Câncer de Rim. Como é o câncer de rim?

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1 Câncer de Rim Como é o câncer de rim? Como os rins encontram-se numa região pouco aparente do abdômen (chamada de retroperitôneo), seus sintomas demoram a surgir na fase inicial e o desenvolvimento da doença é lento. Grande parte dos tumores renais (de 40% a 60%) são descobertos incidentalmente através de exames solicitados para analisar outros problemas - como dor nas costas e na região abdominal. Apenas 10% dos pacientes apresentam os sintomas comuns ao câncer de rim quando se tem um desenvolvimento tumoral aparente: dor nas costas, sangramento na urina e palpação do tumor no abdômen. Ao realizar o diagnóstico, cerca de 1/3 dos pacientes já apresentam metástases que afetam órgãos à distância como pulmões, ossos, fígado e outros. Em outros números, cerca de 54% dos tumores renais estão ligados ao rim, 20% apresentam um avanço localizado e 25% apresentam metástases da doença. No caso do câncer renal, o tamanho dos tumores é um fator de risco de gravidade da doença, logo, o quanto antes diagnosticado, maior a chance de cura do paciente. Os tumores com tamanhos menores que 3 ou 4 centímetros de diâmetro têm bom prognóstico, quando comparado com tumores de dimensões maiores. Indivíduos entre 50 e 70 anos de idade são considerados um grupo de risco para o desenvolvimento de um câncer de rim. O tumor renal representa de 2 a 3% de todas as neoplasias malignas no mundo e de acordo com o Instituto Nacional de Câncer, há uma estimativa que a incidência na população brasileira, seja de 7 a 10 casos por 100 mil habitantes/ano. TUMORES MALIGNOS O carcinoma de células renais (CCR), também chamado erroneamente de hipernefroma, corresponde a 85% de todas as neoplasias renais primárias, sendo sua maior incidência na sexta década de vida, mais comumente em homens (2:1). Dentre os fatores de risco relacionados, tem-se o tabagismo, obesidade, hemodiálise de longa duração, exposição ao cádmio, derivados do petróleo e asbesto. Este tumor também está relacionado com a doença renal policística adquirida, que aumenta em 20 vezes o risco de carcinoma, e com a síndrome de Von-Hippel-Lindau (VHL), patologia autossômica dominante

2 que predispõe a tumores no SNC, feocromocitomas e carcinomas de células renais. A tríade clássica deste tumor, em estágios avançados, consiste em: hematúria, dor em flanco e massa abdominal palpável. No entanto, ela ocorre apenas em 10-15% dos pacientes acometidos, sendo mais comum o achado de apenas um ou dois dos sintomas citados. A primeira manifestação isolada costuma ser a hematúria, contínua ou intermitente. A dor lombar costuma ser tardia e é causada pela distensão da cápsula renal, podendo causar cólica nefrética pela passagem de coágulos ou restos do tumor pelo ureter. Já a massa palpável, apesar de freqüente, é difícil de ser detectada pois depende do biótipo do paciente e da localização do tumor. Entre os achados paraneoplásicos, tem-se a hipertensão arterial em um terço dos pacientes, secundária a trombose ou compressão da artéria renal. Uma anemia normocítica normocrômica desproporcional ao esperado como resultante de hematúria pode ocorrer por deficiência de eritropoetina (perda de parênquima renal pela invasão tumoral) ou por efeitos tóxicos do tumor sobre a medula. Febre alta de origem obscura também pode ocorrer. O desenvolvimento súbito e inexplicável de varicocele escrotal, principalmente à esquerda, deve levantar a suspeita de tumor renal, pela obstrução da veia gonadal esquerda. A síndrome de Stauffer é caracterizada por níveis altos de fosfatase alcalina, alfa2-globulina, prolongamento do PTT e hipoalbuminemia, sem sinais de metástase hepática. Dentre os hormônios produzidos pelo tumor, tem-se a renina, levando a hipertensão, peptídeo PTH-like, levando a hipercalcemia, eritropoetina, levando a eritrocitose e até policitemia. Os sítios de metástase mais comum são: pulmão, osso, pele, fígado, mediastino, tireóide, SNC. Como a primeira manifestação clínica dos pacientes com tumor renal é, geralmente, hematúria, a investigação diagnóstica é inicada com uma urografia excretora. Uma vez detectada a lesão tumoral ocupando o

