Entre a técnica e os direitos humanos: possibilidades e limites da humanização da assistência ao parto

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1 Carmen Simone Grilo Diniz Entre a técnica e os direitos humanos: possibilidades e limites da humanização da assistência ao parto Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para a obtenção do título de Doutor em Medicina Área de concentração: Medicina Preventiva Orientador: Dr. José Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres SÃO PAULO 2001

2 Ficha Catalográfica Preparada pela biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Reprodução autorizada pelo autor. Diniz, Carmen Simone Grilo Entre a técnica e os direitos humanos: possibilidades e limites da humanização da assistência ao parto Carmen Simone Grilo Diniz. São Paulo, Tese (doutorado) - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Departamento de medicina preventiva. Área de concentração: medicina preventiva. Orientador: José Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres. Descritores: 1.direitos humanos / tendências 2.saúde reprodutiva 3.direitos da mulher/organização & administração 4.maternidades / normas 5.parto normal / tendências 6.assistência perinatal / recursos humanos 7.relações hospital - paciente 8.medicina baseada em evidências 9.sus (br) Usp/fm/sbd

3 i Agradecimentos Diz-se que a gratidão é a primeira das virtudes, aquela a partir da qual todas as demais são possíveis. Menos por virtude que por justiça, quero afirmar, como de praxe dos agradecimentos que se fazem ao se apresentar um trabalho, que sem a ajuda que se agradece, o trabalho seria impossível. Esta tese é em grande medida um trabalho coletivo, o resultado sinérgico de vários encontros felizes. Isentando todas as pessoas listadas de qualquer responsabilidade sobre o resultado do trabalho, gostaria de expressar minha gratidão sincera pelo apoio na concepção, gestação e parto deste tese. Ao professor doutor José Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres, meu orientador, quero expressar minha enorme satisfação com nosso trabalho conjunto. Agradeço por sua capacidade e talento para de fato orientar, iluminando as questões de pesquisa de forma crítica, inteligente, metódica e estimulante; por sua abertura a questões novas e desafiadoras, por sua dedicação e paciência firmes. Agradeço aos professores Lilia Blima Schraiber, Maria Inês Baptistella Nemes e Ivan França Jr., que participaram da banca de qualificação, pela leitura atenta do material e pelos comentários ao projeto desta tese, que foram muito valiosos e iluminadores na etapa final do trabalho. Às amigas e amigos da Rede pela Humanização do Parto e do Nascimento (REHUNA), pela inspiração e apoio, e por partilhar muitas das questões aqui tratadas. Seria enorme a lista de pessoas a agradecer pelas conversas e sugestões, e correndo o risco de esquecer pessoas muito importantes para o processo, agradeço em especial a Adailton Salvatore, Anna Voloshko, Cristina Boareto, Daisuke Onuke, Daniel Klotzel, Daphne Rattner, Hugo Sabatino, Islene Carvalho, Lívia Carneiro, João Batista de Lima e Ivo Lopes, Marcos Dias, Marcos Leite, Marcos Tadeu,

