MANUAL DO TISS (TROCA DE INFORMAÇÕES DE SAÚDE SUPLEMENTAR)

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1 MANUAL DO TISS (TROCA DE INFORMAÇÕES DE SAÚDE SUPLEMENTAR)

2 Unimed de Penápolis Cooperativa de Trabalho Médico (Brasil) Manual do TISS: Penápolis: Unimed de Penápolis, 2007 Versão

3 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO Apresentação Guias no Padrão TISS Guia de Consulta Guia de Serviço/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia-SP/SADT Guia de Solicitação de Internação Guia de Resumo de Internação Guias de Outras Despesas Guia de Honorário Individual Demonstrativo de Pagamento Demonstrativo de Análise de Conta Médica Exemplos de maior complexidade Ligação entre guias Perguntas e Respostas referentes ao TISS Anexos Anexo 01 Conselho Profissional Anexo 02 Tabelas Anexo 03 Tipo de Acomodação Anexo 04 Motivo de Saída da Internação Anexo 05 Via de Acesso Anexo 06 Técnica Utilizada Anexo 07 Grau de Participação Anexo 08 Tabela de Especialidades Exemplos de Próteses, Órteses e Materiais Especiais (OPM) Referências... 37

4 DIRETORIA EXECUTIVA Presidente: Dr. Tsutomu Miyamoto Vice-Presidente: Dr. Moacir Perez Superintendente: Dr. Antonio Marcílio Callou Torres GERENTE ADMINISTRATIVA Tânia Fagundes Caires

5 1.INTRODUÇÃO A UNIMED PENÁPOLIS vem através deste manual, que tem por finalidade instruir todos os prestadores de serviços no preenchimento uniforme das guias no Padrão TISS conforme determinação da ANS (Agência Nacional de Saúde), bem como definir as normas da prestação de serviços realizados pelos nossos médicos cooperados e demais prestadores na busca de prestar um atendimento com excelência aos beneficiários da UNIMED. O prazo para a implantação do conteúdo e estrutura (guias, demonstrativos de análise de conta médica e demonstrativo de pagamento do padrão TISS) está definido para o dia 31/05/2007.

6 2. APRESENTAÇÃO A ANS estabeleceu um padrão de Troca de Informação em Saúde Suplementar - TISS para troca de dados entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde, vez que o preenchimento de grande variedade de formulários utilizada por cada operadora e os demorados mecanismos para obtenção de autorizações de determinados procedimentos exigem intensa dedicação burocrática dos prestadores de serviços. Além disso, a lentidão dos processos administrativos no atendimento dos beneficiários, assim como as possibilidades de erros e as dificuldades de comparação de dados, são conseqüências conhecidas de todos, associadas ao excesso de papéis e a ausência de sistemas de informação unificados e ágeis. A proposta da ANS utiliza padrões já existentes e disponíveis em outros bancos de dados e sistemas de informações, permitindo uma compatibilização com os diversos sistemas de informação em saúde hoje existentes, possibilitando melhorias na utilização das informações coletadas. Quais os benefícios? estabelecer um padrão único de guias aprimorar a comunicação entre os atores do setor (prestador e operadora) facilitar a obtenção de informações para estudos epidemiológicos e definição de políticas em saúde favorecer a realização de análise de custos e benefícios de investimentos na área de saúde, dentre outros. Reduzir o uso de papel, agilizando o acesso do beneficiário aos serviços de saúde. Reduzir os custos administrativos. Melhorar a qualidade de assistência a saúde. Possibilitar comparações e análises de desempenho institucional implicando a otimização de recursos e aumento da qualidade de gestão. Existem normas? Sim, a ANS publicou as Resoluções e Instruções Normativas: RN nº 114 de 26 de outubro de 2005 RN nº 127 de 12 de maio de 2006 IN nº 17 de 10 de novembro de 2005 IN nº 21 de 14 de agosto de 2006 e Anexos RN nº 135 de 28 de setembro de 2006 IN nº 22 de 16 de novembro de RN nº 138 de 22 de novembro de IN nº 23 de 28 de dezembro de Como é composto o padrão TISS? É composto por guias, por comunicação, pela padronização do vocabulário, do conteúdo e estrutura, da privacidade, do sigilo e segurança. 2

7 Quais as guias definidas no padrão TISS? Guia de Consulta Guia de Serviços Profissionais/Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia SADT Guia de Solicitação de Internação Guia de Resumo de Internação Guia de Honorário Individual Guia de Outras Despesas A implantação é opcional? Posso não adotar a TISS? Não. Pois a ANS planeja realizar fiscalizações planejadas nas operadoras e prestadores, e quem não estiver seguindo as normas estará passível de sofrer penalidades, como por exemplo: Art. 9º : A inobservância do disposto na presente Resolução sujeitará as operadoras de plano de assistência à saúde, seus administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados às penalidades estabelecidas nos arts. 5 e 7º da RDC n 24, de 13 de junho de (Resolução Normativa nº 114/2005) Art. 13. As operadoras e os prestadores de serviço de saúde estão sujeitos à multa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia, nos termos do 1º do art. 4º da Lei nº 9.961, de º A aplicação da multa a se refere este artigo será precedida de intimação da ANS para o cumprimento da obrigação, com a definição de prazo não inferior a 15 dias, bem como à indicação a sujeição da penalidade de que trata o caput deste artigo. 2º Expirado o prazo previsto no parágrafo anterior, a ANS expedirá notificação ao prestador de serviço, com a fixação do termo final para o cumprimento da obrigação, após o que será computada a multa diária prevista neste artigo. 3º A multa pode ser aumentada em até vinte vezes, se necessário, para garantir a sua eficácia em razão da situação econômica da operadora ou do prestador de serviços. (Resolução Normativa nº 124/2006) Art. 33. Deixar de fornecer ou se recusar a enviar as informações ou os documentos requeridos pelos Diretores da ANS ou encaminhá-los com falsidade ou retardamento injustificado: Sanção multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). (Resolução Normativa nº 124/2006) Art. 44. Deixar de cumprir as normas relativas ao padrão essencial obrigatório para as informações trocadas entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, sobre o atendimento prestado a seus beneficiários: Sanção advertência; multa de R$ ,00. (Resolução Normativa nº 124/2006) 3

8 Qual o cronograma de implantação? I entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde do grupo 1: até o dia 31 de maio de 2007; II entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde do grupo 2: até o dia do 30 de novembro de 2008; III entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde do Grupo 3: até o dia 30 de novembro de 2007; (N.R.) 3.Guias no Padrão TISS 3.1. GUIA DE CONSULTA Usada apenas para cobrança de consultas eletivas, desde que não necessitem de autorização da Unimed ou da empresa. Em caso de não preenchimento, preenchimento incompleto, rasurado ou ilegível, a guia está sujeita a glosa. CNES e/ou CRM inválido ou expirado são motivos irreparáveis de glosas. Esta guia substitui: Planilha de consultas médicas em consultório Observações: Código 21 Conselho Profissional Sigla CRM Código 22 Número do Conselho profissional Número do CRM 4

