Novo rol da ANS Desafios e Oportunidades. Dra. Patricia Medina

Transcrição

1 Novo rol da ANS Desafios e Oportunidades Dra. Patricia Medina

2 Declaração de conflito de interesse Médica cirurgiã geral com especialização em cirurgia colorretal Professora convidada da FGV-SP (especialização e mestrado) Experiência anterior na gestão de operadoras de saúde suplementar (autogestão) Consultora na área de gestão em saúde e prevenção Diretora da Evidências para Avaliação de Tecnologias em Saúde no mercado privado A Evidências presta serviço para diversos tipos de empresa, incluindo planos de saúde, hospitais, associações, indústria farmacêutica e de dispositivos médicos. Nenhum dos financiadores interferiu no conteúdo desta apresentação.

3

4 a) Rol? b) Roll? c) R.O.L.? d) R.O.L.L.? e) nda

5 Por que discutir o novo rol?

6 Necessidade de padrões claros para cobertura dos planos de saúde

7 Conflito de interesse na área da saúde

8 Contexto Decisores da OPS Comercial (prestadores) Regulação Auditoria interna/externa Liquidação de contas Relacionamento com clientes Hospitais e clínicas Laboratórios e radiologia Médicos assistentes Outros profissionais Fornecedores e distribuidores Fabricantes (marcas) ANS / ANVISA Poder judiciário Poder executivo e legislativo Órgãos defesa consumidor Associações de pacientes Imprensa Conselhos CFM/CFO CONITEC

9 Partes do novo rol

10 RN338 Texto da RN338 Anexo I Rol Anexo II Diretrizes de Utilização ou DUTs Anexo III Diretrizes Clínicas ou DCs Anexo IV Protocolos de Utilização ou PROUTs da Nota Nº 876/GGRAS/DIPRO/ANS Anexo da Nota Nº 876/GGRAS/DIPRO/ANS (DUTs sobre genética) Texto complementar dado pela RN349 Anexos do texto complementar da RN349 (DUT para medicamentos adjuvantes à quimioterapia)

11 Destrinchando a RN338

12 Texto RN338 Define praticamente todas as regras para a cobertura

13 RN338 O que está fora da cobertura para a operadora? I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que: a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina - CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia- CFO; ou c) não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). V - fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, isto é, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA;

14 RN338 O que está fora da cobertura para a operadora? I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que: a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina - CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia- CFO; ou c) não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). Ex: válvula transcateter

15 RN338 O que está fora da cobertura para a operadora? I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que: a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina - CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia- CFO; ou c) não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label).

16 Pode ser negado como off-label Material também tem bula

17 RN338 O que está fora da cobertura para a operadora? II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;

18 RN338 O que está fora da cobertura para a operadora? III - inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;

19 RN338 O que está fora da cobertura para a operadora? IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;

20 RN338 O que está fora da cobertura para a operadora? VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos antineoplásicos orais constantes do Anexo II desta RN e, ressalvado o disposto no artigo 13 desta Resolução Normativa; Home Care Lei Ana Amélia + DUT*

21 RN338 O que está fora da cobertura para a operadora? VII - fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde - CONITEC; Criada com a Lei nº de 2011, que dispõe sobre a assistência terapêutica e a incorporação de tecnologia em saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) a Comissão tem por objetivo assessorar o Ministério nas atribuições relativas à incorporação, exclusão ou alteração pelo SUS de tecnologias em saúde.

22 RN338 O que está fora da cobertura para a operadora? VIII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; Lista de referência no site da AMB

23 RN338 O que está fora da cobertura para a operadora? IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; e XI - estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.

24 RN338 O que está fora da cobertura para a operadora? Procedimentos fora do rol da ANS

25 AMB= Plano de saúde somente ambulatorial HCO= plano hospitalar com obstetrícia HSO= plano hospitalar sem obstetrícia OD= plano odontológico PAC= procedimento de alta complexidade DUT= procedimento com diretriz de utilização A cara do rol (anexo I)

26 Divisão em capítulos A cara do rol (anexo I)

27 A cara da DUT (anexo II)

28 A cara da DUT (anexo II)

29 RN 338 Art. 11. Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no Anexo I, de acordo com a segmentação contratada.

30 A operadora pode negar um procedimento que está no rol?

31 A operadora pode negar um procedimento que está no rol? Consenso 3ª opinião

32 RN 338 Art. 21, 1º I - cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos contidos nos Anexos desta Resolução Normativa; II - o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas;

33 RN 338 Art. 21, 1º III - em caso de divergência clínica entre o profissional requisitante e a operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora; e IV- o profissional requisitante pode recusar até três nomes indicados por parte da operadora para composição da junta medica. Terceira opinião

34 Quimioterapia oral (com DUT) Principais mudanças da RN338

35 Principais mudanças da RN338 Tratamento adjuvante à quimioterapia Anemia estimuladores da eritropoiese Antibióticos para tratamento e prevenção de infecções (medicamentos antibacterianos, antifúngicos e antivirais) Antidiarreicos Medicamentos para o tratamento da dor neuropática Fator de crescimento de colônias de granulócitos para o tratamento da neutropenia tratamento e prevenção Tratamento e prevenção de náuseas e vômitos Tratamento e prevenção de rash cutâneo Tratamento e prevenção de tromboembolismo venoso

36 DUT de genética Principais mudanças da RN338

37 Principais mudanças da RN338 PROUT para fornecimento de bolsas para estomias, sonda vesical e coletor de urina

38 Principais mudanças da RN338 Radioterapia IMRT para tumores de cabeça e pescoço Novos procedimentos por video (ex:endometriose, histerectomia, lobectomia, piloroplastia) Rizotomia percutânea por radiofrequência (denervação facetária) Sling para incontinência urinária Imunobiológicos subcutâneos para artrite reumatóide (antes só IV)

39 Problemas Aumento das despesas assistenciais sem possibilidade de repasse na mensalidade

40 Problemas O pior não é o rol Novo rol Incorporação de tecnologia em itens que já estavam no rol

41 Piora do movimento de concentração de mercado Problemas

42 Piora do movimento de concentração de mercado Problemas

43 Será que existe alguma???? Oportunidades para operadoras

44 Desafios Oportunidades para operadoras Encontrar bons prestadores para procedimentos complexos (curva de aprendizado) Reorganizar a rede credenciada (restrição/referenciamento) Capacitar a equipe e expandir auditoria especializada Buscar melhores negociações com fornecedores Buscar melhores parcerias com rede credenciada Criar processos para liberação e delivery da quimioterapia oral Otimizar as despesas de outras áreas, para poder acomodar as novas despesas

45 Oportunidades para hospitais Planejamento de novos focos de atuação Oferecimento de parcerias estratégicas para os planos de saúde Orientação a médicos assistentes e auditores internos pode evitar negativas e glosas Melhor aproveitamento de recursos já existentes

46 Futuro rol 2016

47 Futuro Os médicos administram remédios que eles pouco conhecem, para curar doenças que eles conhecem menos, em pacientes que desconhecem completamente. Antoine-Laurent de Lavoisier ( )

48 Obrigada!