IN-EXSUFLAÇÃO MECÂNICA EM CUIDADOS INTENSIVOS A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO DE ATELECTASIA PULMONAR

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1 IN-EXSUFLAÇÃO MECÂNICA EM CUIDADOS INTENSIVOS A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO DE ATELECTASIA PULMONAR Mechanical insufflation - exsufflation in intense care - a case report of pulmonary atelectasis ROBERTO MENDES *, RAQUEL CHORÃO**, FERNANDO MARTINHO***, JOÃO GABRIEL **** RESUMO Este artigo apresenta um caso de atelectasia, resolvido com a utilização da técnica de in-exsuflação mecânica e pretende demonstrar a importância dos dispositivos de tosse assistida na eliminação de secreções brônquicas em doentes com comprometimento do mecanismo de tosse. Palavras-chave:In-Exsuflação Mecânica, Tosse Assistida, Cuidados Intensivos, Atelectasia. ABSTRACT This article presents an atelectasis case resolved with the use of mechanical in-exsufflation and shows the importance of cough assist devices in the removal of bronchial secretions in patients with impaired cough mechanism. Keywords:Mechanical In-Exsufflation, Cough Assist, Intensive Care, Atelectasis. INTRODUÇÃO O internamento prolongado em cuidados intensivos fazse acompanhar de deterioração da condição física a vários níveis. Este fenómeno ocorre em resultado da restrição da atividade física, mesmo que por curtos períodos, sendo influenciado por fatores como a idade, o estado de saúde prévio, o motivo de internamento e a terapêutica administrada. 1 Por vezes desenvolvem-se estados de fraqueza muscular generalizada associados ao desenvolvimento de neuropatias e miopatias durante o curso da doença critica. Estes estados podem mesmo conduzir à flacidez dos membros, diminuição dos reflexos extensores musculares, da proprioceção e do reflexo doloroso nas extremidades e fraqueza da musculatura da parede torácica. 2 Este enfraquecimento dos músculos torácicos associase a dificuldades no desmame da ventilação e aumento significativo da taxa de reintubação. 3 As dificuldades na permeabilização das vias aéreas são também um problema importante, uma vez que a debilidade muscular compromete a capacidade de expelir secreções de forma eficaz. Neste contexto poderão ser benéficas técnicas manuais ou mecânicas que facilitem a eliminação dessas secreções. CASO CLÍNICO Doente do sexo masculino, 30 anos de idade, admitido na Unidade de Cuidados Intensivos (UCIP) por Insuficiência Respiratória Global, no contexto de Síndrome de Privação Alcoólica. Antecedentes pessoais de hábitos etanólicos acentuados desde a infância. À entrada na unidade foi sedado, entubado orotraquealmente e conectado a prótese ventilatória em Pressão Controlada. No internamento desenvolve quadro de Pneumonia Nosocomial, com abundantes secreções purulentas, febre, analiticamente com parâmetros infeciosos, e na Radiografia de Tórax, imagem compatível com condensação pneumónica bilateral. Instituída antibioterapia endovenosa, medicação e medidas de suporte, com melhoria clínica, radiológica e analítica, e extubação ao 18º dia; manteve abundantes secreções, que não expelia por falta de colaboração. No 20º dia apresentou quadro de atelectasia pulmonar esquerda (fig. 1), pelo que foi marcada broncofibroscopia e efectuada tosse assistida com o insuflador-exsuflador mecânico; no dia seguinte verificou-se regressão da atelectasia (fig. 2), não sendo necessária a realização de broncofibroscopia. * Enfermeiro Especialista em Reabilitação, Unidade de Cuidados Intensivos do HAL ** Interna de Nefrologia no HAL *** Enfermeiro Chefe da Unidade de Cuidados Intensivos do HAL **** Diretor da Unidade de Cuidados Intensivos do HAL 47

