SOCIEDADE EDUCACIONAL DE SANTA CATARINA SOCIESC UNIVERSIDADE UNISOCIESC DE JARAGUÁ DO SUL HELOÍSA SCHMITZ PATRÍCIA HICKMANN BATISTA

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1 SOCIEDADEEDUCACIONALDESANTACATARINA SOCIESC UNIVERSIDADEUNISOCIESCDEJARAGUÁDOSUL HELOÍSASCHMITZ PATRÍCIAHICKMANNBATISTA PROTOCOLOSFISIOTERAPÊUTICOSNAREABILITAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIADEPACIENTESCOMSEQUELASDACOVID-19:UMA REVISÃOINTEGRATIVA JaraguádoSul 2021

2 HELOÍSASCHMITZ PATRÍCIAHICKMANNBATISTA PROTOCOLOSFISIOTERAPÊUTICOSNAREABILITAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIADEPACIENTESCOMSEQUELASDACOVID-19:UMA REVISÃOINTEGRATIVA Trabalho de Conclusão de Curso apresentadoaocursodegraduação em Fisioterapia, da Sociedade Educacional de Santa Catarina- SOCIESC, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel emfisioterapia Orientadora:Profa.NathanaZierhut,Esp. JaraguádoSul 2021

3 HELOÍSASCHMITZ PATRÍCIAHICKMANNBATISTA PROTOCOLOSFISIOTERAPÊUTICOSNAREABILITAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIADEPACIENTESCOMSEQUELASDACOVID-19:UMA REVISÃOINTEGRATIVA JaraguádoSul,09dedezembrode2021 Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado à obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia e aprovado em sua forma final pelo Curso de Fisioterapia, da Sociedade Educacional de Santa Catarina- SOCIESC Profa.eorientadoraNathanaZierhut,Esp. SociedadeEducacionaldeSantaCatarina-SOCIESC Profa.LuanaPatríciaSchulze,Esp. SociedadeEducacionaldeSantaCatarina-SOCIESC AndressaSchmidtdosSantos,Esp. HospitalSãoJosé-JaraguádoSulSC PrefeituradeGuaramirim

4 Dedicamosestapesquisaparatodos os profissionais da saúde, especialmente aos fisioterapeutas, que atuam na prevenção e tratamentodacovid-19.

5 AGRADECIMENTOS Aproveitamos oespaçoparaagradecernossospaisefamiliares,colegasdeturma, professores e pacientes. Peças importantes na formação profissional e que somaramparaanossacaminhadaatéaqui.

6 Minhaenergiaéodesafio,minhamotivaçãoéoimpossível,eéporissoque euprecisoser,àforçaeaesmo,inabalável. (AUGUSTOBRANCO)

7 RESUMO A pandemia de Covid-19 tornou-se um grave problema de saúde pública mundial, levando à óbito cerca de 5 milhões de pessoas ao redor do mundo desde Apesar de manifestar-se por sintomas leves em grande parte da população, a doença causada pelo SARS-CoV-2 pode gerar complicações, como pneumonia e insuficiênciarespiratória,havendonecessidadedeinternaçãohospitalarprolongada. Alguns destes pacientes podem apresentar sequelas, como fadiga, problemas respiratóriosedificuldadepararealizaratividadesfuncionaisdodiaadia.atravésde exames, avaliações, técnicas e exercícios terapêuticos, o fisioterapeuta é um profissional indispensável no processo de recuperação da funcionalidade de pacientes acometidos pelas sequelas do vírus da Covid-19. Por este motivo, este trabalho tem como objetivo identificar na literatura atual os protocolos fisioterapêuticos utilizados em pacientes com sequelas cardiorrespiratórias após a doençadecovid-19.trata-sedeumarevisãointegrativadeliteraturacompostapor um relatório de artigos de relatos de caso e protocolos de tratamentos fisioterapêuticosnascomplicaçõescardiorrespiratóriasdecorrentesdacovid-19.foi realizada uma busca nas plataformas de dados eletrônicos BVS, PEDro, Google Acadêmico, SciELO e PubMED, além de sites oficiais de organizações que contemplavam a temática da pesquisa, com as seguintes palavras chaves: reabilitação, fisioterapia, pós-covid-19, physiotherapy, physical therapy, rehabilitation e post-covid Foi considerado os artigos e documentos derelatos decaso,ensaiosrandomizados,artigosdeatualizaçãoecartilhase/oudiretrizesque abordassem a proposta e respondesse aos objetivos da pesquisa. Com base nos resultados obtidos, foi possível perceber que as técnicas mais empregadas foram exercícios respiratórios, exercícios de fortalecimento muscular e exercícios aeróbicos, numa média de 7 semanasdetratamento,compostasde3sessõespor semanade40minutos. Palavras-chave: Reabilitação fisioterapêutica; Síndrome Pós-Covid; Fisioterapia; Covid-19.

8 ABSTRACT The Covid-19 pandemic has become a serious public health problem worldwide, causing the death of approximately 5 million people around the world since Despite being manifested by mild symptoms in a large part of the population, the disease caused by SARS-CoV-2 it can lead to complications, such as pneumonia and respiratory failure, requiring prolonged hospitalization. Some of these patients mayhavesequelae,suchasfatigue,respiratoryproblemsanddifficultyinperforming daily functional activities. Through examinations, assessments, techniques and therapeutic exercises, the physiotherapist is an indispensable professional in the process of recovering the functionality of patients affected by the sequelae of the Covid-19virus.Forthisreason,thisstudyaimstoidentifyinthecurrentliteraturethe physical therapy protocols used in patients with cardiorespiratory sequelae after COVID-19 disease. This is an integrative literature review consisting of a report of case report articles and physical therapy treatment protocols in cardiorespiratory complications resulting from Covid-19. A search was performed on the electronic data platforms BVS,PEDro,AcademicGoogle,SciELOandPubMED,inadditionto officialwebsitesoforganizationsthataddressedtheresearchtopic,withthefollowing keywords: ''rehabilitation'', ''physiotherapy'', ''post-covid-19'', ''physiotherapy'', ''physical therapy'', ''rehabilitation'' and ''post-covid'' We considered thearticlesand documents of case reports, randomized trials, update articles and booklets and/or guidelines that addressed the proposal and responded to the research objectives. Basedontheresultsobtained,itwaspossibletoseethatthemostusedtechniques were breathing exercises, musclestrengtheningexercisesandaerobicexercises,in anaverageof7weeksoftreatment,consistingof3sessionsperweekof40minutes. Keywords: Physiotherapeutic Rehabilitation; Post-Covid Syndrome; Physiotherapy; Covid-19.