4 ii Marcos Ymayo, Maria Luísa Riesgo, Paula Viana, Ricardo Jones, Sônia Hotimsky, entre tantos outros. É um privilégio contar com a companhia, ainda que virtual na maioria das vezes, de uma comunidade como esta de pessoas envolvidas na reflexão e na transformação da assistência ao parto no Brasil. Ainda na comunidade pela humanização do parto, agradeço os Grupo de Estudos sobre Nascimento e Parto (GENP), e às amigas das listas eletrônicas partonatural@egroups e amigasdoparto@ Egroups, em especial a Fadynha Teixeira, Ana Cris Duarte e Adriana Tanese. Quero agradecer também minhas companheiras e companheiros de trabalho que partilharam as reflexões deste processo. Agradeço às amigas do Coletivo Feminista Sexualidade Saúde, pela inspiração e especialmente por suportar minha ausência neste momento; agradeço em particular a Sandra Dircinha por seus comentários ao material empírico. A todas as integrantes dos projetos Gênero, Saúde e Direitos Humanos e Saúde da Mulher e Direitos Humanos, entre elas Paula Francisquetti, Lenira Mazoni e Maria José Araújo; agradeço especialmente a Ana Flávia Pires Lucas d Oliveira, minha colega de pós-graduação, comadre pessoal e intelectual, cuja companhia e convivência é um privilégio em todos os sentidos; à professora Lilia Schraiber, por sua liderança e reflexão inspirada sobre o tema, e ao professor Ivan França Jr. pela sua estimulante discussão sobre saúde e direitos humanos. Aos meus colegas de pós graduação, agradeço pela ajuda mútua na troca de experiências sobre nossos avanços e dificuldades; em especial agradeço a Maria de Fátima Marinho de Souza, pela ajuda nos assuntos logísticos da tese. Agradeço também à Fundação Ford, nas pessoas de Sarah Costa e Denise Dourado Dora, pela interlocucão, sugestões bibliográficas, e por terem sido de uma enorme sensibilidade para o problema da violência institucional na assistência ao parto, apoiando a pesquisa que veio e se desdobrar nesta tese. Agradeço a generosa atenção e comentários a este trabalho feitos pelo minha madre superiora no tema, Norma Meras Swenson. Agradeço às amigas e amigos do Grupo de Pesquisa Internacional em Direitos Reprodutivos (IRRRAG), pelas inspiradoras

5 iii conversas informais sobre o tema, em especial a Cecília de Mello e Souza, Benedito Medrado, Ana Paula Portella, Rosalind Petchesky e Radhika Ramasuban. Aos amigos e diretores dos serviços que estudamos, agradecemos sua abertura e receptividade ao trabalho, sem a qual este trabalho de fato teria sido impossível. Agradecemos aos doutores Marcos Ymayo e Irmã Monique Bourget, da OSS Hospital Santa Marcelina de Itaim Paulista, por sua disponibilidade, abertura e interesse, e a todo o pessoal técnico e administrativo que se dispôs a cooperar com a pesquisa. Agradecemos à Comissão de doulas deste serviço, especialmente a Fermina Lopes e a Maria Lúcia pelas preciosas informações sobre a implantação das propostas. A elas e às militantes da Comissão de Mulheres do Movimento de Saúde da Zona Leste, nossa grata admiração. Agradecemos aos doutores José Antônio Jordão e Marcos Tadeu pela sua abertura e disponibilidade; a este segundo agradecemos especialmente as muitas vezes que nos acompanhou na observação do Hospital do Ipiranga, e a todos os residentes e funcionários com quem interagimos. Esperamos com confiança corresponder à expectativa de oferecer aos serviços estudados um retorno da pesquisa que seja uma contribuição útil à melhoria da assistência. Às pacientes que nos dois serviços consentiram com a observação de seus partos, nossa gratidão e esperança de que esta intromissão venha a contribuir para que seus próximos partos, ou os de suas filhas, sejam vividos com mais satisfação e segurança. Às minhas colaboradoras nesta pesquisa, minha gratidão sem limites: sem o nosso trabalho conjunto, não haveria a riqueza que resulta da nossa troca sinérgica de idéias e reflexão. Agradeço às antropólogas Sônia Nussenzweig Hotimsky e a Regina Facchini pelo seu talentoso trabalho de observação de serviços, que tive o prazer de partilhar e no qual pude aprender tanto. Jamais esquecerei nossas horas nos plantões, ou nos engarrafamentos de São Paulo, onde surgiram muitos dos insights desta pesquisa. Agradeço também a Lis Pasini, esperando que possamos