2 Fig. 1 Atelectasia pulmonar esquerda Fig. 2 Resolução pós tosse assistida DISCUSSÃO ao estreitamento da traqueia; 3. Fase expiratória, abertura da glote devido à grande diferença de pressão entre as vias respiratórias e a atmosfera, e o estreitamento da traqueia, ocorre expulsão do volume de ar comprimido, com produção de elevados PCEF, e fluxos de ar rápidos pela traqueia, responsáveis pela mobilização das secreções e eliminação de corpos estranhos. 4,7 Alterações no mecanismo do arco reflexo disrupção das vias aferentes, disfunção dos músculos respiratórios ou disfunção bulbar levam a um mecanismo da tosse ineficaz, com consequente retenção de secreções, maior susceptibilidade a infecções respiratórias, obstrução ao fluxo de ar com aumento do trabalho respiratório, diminuição da compliance pulmonar e consequentemente alterações na ventilação-perfusão e nas trocas gasosas. 4,5,8 É o que ocorre nos doentes com patologia neuromuscular, em que qualquer uma das três fases pode estar alterada ou nos Bronquiticos crónicos e Enfisematosos, por redução do fluxo expiratório e aumento da viscosidade das secreções brônquicas. 4,5 A clearance das vias aéreas é uma etapa essencial na abordagem dos pacientes ventilados, particularmente nos doentes neuromusculares.9 As estratégias existentes incluem o treino dos músculos respiratórios, o recrutamen- A tosse é dos mais importantes mecanismos de defesa das vias respiratórias, consistindo numa expiração explosiva, que permite a eliminação de secreções e corpos estranhos da árvore traqueobrônquica. 4 É um mecanismo reflexo que engloba receptores químicos e mecânicos, que após estimulação por corpos estranhos ou secreções brônquicas, enviam estímulos através de vias aferentes vagais para o centro da tosse na medula; as vias eferentes vagais completam o arco reflexo, enviando uma resposta motora através dos neurónios motores para os músculos inspiratórios e expiratórios, laringe e árvore traqueobrônquica. 5 Está provada a maior eficácia da tosse com elevados volumes e débitos pulmonares, pelo que a capacidade de produzir um débito expiratório máximo da tosse (Peak Cough Expiratory Flow PCEF) irá influenciar o seu resultado final. 6 Para isso, é necessário assegurar a integridade das suas três fases: 4,7 1. Fase inspiratória: inspiração profunda dependente da força muscular inspiratória com inalação de um volume de ar variável; 2. Fase compressiva: encerramento da glote, relaxamento do diafragma e compressão do volume de ar pulmonar pela força muscular expiratória gerada contra uma glote encerrada; a resultante pressão intratorácica positiva leva 48

3 to do volume pulmonar (air stacking), a tosse assistida manualmente e os dispositivos mecânicos para melhorar a clearance das secreções traqueo-brônquicas, como a Insuflação-Exsuflação Mecânica (IN-EX). 6,8 Enquanto as três primeiras requerem a participação do doente, a última está indicada para aqueles que, quer pela idade, falta de colaboração, ou por disfunção bulbar, são incapazes de cooperar. 5 A IN-EX tem tido particular aplicação não só como adjuvante da clearance das vias aéreas, como também para adjuvar no desmame da ventilação mecânica e traqueostomia, estando os seus resultados demonstrados em diversos estudos. 5,6 INSUFLAÇÃO-EXSUFLAÇÃO MECÂNICA O Cough Assist, ou in-exsuflador mecânico, é um aparelho não invasivo que, tal como o seu nome indica, promove uma insuflação seguida de uma exsuflação rápida. Esta rápida transição entre insuflação (pressão positiva) e exsuflação (pressão negativa) gera um fluxo expiratório elevado, que procura simular o processo de tosse, facilitando o movimento das secreções dos bronquíolos para as vias aéreas superiores e posterior eliminação, em doentes com tosse ineficaz. 