9 LISTADEILUSTRAÇÕES Figura1-Fóveascostaisnasvértebrastorácicas(vistalateral)...20 Figura 2 - Orientação das fibras dos músculos intercostais externo e interno (vista anterior)...22 Figura3-Diagramadosistemacirculatório...24 Figura4-Valvasdocoração...25 Figura5-Estruturasdosistemarespiratório...27 Figura6-Posiçãodospulmõesnointeriordacaixatorácica...30 Figura7-Volumesecapacidadesrespiratóriasdehomensadultossaudáveis...32 Figura8-Fluxograma...42

10 LISTADEGRÁFICOS Gráfico1-Exercíciosmaiscitados...49

11 LISTADEQUADROSETABELAS Quadro1-Protocolosutilizadosnareabilitaçãodepacientespós-COVID

12 LISTADEABREVIATURAS cm-centímetros FCmáx-FrequênciaCardíacamáxima FCreserva-FrequênciaCardíacadereserva g-gramas Kg-Quilograma L-litros m-metros ml-mililitro PImáx-PressãoInspiratóriamáxima

13 LISTADESIGLAS 1RM-TestedeUmaRepetiçãoMáxima ATS-AmericanThoracicSociety(SociedadeTorácicaAmericana) AVDs-AtividadesdeVidaDiária BVS-BibliotecaVirtualemSaúde COVID-19-CoronavirusDisease2019(DoençadoCoronavírus2019) CVF-CapacidadeVitalForçada DNA-DeoxyribonucleicAcid(ÁcidoDesoxirribonucleico) EUA-EstadosUnidosdaAmérica FC-FrequênciaCardíaca HCoV-229E-HumanCoronavirus229E(CoronavírusHumano229E) HCoV-HKU1-HumanCoronavirusHKU1(CoronavírusHumanoHKU1) HCoV-NL63-HumanCoronavirusNL63(CoronavírusHumanoNL63) HCoV-OC43-HumancoronavirusOC43(CoronavírusHumanoOC43) IAM-InfartoAgudodoMiocárdio MERS-SíndromeRespiratóriadoOrienteMédio MERS-CoV-MiddleEastRespiratorySyndromeCoronavirus(Ocoronavírusda SíndromeRespiratóriadoOrienteMédioouMédioOriente) MIF-MedidadeIndependênciaFuncional MMII-MembrosInferiores MMSS-MembrosSuperiores OMS-OrganizaçãoMundialdaSaúde PEDro-PhysiotherapyEvidenceDatabase(BasedeDadosdeEvidênciaem Fisioterapia) QV-Qualidadedevida RM-RepetiçõesMáximas RNA-RibonucleicAcid(ÁcidoRibonucleico) SARS-Síndromerespiratóriaagudagrave SARS-Cov-2-Severeacuterespiratorysyndromecoronavirus2(Ocoronavírusda síndromerespiratóriaagudagrave2) SciELO-ScientificElectronicLibraryOnline(BibliotecaEletrônicaCientíficaOnline)

14 SpO2-SaturaçãodeOxigênioArterial SPPT-SociedadePaulistadePneumologiaeTisiologia SPTI-SíndromePós-TerapiaIntensiva TC6M-TestedeCaminhadade6minutos UTI-UnidadedeTerapiaIntensiva VEF-VolumeExpiratórioForçado VNI-Ventilaçãonãoinvasiva

15 SUMÁRIO 1 2 INTRODUÇÃO.16 OBJETIVOS OBJETIVOSGERAIS OBJETIVOSESPECÍFICOS JUSTIFICATIVA...20 REFERENCIALTEÓRICO ANATOMIADOSISTEMACARDIORESPIRATÓRIO CaixaTorácica MúsculosdaRespiração Coração ViasAéreas Pulmões VOLUMESECAPACIDADESPULMONARES INFECÇÕESVIRAISRESPIRATÓRIAS CORONAVÍRUS SEQUELASDACOVID AVALIAÇÃOCARDIORRESPIRATÓRIA METODOLOGIA..41 RESULTADOS.43 DISCUSSÃO...53 CONCLUSÃO..57 REFERÊNCIAS...58

16 16 1INTRODUÇÃO Os coronavírus são um grupo de vírus de alta capacidade de mutação e adaptação que circulam entre os humanos desde a década de60,eéacausade aproximadamente⅓dosresfriadoscomunsentreaspessoasmundoaforaemtodos osanos.¹ Em dezembro de 2019, uma nova cepa do coronavírus foi identificada em Wuhan,naChina,apósumaaltanaincidênciadepneumoniasdeorigematéentão desconhecida. Após análises laboratoriais de amostras dotratorespiratórioinferior de pacientes suspeitos, foi então possível identificar o novo coronavírus, denominadoposteriormentecomosars-cov-2(severeacuterespiratorysyndrome coronavirus2[ocoronavírusdasíndromerespiratóriaagudagrave2]),ocasionando adoençadacovid-19(coronavirusdisease2019)queconhecemosatualmente.² NoBrasil,osprimeiroscasosforamconfirmadosnofinaldefevereirode2020 noestadodesãopaulo,ondetambémocorreuoprimeiroóbitonodia17demarço de No dia 22 de março de 2020 a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou a pandemia mundial da COVID-19. Desde então, diversas ações foram elaboradasnointuitodeconteroavançodadoença,comoodistanciamentosocial, o uso obrigatório de máscara, a disponibilidade de álcool em gel 70% nos locais frequentadospelopúblico,oisolamentosocialeobloqueiototaloulockdown.³ Segundo o Ministério da Saúde⁴, até o dia 30 de novembro de2021,foram registradosmaisde22milhõesdecasosconfirmadose milmortesdesdeo iníciodapandemianobrasil. A maioria das infecções por coronavírus em humanos são causadas por espécies de baixa patogenicidade, ocasionandosintomascomunsdeumresfriado, como febre, tosse, fadiga, mal estar e dor no corpo. No entanto, podem levar a infecções graves especialmente nos grupos de risco, como idosos, gestantes, imunodeprimidos, entre outros.⁵ A sua transmissão ocorre por contato direto com pessoas infectadas, especialmente pelo toque de mãos não higienizadas e por gotículascontaminadas. Evidências mostram que aproximadamente 40% dos pacientes infectados pelo SARS-CoV-2 apresentam evidência clínica de pneumonia em um quadro

17 17 moderado. Em 15% dos pacientes a doença progride para umapneumoniagrave, fazendo com que o paciente necessite de oxigênio suplementar, e cerca de 5% evoluemparaumadoençacrítica,apresentandoinsuficiênciarespiratória,síndrome do desconforto respiratório agudo e falência de órgãos.⁶ Segundo Silva et al.⁷, os pacientes com a COVID-19 que evoluem para insuficiência respiratória grave necessitam de suporte ventilatório. O paciente é, então, sedado e entubado, precisando da ajuda da ventilação mecânica, passando alguns dias internado na unidade de terapia intensiva (UTI). Após a extubação muitosdelespodemvoltara desenvolverinsuficiênciarespiratória. Ascomplicaçõesdosistemacardiorrespiratórioacarretamemdificuldadesde realizar as atividades de vida diária (AVDs), como subir e descer escadas e/ou degraus, empurrar ou puxar objetos, entre outras atividades de rotina, estabelecendo também déficits funcionais ao sistema musculoesqueléticodevidoo tempodeinternaçãonautieimobilizaçãodosindivíduosafetadospelacovid-19. Esse tempo de internação vai depender dos fatores de riscos que o paciente apresentar e da gravidade da doença, podendo variar entre dias ou semanas. O paciente pode ser submetido a um longo período no ambiente hospitalar quando alguma complicação acaba evoluindo, sendo ela respiratória, cardiovascular, cognitiva, física e/ou psicológica. Em casos graves da COVID-19, pode acontecer uma remodelação fibrótica do parênquima pulmonar que deixa a função pulmonar muitodebilitada,podendopersistirpormesesapósaalta.⁸ As sequelas funcionais acometidas pela COVID-19 são capazes de gerar dificuldades ao realizar AVDs dos indivíduos afetados pela doença. Além disso, podem alterar o desempenho profissional, dificultar a interação social e tornar os indivíduosmaissedentários,aumentandotambémoriscodecomorbidades.⁹ Diante do contexto apresentado, os serviços de saúde, bem como os profissionais da área, precisam se atualizar e adequar seuambientedetrabalhoe suastécnicasdetratamentoereabilitaçãoatravésdeestratégiasqueproporcionem adiminuiçãodasintomatologia,amelhoradaqualidadedevidaereinserçãodesses indivíduosnasociedade. Considerando que atualmente o fisioterapeuta cardiorrespiratório possui grandeimportâncianalutacontraapandemiaprovocadapelacovid-19atuandono