6 iv voltar a trabalhar, as quatro juntas. Agradeço a Ana Claudia Fonseca, pela transcrição das fitas, e a Cecilia Marks, pela cuidadosa e criativa revisão dos originais. E ainda, a Renato Cury, pela fotografia do campo, e pelos comentários ao trabalho. Agradeço também à FAPESP, pela bolsa e pela sua reserva técnica que financiou este trabalho. Agradeço aos seus pacientes funcionários, e ainda ao meu parecerista desconhecido, pelos comentários estimulantes, ainda que telegráficos. Agradeço a Luciene de Oliveira e Andréia de Souza pelo apoio na esfera doméstica sem elas, nem imagino como teria feito este trabalho. Aos amigos ausentes que continuam como fonte de inspiração e de saudade, quero lembrar dois professores, gurus da nossa geração e sempre presentes em nossas reflexões, Paulo R. Michaliszyn e Ricardo Bruno Mendes-Gonçalves. Ainda como ausências inspiradoras deste trabalho, estão Ângela Gehrke, minha parteira e espécie de santa de nossa geração, e David Gabriel, nosso anjo familiar. E por fim, but not least, agradeço à minha família maravilhosa. Aos meus pais, Carlos e Maria Arminda, por terem me ensinado a perseverança, a flexibilidade, o espírito crítico e o bom humor; espero ter aprendido. Aos meus sogros, Anna e Salo, pela ajuda logística e estímulo intelectual. Finalmente, aos meus maiores amores: a meus filhos Beatriz e David, agradeço a inspiração, e a paciência por terem suportado minha presença-ausente em casa. E a Artur Kalichman, pelo mais feliz desses encontros: ao meu amigo, colega, marido, namorado, leitor atento e generoso, agradeço por sua solidariedade, bom humor e apoio amoroso em todo o percurso, enfim, pela partilha.

7 v RESUMO Trata-se de estudo de caso sobre implantação de propostas de reorganização da assistência ao parto em maternidades da cidade de São Paulo, orientados pela idéia de humanização e de medicina perinatal baseada na evidência científica. Foi usada metodologia qualitativa, combinando-se técnicas de observação direta dos serviços em duas maternidades financiadas pelo SUS, durante o ano de 2000, depoimentos orais com informantes privilegiados e análise documental. Os achados sugerem que entre os fatores que podem tornar possível ou limitada esta humanização do parto estão a adequação do acesso aos leitos, da comunicação entre os sujeitos, do manejo da dor e dos tempos no parto; assim como a presença ou não de uma cultura de reconhecimento pelos profissionais tanto da evidência científica quanto dos direitos humanos e reprodutivos das mulheres.

8 vi ABSTRACT The present dissertation is a case study concerning the implementation of proposals of reorganization of maternity care in São Paulo City hospitals guided by the notions of humanization and of evidence based perinatal medicine. Qualitative methodology was utilized, combining techniques of participant observation, interviews and the analysis of primary sources. Observation of maternity care was conducted during the year 2000, in two hospitals which are financed by the Brazilian public health system, SUS (Sistema Unificado de Saúde). Research findings suggest that among the factors that may contribute towards or, on the other hand, create constraints to the humanization of childbirth are the adequacy of gatekeeping; communication among subjects; the management of pain and of time in labor; as well as the presence or absence of a culture of recognition, on the part of health professionals, with respect to scientific evidence as well as women s reproductive and human rights.

9 vii SUMÁRIO Agradecimentos i Resumo Abstract 1. Introdução e contexto A crise do modelo de assistência ao parto e as propostas de mudança de paradigma A especificidade brasileira das contradições entre evidência científica e prática obstétrica, e as propostas de humanização A distância entre intenção e gesto: as propostas de mudança, limites e possibilidades Material e método Objetivos do estudo Objetivo Geral Objetivos Específicos Material e Método Hipótese Quadro interpretativo Da narcose ao quimono alienígena: os muitos sentidos da humanização - um conceito em construção (e em disputa) A medicina perinatal baseada na evidência científica: confronto de paradigmas e o caráter ritual da assistência Técnica, ritual e intersubjetividade Do parto como violência biológica (do corpo contra a pessoa) à assistência ao parto como violência de gênero (das instituições contra as pessoas) As pontes entre humanização da assistência e direitos humanos, e os limites e possibilidades de sua promoção Desenho do estudo Recursos metodológicos e seu ajuste Observação de serviços: o percurso Outras fontes de evidências e reflexões Questões éticas Resultados: Possibilidades e limites das propostas de humanização Os muitos sentidos da humanização Cenários da humanização 98