10 Na década de 50 foi criada uma primeira versão deste aparelho Co-Flactor muito útil na altura para o tratamento de doentes com Poliomielite. A partir da década de 70, com o desenvolvimento da ventilação invasiva, este aparelho foi progressivamente abandonado, uma vez que as secreções podiam ser aspiradas diretamente da traqueia dos doentes. Mais recentemente, com o desenvolvimento de novas técnicas de ventilação não invasiva, como resposta a algumas limitações e complicações da ventilação invasiva, o in-exsuflador voltou a ser procurado, levando ao lançamento do Cough Assist em ,6 Tal como diz Jonh Bach, grande impulsionador desta técnica desde a década de 50, as técnicas de vibração torácica, apesar de apresentarem um incontestável efeito na mobilização de secreções, não terão resultados práticos sem um fluxo de tosse eficiente que as elimine. 11 É neste sentido que a IN-EX se apresenta como possível solução para a retenção de secreções em doentes com debilidade muscular. 6,11,12,13 Esta encontra-se presente em patologias neuromusculares como a Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), a distrofia muscular Duchenne, a lesão medular cervical, entre outras, e é também relativamente frequente em doentes com internamentos prolongados em cuidados intensivos. Cerca de metade destes doentes, internados por mais de uma semana, apresenta perturbações neuromusculares associadas a fra- 49

4 50 queza muscular que, entre outras condicionantes, está associada a dificuldades no desmame da ventilação e extubação 11. A fraqueza muscular associa-se geralmente a respiração superficial, com baixos volumes correntes, associados a uma capacidade vital pequena e uma tosse pouco eficaz, por redução da capacidade dos músculos inspiratórios e expiratórios. Sem conseguir grandes variações de volume corrente, com os normais suspiros, estes doentes desenvolvem atelectasias e pneumonias, que contribuem para o agravamento do quadro clínico, necessitando muitas vezes de entubação, ou reentubação traqueal e suporte ventilatório. Neste contexto, a Ventilação Não Invasiva (VNI) poderá contribuir para a reduzir a sobrecarga dos músculos respiratórios e gerar volumes correntes adequados, e a tosse assistida facilitará a eliminação de secreções, reduzindo o risco de incidência de atelectasias e pneumonias. 15,16,17 Num estudo desenvolvido por Winck e colaboradores, a propósito da IN-EX em doentes neuromusculares e obstrutivos, ambos com dificuldade na eliminação de secreções e dessaturação associada, foi demonstrado, para além de uma boa tolerância à técnica, aumento do Peak Cough Flow (PCF) e na oxigenação no grupo de doentes neuromusculares. No grupo de doentes obstrutivos verificou-se também uma melhoria na oxigenação, bem como da dispneia, sem alterações nos parâmetros ventilatórios. Os autores sugerem que a IN-EX possa ser um complemento à VNI, ajudando a evitar complicações associadas à retenção de secreções, inclusive em situações de desmame ventilatório e exacerbações de DPOC com excesso de secreções. 13 Em adição aos demonstrados benefícios em situações crónicas, começam a surgir na literatura relatos de casos bem sucedidos da aplicação desta técnica na resolução de situações de insuficiência respiratória aguda subjacente a atelectasias e pneumonias. Nestes casos a IN-EX para além de contribuir para a remoção das secreções promove também a expansão e o recrutamento alveolar. À medida que a experiência com IN-EX aumenta, reduz-se a necessidade de realizar boncoscopias para resolver atelectasias. 18 Quando comparada com outras técnicas de eliminação de secreções, como a aspiração traqueal, a in-exuflação proporcionada pelo Cough Assist aplica para além de uma pressão positiva inicial (que na aspiração pode ser substituída por uma insuflação prévia, utilizando um insuflador manual) uma pressão final negativa em toda a via aérea, central e periférica, ao passo que a aspiração se restringe a uma área localizada (raramente alcança o brônquio esquerdo). Para muitos autores, a IN-EX constitui a recreação mais próxima da tosse natural, e a sua utilização tem contribuído positivamente no desmame de doentes neuromusculares, iniciando-se a técnica ainda com o doente entubado, pelo tubo endotraqueal ou cânula de traqueotomia, e mantendo-a após a extubação, através de uma máscara oro-nasal. 15,19. Segundo um estudo realizado, em Espanha, com doentes portadores de ELA, a IN-EX não só é mais eficaz que a aspiração convencional direta na eliminação de secre-