9 Código 23 UF SP, no caso de São Paulo Código 33 Tabela, vide ANEXO 2 Código 34 Código Procedimento ( AMB) 1.Registro ANS Será pré-impresso na guia. Este é o número do registro da Unimed na ANS. 2.Número Guia Número da guia será pré-impresso. 3.Data Emissão da Guia Será a data em que está sendo solicitado / realizado o ato. 4. Número da carteira Código do cartão do beneficiário 5. Plano Nome do plano do beneficiário. O nome do plano vai estar em cima, na frente ou embaixo dessa identificação. 7. Nome Anotar o nome do beneficiário conforme consta na carteira, mesmo que esteja errado. Neste caso, pode anotar o nome correto na Observação. 9. Código na Operadora / CNPJ / CPF Informar o código do prestador na Unimed. 10.Nome Contratado Informar o nome do cooperado/prestador. 20. Nome do Profissional Executante: é o nome do profissional executante, será obrigatório se no campo nº 10, o nome do Contratado for Pessoa Jurídica. 21.Conselho Profissional Verificar qual o conselho do profissional. Se for cooperado, informar a sigla CRM, bem como essa sigla pode ser usada por clínicas e hospitais. Usar a sigla CRF para laboratórios que não são de cooperados e usar a sigla CREFITO para as clínicas de fisioterapia que não são de cooperados. 22.Número no Conselho Informar o número do CRM da pessoa física ou jurídica ou o número do CRF ou CREFITO. 23.UF Conselho Informar a Unidade Federativa, por estar em São Paulo, a UF será SP. 28. CID 10 Principal é o Código CID10 do Diagnóstico principal. O CID 10 é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. 29. CID10 (2) é o Código CID10 do segundo diagnóstico. 30. CID10 (3) é o Código CID10 do terceiro diagnóstico. 31. CID10 (4) é o Código CID10 do quarto diagnóstico. 32. Data do atendimento É a data de realização do atendimento. 33. Código da Tabela Usar inicialmente sempre 02 (Tabela AMB/92). 34. Código Procedimento - É o código do procedimento realizado. 35. Tipo de Consulta Se for a primeira consulta digite 1, se for seguimento de tratamento digite 2 e nos casos de ginecologista, informar 3 se for prénatal. 36.Tipo de Saída Se for Retorno (Quando o médico solicitar que o beneficiário retorne daqui a X dias, meses ou anos, digite 1. Exemplo: o médico passou medicamento para o beneficiário e solicitou que volte em uma semana para verificar se está dando resultado), se for Retorno SADT (Quando médico solicitar exames que o beneficiário irá realizar e voltar posteriormente para mostrar os resultados) digite 2, se for Referência (Quando o médico encaminha o beneficiário para médico de outra especialidade) digite 3, se for 5

10 Internação (Quando o médico, do consultório encaminha o beneficiário direto para o hospital) digite 4, se for Alta (Quando termina o tratamento) digite Observação São as observações. 38. Data e assinatura do médico é a data e assinatura do médico. 39. Data e assinatura do beneficiário/responsável é a data e assinatura do beneficiário responsável. OBS.: Os campos 38 e 39 não serão obrigatórios em transações on-line. 3.2.GUIA DE SERVIÇO / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA SP/SADT 6

11 Usada para solicitação e cobrança de exames, terapias, consultas em consultório com autorização, consultas ambulatoriais, procedimentos, procedimentos em série (sessões), pequenas cirurgias, serviços de urgências, em regime de internação. Destina-se para solicitar e faturar serviços profissionais e procedimentos complementares de diagnóstico e tratamento: pequenas cirurgias, terapias, consultas (urgência e referência = parecer), exames, SADT paciente internado, quimioterapia, radioterapia, TRS. Em caso de não preenchimento, preenchimento incompleto, rasurado ou ilegível, a guia está sujeita a glosa. CNES e/ou CRM inválido ou expirado, CNPJ não cadastrado para o serviço ou procedimento são motivos irreparáveis de glosas. Esta guia substitui: Solicitação de Exames Complementares / Procedimentos Solicitação de Procedimentos e Exames que necessitam de Autorização Prévia Observações: A guia de autorização impressa da Unimed deverá ter este layout. 1. Registro ANS Será pré-impresso na guia. Este é o número do registro da Unimed na ANS. 2. Número da Guia é o número da Guia. 3. Número da Guia Principal - É o número da Guia Principal. Passa a ser obrigatório se o paciente estiver internado e for realizar algum exame. 4. Data da Autorização é a data da Autorização 5. Senha é a senha de autorização. 7. Data da Emissão- é a data da emissão da guia. 7

12 8. Número da Carteira é o número do cartão do beneficiário. 9. Plano é o nome do plano do Usuário. 11. Nome é o nome do beneficiário. 13. Código na Operadora / CNPJ / CPF Informar o código do prestador na Unimed. 14.Nome Contratado Informar o nome do cooperado/prestador. 16. Nome do Profissional Solicitante: é o nome do profissional solicitante, será obrigatório se no campo n.º 14, o nome do Contratado for Pessoa Jurídica. 17.Conselho Profissional Verificar qual o conselho do profissional. Se for cooperado, informar a sigla CRM, bem como essa sigla pode ser usada por clínicas e hospitais. Usar a sigla CRF para laboratórios que não são de cooperados e usar a sigla CREFITO para as clínicas de fisioterapia que não são de cooperados. 18.Número no Conselho Informar o número do CRM da pessoa física ou jurídica ou o número do CRF ou CREFITO. 19.UF Conselho Informar a Unidade Federativa, por estar em São Paulo, a UF será SP. 20.Código CBO S é o código da especialidade do Contratado. 21. Data/hora da solicitação Informar a data e hora da solicitação. 22. Caráter da solicitação é o código do caráter da solicitação. Informar E em caso de solicitação eletivo ou U em caso de solicitação de Urgência/Emergência. 23. CID 10 é o Código CID10 do Diagnóstico principal. O CID 10 é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. 24. Indicação clínica este campo deverá ser preenchido pelo profissional solicitante. 25. Código da Tabela Usar inicialmente sempre 02 (Tabela AMB/92). 26. Código Procedimento - É o código do procedimento solicitado. 27. Descrição do Procedimento: é a descrição do procedimento solicitado. 28. Quantidade solicitada é a quantidade solicitada referente a um serviço ou procedimento. 29. Quantidade autorizada é a quantidade autorizada referente a um serviço ou procedimento. 30- Código na Operadora / CNPJ / CPF Informar o código do prestador na Unimed. 31.Nome Contratado Informar o nome do cooperado/prestador. 46. Tipo de atendimento informar o código do tipo de atendimento da guia de SP/SADT. Informar 1 par Remoção=1, ou 2 em caso de Pequena Cirurgia, ou 3 em caso de Terapia, ou 4 em caso de consulta, ou 5 em caso de Exame, ou 6 em caso de Atendimento Domiciliar, ou 7 em caso de SADT Internado, ou 8 em caso de Quimioterapia, ou 9 em caso de Radioterapia, ou 10 em caso de TRS Terapia Renal Substitutiva. 48. Tipo de Saída: Informar 1 quando o tipo de saída for retorno, 2 quando for referente ao retorno com SADT, 3 quando for referente a Referência, 4 quando for referente a Internação, 5 quando for referente a Alta ou 6 quando for referente a óbito. 8