3 parênquima renal, deve-se diferenciar a consistência dessa lesão em líquida (cisto simples) ou sólida (massa) através de USG, que deve ser complementado com TC no caso de massa ou cisto de características atípicas. A TC é um método de alta acurácia para diagnóstico de carcinoma renal, capaz de detectar aumento de linfonodos regionais e/ou se há comprometimento hepático. Se o resultado da TC for inconclusivo, deve-se recorrer à uma arteriografia renal, que pode revelar neovascularização (neoplasia maligna), ou avascularidade. Neste último caso, a investigação deve ser finalizada com biópsia. Vale ressaltar que a RNM é considerada o procedimento de escolha pra avaliação do envolvimento da veia renal e da veia cava. O estadiamento de tumores renais pode ser feito através de TNM: T1: confinado à cápsula renal, menor que 7cm T2: confinado à cápsula renal, maior que 7cm T3: Confinado à fáscia de Gerota, mas invadindo adrenal ou gordura perinéfrica ou veia renal ou veia cava T4: órgãos adjacentes N0: sem envolvimento linfonodal N1: envolvimento de 1 linfonodo regional N2: envolvimento de mais de um linfonodo regional M0: ausência de metástase M1: pelo menos uma metástase à distância Ou, mais comumente, pelo sistema de Robson: I. Tumor confinado à cápsula renal (T1 N0 M0) II. Tumor invadindo além da cápsula renal, confinado à fáscia de Gerota (T2 N0 M0)

4 III. (T3 ou N1 M0) a. Tumor invadindo a veia renal b. Rumor invadindo linfonodos regionais c. Tumor invadindo a veia renal e os linfonodos regionais IV. (T4 ou N2 ou M1) a. Tumor invadindo órgãos ou estruturas adjacentes b. Metástase à distância O estadiamento é importante no planejamento terapêutico e prognóstico do paciente. Até hoje, a cirurgia permanece como a única terapia definitiva para o tratamento do carcinoma de células renais, uma vez que a neoplasia não apresenta resposta a quimio ou radioterapia. Somente a doença metastásica não é tratada cirurgicamente, ao menos que terapias experimentais ou ressecções paliativas sejam recomendadas. Os sarcomas mais freqüentes são fibrossarcomas, rabdossarcomas, lipossarcomas, leiomiossarcoma. Têm crescimento da cápsula ou pedículorenal, tendo crescimento rápido e com prognóstico sombrio. O tumor de Wilms é um tumor do rim em desenvolvimento e é a segunda neoplasia sólida mais comum em crianças, perdendo apenas para tumor de SNC. Acomete, principalmente, crianças de 2 a 3 anos, sendo raro antes de 6 anos e após 10 anos. Está relacionada a desordens genéticas, sendo as principais; síndrome WAGR, Síndrome de Denys-Drash e Síndrome de Beckwith-Wiedemann. Trata-se de um tumor que apresenta diversas apresentações histopatológicas, sendo o grau de diferenciação de suas células e a atipia nuclear estreitamente relacionados ao seu prognóstico. Pode localizar-se em qualquer parte do rim e seus focos metastáticos preferenciais são: pulmões, linfonodos regionais e fígado. Apresenta-se como uma massa abdominal

5 assintomática ou relacionada à dor, hematúria macroscópica e hipertensão. Hepatoesplenomegalia, sopros cardíacos, ascite, metástases gonadais e varicocele de hemibolsa escrotal esquerda são sinais de acometimento vascular. A USG, TC contrastada e RNM são exames utilizados na confirmação diagnóstica, para detecção de localização, extensão do tumor, acometimento vascular, etc. O estadiamento é feito da seguinte forma? I. Tumor limitado ao rim e completamente excisado, sem invasão através da cápsula renal, sem ruptura renal, sem disseminação à distância. II. Tumor se estende através da cápsula e para as partes moles perirenais e pode infiltrar vasos fora dos rins, mas completamente excisado. Pode haver extravasamento local do tumor no flanco. III. Disseminação não hematogenica residual do tumor confinada ao abdome. Pode envolver extravasamento tumoral para linfonodos e implante peritoneal. IV. Disseminação hematogênica para pulmões, fígado, ossos, cérebro ou linfonodos à distância. V. Envolvimento renal bilateral A cirurgia é o tratamento de escolha na maioria dos casos, sendo que tumores em estágio IV e tumores que envolvem veia renal ou veia cava devem ter incluídos no tratamento quimio e radioterapia. 80 a 85% das crianças com tumor de Wilms são curadas. O grande problema deste tumor é a recorrência.