5 ções e no aumento da SpO 2, como também é mais confortável e melhor tolerada, inclusive em doentes traqueostomizados. 19 A utilização desta técnica em combinação com outras manobras torácicas não invasivas de mobilização de secreções consegue reduzir bastante, ou em muitos casos evitar, as aspirações traqueais, reduzindo ou evitando também todo um conjunto de traumas físicos e psicológicos que lhe estão associados. 20 Este estudo faz também referência ao facto de 80% das pneumonias, neste tipo de doentes, acontecer no pulmão esquerdo, que raramente é aspirado com a técnica de aspiração por sonda. APLICAÇÃO PRÁTICA O Cough Assist apesar de ser um aparelho relativamente simples de utilizar é passível de uma série de ajustes e programações, que não sendo as corretas podem colocar o doente numa situação desconfortável. Vejamos quais os parâmetros passíveis de ajuste e as recomendações encontradas na literatura: - Modo manual / automático No modo manual, é o operador que manualmente controla a duração da insuflação, da exsuflação e da pausa, este modo permite uma melhor sincronização com a insuflação e a tosse do doente; no modo automático, o aparelho administra ciclos de insuflação / exsuflação / pausa, de acordo com os tempos programados; 21 - Tempos de insuflação, exsuflação e pausa Função só está ativa no em modo automático Nos diversos estudos consultados foram utilizados diferentes tempos, como 2, 3, 1 segundos, ou 3, 4, 4 segundos, ou ainda uma insuflação de 3 segundos e uma exsuflação de 2 segundos. Sublinhamos que o objetivo será procurar a melhor sincronia com doente e conseguir a máxima insuflação seguida da máxima exsuflação; 6,11,19 - Pressões inspiratória e expiratória As pressões a aplicar vão de 0 a 60 cm de H 2 O. O recomendado é que seja feito uma aumento progressivo das pressões, para adaptação do doente, até um valor ótimo de +/- 40 cm de H 2 O. Casos de elevada resistência das vias aéreas ou redução da compliance pulmonar podem beneficiar de pressões mais elevadas (+/- 60 cm de H 2 O). 5,6,21 Winck e Gonçalves sugerem o seguinte esquema de progressão: 6 ciclos a 15 cm H 2 O, 6 ciclos a 30 cm de H 2 O e 6 ciclos a 40 cm de H 2 O; 6 - Fluxo É possível optar por alto ou baixo fluxo. Em adultos, geralmente a opção recai na modalidade de alto fluxo, sendo o baixo fluxo mais vocacionado para crianças e para doentes com instabilidade nas vias aéreas superiores. Quando utilizado o modo de baixo fluxo, o operador deve assegurar-se de que usou um tempo inalatório adequado à completa expansão torácica. A técnica pode ser combinada com técnicas manuais de cinesioterapia, nomeadamente a drenagem postural, as percussões, as vibrações e a tosse assistida, para aumentar a sua eficácia. Em casos de dificuldade na remoção das secreções é recomendável a realização de nebulizações antes da aplicação da tosse assistida. BIBLIOGRAFIA 1. MOFFAT, F; JONES, M - Physiotherapy in intensiva care. In BERSTEN, A; NEIL, S - Oh s Intensive Care Manual. 6ª ed. [s.l.] : Elsevier, ISBN p ANTONIAZZI, P; FERRAZ, F - Polineuromiopatia do doente crítico. Prática Hospitalar. ISSN (2008), p CANINEU, R et al. - Polineuropatia do doente crítico: um diagnóstico comum em medicina intensiva? Revista Brasileira de Terapia Intensiva. ISSN X. 18:3 (2006), p SIVASOTHY, P. et al.- Effect of manually assisted cough and mechanical insufflation on cough flow of normal subjects, patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and patients with respiratory muscle weakness. Thorax. ISSN (2001), p HOMNICK, DN - Mechanical Insufflation-Exsufflation for Airway Mucus Clearance. Respiratory Care. 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