13 51. Data É a data de realização do procedimento. 54. Código da Tabela Usar inicialmente sempre 02 (Tabela AMB/92). 55. Código Procedimento - É o código do procedimento realizado. 56. Descrição do procedimento é a descrição do procedimento realizado. 57. Quantidade realizada é a quantidade em cobrança de um procedimento realizado. 63. Data e assinatura dos procedimentos em série é a data e a assinatura dos procedimentos realizados em série. 64. Observação: são as observações referentes aos procedimentos ou serviços realizados. 86. Data e assinatura do solicitante: informar a data e colher a assinatura do solicitante. 87.Data e assinatura do responsável pela autorização: informar a data e colher assinatura do responsável pela autorização. 88. Data e assinatura do beneficiário ou responsável: informar a data e colher assinatura do beneficiário ou responsável. 89. Data e assinatura do prestador executante: informar a data e colher assinatura do prestador executante. Observação: 1. Pedido de exames de sangue, exames de radiologia, exames de endoscopia, por exemplo, devem ser pedidos em três guias, visto que serão realizados em contratados diversos. 2. Quando da cobrança dos exames/procedimentos realizados por 3 médicos devem ser cobrados em 3 guias. Não há a necessidade de preencher os dados do cliente novamente, apenas do executante. 3. O número da guia estará impresso no lado direito. Caso seja necessária autorização expedida pela Unimed prevalece o número que foi impresso na guia da Unimed e não o que está na guia preenchida pelo médico 4. A Autorização originada de Unimed de outras cidades que vierem com carimbo autorizando, poderá ser aceito, porém a cobrança deverá ser feita nas guias do padrão TISS. 9

14 3.3.GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO 10

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16 Usada para solicitação das internações. Esta guia será usada em consultório de cooperado, em serviços de urgências, em regime de internação. Destina-se para solicitar internações em geral, exclusivamente de uso restrito a médico cooperado quando em caráter eletivo. Em caso de não preenchimento, preenchimento incompleto, rasurado ou ilegível, a guia está sujeita a glosa. CNES e/ou CRM inválido ou expirado, CNPJ não cadastrado para o serviço ou procedimento são motivos irreparáveis de glosas. Essa guia substitui: Guia de Internação Hospitalar Observações: Campo 13 Nome do médico solicitante Campo 38 Sempre prevalece esse campo e não o campo 37 (quantidade solicitada). 1. Registro ANS Será pré-impresso na guia. Este é o número do registro da Unimed na ANS. 2. Número da Guia é o número da Guia. 3.Data da Autorização é a data da Autorização 4. Senha é a senha de autorização. 5. Validade da Senha é a data de validade da senha. 6. Data de Emissão da guia é a data de emissão da guia. 7. Número da Carteira é o número do cartão do beneficiário. 8. Plano é o nome do plano do Beneficiário. 10. Nome é o nome do beneficiário. 12. Código na Operadora / CNPJ / CPF Informar o código do prestador na Unimed. 13. Nome Contratado Informar o nome do cooperado/prestador. 14. Código CNES é o código do CNES ( Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde) do prestador contratado. 15. Nome do Profissional Solicitante: é o nome do profissional solicitante, será obrigatório se no campo nº 13, o nome do Contratado for Pessoa Jurídica. 16.Conselho Profissional Verificar qual o conselho do profissional. Se for cooperado, informar a sigla CRM, bem como essa sigla pode ser usada por clínicas e hospitais. Usar a sigla CRF para laboratórios que não são de cooperados e usar a sigla CREFITO para as clínicas de fisioterapia que não são de cooperados. 17.Número no Conselho Informar o número do CRM da pessoa física ou jurídica ou o número do CRF ou CREFITO. 18.UF Conselho Informar a Unidade Federativa, por estar em São Paulo, a UF será SP. 21. Nome do Prestador é o Nome do contratado solicitado. 22. Caráter da Internação Informar E em caso de Internação Eletiva e U em caso de Internação Urgência/Emergência. 23. Tipo de Internação Informar 1 em caso de Internação Clínica, ou 2 em caso de Internação Cirúrgica, ou 3 em caso de Internação Obstétrica, ou 12

17 4 em caso de Internação Pediátrica, ou 5 em caso de Internação Psiquiátrica. 24. Regime de Internação Informa 1 em caso de Internação Hospitalar, 2 em caso de Internação Hospital-Dia ou 3 em caso de Internação Domiciliar. 25. Qtde diárias solicitadas é a Quantidade de diárias solicitadas. 26. Indicação Clínica deverá ser preenchido pelo profissional médico solicitante da internação. 30. CID 10 Principal é o Código CID10 do Diagnóstico principal. O CID 10 é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. 31. CID 10 (2) é o código CID 10 do segundo diagnóstico. 32. CID 10 (3) é o código CID 10 do terceiro diagnóstico. 33. CID 10 (4)- é o código CID 10 do quarto diagnóstico. 34. Código da Tabela Usar inicialmente sempre 02 (Tabela AMB/92). 35. Código Procedimento - É o código do procedimento solicitado. 36. Descrição: é a descrição do procedimento solicitado. 37. Quantidade solicitada é a quantidade solicitada referente a um serviço ou procedimento. 38. Quantidade autorizada é a quantidade autorizada referente a um serviço ou procedimento. 39. Código da Tabela: é a tabela utilizada pela Unimed do Brasil. 40. Código OPM: é o código da OPM utilizada. 41. Descrição OPM: é a descrição OPM utilizada. 42. Qtde de OPM: é a quantidade de OPM utilizadas. 45. Data provável da admissão hospitalar é a data da admissão no hospital. 46. Qtde diárias autorizadas é o número de dias autorizados para a internação. 47. Tipo da acomodação autorizada informar 01 em caso de Enfermaria, ou 02 em caso de Quarto Particular, ou 03 em caso de UTI, ou 04 em caso de Enfermaria dois leitos, 05 em caso de One Day Clinic, ou 07 em caso de Apartamento, ou 08 em caso de Ambulatório, ou 12 em caso de Apartamento Simples, 21 em caso de Berçário normal, ou 22 em caso de Berçário patológico/prematuro, ou 34 em caso de Hospital Dia, ou 41 em caso de Quarto Coletivo (2 leitos), ou 51 UTI Adulto, ou 52 em caso de UTI Pediátrica, ou 53 em caso de UTI Neo-Natal, ou 54 em caso de TSI-Unidade de Terapia Semi-Intensiva, ou 55 em caso de Unidade coronariana, ou 61 em caso de outras diárias. 48. Código na Operadora / CNPJ / CPF Informar o código do prestador na Unimed. 49. Nome do Prestador é o Nome do contratado autorizado. 51. Observação São as observações. 52. Data e assinatura do médico solicitante é a data e assinatura do médico que solicitou a internação. 53. Data e assinatura do beneficiário/responsável- é a data e assinatura do beneficiário responsável. 54. Data e assinatura do responsável pela autorização é a data e assinatura do responsável pela autorização. 13