10 viii A formação dos recursos humanos As propostas de humanização, os médicos e o mercado de trabalho Novas e velhas contradições Os mesmos sujeitos e os sujeitos diferentes A parturiente O médico A enfermeira O pai, e a ou o acompanhante A doula A estrutura física Arquitetura, equipamentos, rotas e movimentos Os mecanismos e estilos de gestão Discussão: Assistência ao parto e direitos aproximações e distância entre intenção e gesto 4.1. A reorganização do modelo de assistência: características, permanências e rupturas Assistência e percepção de direitos O direito à equidade e o acesso ao leito obstétrico O direito à segurança, à integridade corporal e ao usufruto da sexualidade O direito a estar livre de sofrimento desnecessário Considerações Finais Os limites às propostas de humanização Fatores que contribuem para a implantação das propostas de 214 humanização 5.3. Lacunas do percurso e questões para a pesquisa Bibliografia Anexos Roteiros preliminares das entrevistas Exemplo de carta à direção dos serviços formalizando a pesquisa Formulário de Consentimento Informado para observação, fotografia e acesso ao prontuário Classificação de Condutas no Parto Normal Assistência ao Parto Normal Um Guia Prático (OMS)

11 1 Capítulo 1 1. Introdução e contexto 1.1. A crise do modelo de assistência ao parto e as propostas de mudança de paradigma No final do século 20, cresce em todo o mundo um movimento por oferecer uma assistência à saúde baseada na evidência empírica da segurança e da efetividade dos procedimentos, em todas as especialidades médicas. No caso da assistência à gravidez e ao parto, esta preocupação com a evidência é ainda mais crucial, uma vez que, diferentemente das outras especialidades, estas práticas irão intervir sobre mulheres e crianças supostamente saudáveis, e num processo supostamente normal, o parto (Chalmers, 1992). Mas a própria definição do que seria um parto normal não é universal ou facilmente padronizável. A partir da crença de que um parto só pode ser considerado normal em retrospecto (Rezende, 1974), na segunda metade do século 20, houve uma rápida expansão no uso de muitas tecnologias com a finalidade de desencadear, aumentar, acelerar, regular ou monitorar o processo fisiológico do parto, com o objetivo de torná-lo mais normal e melhorar a saúde de mães e crianças. Neste processo, tanto em países desenvolvidos como nos em desenvolvimento, as tentativas de melhorar a qualidade da assistência ao parto muitas vezes levaram à adoção acrítica de intervenções inapropriadas, desnecessárias e às vezes arriscadas, sem a devida avaliação de sua efetividade ou segurança. (Enkin, 1995, 2000; WHO, 1996).

12 2 A sistematização da reflexão crítica sobre este modelo de assistência ao parto se inicia, quando, no contexto do Ano Internacional da Criança (1979), é criado na Europa um comitê regional para estudar os limites das intervenções propostas para reduzir a morbidade e a mortalidade peri-natal e materna naquele continente. Ali se detectavam problemas como o aumento de custos, sem a respectiva melhoria, nos resultados da assistência, a falta de consenso sobre os melhores procedimentos e a extrema variabilidade geográfica de opiniões. A partir deste comitê, vários grupos de profissionais passam a se organizar para sistematizar os estudos de eficácia e segurança na assistência à gravidez, ao parto e pós-parto, iniciando um esforço que se estendeu mundialmente, apoiado pela Organização Mundial da Saúde, OMS (WHO, 1985; Chalmers, 1992; Cochrane Collaboration, 1996; Wagner, 1997). No decorrer do processo, foram incorporados nos grupos de trabalhos, além dos especialistas, representantes de grupos de mulheres e de organizações de consumidores dos serviços de saúde, que vieram a cumprir um importante papel neste esforço (Wagner, 1997). Este processo envolveu a utilização de estudos randomizados controlados (randomized controlled trials) como método preferencial de pesquisa, e o uso da metanálise como instrumento de sumarização sistemática das pesquisas quantitativas existentes. Um dos seus resultados mais importantes foi a publicação da revisão sistemática de cerca de estudos sobre 275 práticas de assistência perinatal, que foram classificadas quanto à sua efetividade e segurança. Este trabalho de uma década, coordenado por obstetras 1, contou com o esforço conjunto de mais de quatrocentos 1 A primeira versão da publicação de Effective Care in Pregnancy and Childbirth Enkin, Kierse, Renfrew, Nielson,1993 incluía todas as revisões e era excessivamente volumoso e caro para ser um recurso prático para o uso em serviços; em 1995, foi lançada uma versão condensada, A Guide to