6 Tipos de Tumores Renais Quais tipos de tumores renais existem? O câncer de rim pode se distribuir em cinco tipos principais de neoplasias: Carcinoma Renal de Células Claras (70 a 90% dos casos) Também conhecido como RCC (Renal Cell Carcinoma) é o tipo de câncer mais comum originado geralmente no tubo (tubo contorcido proximal) responsável por filtrar as impurezas do sangue. O Carcinoma de Células Claras raramente afeta os dois rins simultaneamente. Carcinoma Papilar (10 a 15% dos casos) O segundo tipo de tumor mais comum relacionado ao rim, é pequeno e pouco palpável. Tem a possibilidade de bloquear a urina, obstrução das vias urinárias e causar dor. Carcinoma Renal Cromófobo ( 4 a 5% dos casos) São células cancerígenas que levam esse nome por não aparecer nos exames sem cor alguma, apenas reagindo a corantes em azul escuro ou roxo. Ductos Coletores (1%) É tipo de câncer raro que se origina em uma das estruturas do rim, chamado Tubo de Bellini. Sarcomatóides (1%) Trata-se de um tumor também raro, mas agressivo, com características bem similares as do Carcinoma Renal de Células Claras. Tratamento de Câncer de Rim Como é o tratamento para o câncer de rim? O tratamento ideal do câncer de rim deve ser realizado com um planejamento preciso, adequado ao tipo de câncer e a condição de saúde do paciente. Veja abaixo alguns dos métodos: Nefrectomia Radical: A principal forma de tratamento definitivo para o câncer de rim era a nefrectomia radical: uma cirurgia responsável pela retirada do rim, a glândula adrenal, seus revestimentos e os linfonodos regionais. Gradualmente, essa técnica tem sido substituída pela retirada do tumor com preservação da restante do órgão (procedimento conhecido nefrectomia parcial). A técnica tem sido eficiente principalmente em tumores menores que 4 cm, mas não exclui a possibilidade de ser utilizada em tumores maiores desde que o procedimento seja compatível com o formato do tumor. Nefrectomia Radical Laparoscópica: Esse método é tão efetivo quanto as cirurgias

7 abertas e possui a vantagem se ser um procedimento menos invasivo, com menos danos estéticos ao corpo, menor tempo de interação e menor chance de infecção. No entanto, a cirurgia laparoscópica com nefrectomia parcial, é restrita a uma série de casos em que sua utilização pode gerar complicações ainda maiores que a cirurgia aberta. Outros métodos: Há também métodos novos de tratamento de rim, como a crioterapia (destruição tumoral através do congelamento) ou a radiofreqüência (que realiza o mesmo procedimento, mas através de ondas de calor). Ambos são métodos minimamente invasivos, realizados com a utilização de agulhas e indicados em situações especiais. Diferentemente de outros cânceres, o tumor renal caracteriza-se pela baixa resposta á quimioterapia e à radioterapia após a cirurgia. Como alternativa, utiliza-se a Imunoterapia com Interferom ou Interleucina: um método que apresenta resposta alta, mas também possui um alto índice de toxidade. Há também as drogas inibidoras da Angiogênese (crescimento dos vasos sanguíneos a partir de outros): um método adotado para pacientes com metástases à distância, fazendo com bloqueio de crescimento de novos vasos, realize o controle e a regressão da doença. Porque o câncer renal é mais freqüente em homens do que mulheres? Isso ocorre devido a presença de hormônios femininos (como o estrógeno) que resultam em proteção frente ao risco do câncer renal. Mulheres que utilizam anticoncepcionais orais apresentam proteção, mas somente para indivíduos fumantes. Outro fator que corrobora é a estimativa de que entre o número de obesos e tabagistas da população em geral, o número de homens é maior do que os das mulheres. Como ocorre o estadiamento do câncer de rim? Como foi mencionado anteriormente, o câncer de rim tem sua evolução de forma lenta e, muitas vezes, descobre-se seu desenvolvimento em um estágio avançado. Leia abaixo os estádios do câncer de rim. Estádio I - Tumor restrito ao rim, sem invasão da cápsula renal. Estádio II - Tumor que invade a cápsula e a gordura peri-renal. Estádio III Tumor nos estádios 1 e 2 e possibilidade deinvasão na cápsula e a gordura peri-renal Estádio IIIa - Invasão da veia renal ou cava Estádio IIIb - Metástases em glânglios linfáticos retroperitoneais Estádio IV - Tumor com metástases hermatogênicas