18 55. Data é a data da prorrogação. 56. Senha é a senha da prorrogação. 57. Responsável pela prorrogação é o nome do responsável pela prorrogação. 60. Qtde autorizada informar a quantidade autorizada. 61. Código da Tabela Usar inicialmente sempre 02 (Tabela AMB/92). 62. Código Procedimento - É o código do procedimento solicitado. 63. Descrição: é a descrição do procedimento. 64. Quantidade solicitada é a quantidade solicitada referente a um serviço ou procedimento. 65. Quantidade autorizada é a quantidade autorizada referente a um serviço ou procedimento. 66. Código da Tabela: é a tabela utilizada pela Unimed do Brasil. 67. Código OPM: é o código da OPM utilizada. 68. Descrição OPM: é a descrição OPM utilizada. 69. Qtde de OPM: é a quantidade de OPM utilizadas. 3.4.GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO 14

19 Usada para cobrança das internações hospitalares. Esse resumo substitui as contas enviadas hoje para a Unimed. Vale lembrar que pode vir junto com essa guia, a guia de honorários individuais e outras despesas, bem como a guia de SP/SADT quando realizados procedimentos em clínicas terceirizadas ou mesmo pelo hospital. Em caso de não preenchimento, preenchimento incompleto, rasurado ou ilegível, a guia está sujeita a glosa. CNES e/ou CRM inválido ou expirado, CNPJ não cadastrado para o serviço ou procedimento são motivos irreparáveis de glosas. Essa guia substitui: Conta hospitalar 1. Registro ANS Será pré-impresso na guia. Este é o número do registro da Unimed na ANS. 2. Número da Guia é o número da Guia. 3. Número da Guia Solicitação é o Número da Guia de Solicitação. 4.Data da Autorização é a data da Autorização 5. Senha é a senha de autorização. 7. Data de Emissão da guia é a data de emissão da guia. 8. Número da Carteira é o número do cartão do beneficiário. 9. Plano é o nome do plano do Beneficiário. 11. Nome é o nome do beneficiário. 13. Código na Operadora / CNPJ / CPF Informar o código do prestador na Unimed. 15

20 14.Nome Contratado Executante Informar o nome do contratado Executante. 15.Código CNES é o Código do CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde) do contratado executante. 24. Caráter da Internação informar E em caso de Internação Eletiva, ou U em caso de Internação Urgência e Emergência. 25. Tipo da acomodação - informar 01 em caso de Enfermaria, ou 02 em caso de Quarto Particular, ou 03 em caso de UTI, ou 04 em caso de Enfermaria dois leitos, 05 em caso de One Day Clinic, ou 07 em caso de Apartamento, ou 08 em caso de Ambulatório, ou 12 em caso de Apartamento Simples, 21 em caso de Berçário normal, ou 22 em caso de Berçário patológico/prematuro, ou 34 em caso de Hospital Dia, ou 41 em caso de Quarto Coletivo (2 leitos), ou 51 UTI Adulto, ou 52 em caso de UTI Pediátrica, ou 53 em caso de UTI Neo-Natal, ou 54 em caso de TSI-Unidade de Terapia Semi-Intensiva, ou 55 em caso de Uni dade coronariana, ou 61 em caso de outras diárias. 26. Data e hora da internação é a data e hora do início da internação. 27. Data e hora da saída da internação é a data e hora da alta da internação. 28. Tipo da Internação - Informar 1 em caso de Internação Clínica, ou 2 em caso de Internação Cirúrgica, ou 3 em caso de Internação Obstétrica, ou 4 em caso de Internação Pediátrica, ou 5 em caso de Internação Psiquiátrica. 29. Regime de Internação Informa 1 em caso de Internação Hospitalar, 2 em caso de Internação Hospital-Dia ou 3 em caso de Internação Domiciliar. 30. Internação Obstétrica Os campos 30 a 36 serão preenchidos no caso de internação obstétrica. 31. Se óbito em mulher Informar 1 em caso de óbito em grávida, ou 2 em caso de óbito de mulher até 42 dias após término gestação, ou 3 em caso de óbito de mulher até 43 dias a 12 meses após término da gestação. 32. Se óbito neonatal se for caso de óbito neonatal informar as quantidades referentes. 32. Qtde óbito neonatal é o número de óbitos neonatal precoce. 32. Qtde óbito neonatal tardio é o número de óbitos neonatal tardio. 33. N.º da declaração dos nascidos vivos é o número da declaração de nascimento. 34. Qtde de nascidos vivos a termo é a quantidade de nascidos vivos. 35. Quantidade de nascidos mortos é a quantidade de nascidos mortos. 36. Quantidade de nascidos vivos prematuro é a quantidade de nascidos prematuro. 37. CID 10 Principal é o Código CID10 do Diagnóstico principal. O CID 10 é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. 38. CID10 (2) é o Código CID10 do segundo diagnóstico. 39. CID10 (3) é o Código CID10 do terceiro diagnóstico. 40. CID10 (4) é o Código CID10 do quarto diagnóstico. 42. Motivo da Saída Informar 10 para complementação em internação domiciliar, ou 11 para curado, ou 12 para melhorado, ou 13 para 16

21 inalterado ou 14 para a pedido ou 15 em caso de internado para diagnóstico, ou 16 por motivo administrativo, ou 17 por indisciplina, ou 18 por evasão ou 19 para complementar tratamento. 43. CID-10 Óbito é o Código Internacional de Doença responsável pelo óbito do paciente. 45. Data é a data da realização do procedimento. 46. Hora Inicial é a hora inicial da realização do procedimento. 47. Hora Final é a hora final da realização do procedimento. 48. Código da Tabela Usar inicialmente sempre 02 (Tabela AMB/92). 49. Código Procedimento - É o código do procedimento solicitado. 50. Descrição: é a descrição do procedimento solicitado. 57. Seqüencial Referência é o número seqüencial do procedimento que relaciona à equipe executante. 58. Grau de Participação - é o grau de participação do profissional na equipe médica, em caso de procedimentos realizados em equipe. Informar 00 em caso de cirurgião, ou 01 em caso de primeiro auxiliar, ou 02 em caso de segundo auxiliar, ou 03 em caso de terceiro auxiliar, ou 04 em caso de quarto auxiliar, ou 05 em caso de instrumentador, ou 06 em caso de anestesista, ou 07 em caso de Auxiliar de Anestesista, ou 08 em caso de anestesista, 09 em caso de perfusionista, ou 10 em caso de pediatra na sala de parto, ou 11 como auxiliar SADT, ou 12 em caso de clínico, ou 13 em caso de intensivista. 59. Código na Operadora / CNPJ / CPF Informar o código do prestador na Unimed. 60. Nome do Profissional Executante: é o nome do profissional executante, será obrigatório se no campo nº 10, o nome do Contratado for Pessoa Jurídica. 61.Conselho Profissional Verificar qual o conselho do profissional. Se for cooperado, informar a sigla CRM, bem como essa sigla pode ser usada por clínicas e hospitais. Usar a sigla CRF para laboratórios que não são de cooperados e usar a sigla CREFITO para as clínicas de fisioterapia que não são de cooperados. 62.Número no Conselho Informar o número do CRM da pessoa física ou jurídica ou o número do CRF ou CREFITO. 63.UF Informar a Unidade Federativa, por estar em São Paulo, a UF será SP. 65. Tabela: Utilizar a tabela da Unimed do Brasil. 66. Código OPM: é o código da OPM solicitada. 67. Descrição OPM: é a descrição OPM solicitada. 68. Qtde: é a quantidade de OPM solicitadas. 73. Tipo de Faturamento: Informar T em caso de Faturamento Total ou P em caso de Faturamento Parcial. 75. Total Diárias informar o valor total das diárias, levando em consideração a quantidade de OPMs. 76. Total Taxas/Aluguéis: é o valor total das taxas/aluguéis, levando em consideração a quantidade de OPMs. 77. Total Materiais: é o valor total dos materiais, levando em consideração a quantidade de OPMs. 17