18 18 início da doença, dentro do ambiente hospitalareapósaalta,narecuperaçãodos pacientes afetados pela COVID-19,nossotrabalhotemcomoobjetivoidentificaros protocolosfisioterapêuticosdisponíveisparareabilitaçãodepacientescomsequelas cardiorrespiratóriasdecorrentesdainfecçãopelacovid-19.

19 19 2OBJETIVOS 2.1OBJETIVOSGERAIS Verificar na literatura atual os protocolos fisioterapêuticos utilizados em pacientescomsequelascardiorrespiratóriasapósadoençadacovid OBJETIVOSESPECÍFICOS A. IdentificarascomplicaçõescardiorrespiratóriasdecorrentesdaCOVID-19; B. Realizar um levantamento na literatura atual das condutas mais utilizadas paratratamentoereabilitaçãodassequelasoriundasdacovid-19. C. Organizarosprotocolosencontradosdecadaartigocientíficoemumquadro, assimcomoseusresultados.

20 20 3JUSTIFICATIVA CombasenasinformaçõesobtidasdoMinistériodaSaúde⁴,ocoronavírusjá atingiu mais de 22 milhões de pessoas no Brasil até novembro de Destes, cerca de 20% desenvolvem a COVID-19 de forma moderada ou grave, havendo necessidade de tratamento fisioterapêutico, seja no ambiente ambulatorial ou hospitalar.deacordocomalgunsestudos,indivíduosqueapresentaramumquadro maisgravedadoença,bemcomoprecisaramdeinternaçãohospitalar,apresentarão sequelascrônicasapóssuarecuperaçãoe/oualta.¹⁰ Alguns autores mostram que cerca de 45% dos pacientes requerem fisioterapia respiratória após a alta hospitalar,devidoàscomplicaçõesrespiratórias presentes nesses pacientes.¹¹ Portanto, essa pesquisa tem como objetivo demonstraragrandeimportânciadafisioterapianareabilitaçãoapósainfecçãopelo SARS-CoV-2,paraminimizarascomplicaçõescardiorrespiratórias.

21 21 4REFERENCIALTEÓRICO 4.1ANATOMIADOSISTEMACARDIORESPIRATÓRIO 4.1.1CaixaTorácica Acaixatorácicaéumcompartimentoósseocompostonasuaporçãoanterior pelo esterno, pelas costelas e pelas cartilagens costais (cartilagem hialina que conecta as costelas ao esterno, conferindo elasticidade à caixa torácica e possibilitandoamobilidadenecessáriadurantearespiração¹²),posteriormentepelas 12 vértebras torácicas, superiormente pela clavícula e inferiormente pelo músculo diafragma.suaprincipalfunçãonocorpoéprotegereabrigarórgãosvitais,comoos pulmões,coração,aorta,timo,esôfago,entreoutros. As costelas da caixa torácica se articulam com a coluna vertebral em duas regiões diferentes: com os corpos vertebrais para formar as articulações costovertebrais e os processos transversos das vértebras para formar as articulações costotransversárias. Segundo Lippert¹², naarticulaçãocostovertebrala fóvea costal do corpo vertebral se articula com a cabeça da costela, ocupando a posição mais lateral e posterior do corpo vertebral, enquanto que na articulação costotransversária a fóvea costal está localizada na extremidade anterior do processotransversodavértebra,articulando-secomotubérculodacostela. Figura1-Fóveascostaisnasvértebrastorácicas(vistalateral) Fonte:Lippert(2018)

22 22 Ainda, as cartilagens costais que fazem a ligação entre as costelas com o esternoconstituemaschamadasarticulaçõesesternocostais. Por se tratarem de estruturas articuladas anteriormente com o esterno e posteriormentepelacoluna,osmovimentosdotóraxsãomínimos,havendoapenas aelevaçãoedepressãodacaixatorácicadevidoainspiraçãoeexpiração.segundo Lippert¹²,duranteainspiraçãoacaixatorácicarealizamovimentosparacimaepara fora,aumentandotransversalmenteeanteroposteriormenteodiâmetrotórax.àvista disso,nafasedaexpiraçãoacaixatorácicavoltaàposiçãoinicial,movimentando-se parabaixoeposteromedialmente. SegundoGraaff¹³,otóraxnãodeveserapenasflexível,masdeveserrígidoo suficiente para fazer a proteção dos órgãos vitais que estão localizados no seu interior, é a caixa torácica que proporciona a superfícieparafixaçãodosmúsculos importantesdurantearespiração MúsculosdaRespiração Os músculos agonistas primários são aqueles que realizam movimentos específicosnocorpoenaarticulação,edurantearespiraçãodá-seodestaquepara odiafragmaeosmúsculosintercostais.odiafragmaéummúsculogrande,laminar ecupuliforme.¹²aindadeacordocomoautor,odiafragmaseoriginaanteriormente no processo xifóide, lateralmente nas seis costelas inferioreseposteriormentenas vértebras lombares superiores, enquanto sua inserção tende a ser bem singular, pois insere-se em si próprio devido seu formato quase circular. Durante a fase inspiratóriadarespiração,odiafragmadescecontraindo-se,resultandonaexpansão da cavidade torácica longitudinalmente e diminuindo a cavidade abdominal. A inspiraçãomuitoforçadapodeabaixaracúpuladodiafragmaematé10cm.¹² Os músculos intercostais, como o nome sugere, ocupam os espaços intercostaisepodemserdivididosentremúsculosinternoseexternos.osmúsculos intercostais externos são mais superficiais, com trajeto das fibras em diagonal no sentido medial para lateral da caixa torácica, puxando superiormente a costela inferior, enquanto que os músculos intercostais internos são mais profundos, suas