13 3 pesquisadores (incluindo obstetras, pediatras, enfermeiras, estatísticos, epidemiologistas, cientistas sociais, parteiras, etc.), que realizaram uma revisão exaustiva de todos os estudos publicados sobre o tema desde 1950 (Johnson, 1997). O trabalho inteiro está disponível em publicações eletrônicas (página e CD) desde a segunda metade da década de 90. O grupo que trabalhou as revisões sistemática sobre gravidez e parto foi o primeiro de centenas de outros grupos que se organizaram nos anos seguintes para levantar as evidência sobre a eficácia e a segurança de procedimentos em todas as especialidades médicas. Este movimento e seus desdobramentos ficou conhecido como medicina baseada na evidência científica e se organizou em grande medida sob a influência e o entusiasmo do epidemiologista clínico britânico Archie Cochrane 2. A colaboração internacional de grupos de pesquisa que compõe este esforço de sistematização e divulgação da evidência científica disponível tomaram o nome de Iniciativa Cochrane e Biblioteca Cochrane em sua homenagem. A partir mesmo da metade da década de 80, com a publicação da primeira fase destes trabalhos (WHO, 1985; 1986), a avaliação científica das práticas de assistência vem evidenciando a efetividade e a segurança de uma atenção ao parto com um mínimo de, se alguma, intervenção sobre a Effective Care in Pregnancy and Childbirth, que passou a ser uma espécie de bíblia dos defensores da medicina perinatal baseada na evidência. 2 Archibald L. Cochrane ( ) ficou conhecido por seu influente livro Effectiveness and Efficiency: Randon Reflections on Health Services (1972), onde propõe que, como os recursos para a saúde serão sempre limitados, estes deveriam prover equitativamente aquelas formas de assistência que se provaram efetivas em estudos avaliativos bem desenhados. Ele defendia neste livro que Certamente é motivo de grande crítica à nossa profissão que não tenhamos organizado um sumário crítico, por especialidade ou subespecialidade, adaptado periodicamente, de todos os estudos clínicos randomizados relevantes. Cochrane afirmava que em geral a prática médica se orientava por 10% de evidências científicas e 90% de pajelança; uma das áreas que recebeu suas críticas mais agudas e bem humoradas foi a obstetrícia, que ganhou dele o prêmio The wooden spoon (a colher de pau, ou palmatória), por ser considerada a mais descolada da evidência científica em sua prática.

14 4 fisiologia, e de muitos procedimentos centrados nas necessidades das parturientes - ao invés de organizados em função das necessidades das instituições de assistência. Isto resultou em um novo paradigma, que propõe que O objetivo da assistência é obter uma mãe e uma criança saudáveis com o mínimo possível de intervenção que seja compatível com a segurança. Esta abordagem implica que no parto normal deve haver uma razão válida para interferir sobre o processo natural (WHO, 1996: 4). Com base nesta concepção de assistência, qualquer intervenção sobre a fisiologia só deve ser feita quando se prova mais segura e/ou efetiva que a não-intervenção. Com o avanço dos estudos nesta direção, a argüição sobre segurança e eficácia estende-se virtualmente a todos os procedimentos de rotina na assistência à gravidez e ao parto. A argüição da segurança e da efetividade se estendeu sobre a assistência pré-natal, onde se constatou que, em grande medida, a extensão e o conteúdo da atenção pré-natal, incluindo o número de consultas e os exames solicitados, são ritualísticos ao invés de baseados na evidência. Esta constatação impõe a necessidade de identificar os elementos da assistência que são de fato provados como efetivos na prevenção ou no alívio de efeitos adversos na mãe e na criança (Villar, J, 1997). Neste processo, o campo da assistência à gravidez e ao parto acumulou o maior volume de avaliação sistemática já desenvolvido como especialidade médica até então (Enkin, 1996; Johnson, 1997). Em meados da década de 90, a OMS passa a divulgar amplamente documentos baseados nestes estudos, classificando os procedimentos de rotina em quatro categorias:

15 5 A- Condutas que são claramente úteis e que deveriam ser encorajadas; B- - Condutas claramente prejudiciais ou ineficazes e que deveriam ser eliminadas; C- - condutas sem evidência suficiente para apoiar uma recomendação e que, deveriam ser usadas com precaução, enquanto pesquisas adicionais comprovem o assunto; e D- - condutas freqüentemente utilizadas de forma inapropriadas, provocando mais dano que benefício. A classificação buscou tornar mais objetiva a consulta por profissionais a respeito de suas decisões na assistência. Este trabalho foi publicado em suas várias versões, inclusive pela OMS, e algumas delas são conhecidos como recomendações da OMS. Por recomendações da OMS estamos considerando, para efeito deste estudo, quatro documentos: o primeiro é Appropriate Technology for Birth. (World Health Organization. 1985) também conhecido como Carta de Fortaleza, foi o primeiro manifesto internacional desta corrente, está incluído como anexo, em português. O segundo, Recomendations for Appropriate Technology Following Birth (1986), também conhecido como Carta de Trieste, é uma versão para a neonatologia do que a Carta de Fortaleza é para a obstetrícia. O terceiro é o Care in Normal Birth: A Practical Guide (Maternal and Newborn Health/ Safe Motherhood Unit. WHO, 1996); este trabalho é a versão completa e atualizada da Iniciativa Cochrane nesta área, sistematizando todos os procedimento metanalisados; está desde 2000 disponível em português, em publicação do Ministério da Saúde e colocamos em anexo um quadro resumo dos procedimentos. E finalmente, World Health Day: Safe Motherhood. (WHO, 1998), um documento que retoma os

16 6 anteriores e coloca a Iniciativa Maternidade Segura também da perspectiva dos direitos humanos das mulheres 3. Mas como estes trabalhos têm repercutido na assistência ao parto nos diversos países? Como tem ajudado a promover mudanças? Como acontecem estas mudanças? Se consideramos as referidas recomendações da OMS e os procedimentos reconhecidos como benéficos, vemos que a primeira recomendação é o desenvolvimento de um plano individual feito pela mulher. Os estudos mostram que quando a mulher está informada sobre as suas possibilidades de escolha no parto aí incluídos o lugar de dar à luz, o profissional e demais pessoas que vão acompanhá-la e os procedimentos eletivos na assistência este parto tem mais chance tanto de ser mais saudável para mãe e bebê quanto da mulher expressar maior satisfação com a experiência (Enkin, 2000). A partir desta concepção de parceria entre usuária e serviços, e de uma maior simetria nesta relação, surge o conceito de de plano de parto. Como o nome sugere, este é um planejamento dos procedimentos eletivos no parto, a ser elaborado no pré-natal, sobre os diversos aspectos do processo, desde as opções tecnológicas tradicionais e suas alternativas, até formas de comunicação entre os envolvidos. Não se trata de um contrato de 3 A Iniciativa Maternidade Segura é uma campanha mundial liderada pela OMS que busca combater a tragédia da mortalidade materna, ou seja, a morte de mulheres por causas relacionadas à gravidez ou ao parto, considerada um dos fatores de mortalidade mais preveníveis, pois perto de 100% destas mortes são evitáveis. Estas mortes se concentram basicamente no mundo em desenvolvimento, onde em alguns países africanos chega a 1000 mortes por nascidos vivos. A taxa no Brasil, corrigida a subnotificação, é de cerca de 110 mortes por , contra 3,6 mortes no Canadá. (BSRM, 21/6). Infelizmente, constatou-se que a mortalidade materna mundial, que chega a anuais, aumentou nos últimos 10 anos, seja por ter havido pouca mudança no quadro mundial e/ou por terem melhorado as informações sobre as mortes.