22 78. Total Medicamentos: é o valor total dos medicamentos, levando em consideração a quantidade de OPMs. 79. Total Gases Medicinais é o valor total dos Gases Medicinais, levando em consideração a quantidade de OPMs. 80. Total Geral é o somatório de tudo (Procedimento + Diárias + Taxas + Aluguéis + Materiais + Medicamentos + Gases Medicinais. 81. Observação: são as observações. 82. Data e Assinatura do contratado: é a data e assinatura do Contratado. 83. Data e Assinatura do auditor da operadora: é a data e assinatura do auditor responsável pela Operadora. 3.5.GUIA DE OUTRAS DESPESAS Essa guia é usada para cobrança dos materiais e medicamentos usuais (como: seringa, agulha, iodo, xilocaína, dentre outros), gases (oxigênio, dentre outros), taxas diversas (taxas de sala, pacotes, dentre outros), diárias, bem como para cobrança de alugueis (porém, hoje não usado pela Unimed). Em caso de não preenchimento, preenchimento incompleto, rasurado ou ilegível, a guia está sujeita a glosa. CNES e/ou CRM inválido ou expirado, CNPJ não cadastrado para o serviço ou procedimento são motivos irreparáveis de glosas. Essa guia substitui: É uma complementação da Conta Hospitalar e procedimentos ambulatoriais Observações: 18

23 Essa guia serve para lançar materiais, medicamentos, diárias, taxas e pacotes. Campo 06 Para cobrança de PACOTES usar CD (4) Taxas Diversas. Campos 17 ao 23 Preencher só na última página. 1. Registro ANS Será pré-impresso na guia. Este é o número do registro da Unimed na ANS. 2. Número da Guia referenciada é o número da Guia relacionada às despesas adicionais. Número da Guia Principal. 3. Código na Operadora / CNPJ / CPF Informar o código do prestador na Unimed. 4. Nome do contratado: é o nome do contratado executante. 6. Código da Despesa Informar 1 para Gases Medicinais, ou 2 para Medicamento, ou 3 para Material, ou 4 para Taxas Diversas, ou 5 para Diárias, ou 6 para Aluguéis. 7. Data- é a data de realização das despesas. 12. Quantidade é a quantidade a ser utilizada. 14. Valor Unitário é o valor individual do procedimento. 15. Valor Total é o valor total do procedimento. 17. Total de Gases Medicinais é o total de gases medicinais. 18. Total de Medicamentos é o valor final de medicamentos considerando o somatório do campo valor total. 19. Total de Materiais é o valor final de materiais considerando o somatório do campo valor total. 20. Total Taxas Diversas é o valor final de taxas diversas considerando o somatório do campo valor total. 21. Total Diárias é o valor de diárias considerando o somatório do campo valor total. 22. Total de Aluguéis é valor total de aluguéis. 23. Total Geral é o valor final do Honorário Médico considerando o somatório do campo valor total. 19

24 3.6.GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL Essa guia é usada para cobrança de honorários individuais, ou seja, aqueles que o médico irá receber diretamente, sem interferência da pessoa jurídica (geralmente a clínica ou hospital). Em caso de não preenchimento, preenchimento incompleto, rasurado ou ilegível, a guia está sujeita a glosa. CNES e/ou CRM inválido ou expirado, CNPJ não cadastrado para o serviço ou procedimento são motivos irreparáveis de glosas. Observações: Para cobrança de anestesista, visitar hospitalares, cobrança de cirurgias ambulatoriais, pareceres médicos, dentre outros. Usada para cobrança individual quando dois médicos diferentes irão receber exames que constam no mesmo pedido. 1. Registro ANS Será pré-impresso na guia. Este é o número do registro da Unimed na ANS. 2. Número da Guia é o número da Guia. 3. Número da Guia Solicitação é o Número da Guia de Solicitação. 4. Data de Emissão da guia é a data de emissão da guia. 5. Número da Carteira é o número do cartão do beneficiário. 6. Plano é o nome do plano do Beneficiário. 8. Nome é o nome do beneficiário. 10. Código na Operadora / CNPJ / CPF Informar o código do prestador na Unimed. 20

25 11.Nome Contratado Informar o nome do contratado. 13. Código na Operadora / CNPJ / CPF Informar o código do contratado executante. 14. Nome do contratado executante: é o nome do contratado executante. 17. Grau de Participação - é o grau de participação do profissional na equipe médica, em caso de procedimentos realizados em equipe. Informar 00 em caso de cirurgião, ou 01 em caso de primeiro auxiliar, ou 02 em caso de segundo auxiliar, ou 03 em caso de terceiro auxiliar, ou 04 em caso de quarto auxiliar, ou 05 em caso de instrumentador, ou 06 em caso de anestesista, ou 07 em caso de Auxiliar de Anestesista, ou 08 em caso de anestesista, 09 em caso de perfusionista, ou 10 em caso de pediatra na sala de parto, ou 11 como auxiliar SADT, ou 12 em caso de clínico, ou 13 em caso de intensivista. 18. Nome do Profissional Executante é o nome do Profissional Executante. 19.Conselho Profissional Verificar qual o conselho do profissional. Se for cooperado, informar a sigla CRM, bem como essa sigla pode ser usada por clínicas e hospitais. Usar a sigla CRF para laboratórios que não são de cooperados e usar a sigla CREFITO para as clínicas de fisioterapia que não são de cooperados. 20.Número no Conselho Informar o número do CRM da pessoa física ou jurídica ou o número do CRF ou CREFITO. 21.UF Informar a Unidade Federativa, por estar em São Paulo, a UF será SP. 23. Data é a data da realização do procedimento. 26. Tabela Usar inicialmente sempre 02 (Tabela AMB/92). 27. Código Procedimento - É o código do procedimento solicitado. 28. Descrição: é a descrição do procedimento solicitado. 29. Quantidade é a quantidade realizada do procedimento apresentado. 36. Observação são as observações. 37. Data/Assinatura informar a data e colher a assinatura do prestador. 38. Data/Assinatura informar a data e colher a assinatura do beneficiário ou responsável. 21

26 m Versão Manual TISS Unimed Penápolis Cooperativa de Trabalho Médico 3.7.DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO 1.Registro A N S 2 N d a d 3 N P J d. om e op era ora.c op era ora 4.N ú m ero d o d em on str a tiv o 5.D a ta em issã o d o d em on st ra tiv o Da d o s d o p r e s t a d o r 6. C ó d igo P resta d or/ C N P J / C P F Dados do pagamento 9.D a ta d o p a ga m en to Dados do Resumo 14. N ú m ero d a f a tu ra 15.N ú ero d o L ote 7 N 8 C ó d C N E S. om e. igo 10.F orm a d e P a ga m en to Crédito em Conta Boleto Bancário Carteira 16.D a ta d e en v io d o l ote 17. N ú m ero d o p roto c ol o 18. V a l or in f orm a d o ( R$ ) 11. B a n c o 12. A gê n c ia 19. V a l or p roc es sa d o ( R$ ) 13.N ú m ero d a c on ta / C h eq u e 2 0.V a l or l ib era d o ( R$ ) 2 1.V a l or d a gl osa ( R$ ) 2 2 l l v a l f a d ( ) 2 3 l l v a l p d ( ) Total geral.t ota gera or in orm o R$.T ota gera or roc essa o R$ 2 4.T ota l gera l v a l or l ib era d o ( R$ ) 2 5.T ota l gera l gl osa ( R$ ) 2 6. T ota l V a l or 27. Demais descontos ou créditos Va l o r 28. Total Valor Liberado 22