23 23 fibras percorrem o trajeto lateral para medial da caixa torácica e eles rebaixamas costelasaotracionarparabaixoacostelaacima.¹² Figura2-Orientaçãodasfibrasdosmúsculosintercostaisexternoeinterno (vistaanterior) Fonte:Lippert(2018) Ademais, há também os músculos acessórios da respiração. Os músculos acessórios da fase de inspiração ajudam o diafragma e os músculos intercostais externos a tracionarem a caixa torácica para cima¹², como no caso do músculo esternocleidomastóideo,que,segundooreferidoautor,puxaoesternoparacimaem direção à cabeça, elevando acaixatorácica,enquantoqueosmúsculosescalenos elevam as primeira e segunda costelas, o músculo peitoral maior, em situações e tentativas de respirar profundamente, traciona o esterno em direção ao úmero, aumentando o diâmetro da caixa torácica e o músculo peitoral menor eleva a terceira, quarta e quinta costelas. Adiante, segundo Lippert¹², os músculos levantador da escápula, a parte descendente do trapézio e os rombóides também contribuem com a inspiração, pois eles realizam a elevação daescápula,que,por suavez,tracionaparacimaacaixatorácicadevidoaarticulaçãoacromioclavicular. Quanto aos músculos acessórios da fase de expiração, o músculo reto do abdome traciona a caixa torácica para baixo, bem como o músculo quadrado lombar,quemovimentaascostelasinferioresemdireçãoaosmembrosinferiores. De acordo com Graaff¹³, durante a inspiração em repouso os músculos

24 24 importantes são o diafragma, os músculos intercostais externos e a porção intercondraldosmúsculosintercostaisinternos,enainspiraçãoforçadaosmúsculos envolvidos são escalenos e esternocleidomastoideo. A expiração é um processo passivo que ocorre com o relaxamento dos músculos inspiratórios, na expiração forçada como no ato de tossir ou espirrar, ocorre a contração dos músculos intercostaisinternoseosmúsculosabdominais Coração O coração, um dos principais órgãos do corpo humano, está localizado em umaregiãodenominadamediastino,quecorrespondeanatomicamenteentreoosso esternoeacolunavertebral,daprimeiracostelaatéomúsculodiafragmaeentreos dois pulmões. Estima-se que o coração contraia 42 milhões de vezes por ano e bombeia galõesdesangue(3,8lnoseua(estadosunidosdaamérica)e 4,5LnaInglaterra).¹³ Pesando, aproximadamente, 300g em um indivíduo adulto¹⁴, e de tamanho similar a um punho cerrado, o coração é dividido em quatro câmaras, sendo dois átrios, que são estruturas responsáveis pelo recebimento do sangue, e dois ventrículos,cujafunçãoéejetarsangueparaasartériasdocorpo.segundofox¹⁵,o ventrículo direito bombeia sangue paraospulmões,ondealiaconteceráatrocade dióxido de carbono por oxigênio, enquanto que o ventrículo esquerdo bombeia o sanguejáoxigenadopelospulmõesparatodoocorpo.pode-sedizer,então,queo lado direito do coração recebe o sangue proveniente dos tecidos corporais e o encaminha para os pulmões, ao mesmo tempo que o lado esquerdo do coração recebe o sangue recém-oxigenado dos pulmões e o bombeia para os tecidos de todoocorpo.¹⁶osátriossecontraemeseesvaziamparalelamenteaosventrículos. SegundoMartinietal.¹⁷,osátriossãoseparadosporumaparededenominada septo interatrial e os ventrículos por um septo interventricular. Para que haja comunicação e fluxo de sangue seja bombeado, no interior dos espaços entre os átrios e os ventrículos localizam-se as valvas, cuja função é garantir um fluxo unidirecionaldosangue,partindodosátriosparaosventrículos.

25 25 Figura3-Diagramadosistemacirculatório Fonte:Fox(2007) Na anatomia do coração pode-se encontrar a valva atrioventricular direita, que, como o nome sugere, está localizada entre o átrio e ventrículo direito, e sua importância se dá pelo fato de ela impedir a volta do sangue do ventrículo direito para o átrio direito durante a contração ventricular, assim como no caso da valva atrioventricularesquerda,tambémchamadadevalvamitral.¹³entretanto,segundoo mesmo autor, a valva do tronco pulmonar, localizada entre o ventrículo direito e o tronco pulmonar, impede o refluxodesanguedotroncopulmonarparaoventrículo direitoduranteorelaxamentoventricular,assimcomoavalvadaaorta,posicionada entre o ventrículo esquerdo e a parte ascendente da aorta, que evita oretornodo

26 26 sanguedaparteascendentedaaortaparaoventrículoesquerdotambémduranteo relaxamentoventricular. Figura4-Valvasdocoração Fonte:Graaff(2003) De acordo com Graaff¹³, as paredes do coração são formadas por três camadas diferentes: uma camada externa chamada de epicárdio, que atua como uma camada lubrificante, uma camada média chamada de miocárdio, sendo esta maisespessaparaproporcionarascontraçõesmuscularesqueejetamosanguedas câmaras cardíacas, e uma camadamaisinternadenominadaendocárdio,queatua comorevestimentointernoprotetordascâmarasedasvalvascardíacas ViasAéreas Segundo Becker et al.¹⁸,osistemarespiratórioédivididofuncionalmenteem duas regiões, conhecidas como a zona condutora e a zona respiratória. A zona condutoraéformadapelonariz,cavidadenasal,faringe,laringe,traqueia,brônquios, bronquíolos e bronquíolos terminais, que são responsáveis pela filtragem,

27 27 aquecimento e umedecimento do ar que passa durante a inspiração. Já a zona respiratória é constituída pelos bronquíolos respiratórios, ductos alveolares, sacos alveolaresealvéolos,queestãolocalizadosdentrodospulmões,localondeocorrea hematose(trocaentreooxigêniodoaredióxidodecarbonodosangue). Asviasaéreasdosistemarespiratóriotambémsãodivididasemduasoutras partes denominadas superior e inferior. A parte superior consiste pelo nariz, cavidadenasal,seiosparanasaisefaringe,e,assimcomoacaracterizadoporzona condutora, são responsáveis pela filtragem, aquecimento e umedecimento do ar inspirado, importante para protegerassuperfíciesmaisdelicadascontrapatógenos e resíduos. Já a parte inferior, onde ocorre a condução e difusão do ar, inclui a laringe,traquéia,brônquiosepulmões,conformeapresentadonafigura5.¹⁷ A parte externa do nariz é uma estrutura visível que forma a parte proeminentedaface,eéformadopelajunçãodosossosnasal,maxilarefrontal.o nariz possui duas aberturas por onde o ar passa, chamadas de narinas.¹⁸ A parte internadonarizéchamadadecavidadenasal,eéaprimeiraviaporondeoarentra no sistema respiratório.acavidadenasalpossuiduaspartesesãoseparadaspelo septonasal.aparteanteriordoseptoéformadaporcartilagemhialinaquesustenta o dorso e o ápice do nariz e a parte óssea é formada pela articulação da lâmina perpendicular do osso etmóide e do vômer.¹⁷ Segundo Larosa¹⁹, logo após as narinasencontra-seovestíbulodonariz,ondeseuepitéliocontémpêloschamados de vibrissas que filtram grandes partículas de poeiras que podem ser inspirados, sendoimpedidosdeentraremnorestantedacavidadenasal. Martini et al.¹⁷ afirmam que no interior da cavidade nasal existemprojeções quesãochamadasdeconchasnasais,esãoresponsáveisemfazeroarrotacionar, ou seja, girar dentro dacavidadenasal.sãodivididasemconchasnasaissuperior, média e inferior, que se projetam em direção ao septo nasal a partir da parede lateral da cavidade nasal. Os espaços entre asconchasformamosmeatosnasais superior,médioeinferior,essaspassagenssãoestreitasefazemumturbilhamento com o ar inspirado, tendo como função fazer com que as pequenas partículas entrem em contato com o muco que recobre a superfície nasal. De acordo com Graaff¹³,acavidadenasaleseusconteúdosalémdeaquecer,umedecerefiltraroar inspirado,sãoimportantesnaressonânciadavozenafunçãoolfatória.

