Existem evidências de benefício com a utilização do cateter da artéria pulmonar em pacientes gravemente enfermos?

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1 Parecer do Grupo Técnico de Auditoria em Saúde 19/06 Tema: Cateter da artéria pulmonar ou de Swan-Ganz

2 I Data: 10/05/2006 II Grupo de Estudo Dr. Lucas Barbosa da Silva Dra. Silvana Márcia Bruschi Kelles Dra. Lélia Maria de Almeida Carvalho Dra. Célia Maria da Silva Bibliotecária: Mariza Cristina Torres Talim III Tema Cateter de artéria pulmonar ou de Swan-Ganz IV Especialidade(s) envolvida(s) Terapia intensiva V Questão Clínica / Mérito Existem evidências de benefício com a utilização do cateter da artéria pulmonar em pacientes gravemente enfermos? VI Enfoque Diagnóstico VII Introdução O cateter da artéria pulmonar (CAP) ou de Swan-Ganz é utilizado para monitorização hemodinâmica invasiva contínua de pacientes em cuidados intensivos. Ele realiza a medida do Débito Cardíaco Contínuo (CCO) e medida da Saturação Venosa Mista Contínua (SVO2) através da técnica da

3 espectrofotometria; além de medidas pressóricas intracardíacas diretas e habituais do cateter da artéria pulmonar (pressão pulmonar, pressão de átrio direito, pressão de capilar pulmonar) e cálculos hemodinâmicos e respiratórios.(1) Desde a sua introdução, na década de 70, essa tecnologia ganhou grande aceitação no manejo per-operatório de pacientes graves e em unidades de terapia intensiva (UTI), apesar da falta de evidência científica que conferisse suporte ao seu uso. Nos Estados Unidos, aproximadamente 1,5 milhão de CAPs são utilizados anualmente(1). VIII Metodologia 1. Bases de dados pesquisadas: Medline, Ovid. 2. Palavras-chave utilizadas: pulmonary artery catheter, Swan-Ganz. 3. Desfechos buscados: Estudos comparativos entre a utilização ou não do cateter de Swan-Ganz. 4. População incluída: pacientes em terapia intensiva. 5. Período da pesquisa: 1985 a 2006.(?) 6. Resultados (referências selecionadas por tipo): Cinco estudos observacionais, quatro ensaios clínicos randomizados, 2 editoriais, uma metanálise, um artigo de revisão.

4 IX Revisão Bibliográfica Impacto do cateter da artéria pulmonar em pacientes criticamente enfermos. Metanálise de ensaios clínicos randomizados(1). Esta metanálise avaliou o impacto da utilização do cateter da artéria pulmonar (CAP) em pacientes submetidos a cirurgia de grande porte, em centros de cuidados intensivos, internados com insuficiência cardíaca grave, síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) e/ou sepse. Foram incluídos 13 ensaios clínicos randomizados (ECR) totalizando 5051 pacientes. Foi aplicado o random-effects model para estimar o odds ratios (OR) para morte, número de dias de internação e uso de inotrópicos e vasodilatadores intravenosos. O OR para mortalidade foi de 1,04 (IC95% 0,90 a 1,20; p=0,59). A diferença do número médio de dias de internação no grupo com CAP menos a média de dias do grupo sem CAP foi de 0,11(IC95% -0,51 a 0,74; p=0,73). O uso do CAP esteve associado à maior uso de drogas inotrópicas (OR=1,58; IC95% 1,19 a 2,12; p=0,002) e vasodilatadores intravenosos (OR=2,35; IC95% 1,75 a 3,15; p<0,001). Essa metanálise concluiu que o uso de CAP não aumentou a mortalidade global, nem o número de dias de internação mas não conferiu benefício algum a pacientes gravemente enfermos. A neutralidade do CAP em relação aos resultados clínicos pode resultar da ausência de tratamentos efetivos baseados em evidência para serem utilizados em combinação com as informações obtidas da monitorização com CAP de pacientes gravemente doentes. Procurando por evidência para dar suporte ao uso do cateter da artéria pulmonar em pacientes criticamente enfermos(2). Neste editorial, o Dr. Jesse B. Hall (Universidade de Chicago) comenta os resultados da metanálise de Shah et al. sobre o uso do cateter da artéria pulmonar em pacientes em cuidados intensivos e do ESCAPE trial ( Evaluation Study of Congestive Hearth failure and Pulmonary Artery Catheterization Effetiveness ), ambos publicados neste mesmo número do Jornal da Associação Médica Americana (JAMA). Em ambos os estudos, o CAP não

