professores / Pesquisadores Alunos de Graduação Alunos de Pós -graduação Profissionais Outros Total INDICAR NÚMERO ESTIMADO DE PARTICIPANTES DO PRÓPRIO ESTADO DE OUTROS ESTADOS DO EXTERIOR TOTAL 8. ABRANGÊNCIA QUANTO AO PÚBLICO ALVO: Formulário de Solicitação PAEP 04 5/8

6 V SOLICITAÇÃO CAPES RELAÇÃO DE CONVIDADOS, ATIVIDADES PREVISTAS, INFORMAÇÃO SOBRE VINCULAÇÃO E TRECHO AÉREO (Um por linha) NOME TÍTULO E/OU TEMA (Mesa redonda, mini curso ou conferência) INSTITUIÇÃO DE VINCULAÇÃO NOME OU SIGLA PAÍS OU ESTADO TRECHO Número de Passagem(ns) Nacional(is): Número de Passagem(ns) Internacional(is): Formulário de Solicitação PAEP 04 6/8

7 VI VALOR DA INSCRIÇÃO NO EVENTO CARACTERIZAÇÃO SÓCIO (R$) NÃO SÓCIO (R$) Professores / Pesquisadores Alunos de Graduação Alunos de Pós-graduação Profissionais / Outros VII a. Diárias / Hospedagem b. Passagens Aéreas DESPESAS ORÇAMENTO PREVISTO (R$ mil) c. Serviços de Terceiros Pessoas Jurídicas d. Serviços de Terceiros Pessoas Físicas e. Outros TOTAL a. Inscrição b. Patrocínios RECEITAS (R$ mil) c. Apoio de Órgãos Governamentais: CAPES CNPq FINEP Fundações regionais d. Outros TOTAL Formulário de Solicitação PAEP 04 7/8

8 VIII RELAÇÃO DE DOCUMENTOS PARA SOLICITAÇÃO CONFERÊNCIA DESCRIÇÃO SOLICITANTE (Utilize preferencialmente o meio eletrônico para o envio dos documentos mencionando o nome do evento) Carta de encaminhamento com exposição de motivos ANEXO A CORREIO OU FAX LATTES CAPES Formulários de solicitação ao PAEP Currículo do Presidente da Comissão Organizadora (não é necessário o envio se disponível na plataforma Lattes) Currículo dos convidados estrangeiros para os quais a entidade organizadora solicita passagens Programação completa do evento Formulário de Solicitação PAEP 04 8/8