28 28 Figura5-Estruturasdosistemarespiratório Fonte:Martinietal.(2009) Nosmeatosnasaisabrem-seosseiosparanasais,essesseiossãocavidades revestidas por mucosaesãodenominadosconformeosossosondeseencontram. Eles servem para modulação da qualidade da voz, masprincipalmenteemauxiliar na diminuição do peso do crânio enquanto fornecem resistência estrutural.¹³ De acordocombeckeretal.¹⁸,osseiosmaxilaresencontram-senosdoisladosdonariz, na espessura do osso maxilar superior. Os seios etmoidais selocalizamnaregião superior das fossas nasais no osso etmóide, entre as órbitas e são múltiplas cavidades. O seio frontal se encontra na espessura do osso frontal e pode ter tamanho e formas diferentes. O seioesfenoidaléomaisprofundoeselocalizano ossoesfenóide,nabasedocrânio.

29 29 Após a cavidade nasal, encontra-se a faringe, um órgão muscularrevestido por mucosa semelhante à da cavidade nasal. A faringe possui forma de funil e aproximadamente 13 cm de comprimento, uma conexão da cavidade nasal e oral comalaringedosistemarespiratórioecomoesôfagodosistemadigestório.noseu interior encontram-se órgãos linfáticos que são chamados de tonsilas. A faringe é divididaemtrêsregiõesesãodenominadosconformesuacomunicação.¹³ A partenasaldafaringe,ounasofaringe,comunica-secomacavidadenasal e é separada da cavidade oral pelo palato mole, posteriormente encontra-se a tonsila faríngea, conhecida como adenóide. A parte oral da faringe, ou orofaringe estende-seentreopalatomoleearaizdalínguanoníveldohióideeparticipatanto da via respiratória, como da via digestória. O epitélio se modifica no limite entrea parte nasal da faringe e a parte oral, passando de colunar pseudo-estratificado ciliado para epitélio escamoso estratificado. E a parte laríngea da faringe, ou laringofaringe, se localiza desde o níveldohióideatéoiníciodoesôfago.também fazpartedosistemarespiratórioedigestórioeterminanoesôfago.¹⁹ A laringe possui duas grandes funções, sendo a principal impedir que alimentos ou líquidos passem para a traquéia durante a deglutição e permitir a passagem do ar durante a respiração. Exerce também a função fonatória, na produção de sons.¹³ Segundo Martini et al.¹⁷, a laringe inicia-se no níveldaquarta vértebra cervical e termina no nível da sétima vértebra cervical. Em forma de cilindro, possui paredes cartilaginosas que são estabilizadas por ligamentos ou músculos estriados esqueléticos, ou ambos. A laringe possui três cartilagens ímpares, a cartilagem tireóidea que é a maior cartilagem laríngea, em forma de escudo, possui uma proeminência laríngea e échamadade pomocristasaliente, popularmenteconhecidacomo pomodeadão. A cartilagem cricóidea é umacartilagememformadeanelcompleto,ambas cartilagens protegem a região da glote e a entrada da traqueia. E a cartilagem epiglótica que sustenta a epiglote. As cartilagens pares são as cartilagens aritenóideas, corniculadas que são cartilagens hialinas e cuneiformes que são cartilagenselásticas.¹⁷ A traquéia é um órgão em forma detubomedianoresistenteeflexível,com aproximadamente 12 cm de comprimento e 2,5 cm de diâmetro, localizada

30 30 anteriormente ao esôfago. A traquéia conecta a laringe aos brônquios principais, direito e esquerdo. Possui de 16 a 20 cartilagens hialinas em forma de C que formam a parede de suporte, assegurando que a via aérea ficaráaberta.otecido epitelial pseudo-estratificado colunar ciliado contém células caliciformes muco secretantesqueproporcionamaproteçãocontrapartículasdoarinspirado.¹³ Becker et al.¹⁸ afirmam que ao final da traqueia, a mesma divide-se em brônquio principal direito e brônquio principal esquerdo (primários). Os brônquios principais possuem anéis incompletos como na traqueia revestidos por epitélio colunar ciliado pseudoestratificado. Dentro dos pulmões eles se dividem eformam os brônquios lobares secundários em cada pulmão, se ramificam e formam os brônquios segmentares terciários, que continuam se dividindo e dão origem aos bronquíolos e por fim, com a continuação da ramificação, formam os bronquíolos terminais,formandoassimaárvorebrônquica Pulmões São nos pulmões que ocorre a difusão, troca gasosa pelos alvéolos. Os pulmões estão situados na cavidade torácica, cada pulmão, um direito e um esquerdoapresentaumformatodecone,comaextremidadesuperiorarredondada, chamado de ápice e a parte inferior côncava e ampla, e é chamada de base.¹⁷ Beckeretal.¹⁸afirmamqueopulmãoesquerdoéaproximadamente10%menorque o direito, pois no pulmão esquerdo existe uma concavidade chamada de incisura cardíaca, onde o coração fica acomodado, uma impressão deixadapelodesviodo ápicedocoraçãoparaoladoesquerdo. Segundo Mourão e Abramov²⁰, os pulmões são revestidos por uma membranaserosachamadadepleura,compostaporduascamadasquerevesteos pulmões e o interior da parede torácica. A porção que fica aderida aos pulmões chama-selâminavisceraleaporçãoqueficaaderidaàparedetorácicaéchamada de lâmina parietal. Entre as duas lâminas finas e flexíveis existe um espaço, a cavidade pleural. Nele há uma pequena quantidadedelíquidopleural,cercade10 ml, permitindo que aconteça um deslizamento suave de uma pleura sobre a outra conformeomovimentorespiratório.

31 31 Figura6-Posiçãodospulmõesnointeriordacaixatorácica Fonte:Graaff(2003) O pulmão esquerdo além desermenor,émaislongoqueodireitoporqueo diafragma eleva-se mais no lado direito. Os pulmões apresentam lobos que são separados por fissuras profundas. O pulmão direitopossuitrêslobos,osuperior,o médioeoinferior. Oslobossuperioremédiosãoseparadospelafissurahorizontal e os lobos superior e inferior são separados pela fissura oblíqua. O pulmão esquerdoapresentasomentedoislobos,osuperioreoinferioresãoseparadospela fissuraoblíqua.¹⁷ De acordo com Graaff¹³, o pulmão possuiquatrofaces,afacemediastinalé côncava e contém uma fenda vertical, chamada de hilo, por onde os vasos pulmonares,nervosebrônquiospassam.afaceinferioréabasedopulmão,aface superior é o ápice eafacecostaldopulmãoqueélargaearredondadaeestáem contatocomasmembranasquecobremascostelas. A árvore brônquica é formada pelos brônquios principais que se ramificam. Os brônquios principais ficam fora dos pulmões e são chamados de brônquios