5 melhorou a sobrevida dos doentes nem reduziu o tempo de internação. O autor descreve que se o estudo patrocinado pelo National Institute of Health sobre o uso do CAP em pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo, em fase final de conclusão, também não mostrar qualquer benefício, é bem provável que os dados disponíveis indiquem que é hora de remover o CAP da prática diária ou relegar o seu uso como terapia de resgate em casos selecionados. Estudo da avaliação da insuficiência cardíaca congestiva e efetividade do cateter da artéria pulmonar : o ESCAPE Trial(3). Este estudo controlado, randomizado objetivou determinar se o uso do cateter da artéria pulmonar (CAP) é seguro e melhora os resultados clínicos em pacientes hospitalizados com insuficiência cardíaca grave recorrente e sintomática. Foram incluídos 433 pacientes de 26 centros que foram selecionados para receberem terapia guiada pela avaliação clínica e CAP ou somente pela avaliação clínica. Os objetivos de ambos os grupos foi a resolução clínica da congestão, assim como valores da pressão da artéria pulmonar ocluída de 15 mmhg e da pressão arterial direita de 8 mmhg pelo CAP. A gravidade da doença foi refletida pelos seguintes valores: fração de ejeção ventricular esquerda média= 19%; pressão arterial sistólica=106 mmhg; sódio sérico=137 meq/l; uréia=35mg/dl; e creatinina=1,5 mg/dl. O tratamento em ambos os grupos levou a uma redução substancial dos sintomas, da pressão da veia jugular e do edema. A utilização do CAP não afetou significativamente o número de dias de sobrevida e fora do hospital durante os primeiros seis meses (133 vs 135; IC95% 0,82 a 1,21, p=0,99), a mortalidade (43 vs 38 pacientes, IC95% 0,78 a 2,03, p= 0,35), ou número de dias de hospitalização (8,7 vs 8,3 dias, IC95% 0,86 a 1,27, p=0,67). Os eventos adversos intra-hospitalares foram mais comuns em pacientes usando o CAP (47 vs 25 pacientes, p=0,04). Não ocorreram mortes relacionadas ao uso do CAP e nem diferenças na mortalidade intra-hospitalar e após 30 dias da alta (10 vs 11, IC95% 0,38 a 2,22, p= 0, 97). Em relação a exercícios físicos e

6 qualidade de vida, o resultado foi satisfatório em ambos os grupos com tendência maior de melhora no grupo do CAP. Esse estudo concluiu que a adição do CAP à avaliação clínica cuidadosa de pacientes com insuficiência cardíaca grave aumentou os efeitos adversos, mas não afetou a mortalidade global e o tempo de hospitalização. Um ensaio controlado, randomizado do uso de cateteres da artéria pulmonar em pacientes cirúrgicos de alto risco(4). Este estudo randomizado comparou a mortalidade intra-hospitalar de pacientes acima de 60 anos, de alto risco, com risco cirúrgico ASA (American Society of Anestesiologists) classe III ou IV, submetidos a cirurgia de grande porte e/ou urgência e admitidos na unidade de terapia intensiva, sob tratamento orientado pelo cateter da artéria pulmonar (CAP) ou tratamento padrão sem o cateter. Foram 1994 pacientes submetidos a randomização e as características dos dois grupos eram similares. Dos 997 pacientes submetidos a cirurgia sem o uso do CAP, 77 faleceram no Hospital (7,7%) e dos 997 pacientes operados que usaram o CAP, 78 faleceram no Hospital (7,8%) - diferença de 0,1%(IC95% -2,3 a 2,5). Houve uma alta taxa de embolia pulmonar no grupo do CAP (8 vs 0 eventos, p=0,004). A taxa de sobrevida, em 6 meses, no grupo do tratamento padrão e no grupo do CAP foi respectivamente 88,1 e 87,4%, (diferença de -0,7%, IC95% -3,6 a 2,2); em 12 meses foi de 83,9 e 83,0%, respectivamente (diferença de -0,9%, IC95% -4,3 a 2,4). O tempo médio de internação hospitalar foi de 10 dias para cada grupo. O estudo não encontrou benefício do tratamento orientado pelo uso do CAP em comparação ao tratamento padrão de pacientes cirúrgicos idosos, de alto risco e que necessitaram de cuidados intensivos. Cateter Venoso Central versus Cateter da Artéria Pulmonar para guiar o tratamento da injúria pulmonar aguda (5). Este estudo randomizado avaliou os riscos e benefícios do manejo hemodinâmico de pacientes com injúria pulmonar aguda usando o cateter da