27 Observações: 1. Registro ANS Será pré-impresso na guia. Este é o número do registro da Unimed na ANS. 2. Nome da operadora é o nome da operadora. 3. CNPJ operadora é o CNPJ da Operadora. 4. Número do Demonstrativo é o número identificador do Demonstrativo. 5. Data emissão do demonstrativo é a data emissão do demonstrativo. 6. Código Prestador/CNPJ/CPF é o código do prestador na Operadora. 7. Nome do Prestador é o Nome do Prestador. 8. Código CNES é o Código do CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde) do prestador. 9. Data do pagamento é a data prevista para o pagamento. 10. Forma de pagamento é o modo de como será realizado o pagamento. Informar 1 para Crédito em conta, ou 2 para Carteira ou 3 para Boleto Bancário. 11. Banco é o Código identificador do banco no qual o prestador receberá a fatura. 12. Agência- é o código da agência na qual o prestador receberá a fatura. 13. Número da conta/cheque: É o número da conta corrente na qual o prestador receberá a fatura. No caso de pagamento em cheque informar número do cheque. 14. Número da fatura é o número do documento fiscal. 15. Número do Lote é o número identificador do Lote, que identifica um conjunto de guias para o prestador. 16. Data de envio do lote é a data do envio do lote pelo prestador. 17. Número do protocolo é o número do protocolo de recebimento do lote. 18. Valor informado- é o valor informado na fatura. 19. Valor processado é o valor processado na fatura pela UNIMED. 20. Valor liberado é o valor liberado para pagamento pela UNIMED. 21. Valor da glosa é o valor da glosa. 22. Total geral valor informado (R$) é o total geral do valor informado em R$ (Reais). 23. Total geral valor processado (R$) é o total geral do valor processado em R$ (Reais). 24. Total geral valor liberado (R$) é o total geral do valor liberado em R$ (Reais). 25. Total Geral Glosa (R$) é o total geral da glosa em R$ (Reais). 26. Total valor é o total do valor liberado que é o Geral do Valor liberado menos o total geral de glosas sem considerar os valores de impostos e demais descontos. 27. Demais descontos ou créditos deverão ser descritos e valorados linha a linha, e referem-se a demais descontos ou créditos a serem debitados ou creditados ao valor liberado. 28. Total valor liberado é o total do valor subtraído de todos os descontos. É o valor final do demonstrativo 23

28 3.8.DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTA MÉDICA Observações: 1. Registro ANS Será pré-impresso na guia. Este é o número do registro da Unimed na ANS. 2. Nome da operadora é o nome da operadora. 3. CNPJ operadora é o CNPJ da Operadora. 4. Número do Demonstrativo é o número identificador do Demonstrativo. 5. Data emissão do demonstrativo é a data emissão do demonstrativo. 6. Código Prestador/CNPJ/CPF é o código do prestador na Operadora. 7. Nome do Prestador é o Nome do Prestador. 8. Código CNES é o Código do CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde) do prestador. 9. Número da Fatura é o número identificador das faturas que compõem o lote. 10. Número do lote- é o número do lote processado. 11. Data envio lote é a data em que o lote foi enviado à operadora. 12. Número do protocolo é o número do protocolo de recebimento do lote. 13. Valor Protocolo é o valor total do Protocolo. 14. Valor Glosa Protocolo é o valor total da glosa do protocolo. 15. Código Glosa Protocolo- é o código de glosa de protocolo. Poderá ser informado vários códigos. 16. Número da guia/senha é o número identificador das guias que compõem o lote. 17. Nome do Beneficiário é o nome do beneficiário dos serviços prestados. 24

29 18. Código do Beneficiário é o Código Identificador do beneficiário na UNIMED. 19. Data realização é a data da realização do serviço. 20. Descrição do serviço é a descrição do serviço realizado. 21. Código Tabela é o código identificador da tabela de valoração. 22. Código Serviço é o código identificador do serviço realizado. 23. Grau de participação é o código da posição do profissional na equipe. 24. Qtde executa é a quantidade executada do serviço. 25. Valor processado é o valor usado como base para o processamento de valores. 26. Valor liberado é o valor liberado previsto para pagamento pela operadora sem os impostos. 27. Valor glosa é o valor glosado pela operadora. 28. Código da Glosa- é o código da glosa. Poderá ser informado vários códigos. 29. Valor processado guia é o valor total usado como base para o processamento de valores nas guias. 30. Valor liberado guia é o valor total previsto para pagamento pela Operadora nessa guia sem impostos. 31. Valor glosa guia é o valor total glosada pela UNIMED na guia. 32. Código Glosa Guia é o Código de glosa de guia. Poderá ser informado vários códigos. 33. Valor processado fatura é o valor total. 34. Valor liberado fatura é o valor total previsto para pagamento pela UNIMED na fatura sem impostos. 35. Valor glosa fatura é o valor total glosado pela UNIMED no lote. 36. Valor processado geral é o valor total do Demonstrativo. 37. Valor liberado geral é o valor total do Demonstrativo liberado para pagamento pela UNIMED no lote sem impostos. 38. Valor glosa geral- é o valor total do Demonstrativo glosado pela UNIMED o lote. Consulta + eletro GUIA DE SERVIÇO / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA SP/SADT e uma GUIA DE CONSULTA Consulta + Exames de clinica e laboratório GUIA DE CONSULTA, GUIA DE SERVIÇO / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA SP/SADT (laboratório), GUIA DE SERVIÇO / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA SP/SADT (clinica) Somente Exame GUIA DE SERVIÇO / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA SP/SADT Exames de Clínica GUIA DE SERVIÇO / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA SP/SADT 25