32 32 extrapulmonares, já os ramos que estão no interior no pulmão são chamados de brônquios intrapulmonar. O brônquio principal direito divide-se em três brônquios lobares,eobrônquioprincipalesquerdosedivideemdoisbrônquioslobares.aose ramificarem formam os brônquios segmentares, no pulmão direito três brônquios segmentaresventilamolobosuperior,doisolobomédioecincooloboinferioreno pulmãoesquerdo,olobosuperioréventiladoporquatrobrônquiossegmentareseo lobo inferior cinco. Após as diversas ramificações, cada brônquio segmentar dá origememtornode6.500bronquíolosterminaismenores,osmesmossedivideme formam osbronquíolosrespiratóriosqueconduzemoarparaadifusãogasosanos alvéolos.¹⁷ De acordo com Becker et al.¹⁸, cada ducto alveolar se conecta a vários alvéolosesacosalveolares.sãofeitosporcélulasalveolarestipoiquesãocélulas epiteliais escamosas finas e tipo II que secretam líquido alveolar com surfactante para impedirem que os alvéolos se colapsem. A troca de oxigênio e dióxido de carbono são feitos entre os espaços aéreos nos pulmõesenosanguepordifusão atravésdasparedesalveolaresecapilares. 4.2VOLUMESECAPACIDADESPULMONARES Como citado anteriormente, a principal atividade do sistema cardiorrespiratórioélevaroxigênioparaostecidosdocorpoatravésdatrocagasosa no interior dos alvéolos. Quando respiramos, os gases partemdasáreasdemaior pressão para as áreas de menor pressão, portanto, para que o oxigênio seja inspirado,apressãopulmonardevesermenorqueapressãoatmosférica. Ao término da fase da expiração, a pressão atmosférica e a pressão intrapulmonarseigualamàzero.posteriormente,osmúsculosdafasedainspiração entram em ação expandindo a caixa torácica e gerando uma pressão negativa dentrodospulmões,permitindoqueooxigêniopresentenoambientesejainspirado paraseuinterior.¹⁶ Graaff¹³ afirma que a quantidade de ar inspirado durante a ventilação pulmonarédiferenteemcadaindivíduo,podendovariardeacordocomidade,sexo, sedentarismo,entreoutrosfatores.porém,existemvaloresquepodempadronizare

33 33 servirdeorientaçãoemumadultosaudável,conformeapresentadonafigura7.ao sinal de anormalidades ventilatórias, os volumes podem ser avaliados através da espirometriaecomparadoscomosvaloresaceitoscomonormal. Figura7-Volumesecapacidadesrespiratóriasdehomensadultossaudáveis Fonte:Graaff(2003) A espirometria é um técnica muito antiga, estudos mostram quecomeçoua ser desenvolvida nos meados de 1846, por Hutchinson. Após mudanças e acréscimos do quimógrafoedacronometragemdacapacidadevitalforçada(cvf), em 1940, por Tiffeneau Gaensler,começouaserutilizadaparaafinalidadeclínica. Nos dias atuais, depois do avanço tecnológico, foi possível adicionar software estabelecendovaloresprevistosparacadaindivíduoemparticular.²¹

34 34 4.3INFECÇÕESVIRAISRESPIRATÓRIAS As infecções virais podem acometer tanto a parte superior, como a parte inferior do sistema respiratório, podendo causar pneumonias de diferentes gravidades. O resfriado comum é a síndrome infecciosa mais constantemente detectadanossereshumanos.nosúltimosanoshouveumaumentodepneumonias viraisdevidoaoaumentodapopulaçãoesurgimentodenovascepasdevírus.²² Lorenzi e Coelho-Castelo²³ afirmam que os vírus são pequenos agentes infecciososquenãosãocapazesdesemultiplicaremforadeumacélulahospedeira, esãoformadosbasicamentepordoistiposdeestruturas:ocapsídeoviraleoácido nucleico, onde ficam armazenadas as informações genéticas que são necessárias paraasínteseprotéicadacélulahospedeiraparaareplicaçãoviral.dependendodo tipo de vírus, podem conter o DNA (Deoxyribonucleic Acid [Ácido Desoxirribonucleico])ouRNA(RibonucleicAcid[ÁcidoRibonucleico]),oupodemter os dois juntos (citomegalovírus).osvírusdenotoriedadenasinfecçõesdosistema respiratório envolvem tanto os vírus cuja replicação é restrita ao trato respiratório, bem como em uma infecção viral generalizada.²⁴ Os vírus mais frequentemente envolvidos nas infecções respiratórias são rinovírus, vírus sincicial respiratório, coronavírus,adenovírus,parainfluenzaeinfluenza.²⁵ De acordo com Maeda e Noronha²², as infecções virais podem ser transmitidas através das secreções das vias aéreas de pessoas infectadas (via aerossol), por contato direto de objetos contaminados e pelo contatodasmãos.o período de incubação é diferente em cada tipo de vírus. Alguns fatores podem favorecer e intensificar a transmissão do vírus, como tempo de exposição ao patógeno,aglomeraçãocompessoasinfectadasebaixaimunidade. As doenças respiratórias causadas por vírus são enquadradas em algumas classificações clínicas, como o resfriado comum, faringite, crupe (laringotraqueíte aguda), laringite, bronquite aguda, bronquiolite, síndrome de influenza símile e pneumonia. Cada uma dessas doenças ocasiona um quadro clínico e perfil epidemiológicoespecífico.²⁴,²⁵

35 35 4.4CORONAVÍRUS Os coronavírus são uma famíliadevírusquecausamdoençasrespiratórias, sãotransmitidosporanimaisaossereshumanosepossuemsetetiposdevariações que podem causar doenças em humanos, incluindo o HCoV-229E, HCoV-NL63, HCoV-OC43, HCoV-HKU1, SARS-CoV, MERS-CoV e SARS-CoV 2. Três cepas desta família de vírus contam com um grande potencial de desenvolver quadros clínicos graves, inclusive, causaram surtos de contágio pelo mundo, como o SARS-CoV que foi identificado em 2002, na China, como a causa de umsurtode síndrome respiratória aguda grave (SARS), o MERS-CoV que foi identificado em 2012 como a causa da síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS) e o SARS-CoV 2 que foionovocoronavírusidentificadoemwuhan,nachina,nofinal de2019,comoacausadadoençacovid-19.²⁶ Lima,SouzaeLima²⁷afirmamqueem1966foramdescritospelaprimeiravez os coronavírus por Tyrell e Bynoe, como grandes e envelopados vírus com aparência externa esférica. Quando visualizados em microscópio apresentam aparência de círculos com espículas, semelhantes a uma coroa solar, por isso a palavra corona, originada do idioma latim com significado de coroa. São divididos emgênerosalfa,beta,gamaedeltacoronavírus,sendoosalfaebetaqueinfectam os humanos. Os alfa-coronavírus causam infecções leves e assintomáticas, já os beta-coronavíruspodemcausardoençassintomáticasgravesefatais,responsáveis pelosgrandessurtos. Segundo Duarte²⁸, os humanos são contaminados com o MERS-CoV em decorrência do contato direto ou indireto com dromedários (uma espécie de camelos) que são hospedeiros naturais do vírus. Esse coronavírus causa uma infecção respiratória que pode causar uma doença grave, a MERS,resultandoem uma alta taxa de mortalidade. Meo et al.²⁹ afirmam que o MERS-CoV afetou 27 países,com2.494casosconfirmadose868óbitos,noperíododedeabrilde2012à dezembrode2019. O SARS-CoV alcançou 32 países, com casos confirmados e 916 vítimas, no período de novembro de 2002 a agosto de 2003.²⁹ De acordo com Rabaan³⁰, o SARS e COVID-19 são semelhantes no modo da transmissão e da