7 artéria pulmonar (CAP) ou o cateter venoso central (CVC), utilizando um protocolo explícito de abordagem. Foram incluídos 1000 pacientes e as características básicas dos dois grupos eram similares. As taxas de morte durante os primeiros sessenta dias antes da alta hospitalar foram similares no grupo do CAP e CVC (27.4% e 26.3%, respectivamente; P=0.69; diferença absoluta de 1,1%, IC95% de -4,4 a 6,6%), assim como o número médio de dias sem o ventilador (13.2 ± 0.5 e 13.5 ± 0.5; P=0.58) e dias fora da unidade de tratamento intensivo (12.0 ± 0.4 e 12.5 ± 0.5; P=0.40). Não houve diferença significativa entre os grupos em relação à função pulmonar e renal, taxa de hipotensão, parâmetros ventilatórios, uso de vasopressores e diálise. Aproximadamente 90% das instruções do protocolo foram seguidas em ambos os grupos. O balanço hídrico foi similar entre os dois grupos, assim como as instruções dadas para o manejo de fluidos e diuréticos. O uso de dobutamina foi incomum e o grupo do CAP teve aproximadamente duas vezes mais complicações relacionadas ao uso do cateter (principalmente arritmias). O estudo concluiu que o tratamento orientado pelo CAP não melhorou a sobrevida nem a função dos órgãos, mas esteve associado a maior número de complicações que o tratamento guiado pelo CVC. Esses achados, associados aos resultados de estudos anteriores, sugerem que o CAP não deve ser utilizado rotineiramente no manejo da injúria pulmonar aguda. Cateteres da artéria pulmonar- Enfim Paz?(6) Neste editorial do New England Journal of Medicine, a autora faz um histórico da utilização do cateter da artéria pulmonar desde a sua descoberta em 1970 por Swan e Ganz, descrevendo os principais estudos recentemente publicados que revelaram que o uso rotineiro do cateter em pacientes com Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA), insuficiência cardíaca congestiva e no manejo per-operatório de pacientes com alto risco cirúrgico não é necessário e não traz benefícios. Apesar disso, o cateter tem o seu papel no diagnóstico de cardiopatias congênitas e da hipertensão arterial pulmonar. A autora relata a importância desses estudos bem controlados sobre a eficácia de tecnologias

8 que se incorporam na prática clínica, algumas vezes, sem uma evidência científica bem fundamentada. Avaliação da eficácia clínica dos cateteres da artéria pulmonar no manejo de pacientes em cuidados intensivos(pac-man): um estudo randomizado controlado(7). O objetivo deste estudo randomizado controlado foi certificar se a mortalidade hospitalar é reduzida em pacientes criticamente enfermos quando eles são monitorados com cateter da artéria pulmonar (CAP). Hum mil e quarenta e um pacientes de 65 unidades de terapia intensiva britânicas foram randomizados para serem tratados com o cateter (519) ou sem o cateter (522). O momento de inserção do cateter e a subseqüente abordagem clínica ficaram a critério do médico responsável. Não foram observadas diferenças na mortalidade hospitalar entre os pacientes monitorados com ou sem o cateter (68% vs 66%, p=0,39). Ocorreram complicações não fatais em 46 dos 486 pacientes nos quais o cateter foi inserido. O estudo concluiu que o cateter não mostrou benefício nem foi prejudicial para pacientes gravemente enfermos em cuidados intensivos. Estudos que avaliam os riscos e benefícios do cateter da artéria pulmonar Estudo, data Tipo Pacientes Nº Benefícios Riscos Sínd coronariana aguda Gore, 1987 Zion, 1990 Cohen, 2004 Pacientes graves em UTI Connors, 1996 Rhodes, 2002 Cirurgias grandes nãocardíacas Polanczyk, 2001 Sandham, 2003 ICC Shah, 2004 SARA/Choque Richard, 2003 Observ Observ Observ Observ ECR Observ ECR ECR ECR Mortalidade aumentada Mortalidade aumentada Mortalidade aumentada Mortalidade aumentada Complicações cardíacas TEP Observ = estudo observacional; ECR = ensaio clínico randomizado; TEP = tromboembolismo pulmonar