8 BIÓPSIA RENAL A biópsia renal é um procedimento onde um pequeno fragmento do rim, de aproximadamente 1 a 2 cm de comprimento com largura de um grão arroz, é obtido. Como este fragmento em mãos, pode-se avaliar microscopicamente o comprometimento das estruturas dos rins e estabelecer diagnósticos, prognósticos e indicações para iniciar ou não tratamentos. A biópsia renal está indicada quando o diagnóstico da massa pode alterar o tratamento da mesma, por exemplo, de não cirúrgico para cirúrgico ou tratamento neo-adjuvante. Lesões renais em pacientes com história prévia de dor lombar e febre são sugestivas de abscesso renal. As metástases renais são mais freqüentes por carcinoma de pulmão, sendo freqüentemente múltiplas e bilaterais. A Tabela 1 ilustra as indicações clássicas da biópsia renal. Estadiamento Fuhrman O estadiamento de Fuhrman é o obtido após uma biópsia ou durante a cirurgia. Os cânceres de células renais são geralmente classificados numa escala de 1 a 4. O grau 1 têm núcleos de células que diferem muito pouco dos núcleos das células normais. No outro extremo, o grau 4 tem núcleos de células cancerígenas renais bem diferentes dos núcleos das células renais normais.

9 O estágio da doença descreve o tamanho do câncer e sua disseminação.

10 PADRÓES HISTOLÓGICOS Bibliografia 1. Volpe A, Jewet MAS. The natural history of small renal masses. Nat Clin Prot Urol 2005, 2: Eshed SE, Sidi AA. Diagnostic value of CT-guided biopsy of indeterminate renal masses. Clinical Radiology 2004, 59: Chow WH, et al. Rising incidence of small renal cancer in United States. JAMA 1999, 281: Pantuck et al. The changing natural history of renal cell carcinoma. J Urol 2001, 166: Luciani LG et al. Incidental renal cell carcinoma - age and stage characterization and clinical implications: study of 1092 patients. Urology 200, 56: Sweeney JP, et al. Incidentally detected renal cell carcinoma: pathological features, survival trends and implications for treatment. Br J Urol 1996, 78: Frank I et al. Solid renal tumors: an analysis of pathological features related to tumor size. J Urol 2003, 170: Lee CT et al. Surgical management of renal tumors 4 cm or less in a contemporary cohort. J Urol 2000, 163: Bell ET. In renal disease. Philadelphia: Lea and Febiger. 10. Herts BR. Imaging guided biopsies of renal masses. Curr Opin Urol 2000, 10: Mitnick JS, Bosniak MA, Rothberg M. Metastatic neoplasm to the kidney studied by computer tomography ans sonography. J Comput Assist Tomogr 1985, 9: Wood BJ, et al. Imaging guided biopsy of renal masses: indications, accuracy and impact on clinical management. J Urol : Neuzillet Y, et al. Accuracy and clinical role of fine needle percutaneous biopsy with computer tomography guidande of small (less than 4.0 cm) renal masses. J Urol 2004, 171: Jaff A, et al. Evaluation of imaging-guided fine-needle percutaneous biopsy of renal masses. Eur Radiol 2005, 15: Wunderlich H, et al. The accuracy of 250 fine needle biopsies of renal tumors. J Urol 2005, 174: Barocas DA, et al. Diagnosis of renal tumors on needle biopsy specimens by

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