MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ SUPERINTENDÊNCIA DE RECURSOS HUMANOS

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1 Ao Magnífico Reitor da Universidade Federal do Piauí, Venho requerer minha aposentadoria, nos termos do fundamento legal abaixo assinado: 1 Dados do Servidor Nome: CPF: Data de nascimento: / / Endereço residencial: Bairro: Telefone residencial: ( ) Telefone do trabalho: ( ) Cidade: Estado: CEP: 2 Fundamento Legal ( ) Art. 40, inciso III, alínea a da CEF/1998; ( ) Art. 40, inciso III, alínea b da CEF/1998; ( ) Art. 2º da EC nº 41/2003; ( ) Art. 2º da EC nº 41/2003 c/c Art. 8º da EC nº 20/1998; ( ) Art. 6º da EC nº 41/2003; ( ) Art. 3 da EC 47/2005; ( ) Invalidez Art. 6º-A da EC 41/2003; ( ) Invalidez Art. 186, 1º, da Lei 8112/90 Informar início da invalidez ( / / ). 3 Documentação Necessária a ser Anexada Cópia autenticada da Carteira de Identidade; Cópia autenticada do CPF; Cópia autenticada do Título de Eleitor; Cópia do Comprovante de Residência; Cópia da última Declaração do IR ou Declaração de Bens e Valores (Lei nº 3.164/57); Declaração de acumulação, ou não, de cargos, empregos, funções públicas e proventos; Declaração Negativa de Débito com o Erário; Certidões Originais de Tempo de Serviço (se tiver tempo averbado). Data: / / Local:

2 Eu,, Matrícula SIAPE nº, ocupante do cargo de, Classe /Padrão, declaro junto à Universidade Federal do Piauí, para funs de concessão de aposentadoria que: ( ) não acumulo cargos públicos; ( ) acumulo o cargo público de, vinculado ao., de de. Local e data

3 Eu,, Matrícula SIAPE nº, ocupante do cargo de, Classe /Padrão, declaro junto à Universidade Federal do Piauí, para fins de concessão de aposentadoria que: ( ) não percebo outra aposentadoria; ( ) percebo outra aposentadoria relativa ao cargo de, vinculada ao., de de. Local e data

4 Eu,, Matrícula SIAPE nº, portador do RG nº e do CPF nº, declaro junto à Universidade Federal do Piauí, para fins de concessão de aposentadoria, que não sou devedor perante a Fazenda Nacional., de de. Local e data

5 DECLARAÇÃO DE CARGOS, EMPREGOS OU ATIVIDADES DE TRABALHO Nome: Lotação: Matrícula SIAPE: Telefone: ( ) Cargos, Empregos ou Atividades Públicas ou não Entidade Empregadora ou Trabalho Autônomo Regime Jurídico da Entidade Data de Admissão 1 - UFPI Este campo deverá ser preenchido obedecendo à precedência do emprego público, sendo o nº 1: UFPI Regime de Trabalho Semanal (nº de horas) Plantão Semanal Horário Dias da Semana No cargo de Magistério está sujeito ao regime de: ( ) Dedicação Exclusiva; ( ) Carga Horária de 40 horas semanais; ( ) Carga Horária de 20 horas semanais. Exerce Cargo de Direção ou Função Gratificada Qual? Órgão: Aposentadoria: Não ( ) Sim ( ) Cargo: Data: / / Órgão: Estatuária ( ) Por Tempo de Serviço ( ) Previdenciária ( ) Por Invalidez ( ) É militar? Não ( ) Sim ( ) Reserva ( ) Ativa ( ) Qual corporação e posto? Remunerada ( ) Por Tempo de Serviço ( ) Não Remunerada ( ) Por Invalidez ( ) Declaro que é de meu conhecimento que qualquer omissão ou informação incorreta constituirá em Má Fé, e ainda que não exerço outro emprego ou atividade remunerada em qualquer entidade de direito público ou privado ou como autônomo estando ciente do que dispões o art. 299 do Código Penal: Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante: PENA Reclusão, de 1 a 5 anos... Data: / / Local:

6 1 Quando for declarada atividade autônoma, deverá ser esclarecido se se trata de atividade profissional liberal (consultório ou escritório), com o respectivo horário de atendimento. 1.1 Declarar, também, se é credenciado para atendimento de segurado da Previdência Social. 2 As chefias imediatas deverão atestar se estão de acordo com o regime de trabalho e carga horária declarados no anverso. 1 UFPI ATENÇÃO! 2 Os signatários de atestados de emprego declaram ter conhecimento 3 da carga horária reservada à UFPI. 4 3 REGISTRO DE CARGA HORÁRIA DE DOCENTES TOTAL HORÁRIO SEGUNDA TERÇA QUARTA QUINTA SEXTA SÁBADO DOMINGO AULAS 8h às 10h 10h às 12h ATIV 12h às 14h 14h às 16h DISP 16h às 18h 18h às 20h CD/FG 20h às 22h INFORMAÇÕES SOBRE HORÁRIOS ESPECIAIS TOTAL HORÁRIO: Compreende período de DUAS horas. H: Horas aulas de acordo com a programação em curso/do período a iniciar ou, em último caso, SALA DE AULA: do semestre anterior. A: quando a atividade já estiver se realizando/programada no período a iniciar ou em último ATIVIDADE ACADÊMICA: caso o do período anterior (último semestre). DISPONIBILIDADE: D: horário em que o professor poderá ser solicitado para atender às demandas da UFPI. CARGO/FUNÇÃO: C: Horas decorrentes de cargo ou função na UFPI que podem ser concomitantes com H e A. A ser utilizado quando o professor tiver uma atividade programada que não possa ser expressa HORÁRIOS ESPECIAIS: no quadro normal (informar em número de horas) e terá que ser informada com documento anexo, indicando o objetivo e o período. 4 Poderão ser dados neste espaço outros esclarecimentos quando for o caso. OBSERVAÇÃO: No caso do servidor exercer outro cargo ou emprego além do que possui na UFPI, poderá ser oficiada, se necessário, a entidade empregadora, solicitando esclarecimento sobre a natureza jurídica do órgão, regime jurídico do cargo, função ou emprego exercido, início de exercício ou atividade, jornada de trabalho, indicando a hora de início, término e dias da semana em que é distribuída, programa de ensino, em se tratando de magistério, data e fundamento da aposentadoria, no caso de aposentado. Contatos: drh@ufpi.br FONE: (86) FAX: (86)