17 7 compromisso que não possa ser modificado no decorrer do parto, mas é principalmente uma oportunidade comunicativa e educativa para todos os membros da equipe - a mulher, a família, o profissional e o serviço. As recomendações que se orientam por este novo paradigma, ao mesmo tempo baseado na evidência empírica e nas novas tendências nas relações entre profissionais e pacientes, postulam a centralidade do direito à informação e à decisão informada nas ações de saúde. Isto implica uma mudança importante na concepção de relação médico-paciente, pois supõe que a decisão deva ser compartilhada entre os envolvidos, ao invés de decidida de forma unilateral pelo profissional e pela instituição que presta a assistência. A parturiente não seria mais um objeto calado e imobilizado sobre o qual se fazem procedimentos extrativos do feto, mas um sujeito com direito a voz e a movimento, de quem se espera um papel ativo, reconhecendo que será ela a parir, e da equipe se espera que ofereça o apoio quando e se necessário. Na prática, no Brasil como em outros países, esta, como outras recomendações, vem sendo sistematicamente desconsideradas - isto quando são conhecidas. Este é o caso de condutas como o monitoramento de bemestar físico e emocional da mulher, a oferta oral de fluidos durante o trabalho de parto e parto, as técnicas não-invasivas e não farmacológicas de alívio da dor (como a massagem, o banho e o relaxamento); a liberdade de posição no trabalho de parto e parto, o encorajamento a posturas verticais, entre outros. Os procedimentos reconhecidamente danosos, ineficazes, e que deveriam ser eliminados, continuam a fazer parte do dia a dia da maioria dos serviços, como o uso da posição horizontal durante o trabalho de parto e parto; o uso de rotina do enema; da tricotomia; da infusão intravenosa; a administração de ocitocina para acelerarem o trabalho de parto e; os esforços expulsivos dirigidos durante o segundo estágio do trabalho de parto. Isto sem contar com

18 8 a perigosa manobra de Kristeller 4, entre outros. Mesmo práticas que, devidamente indicadas, poderiam ser úteis são usadas de forma inapropriada, causando mais dano que benefício, como os exames vaginais freqüentes e repetidos. A assistência é organizada como uma linha de montagem (Martin, 1987; Rothman, 1992), com a rígida estipulação dos tempos para cada estágio do parto. A transferência das mulheres de local em local durante o parto, assim como a própria arquitetura das maternidades - fatores que contribuem para inviabilizar o respeito à fisiologia do processo (Enkin e cols.1995), são parte da assistência típica ao parto no Brasil. Nos últimos anos, tem havido uma distinção cada vez mais enfática sobre o que se considera parto normal. Em geral, o que consideramos como parto normal é o chamado parto vaginal dirigido, ou seja, aquele que de rotina é conduzido com a mulher imobilizada ou semi-imobilizada, privada de alimentos e líquidos por via oral, usando de drogas para a indução ou aceleração do parto, com a mulher imobilizada e em posição de litotomia no período expulsivo, com eventual uso de fórceps, e com o uso de rotina episiotomia e episiorrafia. Para alguns autores (Gaskin, 2000; Davis-Floyd, 1997; Wagner, 2000), com os quais nos identificamos, por parto normal devemos entender o parto que ocorre conforme a fisiologia, sem intervenções desnecessárias nem seqüelas destas intervenções. Um parto vaginal orientado por uma abordagem médico-cirúrgica e pelo modelo tecnocrático 5 acima descrito, que inclua um 4 Esta manobra consiste na expressão do fundo uterino para ajudar na saída do bebê; como veremos, é um procedimento tão associado a complicações maternas e fetais graves que sequer é mencionado em muitos livros e documentos, apesar de ser uma prática corrente nos serviços brasileiros. 5 5 O termo modelo tecnocrático de assistência ao parto (Davis-Floyd, 1992; 1998) é usado para se referir àquela assistência que parte do suposto que a mulher depende da tecnologia para dar à luz,