30 Na guia GUIA DE SERVIÇO / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA SP/SADT, se o prestador somente for realizar / executar o ato, irá preenche só à parte de baixo (EXECUTANTE / COBRANÇA). Se gastar materiais e medicamentos, cobrar na GUIA DE OUTRAS DESPESAS. Porta de Hospital: Consulta GUIA DE SERVIÇO / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA SP/SADT Consulta + Procedimento o Se for mesmo prestador mesma guia. o Se prestadores diferentes guias diferentes. Se gastar materiais e medicamentos Preencher GUIA DE OUTRAS DESPESAS. Guia de Intercâmbio Se vier fora do padrão TISS pode aceitar mas, a cobrança tem que ser feita nas guias do padrão TISS. Internação: Cirurgia (s) cobrar na guia GUIA RESUMO DE INTERNAÇÃO Visitas hospitalares* cobrar na guia GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL, sendo uma para cada médico. Pareceres médicos* cobrar na guia GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL, sendo uma para cada médico. Diárias, Taxas, Pacotes, Gases, Medicamentos e Materiais cobrar na guia GUIA OUTRAS DESPESAS. Materiais e Medicamentos de Alto Custo (OPME) cobrar na guia GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO. 4. EXEMPLOS DE MAIOR COMPLEXIDADE Exemplo 1 O b e n e f i c i á r i o é a t e n d i d o n o a m b u l a t ó r i o d o h o s p i t a l c o m u m a f r a t u r a e o s e r v i ç o d e r a i o s -X é t e r c e i r i z a d o. O h o s p i t a l m a n d a u m a g u i a d e S A D T, c o m u m a g u i a a n e x a d e o u t r a s d e s p e s a s o n d e c o b r a r á t a x a s d e s a l a, s e r v i ç o s h o s p i t a l a r e s e m g e r a l, m a t e r i a i s e m e d i c a m e n t o s. O s e r v i ç o d e r a i o x m a n d a u m a g u i a d e S A D T. S e h o u v e r e m t a x a s, m a t e r i a i s o u m e d i c a m e n t o s, t a m b é m a n e x a r á u m a g u i a d e o u t r a s d e s p e s a s O m é d i c o p o d e r á c o b r a r s e u s s e r v i ç o s e m g u i a d e S P / S A D T p r ó p r i a. V e r a b a i x o o q u a d r o " L i g a ç ã o en t r e g u i a s " p a r a b o a c o m p r e e n s ã o d a l i g a ç ã o e n t r e a s m e s m a s. Exemplo 2 O b e n e f i c i á r i o e s t á i n t e r n a d o p a r a u m a c i r u r g i a c o m u m a u x i l i a r e u m a n e s t e s i s t a. A c o n t a é d e s v i n c u l a d a ( c a d a m é d i c o m a n d a s u a c o n t a p a r a a o p e r a d o r a i n d e p e n d e n t e d o s o u t r o s e d o h o s p i t a l ). Os e x a m e s d e l a b o r a t ó r i o e d e i m a g e m s ã o t e r c e i r i z a d o s. O h o s p i t a l m a n d a u m a g u i a d e r e s u m o d e i n t e r n a ç ã o, c o m u m a g u i a a n e x a d e o u t r a s d e s p e s a s o n d e c o b r a r á t a x a s d e s a l a, s e r v i ç o s h o s p i t a l a r e s e m g e r a l, d i á r i a s, m a t e r i a i s e m e d i c a m e n t o s. O l a b o r a t ó r i o e o s e r v i ç o d e i m a g e n s m a n d a m s e p a r a d a m e n t e u m a g u i a d e S A D T. S e h o u v e r e m t a x a s, m a t e r i a i s o u m e d i c a m e n t o s, t a m b é m a n e x a r ã o u m a g u i a d e o u t r a s d e s p e s a s. Os m é d i c o s c o b r a r ã o s e u s s e r v i ç o s n a g u i a d e H o n o r á r i o I n d i v i d u a l. 26

31 A O R Versão Manual TISS Unimed Penápolis Cooperativa de Trabalho Médico V e r a b a i x o o q u a d r o " L i g a ç ã o en t r e g u i a s " p a r a b o a c o m p r e e n s ã o d a l i g a ç ã o e n t r e a s m e s m a s. Exemplo 3 O b e n e f i c i á r i o e s t á i n t e r n a d o p a r a u m p r o c e d i m e n t o c i r ú r g i c o e o s h o n o r á r i o s m é d i c o s s e r ã o c o b r a d o s p e l o h o s p i t a l. Os e x a m e s d e l a b o r a t ó r i o e d e i m a g e m s e r ã o c o b r a d o s p o r t e r c e i r o s. O h o s p i t a l m a n d a u m a g u i a d e R e s u m o d e I n t e r n a ç ã o, c o m u m a g u i a a n e x a d e Ou t r a s D e s p e s a s o n d e c o b r a r á t a x a s d e s a l a, s e r v i ç o s h o s p i t a l a r e s e m g e r a l, d i á r i a s, m a t e r i a i s e m e d i c a m e n t o s. O l a b o r a t ó r i o e o s e r v i ç o d e i m a g e n s p r e e n c h e m s e p a r a d a m e n t e u m a g u i a d e S P / S A D T. S e h o u v e r e m t a x a s, m a t e r i a i s o u m e d i c a m e n t o s, t a m b é m a n e x a r ã o u m a g u i a d e Ou t r a s D e s p e s a s. O h o s p i t a l r e g i s t r a o s s e r v i ç o s d o s m é d i c o s n a p r ó p r i a g u i a d e R e s u m o d e I n t e r n a ç ã o. V e r a b a i x o o q u a d r o " L i g a ç ã o en t r e g u i a s " p a r a b o a c o m p r e e n s ã o d a l i g a ç ã o e n t r e a s m e s m a s à G u i a d e S o l i c i t a ç ã o d e I n t e r n a ç ã o. 5. LIGAÇÃO ENTRE GUIAS S ã o d u a s a s f o r m a s d e l i g a ç ã o e n t r e a s g u i a s : L i g a ç ã o e n t r e a s g u i a s a t r a v é s d a s e n h a ; L i g a ç ã o e n t r e a s g u i a s a t r a v é s d o n ú m e r o d a g u i a. Ligação entre guias através do número tendimentos amb ul atoriais Guia Principal Guias S e cund á rias Guias T e rciá rias S P / S A D T d o H o s pit al Outras desp esas: O h o s pit al a e m it e para co b rar d iá rias, t ax as, g as e s, m at e riais e m e d icam e nt o s d e us o co m um. O cam po 2 ( N ú m e ro Guia R e f e re nciad a) apo nt a para o cam po 2 d a g uia d e S P/ S A D T. Outras desp esas: O pre s t ad o r a e m it e Para co b rar t ax as, m at e riais e m e d icam e nt o s d e us o co m um. O c amp o 2 ( N úmero G uia ef erenc iada) ap onta p ara o c amp o 2 da guia de S P / S A D T. S P / S A D T d e t e o s c p, c 3 G S P / S A D T c 2 G S P / S A D T H. rce iriz ad Ligar om a guia rinc ip al util iz ando o amp o da uia de do terc eiriz ado ref erenc iando-se ao amp o da uia de do osp ital S P / S A D T d e m é d ico s O nd e o s m é d ico s co b ram S P ( s e rv iç o s pro f is s io nais ) Ligar c om a guia p rinc ip al, util iz ando o c amp o 3 da G uia de S P / S A D T do médic o ref erenc iando-se ao c amp o 2 da G uia de S P / S A D T do H osp ital. S ol ic itação de I nternaçõ es Guia Principal Guias S e cund á rias Guias T e rciá rias S I S A D T H O e o m é d s o e o o T o e d e v e t e f e s o ã o d e S A D T d e e e o ( s o s e m q s o ã o v é s s á c 3 ( p ) p c 2 ( ) S I ol ic itação de nternação do osp ital e de nd ico licit a a pe rad ra erc eiriz ados aut riz a. nd r it a a licit aç pacie nt int rnad no cas ue a licit aç pré ia ne ce ria) O amp o número da guia rinc ip al ap onta ara o amp o numero da guia da guia de ol ic itação de nternação. A c onta da I nternação Guia Principal Guias S e cund á rias Guias T e rciá rias 27

