CERTIFICADO DE DESPLAZAMIENTO / CERTIFICADO DE DESLOCAMENTO

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1 CONVENIO DE SEGURIDAD SOCIAL ENTRE LA REPUBLICA DE CHILE Y LA REPUBLICA FEDERATIVA DEL BRASIL RCH / BRASIL1. ACORDO DE SEGURIDADE SOCIAL ENTRE A REPÚBLICA DE CHILE E A REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL CERTIFICADO DE DESPLAZAMIENTO / CERTIFICADO DE DESLOCAMENTO Artículo 5º, Párrafo 2º, Letra a) del Convenio / Artigo 5º, Parágrafo 2º, Alínea a) do Acordo Artículo 3º, del Acuerdo Administrativo / Artigo 3º, do Ajuste Administrativo DE : / DE : A: / PARA : INSTRUCCIONES: / INSTRUÇÕES : a). El formulario debe ser llenado a máquina o letra imprenta. a). O formulário deve ser preenchido a máquina ou letra de forma. b). El presente formulario será extendido en cinco ejemplares. El Organismo de Enlace que extienda el certificado remitirá uno de los ejemplares a la Entidad gestora de su país; entregando a la Empresa dos ejemplares esta proporcionará un ejemplar al trabajador y la otra a la Empresa de destino, quedando los dos últimos ejemplares en poder de los Organismos de Enlaces. b). O presente formulário será preenchido em cinco vias. O Orgão de Ligação que outorgar o certificado enviará uma das vias à Entidade gestora de seu pais, entregando à Empresa duas vias. Ela entregará uma via para o segurado e outra para a Empresa de destinação, permanecendo as outras duas vias de posse dos Orgãos de Ligação. NUMERO DE INSCRIPCION DE CARTERA PROFESIONAL DEL ASEGURADO EN BRASIL NÚMERO DE INSCRIÇÃO DA CARTEIRA PROFISSIONAL DO SEGURADO NO BRASIL CEDULA NACIONAL DE IDENTIDAD O R.U.T. EN CHILE CARTEIRA NACIONAL DE IDENTIDADE OU R.U.T. NO CHILE NÚMERO DA INSCRIÇÃO EN EL I.N.S.S. 1. TRABAJADOR / SEGURADO NOMBRE COMPLETO / NOME COMPLETO FECHA NACIMIENTO / DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDAD / NACIONALIDADE SEXO / SEXO MASCULINO / MASCULINO FEMENINO / FEMININO PROFESION / PROFISSÃO DIRECCION COMPLETA / ENDEREÇO COMPLETO ( Calle, Número, Código Postal, Ciudad, Comuna, Estado, País ) / ( Rua, Número, CEP, Cidade, Estado, Pais) Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones Teatinos No. 317 Santiago Chile Teléfono / Fax

2 2. MIEMBROS DE LA FAMILIA QUE ACOMPAÑAN AL TRABAJADOR / RCH / BRASIL1 MEMBROS DA FAMÍLIA QUE ACOMPANHAM O SEGURADO NOMBRE COMPLETO Nº INSCRIPCION EN BRASIL PROFESION O FECHA DE NACIMIENTO NOME COMPLETO CEDULA NACIONAL DE IDENTIDAD ACTIVIDAD DATA DE NASCIMENTO O R.U.T. EN CHILE PROFISSÃO OU Nº INSCRIÇÃO NO BRASIL ATIVIDADE CARTEIRA NACIONAL DE IDENTIDADE OU R.U.T NO CHILE 3. EMPRESA CHILENA NOMBRE O RAZON SOCIAL / NOME OU RAZÃO SOCIAL ACTIVIDAD / ATIVIDADE ROL UNICO TRIBUTARIO EN CHILE DE LA EMPRESA ROL ÚNICO TRIBUTÁRIO NO CHILE DA EMPRESA Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones Teatinos No. 317 Santiago Chile Teléfono / Fax

3 4. DESPLAZAMIENTO / DESLOCAMENTO RCH / BRASIL1 EL EMPLEADO ES DESTINADO POR UN PERIODO NO SUPERIOR A 24 MESES, EN PRINCIPIO O EMPREGADO ESTÁ DESTINADO POR UM PERÍODO NÃO SUPERIOR A 24 MESES, EM PRINCÍPIO DESDE / DE HASTA / ATÉ EL EMPLEADO ES DESTINADO PARA DESEMPEÑARSE EN: / O EMPREGADO ESTÁ DESTINADO PARA TRABALHAR EM: NOMBRE DEL EMPLEADOR O DE LA EMPRESA EN BRASIL/ NOME DO EMPREGADOR OU DA EMPRESA EN BRASIL DIRECCION DE LA EMPRESA EN BRASIL/ ENDEREÇO DURANTE EL PERIODO ANTES SEÑALADO Y EN VIRTUD DEL ARTICULO 3º, NUMERO 1º DEL ACUERDO ADMINISTRATIVO EL TRABAJADOR DESTINADO ESTARA SUJETO A LA LEGISLACION PREVISIONAL DE: DURANTE O PERÍODO ACIMA MENCIONADO E CONFORME O ARTIGO 3º, NÚMERO 1º DO AJUSTE ADMINISTRATIVO, O SEGURADO DESTINADO ESTARÁ SUJEITO A LEGISLAÇÃO PREVIDENCIÁRIA DO: BRASIL / BRASIL X CHILE / CHILE 5. EMPRESA DE DESTINO / EMPRESA DE DESTINAÇÃO (Este recuadro lo completará la empresa en Brasil) NOMBRE DE LA EMPRESA / NOME DA EMPRESA TIMBRE O SELLO / CARIMBO OU SINETE FIRMA / ASSINATURA Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones Teatinos No. 317 Santiago Chile Teléfono / Fax

4 6. ORGANISMO DE ENLACE BRASILERO / ORGÃO DE LIGAÇÃO BRASILEIRO RCH / BRASIL1 (Este recuadro lo completará el Organismo de enlace brasilero) NOMBRE / NOME TIMBRE O SELLO / CARIMBO OU SINETE FIRMA / ASSINATURA Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones Teatinos No. 317 Santiago Chile Teléfono / Fax

5 7. ORGANISMOS DE ENLACE CHILENOS (S.S.S. S.A.F.P.) / ORGÃOS DE LIGAÇÃO CHILENOS ( S.S.S. S.A.F.P. ) (Este recuadro lo completará la Superintendencia de AFP) SUPERINTENDENCIA DE ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE PENSIONES NOMBRE / NOME TEATINOS 317 SANTIAGO CHILE TIMBRE O SELLO / CARIMBO OU SINETE FIRMA / ASSINATURA CHILE PAIS DE PRESENTACION FIRMA DEL SOLICITANTE La verificación de los elementos de identificación de los datos consignados en la presente solicitud constan de documentos tenidos a la vista. NOMBRE Y FIRMA Y SELLO DEL ORGANISMO RESPONSABLE Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones Teatinos No. 317 Santiago Chile Teléfono / Fax