36 36 patogenicidade, ambos podem causar doençasrespiratóriasagudas.apósestudos einvestigações,acredita-sequeossars-covstenhamseoriginadonosmorcegos ferradurachineses. OSARS-CoV-2pertenceaogrupobetacoronaronaviruseéresponsávelpela atual pandemia da doença COVID-19, declarada pelaomsnodia11demarçode 2020, após as unidades de saúde da cidade de Wuhan, na China, relatarem diversoscasosdepneumoniade,atéentão,causadesconhecida,emdezembrode 2019.Essespacientesapresentaramossintomasdepneumoniaviral,febre,tossee desconforto no peito e, em alguns casos mais graves, sofriamdispnéiaeinfiltrado pulmonar bilateral, sintomas semelhantes aos SARS e MERS. Os 27 primeiros pacientes registrados estavam ligados ao mercado atacadista de frutos do marde Huanan,nocentrodeWuhan,quevendianãoapenasfrutosdomar,comotambém animais vivos, entre aves e animais selvagens. No final do mês de Dezembro de 2019 acomissãodesaúdemunicipaldewuhannotificouaomsreferenteaosurto depneumoniasdecausanãoidentificada.³¹atualmente,acovid-19jáafetoumais de200países,sendoosmaisafetadososestadosunidosdaamérica,brasil,índia, Rússia,México,paísesdaAméricadoSul,eamaioriadospaíseseuropeus.³² 4.5SEQUELASDACOVID-19 A doença da COVID-19 pode desenvolver diferentes tipos de complicações graves e comprometimentos funcionaisnosindivíduosinfectados.entreoseventos fisiopatológicos nos pulmões causados pela infecção do SARS-CoV-2 estão os danos capilares, dano alveolar difuso, proliferação fibrosa do septo alveolar, consolidação pulmonar e hemorragia alveolar. Uma outra característica da COVID-19 é a fibrose pulmonar e/ou hipertensão pulmonar causado pela extensa lesão às células epiteliais e endoteliais.³³ Quando se desenvolve de forma grave, muitos pacientes necessitam de suporte ventilatório, podendo ser ventilação não invasiva(vni)ouatéventilaçãomecânicainvasivaprolongada.⁹ Além disso, o sistema cardiovascular também sofre com a infecção pelo SARS-CoV-2 através das lesões cardíacas geradas pelo coronavírus e pela toxicidade de citocinas liberadas no organismo durante o contágio da COVID-19.

37 37 Com isso, os indivíduos podem vir a apresentar insuficiência cardíaca e cardiomiopatia, condições com grande potencial de distúrbios endoteliais, que por sua vez impulsiona o surgimento de aterosclerose e Infarto Agudo do Miocárdio (IAM).³⁴ As complicações do sistema cardiorrespiratório acarretam em dificuldades derealizarasavds,comosubiredescerescadase/oudegraus,empurraroupuxar objetos,entreoutrasatividadesderotina,estabelecendotambémdéficitsfuncionais aosistemamusculoesqueléticodevidootempodeinternaçãonautieimobilização dosindivíduosafetadospelacovid-19. Segundo Bonorino e Cani³⁵, um estudo constatou que 24 meses após a doença, os pacientes apresentavam capacidade de exercício reduzido quando comparados aos indivíduos saudáveis. Os fatores de complicação da doença, comorbidades, tratamentos de suporte de vidaeperíododehospitalizaçãoemuti podemcontribuirparaodesenvolvimentodasíndromepós-terapiaintensiva(spti). Essa síndrome está relacionada às alterações físicas, funcionais, cognitivas e psiquiátricas, podendo levar à redução da qualidade de vida (QV)dospacientese seusfamiliares. Quandoopacientenecessitadeumainternaçãoprolongada,comousemuso da ventilação mecânica, mas ainda com cuidados intensivos, muitos prejuízos sistêmicos podem ser observados, como alterações pulmonares,cardiovasculares, musculares e cognitivas. O comprometimento funcional pode reduzir acapacidade de realizar AVDs, levando em conta que a hospitalização prolongada desenvolve fraquezamuscularadquiridanautieconsequentedificuldadederecuperaçãofísica elimitaçõesfuncionais.⁹ 4.6AVALIAÇÃOCARDIORRESPIRATÓRIA A avaliação fisioterapêutica é um dos principais elementos que antecedem um bom resultado para a reabilitação, pois ela é constituída de informações relevanteseprecisassobreoestadofísico-funcionaldospacientes. OspacientesrecuperadosdaCOVID-19podemapresentardiversassequelas em diferentes tecidos e sistemas do corpo, portanto, a abordagemdesteindivíduo deve ser aplicada de forma global,respeitandoasindividualidadesenecessidades

38 decadapaciente.¹⁰ 38 Diante dos principais sintomas e consequências causadas pelo vírus SARS-CoV 2 ao organismo, a avaliação respiratória é um dos pontos mais importantes nestes casos. De acordo comasociedadepaulistadepneumologiae Tisiologia (SPPT)³⁶, a espirometriaéotestedefunçãopulmonarmaiscomumpara avaliar a saúde pulmonar. Nele, o indivíduo inspira a maior quantidade de ar que puder, e, em seguida, o assopra o mais rápido que conseguir no espirômetro, um aparelho quevaimensurartodooarqueapessoaconsegueassoprarpormeioda variávelcvfetambémavelocidadedasaídadoardospulmões.³⁶ Além do teste de função pulmonar, o fisioterapeuta também deve realizar a ausculta pulmonar frequentemente nos pacientes, sobretudo naqueles que apresentam e/ou apresentaram distúrbios respiratórios, como é o caso da COVID-19.Paramais,amobilidadetoracoabdominaleaforçamuscularinspiratória eexpiratóriasãopontoschavesparadeterminaraqualidadedeexpansãodacaixa torácica, bem como identificar a presença de fraqueza muscular inspiratória nos pacientes.¹⁰ Para a prática de exercícios aeróbicos, a intensidade deve ser avaliada e controladadeacordocomasparticularidadesdecadapaciente. Com base na frequência cardíaca de reserva (FCreserva), a partir do cálculodazonaalvodetreinamentoporintermédiodafórmuladekarvonen, ou pela frequência cardíaca máxima (FCmáx). São recomendados exercícios aeróbios em intensidade moderada, ou seja, 60% a 80% da FCmáx ou de 50% a 70% da FCreserva. (AVILA, PEREIRA E TORRES, 2020,p.17) Mayer et al.³⁷, utilizou o método de Karvonen para definir o nível de intensidade inicial do treinamento aeróbico em seu estudo, usando um cálculo de 60% a 80% da frequência cardíaca (FC) de pico durante o TC6M (Teste de Caminhadade6minutos),contabilizandoareservadeFC.Avilaetal.¹⁰,acrescenta que além deserrecomendadoexercíciosaeróbiosemintensidademoderada(60% a 80% da FCmáx), pode ser usado como referência 50% a 70% da FCreserva. Santana, Fontana e Pitta⁹, afirmam que os exercícios aeróbicos precisam ter uma intensidadelevenoinícioeseraumentadogradualmente.