19 9 conjunto de intervenções desnecessárias que vão deixar seqüelas físicas e um maior desgaste emocional da mulher com sua experiência, deveria se chamar de parto típico 6, até por sua variabilidade geográfica, pois como vimos, este normal varia de acordo com o país ou o serviço. Em sua extensa revisão sobre os procedimentos de rotina no parto tecnocrático, Enkin e cols. mostraram como a abordagem médico-cirúrgica do parto, superestimando os riscos inerentes ao processo, freqüentemente implica a substituição do risco potencial de resultados adversos pelo risco certo de tratamentos e intervenções duvidosas (1995:39) 7. Assim, cria-se o chamado efeito cascata, quando os médicos submetem as mulheres a intervenções que podem levar a complicações, gerando intervenções subseqüentes e a mais complicações, que terminam em uma intervenção final, em geral uma cesárea, que não teria ocorrido se a cascata não tivesse se iniciado (Mold e Stein,1986). Um dos procedimentos que permanece sendo usado de rotina é a episiotomia, apesar de há muitos anos os abundantes dados disponíveis revelarem que esse procedimento não cumpre os objetivos que justificariam sua realização, sejam eles a prevenção de lesões nos genitais da mãe ou na cabeça do recém-nascido. Não há qualquer justificativa médica para a portanto essa assistência deve ser organizada em função daquele conjunto de recursos tecnológicos, como estações de uma linha de produção, sendo o médico o administrador e manipulador da máquina parturiente, a mulher (Martin, 1989). Nesse modelo, não se trata de uma oposição mulheres x máquinas, mas de recriar, discursivamente e na prática, a máquina de parir perfeita uma combinação da mulher e da tecnologia, um cyborg (Davis-Floyd e Dummit, 1997, Szusek, 1998.) 6 Por parto típico entende-se um parto vaginal cuja assistência inclui o conjunto de intervenções de rotina não baseadas nas evidências científicas, típica do seu respectivo contexto geográfico e cultural (Wagner, 2000; Gaskin, 2000). O termo é usado em substituição ao vago termo parto normal, que pode incluir desde um parto espontâneo sem intervenções até aquele parto de rotina induzido, anestesiado, com o uso de fórceps e de episiotomia. 7 Literalmente, [...] replacing a potential risk of adverse outcome with the certain risk of dubious treatments and interventions, no original.

20 10 realização da episiotomia de rotina ou para seu uso liberal (Thacker e Banta, 1980; WHO, 1985; Enkin, 1995). Mesmo assim, a episiotomia permanece na rotina de assistência em nossos serviços, implicando em centenas de milhares de lesões inúteis, arriscadas e potencialmente danosas sobre os genitais femininos 8. Diz-se que só escapa de episiotomia quem faz uma cesárea: é a escolha entre cortar em cima ou cortar em baixo. Nas palavras de um professor universitário que trabalha pela promoção da assistência perinatal baseada na evidência: Como essa discussão democrática aqui, tem por trás a busca da cidadania, eu fico muito preocupado com as mulheres brasileiras, se eu fosse mulher eu já teria feito... sei lá, pegado em armas, porque é muita violência... porque ela vai para a maternidade, ou lhe fazem um corte na barriga, desnecessário na maioria das vezes, ou no períneo. De todo jeito alguém vai atacá-la com uma faca, então é preciso que isso seja melhor pensado, eu acho que é fundamental essa pressão da clientela para forçar o médico a tomar atitude de acordo com a melhor ciência existente ( Atallah, 1999) Se a incorporação da evidência científica sistematizada à prática cotidiana de profissionais e serviços tem sido lenta, mais problemática ainda é a sua incorporação pelo aparelho formador, que pouco tem se modificado a partir desta mudança de paradigma. (Tew, 1995; Enkin, 1996; Chalmers, 1992). 8 Dada a sua permanência de rotina mesmo diante da evidência bem documentada de sua limitada indicação, a episiotomia tem sido motivo de acalorado debate. Segundo Kitzinger, esse procedimento se mantém porque representa o poder da obstetrícia e deveria ser considerada uma forma de mutilação genital (BWHBC,1993:458). Para Davis-Floyd (1992:129), por meio da episiotomia, os médicos, como representantes da sociedade, podem desconstruir a vagina (e por extensão, suas representações), e então reconstruí-la de acordo com nossas crenças culturais e sistema de valores.