32 R R H R Versão Manual TISS Unimed Penápolis Cooperativa de Trabalho Médico I U t h o s m c 3 G R I ( N º p c 2 S I ( N. esumo de nternação iliz ad a pe lo pit al para and ar a co nt a. O amp o da uia de esumo de nternação da guia de sol ic itação) ap onta ara o amp o da guia de ol ic itação de nternação úmero da guia) O h o s e m e b d, t, g e s, m e e m e d e o s d e o m. c 2 G D ( N G p c 3 ( G S G R I Outras desp esas: pit al a it para co rar iá rias ax as as at riais icam nt us co um O amp o da uia de Outras esp esas úmero uia ef erenc iada) ap onta ara o amp o número da uia de ol ic itação) da uia de esumo de nternação. S P / S A D T t e rce iriz ad o s e d o h o s pit al Q uand o co b rad o s d ire t am e nt e pe lo s t e rce iriz ad o s d e v e -s e ut iliz ar a Guia d e S P/ S A D T. O s pre s t ad o re s h o s pit alare s po d e rã o co b rar o s s e rv iç o s pró prio s na Guia d e S P/ S A D T. O c amp o 3 ( num da guia p rinc ip al ) ap onta p ara o c amp o 3 ( num guia de sol ic itação) da guia R esumo de I nternação. onorá rios I ndividuais. U t iliz ad as pe lo s pro f is s io nais para co b rar s e us h o no rá rio s nas co nt as d e int e rnaç ã o. O c amp o 3 ( nº da guia de sol ic itação/ senh a) ap onta p ara o c amp o 2 da G uia de S ol ic itação de I nternação. O s t o e m e b t, m e e m e d e o s d e o m. c 2 ( N G Outras desp esas: pre ad r a it para co rar ax as at riais icam nt us co um O amp o úmero uia ef erenc iada) ap onta p ara o c amp o 2 da guia de S P / S A D T. 6. PERGUNTAS E RESPOSTAS REFERENTES AO TISS 1 - O q u e s e en t en d e por T I S S? [ ma r ç o ] E n t e n d e -s e p o r T I S S o p a d r ã o e s t a b e l e c i d o p e l a A N S p a r a a T r o c a d e I n f o r m a ç ã o e m S a ú d e S u p l e m e n t a r, c o m o o b j e t i v o p r i n c i p a l d e p a d r o n i z a r a s t r o c a s e l e t r ô n i c a s d e i n f o r m a ç õ e s a d m i n i s t r a t i v a s e f i n a n c e i r a s a f i m d e a p r i m o r a r a e f i c i ê n c i a e e f e t i v i d a d e d o s i s t e m a d e s a ú d e s u p l e m e n t a r. A R e s o l u ç ã o N o r m a t i v a n º / d e t e r m i n a a a d o ç ã o d o p a d r ã o T I S S p o r p a r t e d a s o p e r a d o r a s d e p l a n o s p r i v a d o s d e a s s i s t ê n c i a à s a ú d e e d o s p r e s t a d o r e s d e s e r v i ç o. 2 - P or q u e a d ot a r u m pa d r ã o elet r ô n i c o n a c i on a l pa r a a t r oc a d e i n f or ma ç ã o en t r e oper a d or a s e pr es t a d or es d e s er v i ç o? [ ma r ç o ] A A N S e a s o p e r a d o r a s d e p l a n o s p r i v a d o s d e a s s i s t ê n c i a à s a ú d e e o s p r e s t a d o r e s d e s e r v i ç o c o n c o r d a m q u e a a d o ç ã o d e p a d r õ e s e l e t r ô n i c o s p a r a a T r o c a d e I n f o r m a ç ã o e m S a ú d e S u p l e m e n t a r s i m p l i f i c a r á s i g n i f i c a t i v a m e n t e o s p r o c e s s o s e n v o l v i d o s n o s i s t e m a d e s a ú d e s u p l e m e n t a r. I s t o r e s u l t a r á n a r e d u ç ã o d e c u s t o s a d m i n i s t r a t i v o s t a n t o p a r a a s o p e r a d o r a s q u a n t o p a r a o s p r e s t a d o r e s d e s e r v i ç o. A t u a l m e n t e e x i s t e m d i v e r s o s p a d r õ e s d e g u i a s e d e t r a n s a ç õ e s e l e t r ô n i c a s e, c o m a a d o ç ã o d e u m p a d r ã o ú n i c o n a c i o n a l, o s p r e s t a d o r e s d e s e r v i ç o p o d e r ã o s u b m e t e r a m e s m a g u i a / t r a n s a ç ã o p a r a q u a l q u e r o p e r a d o r a. 3 - O q u e f a z pa r t e d o pa d r ã o T I S S? [ ma r ç o ] O p a d r ã o c o n t e m p l a a s g u i a s ( m o d e l o f o r m a l d e r e p r e s e n t a ç ã o e d e s c r i ç ã o d o c u m e n t a l d o p a d r ã o T I S S, s o b r e o s e v e n t o s d e s a ú d e r e a l i z a d o s n o b e n e f i c i á r i o d e p l a n o p r i v a d o d e a s s i s t ê n c i a à s a ú d e, e e n v i a d o d o p r e s t a d o r p a r a a o p e r a d o r a ), o s d e m o n s t r a t i v o s d e r e t o r n o e a s t r a n s a ç õ e s e l e t r ô n i c a s. 4 - Q u em d ev er á a d ot a r o pa d r ã o T I S S? [ ma r ç o ] T o d a s a s o p e r a d o r a s d e p l a n o s p r i v a d o s d e a s s i s t ê n c i a à s a ú d e d e v e r ã o a d o t a r o p a d r ã o T I S S, e x c e t o a s o p e r a d o r a s c l a s s i f i c a d a s c o m o a d m i n i s t r a d o r a s d e p l a n o. Os p r e s t a d o r e s d e s e r v i ç o a d o t a r ã o o p a d r ã o T I S S e s ã o d i v i d i d o s e m 3 g r u p o s : g r u p o 1 : h o s p i t a i s g e r a i s, h o s p i t a i s e s p e c i a l i z a d o s, h o s p i t a i s / d i a i s o l a d o, p r o n t o - s o c o r r o e s p e c i a l i z a d o e p r o n t o -s o c o r r o g e r a l ; g r u p o 2 : c l í n i c a e s p e c i a l i z a d a / a m b u l a t ó r i o d e e s p e c i a l i d a d e ( i n c l u s i v e o d o n t o l ó g i c a ) ; u n i d a d e d e a p o i o à d i a g n o s e e t e r a p i a ( S A D T i s o l a d o ) ; u n i d a d e m ó v e l d e n í v e l p r é - h o s p i t a l a r - u r g ê n c i a / e m e r g ê n c i a ; u n i d a d e m ó v e l f l u v i a l ; u n i d a d e m ó v e l t e r r e s t r e e p o l i c l í n i c a ; g r u p o 3 : c o n s u l t ó r i o i s o l a d o, c o n s u l t ó r i o o d o n t o l ó g i c o i s o l a d o e p r o f i s s i o n a i s d e s a ú d e o u p e s s o a s j u r í d i c a s q u e p r e s t a m s e r v i ç o s e m c o n s u l t ó r i o s. 28