39 39 SegundoCacau³⁸,aavaliaçãodefunçãopulmonaredacapacidademáxima de exercício não são recomendadas aos pacientes que foram infectados pelo SARS-Cov 2, pois o risco de contaminação ainda émuitoalto.contudo,omesmo artigocitaoutrosautoresquesugeremqueafunçãopulmonarsejaavaliadaapósa altasetodososprotocolosdesegurançaforemcumpridos. O TC6M é um teste simples, seguro e de fácil aplicação, sendo cada vez mais utilizado no programa de reabilitação. É um método de avaliação do condicionamento cardiorrespiratório de intensidade submáxima mais utilizado em reabilitação cardiopulmonar. Segundo a declaração da ATS (American Thoracic Society [Sociedade Torácica Americana])³⁹, o TC6M avalia as respostas globais e integradas de todos os sistemas envolvidos durante o exercício, incluindo os sistemas pulmonar e cardiovascular. Necessita somente de um longo corredor de 30m,planoerígido,sendomarcadoacada3m.Alinhadepartidadeveserdefinida com uma fita no chão, indicando o início e o fim de cada volta de 60m. Utiliza-se também um cronômetro, dois pequenos cones paramarcarospontosderetornoe esfigmomanômetro. O paciente deve estar com roupas e sapatos confortáveis e estaremrepousonomínimo10minutosantesdoteste. AEscalaModificadadeBorgéumauxiliarnoTC6M,poissuamedidaéfeita deformadireta,nomomentoqueopacienteestátendoasensação,trazendomais segurançaaopacienteeaofisioterapeutaqueestáaplicandooteste. Éumaescala verticalquantificadade0a10,onde0representanenhumsintomae10representa sintoma máximo de esforço ou dispnéia.⁴⁰ Assim comooescaladedispnéiamrc (Medical Research Council [Conselho depesquisamédica],éusadoparaavaliaro graudedispnéia,compontuaçãode0a4,naqual4indicaumamaiorlimitaçãopor dispneiaàsatividades.⁴¹ Como citado, a MRC é muito utilizada nas avaliações cardiorrespiratórias, pois ela avalia a força musculardospacientes(muitasvezespacientescríticos)de forma global, averiguando a capacidade do músculo destes indivíduos de realizar movimentos com imposição de umaresistência.pormeiodessaescala,épossível analisarograudeforçadecadagrupomusculardosmembrossuperiores(mmss)e dosmembrosinferiores(mmii),atribuindovaloresquevariamde0(paralisiatotal)a 5 (força muscular normal), para obter um escore total que varia de 0 a 60 para a

40 40 escala.⁴² Segundo Latronico e Gosselink.⁴³, um escore total abaixo de 48/60 qualifica uma fraqueza significativa, e escore total MRC abaixo de 36/48 indica fraquezagrave. Muitoutilizadocomoparâmetroemedidadeforçamusculardinâmica,oteste de uma repetição máxima (1RM) é caracterizado pela maior cargaasersuperada em uma repetição máxima de um determinado exercício.⁴⁴ Com base nessa avaliação,épossíveldeterminararesistênciaqueoindivíduopodeaguentardurante uma atividade física, bem como programar a evolução das sessões. O cálculo relacionaacargadaresistênciaeonúmeroderepetiçõesrealizadas.aintensidade da carga aplicada para que haja ganhos de força muscular e hipertrofia é sempre superiora60%.emestudoscientíficosestevalorsobede70a85%de1rm,ondeo númeroderepetiçõesvariaentre8a12repetiçõesmáximas(rms).⁴⁵ A Medida de Independência Funcional (MIF) serve para avaliar a incapacidade de pacientes com restrições funcionais de origem variada para realização de tarefas motoras e cognitivas do cotidiano. Entre elas estão as atividades de autocuidado, transferência de posturas, locomoção, controle de esfíncter,habilidadedecomunicaçãoecogniçãosocial.cadaatividadeéavaliadae recebe uma pontuação de 1 (dependência total) a 7 (independência completa), assim a pontuação total varia de 18 a 126.⁴⁶ A Escala Post-COVID-19 Functional Status é uma ferramenta nova a ser usada na avaliação cardiorrespiratória dos pacientes com sequelas da COVID-19. Ela pode ser aplicada depois de 4 a 8 semanas após a alta hospitalar, com o objetivodemonitorararecuperaçãodiretadospacientes,eem6mesesparaavaliar sequelas funcionais. O questionário contaumaperguntaprincipal:emquantovocê estáatualmenteafetadoemsuavidacotidianaporcovid-19?asrespostasvariam de 0 a 4, onde 0 significa que o paciente não possui limitações na vidacotidiana, bem como sintomas relacionados à infecção, e a pontuação 4 significa que o pacientesofrecomlimitaçõesseverasnodiaadia,nãosendocapazdecuidardesi, sendodependentedealguém.⁴⁷

41 41 5METODOLOGIA O presente estudo trata-se de uma revisão integrativa de literatura, e tem como finalidade analisar os protocolos fisioterapêuticos voltados paraotratamento cardiorrespiratório de pacientes com sequelas ocasionadas pela COVID-19. Este tipodepesquisaselecionaestudosrelevantesqueoferecemsuporteparaatomada de decisão e uma prática clínica mais aprimorada, sintetizando o estado do conhecimento de um determinado assunto, aprimorando a necessidade de novas pesquisas.⁴⁸ A pesquisa foi realizada entre os meses de março a junho de 2021 pelas duas acadêmicas e autoras. Foram seguidas as seis etapas paraaelaboraçãoda revisãointegrativa:a)estabelecimentodoproblemadoestudo,identificaçãodotema da pesquisa e hipótese (questão norteadora); b) busca na literatura; c) coleta de dados;d)análiseeavaliaçãodosestudosincluídos;e)discussãodosresultados;e f)síntesedosartigosanalisados. Pararealizarapesquisaforamutilizadasasplataformasdedadoseletrônicos Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Google Acadêmico, Scientific Eletronic Library Online (Scielo) e PubMED,alémde sites oficiais de organizações que contemplavam a temática da pesquisa. Para critériosdebusca dasamostrasforamutilizadososseguintestermosemportuguês reabilitação, fisioterapia, pós-covid-19 e em inglês physiotherapy, physical therapy, rehabilitation e post-covid. Como critériosdeinclusão,osartigosedocumentosdeveriamserrelatosde caso, ensaios randomizados, artigos de atualização e cartilhas e/ou diretrizescom propostas e instruções que abordaram e/ou relataram protocolos fisioterapêuticos voltados para o tratamento cardiorrespiratório de pacientes com sequelas ocasionadaspelacovid-19.taisdocumentosdeveriamestarcompletos,noidioma portuguêsouinglêsepublicadosnoanode2020e2021. Foram excluídosdestapesquisaosartigosquenãoresponderamaoobjetivo do estudo, como artigos de revisão de literatura, artigos que não apresentam a versão completa nas bases de dados e nas bibliotecas pesquisadas, assim como artigos em duplicidade e que não estavam escritos nas línguas inglês e/ou