9 X Análise de Impacto Financeiro No ano de 2005 foram utilizados: Unidades catéteres Swan-Ganz, sendo 109 unidades de consumo direto ( ) e 630 unidades através de gabaritos ( ). O valor unitário pago pelo SG foi R$ 204,57. Custo total dos cateteres Swan- Ganz em 2005= R$ ,23 Honorários procedimentos ( ) ao custo de R$107,05/cada. Custo total dos procedimentos de introdução dos cateteres de Swan-Ganz em 2005= R$ ,45 XI Parecer do GTAS As metanálises disponíveis até o momento, sobre a utilização do cateter da artéria pulmonar (CAP), não demonstram benefícios em pacientes em cuidados intensivos por doenças graves, doença coronariana aguda, Insuficiência cardíaca congestiva, SARA ou choque e no pós-operatório de cirurgias grandes quanto à diminuição da mortalidade, número de dias de internação e melhora na qualidade de vida. O GTAS não recomenda a utilização do cateter da artéria pulmonar em pacientes em cuidados intensivos. XII Referências Bibliográficas 1. Shah MR, Hasselblad V, Stevenson LW, Binanay C, O Connor CM, Sopko G, Califf RM. Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients: Meta-analysis of randomized clinical trials. JAMA 2005, Vol 294(13): Hall JB. Searching for evidence to support pulmonary artery catheter use in critically ill patients. JAMA 2005, Vol 294(13):

10 3. The ESCAPE Investigators and ESCAPE Study Coordinators. Evaluation study of congestive heart failure and pulmonary artery catheterization effectiveness: the ESCAPE Trial. JAMA 2005, Vol 294(13): Sandham JD, Hull RD, Brant RF, et al. A randomized, controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients. N Engl J Med 2003; 348: The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress syndrome (ADRS) Clinical trials Network. Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med 2006; 354: Shure D. Pulmonary-Artery Catheters Peace at Last? N Engl J Med 2006; 354: Harvey S, Harrison DA, Ashcroft J, et al. Assessment of the clinical effectiveness of pulmonary artery catheters in management of payients in intensive care (PAC-Man): a randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: Gore JM, Goldberg RJ, Spodick DH, et al. A community-wide assessment of the use of pulmonary artery catheters in patients with acute myocardial infarction. Chest 1987; 92: Zion MM, Balkin J, Rosenmann D, et al. Use of pulmonary artery catheters in patients with acute myocardial infarction. Chest 1990; 98: Cohen MG, Kelly RV, Kong DF, et al. Pulmonary artery catheterization in acute coronary syndromes: Insights from the GUSTO IIb and GUSTO III trials. Am J Med 2005; 118: Connors AF, Speroff T, Dawson NV, et al. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT investigatiors. JAMA 1996; 276: Rhodes A, Cusack RJ, Newman MR, et al. A randomized, controlled trial of the use of pulmonary artery catheters in high-risk surgical patients. N Engl J Med 2003; 348: 2-14.

11 13. Polanczyk CA, Rohde LE, Goldman L, et al. Right heart catheterization and cardiac complications in patients undergoing noncardiac surgery. JAMA 2000; 286: Richard C, Warszawski J, Anguel N, et al. Early use of the pulmonary artery catheter and outcomes in patients with shock and respiratory distress syndrome. JAMA 2003; 290: