O papel da Enfermagem em Saúde Comunitária na prevenção de Infeções Sexualmente Transmissíveis em Adultos: revisão scoping

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1 Sul S., Costa A., (2021) The role of Community Health Nursing in preventing sexually transmitted infections among Adults: scoping review, Journal of ARTIGO ORIGINAL: Sul S., Costa A., (2021) Aging The & role Innovation, of Community 10 (): 31- Health 42 Nursing in preventing Revisão Scoping da Literatura O papel da Enfermagem em Saúde Comunitária na prevenção de Infeções Sexualmente Transmissíveis em Adultos: revisão scoping El papel de la enfermería de salud comunitaria en la prevención de infecciones de transmisión sexual entre adultos: revisión de alcance The role of Nursing in Community Health in the Prevention of Sexually Transmissive Infections in Adults: Scope Review Susana Isabel Rodrigues de Sul 1, Andreia Cátia Jorge Silva Costa 2, 1 RN, MSc, Centro Hospitalar de Lisboa Central, Lisboa, Unidade de Investigação e Desenvolvimento em Enfermagem (UI&DE), Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Portugal 2 RN, MSc, PhD Unidade de Investigação e Desenvolvimento em Enfermagem (UI&DE), Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Portugal Corresponding Author: susana.sul@gmail.com RESUMO Esta revisão scoping pretende mapear a literatura relativamente ao papel da Enfermagem em Saúde Comunitária na prevenção das Infeções Sexualmente Transmissíveis (IST) em Adultos. Através da metodologia do The Joanna Briggs Institute para revisões scoping 1 foi selecionado, nas bases de dados MEDLINE, CINAHL, BVS e PUBMED, um total de 11 artigos a serem analisados. Os resultados da revisão evidenciam o papel da Enfermagem em Saúde Comunitária na prevenção das IST como sendo absolutamente essencial e revê-se essencialmente em programas de Educação para Saúde em grupo. Extraíram-se artigos provenientes da América do Norte, América do Sul, África e Europa; da análise dos mesmos compreende-se a necessidade de inovação e de adaptação dos diferentes programas de educação para a saúde aos recursos existentes em cada contexto. Existem grupos de risco sob os quais recai mais atenção aquando do planeamento de programas de saúde, ainda assim continuam a existir assimetrias no seu acesso. São necessários mais estudos que se debrucem sobre o papel da tecnologia nos programas de promoção de saúde sexual e prevenção de IST no contexto da enfermagem comunitária. Palavras Chave: Enfermagem em Saúde Comunitária; Sexualidade; Infeções Sexualmente Transmissíveis; Enfermagem; Adultos. ABSTRACT This scoping review intends to map the literature regarding the role of Community Health Nursing in preventing Sexually Transmitted Infections (STIs) in Adults. Using The Joanna Briggs Institute's methodology for scoping reviews1 a total of 11 articles to be analyzed were selected from the MEDLINE, CINAHL, BVS and PUBMED databases. The review results show the role of Community Health Nursing in the prevention of STIs as being absolutely essential and is essentially reviewed in group Health Education programs. Articles from North America, South America, Africa and Europe were extracted; from their analysis, the need for innovation and adaptation of the different health education programs to the existing resources in each context is understood. There are risk groups on which more attention is paid when planning health programs, yet there are still asymmetries in their access. More studies are needed that look at the role of technology in sexual health promotion and STI prevention programs in the context of community nursing. Keywords: Community Health Nursing; Sexuality; Sexually Transmitted Infections; Nursing; Adults. 31

2 BACKGROUND É absolutamente imperativo nos dias de hoje que exista um crescente foco nas políticas de saúde centradas na promoção da saúde e prevenção da doença 2. Para tal, é necessário dar relevância ao impacto dos hábitos e estilos de vida saudáveis, como forma fundamental de potenciar a saúde de indivíduos, famílias, grupos e comunidades. A promoção da saúde deverá, de acordo com a Direção-Geral da Saúde (DGS) 3, citando a Carta de Ottawa (1986), criar condições para que os cidadãos possam agir, individual ou coletivamente, sobre os principais determinantes da saúde, de modo a maximizar ganhos em saúde e reduzir desigualdades. A promoção da saúde, com especial ênfase na sua abordagem a nível da enfermagem comunitária, é muitas vezes operacionalizada nos projetos de educação para a saúde. Segundo Tones & Tilford (1994), citado por Carvalho & Carvalho 4 (p.25), a educação para a saúde é toda a actividade intencional conducente a aprendizagens relacionadas com a saúde e doença ( ), produzindo mudanças no conhecimento e compreensão e nas formas de pensar. Pode influenciar ou clarificar valores, pode facilitar a aquisição de competências, pode proporcionar mudanças de convicções e atitudes e pode ainda conduzir a mudanças de comportamentos ou estilos de vida. Outra definição, oferecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS), mais uma vez reforça a educação para a saúde como sendo constituída por todas e quaisquer combinações de experiências de aprendizagem concebidas para ajudar os indivíduos e as comunidades a melhorar a sua saúde através do aumento do seu conhecimento ou influenciando as suas atitudes 5. Quando se aborda especificamente a educação para a saúde a nível da prevenção das Infeções Sexualmente Transmissíveis (IST) surge o conceito de saúde sexual. A saúde sexual pode ser definida, segundo a Organização Mundial de Saúde 6, como o bem-estar físico, emocional, mental e social em relação com a sexualidade. Abrange aspetos da saúde reprodutiva, nomeadamente a capacidade de controlo da fertilidade através da anticonceção e a interrupção voluntária da gravidez, a prevenção das Infeções de Transmissão Sexual, o tratamento de disfunções sexuais e de sequelas da violência sexual ou da mutilação genital feminina. A Saúde Sexual abrange ainda, além das questões supracitadas, as experiências sexuais seguras e 32

3 prazerosas, livres de coação, discriminação ou violência. Sendo assim, a sexualidade humana inclui muitas formas diferentes de comportamento e expressão, e o seu reconhecimento contribui para uma sensação geral de bem-estar e saúde. Focando a atenção no conceito desta revisão, as IST são causadas por bactérias, vírus e parasitas e são predominantemente disseminadas por contacto sexual, incluindo sexo vaginal, anal e oral. Destas infeções, existem oito mais prevalentes, quatro delas curáveis: sífilis, gonorreia, clamídia e tricomoníase. As outras quatro são até agora consideradas incuráveis, sendo elas hepatite B, herpes, HIV e HPV. Independentemente do agente patogénico, as IST têm um profundo impacto na saúde sexual e reprodutiva, sendo que mais de 1 milhão de pessoas adquirem diariamente uma IST. A prevenção deverá ser uma das grandes apostas, especialmente através de aconselhamento e mudança de comportamentos em grupos de risco 7. OBJETIVO Mapear a literatura relativamente ao papel da Enfermagem em Saúde Comunitária na prevenção das Infeções Sexualmente Transmissíveis (IST) em Adultos. MÉTODOS A presente Revisão scoping teve como guidelines a metodologia proposta pelo Joanna Briggs Institute (JBI) para revisões scoping 1. Utilizando a mnemónica PCC, pretendeu-se responder à seguinte questão: Qual o papel da Enfermagem em Saúde Comunitária na prevenção das Infeções Sexualmente Transmissíveis (IST) em Adultos?, correspondendo a Population (População) aos adultos, o Concept (Conceito) às IST e o Context (Contexto) à enfermagem em saúde comunitária. Relativamente à Estratégia de Pesquisa (Tabela 1), foi realizada uma pesquisa nas bases de dados MEDLINE e CINAHL, com os respetivos termos de indexação; optou-se por excluir o descritor Adult pois limitava os resultados da pesquisa e, uma vez que este é um termo bastante amplo, optou-se por fazer posteriormente, na leitura dos artigos, a exclusão dos artigos que não focavam esta faixa etária. Em seguida, foi realizada uma segunda análise nas bases de dados científicas PUBMED e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), utilizando os Descritores em Ciências 33

4 da Saúde. Uma terceira pesquisa, e última, foi realizada com recurso às referências bibliográficas consideradas pertinentes dos estudos identificados. Base de Dados MEDLINE CINAHL PUBMED BVS (Biblioteca Virtual em Saúde) Tabela 1 Estratégia de Pesquisa Síntese de termos de pesquisa ("Sexually Transmitted Diseases" [MESH Terms]) AND ("Community Health Nursing " [MESH Terms]) ("Sexually Transmitted Diseases" [MESH Terms]) AND ("Community Health Nursing " [MESH Terms]) ("Adult" [MESH Terms]) AND ("Sexually Transmitted Diseases" [MESH Terms]) AND ("Community Health Nursing " [MESH Terms]) ("Adult" [MESH Terms]) AND ("Sexually Transmitted Diseases" [MESH Terms]) AND ("Community Health Nursing " [MESH Terms]) Os estudos foram selecionados, num primeiro momento, através da leitura dos seus títulos e resumos, por forma a eliminar duplicados e excluir artigos inelegíveis. Foram ainda excluídos do presente estudo artigos que consistissem em comentários ou editoriais. Após essa etapa, foram lidos integralmente os restantes artigos, tendo sido aplicados todos os critérios que serão apresentados em seguida. Consequentemente, foram excluídos artigos que se focavam noutros objetivos que não os do interesse da presente revisão e ainda os que apresentavam dados incompletos e os cujo acesso ao texto integral não era livre. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO Para realizar a seleção de artigos, foram elaborados previamente os critérios de inclusão e de exclusão relativamente aos participantes, conceito e contexto. Quanto aos participantes, foi definido como critério de inclusão tratar-se de adultos com idades iguais ou superiores a 18 anos. Em relação ao conceito, foram incluídos todos os estudos que analisam as Infeções Sexualmente Transmissíveis do ponto de vista da prevenção. Seguidamente, configuraram ainda como critério de inclusão os estudos que tivessem sido desenvolvidos no contexto da enfermagem comunitária. Foram também considerados elegíveis todos os artigos apresentados em revistas científicas de enfermagem em língua inglesa e portuguesa, decorrentes dos últimos 5 anos e existentes em texto integral. 34

5 RESULTADOS A Figura 1 especifica os resultados das etapas da análise, seguindo o modelo PRISMA Flow Diagram 8. Figura 1 - Diagrama de PRISMA referente ao processo de seleção dos estudos Deste modo, foram selecionados para análise 11 artigos, sendo a maioria deles estudos quantitativos (n=6). A proveniência dos mesmos é, na sua maioria, do continente sul-americano (n=5). Todos os artigos analisados se encontram publicados em revistas científicas de enfermagem. Na tabela 2 exibe-se sumariamente as principais caraterísticas dos estudos analisados. 35

6 Tabela 2. Principais caraterísticas dos artigos incluídos na Scoping Review Tipo de Estudo Variável Quantitativo Qualitativo Misto Total Artigos (N=11) Zonas geográficas de origem do estudo América do Sul América do Norte África Europa Ano publicação Grupo etário focado Género focado Jovem Adulto Adulto Nenhum Feminino DISCUSSÃO Da leitura dos artigos selecionados, compreende-se que, relativamente à enfermagem de saúde comunitária, o principal papel que lhe é atribuído é o da educação para a saúde, especialmente nas suas vertentes de capacitação e promoção de autonomia. Esta ideia é apresentada em todos os 11 artigos que foram analisados Quando o assunto é a prevenção das IST, a educação para a saúde surge inequivocamente como ideia principal; no entanto, a sua operacionalização surge nas mais variadas formas, tendo sempre como objetivo a promoção de uma vivência sexual saudável, que diminua comportamentos de risco. Assim, a utilização do preservativo surge como um dos grandes focos, através de sessões de demonstração da sua utilização 17, de disponibilização de preservativos a nível comunitário 9 ou de incentivo à sua utilização (quer masculino ou feminino) 9,16 ; por fim, um dos artigos aborda ainda a influência exercida pelos profissionais de saúde no sentido de intervir na comunidade, levando-a num todo a compreender a utilização do preservativo como uma questão de responsabilidade social

7 A questão do preservativo é sempre a mais focada quando o assunto é as IST, dado compreensível tendo em conta que o preservativo é efetivamente um método de proteção de barreira eficaz. Ainda assim, são referidas outras estratégias de prevenção de IST que os enfermeiros em saúde comunitária destacam em alguns programas de promoção da saúde sexual, como a diminuição do número de parceiros sexuais ou mesmo abstinência 9,16. Para debater a prevenção das IST, a literatura analisada sugere que na enfermagem de saúde comunitária a abordagem é maioritariamente realizada em grupos 15,17, o que vai ao encontro das competências específicas do enfermeiro especialista em enfermagem comunitária, cuja intervenção mais do que individual visa liderar processos comunitários com vista à capacitação de grupos e comunidades na consecução de projetos de saúde e ao exercício da cidadania 20 (p.19356). Outro aspeto que se salienta deste processo de revisão é a importância dada pela enfermagem de saúde comunitária à utilização dos mais variados recursos na comunidade. Este estabelecimento de parcerias com os mais variados agentes na comunidade, como escolas ou meios de comunicação locais, aparece como sendo essencial para a intervenção primária junto de um determinado grupo de indivíduos 13,14, Mais uma vez, este facto vai ao encontro das competências do enfermeiro especialista em saúde comunitária, posto que, de acordo com o Regulamento n.º 428/ , este promove o trabalho em parceria/rede no sentido de garantir uma maior eficácia das intervenções (p.19355). A escolha dos grupos sociais em que se intervém, especificamente na prevenção de IST, também não é um processo realizado de ânimo leve. A enfermagem de saúde comunitária procura intervir prioritariamente junto de grupos de risco, ou seja, grupos que exibem comportamentos que se associam com o aumento da probabilidade de uma ocorrência específica, embora não exista necessariamente uma relação causal 21. No caso das IST, e de acordo com a revisão realizada, um dos principais grupos de risco são os jovens adultos, quando associados ao fator de risco de consumo de álcool e drogas que aumenta a probabilidade de comportamentos sexuais de risco 14,15,18. Por outro lado, grupos minoritários como a comunidade LGBT 37

8 são também um grupo de risco, derivado, por um lado, da discriminação e do desconhecimento a que são sujeitos e, por outro, por os profissionais de saúde comunitária não terem muitas vezes formação específica para dar resposta a estes utentes e intervir junto dos mesmos 10. A questão da necessidade de formação em algumas áreas mais específicas da promoção da saúde não é a única limitação da enfermagem de saúde comunitária. A intervenção de enfermagem é ainda apresentada como tendo uma resposta limitada, no âmbito da saúde sexual e prevenção de IST, especialmente a nível dos grupos em que consegue de facto intervir. Um dos principais problemas apontados nesta revisão prende-se com as assimetrias a nível dos géneros que são incluídos nos programas de educação sexual. Contrariamente aos indivíduos do sexo masculino, as mulheres acabam por ter mais acesso a programas de saúde sexual e reprodutiva, uma vez que vão a consultas de planeamento familiar e ginecologia. Por sua vez, os homens terão uma dificuldade acrescida em encontrar este recurso na comunidade 9,15. Refletindo sobre os artigos analisados, é curioso, ainda quem sem qualquer valor científico dada a metodologia da presente revisão, que de facto se tenham encontrado alguns artigos dirigidos à capacitação de mulheres, mas nenhum especificamente para homens (Tabela 2). É também de notar que, apesar do termo Adultos utilizado para selecionar os participantes incluídos na presente revisão, uma percentagem considerável (cerca de 55%) dos artigos debruçou-se especificamente nos jovens adultos, o que pode ser um indicador da prioridade que é dada a esta faixa etária na prevenção das IST (Tabela 2). Outro aspeto a relevar, e que surgiu em vários dos artigos analisados, prendese com a necessidade de inovação e utilização de recursos existentes. Foi deveras interessante analisar diferentes realidades geográficas e económicas e perceber que as estratégias de intervenção comunitária se encontravam profundamente afetadas por essas realidades. Os locais que foram descritos, nos artigos analisados, como tendo recursos humanos e materiais mais escassos basearam bastante a sua intervenção comunitária numa ótica de educação para a saúde auto-sustentável em cadeia, passando a mensagem pretendida friend-to-friend, uma vez que os 38

9 profissionais de saúde não tinham meios suficientes para desenvolver projetos com maior intervenção de proximidade 12,13. Esta questão de necessidade de inovação e adaptabilidade foi focada também noutros artigos, entre eles na aposta nos recursos tecnológicos 10, mas também na diversificação da educação para a saúde em termos da língua que é utilizada, tendo em conta contextos de grande multiculturalidade 17. De acordo com Blackwell 10 existe um fenómeno de safer sex fatigue, que consiste no cansaço e na perda de interesse, por parte das comunidades, relativamente aos programas de educação sexual que promovem práticas sexuais saudáveis, pelo que se torna imperativo conseguir ir gradualmente inovando na forma como se veiculam estes projetos. Por fim, uma última ideia apresentada ainda no artigo de Santos, Ferreira, Duarte & Ferreira 15 tem que ver com a importância da divulgação. Por muita qualidade que os programas de educação para a saúde sexual e prevenção de IST na comunidade tenham, é absolutamente essencial que exista a divulgação desses mesmos programas, sob pena da intervenção não ter o impacto pretendido. Apresenta-se no seguinte diagrama as ideias-chave da análise dos artigos. Figura 2 Diagrama resultante da análise dos artigos selecionados 39

10 LIMITAÇÕES DO ESTUDO As limitações da presente revisão scoping estão relacionadas com o facto de a mesma se restringir a artigos escritos em inglês e português, bem como à limitação temporal. Por estes motivos, pode excluir variadíssimos artigos potencialmente relevantes, escritos noutras línguas ou noutros anos não contemplados. Esta foi uma limitação necessária para restringir o volume de artigos a ser analisado. Outra limitação foi a impossibilidade de acesso a artigos sem texto integral, pelo que muitos artigos potencialmente relevantes para a temática foram excluídos por não ser possível a sua leitura na totalidade. CONSIDERAÇÕES FINAIS Considerando os resultados apresentados, conclui-se que a Enfermagem em Saúde Comunitária tem um papel de extrema importância na prevenção das IST. A sua importância, justificada de diversas formas em diferentes contextos geográficos, revê-se na sua maioria em projetos de educação para a saúde que visam promover a autonomia e capacitação de grupos, com objetivo supremo de promover uma vivência sexual saudável. Reitera-se que é necessário o investimento na promoção da saúde sexual e prevenção das IST de forma sustentável, adaptando os programas de promoção de saúde aos recursos existentes, em concomitância com os vários parceiros disponíveis na comunidade. Em futuras investigações seria interessante continuar a explorar a vertente tecnológica, de inovação e adaptabilidade dos programas de prevenção de IST, por forma a aproximar os cuidados de saúde primários de grupos de risco como o caso dos jovens adultos e grupos minoritários. Contribuições S. Sul participou na conceção e projeto do estudo, análise e interpretação, bem como redação do artigo. A. Costa participou na revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação da versão final. Financiamento Os autores declaram que não receberam financiamento para a realização da presente revisão. 40

11 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. The Joanna Briggs Institute. Joanna Briggs Institute Reviewers Manual 2015 edition: Methodology for JBI Scoping Reviews. Australia: The Joanna Briggs Institute; Stanhope M, Lancaster J. Enfermagem Comunitária: Promoção da saúde de grupos, famílias e indivíduos. 7ªed. Loures: Lusociência; Direção-Geral da Saúde. Plano Nacional de Saúde- Revisão e Extensão a Lisboa: DGS; Carvalho A, Carvalho G. Educação para a saúde: Conceitos, práticas e necessidades de formação. Loures: Lusociência; World Health Organization. Health Education. Geneva: World Health Organization; World Health Organization. Sexual Health, Human Rights and the Law. Geneva: World Health Organization; World Health Organization. Sexually transmitted infections: fact sheet. Geneve: WHO; Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman D. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. Plos Med 2009; 6(7): Terra A, Silva G. Representando as ações preventivas das IST/Aids realizadas por enfermeiros na atenção básica. Enfermagem Brasil 2017; 16(5): Blackwell C. Serosorting Sexual Partners by Gay and Bisexual Men to Prevent HIV Infection: Implications for Public Health Clinicians. Public Health Nurs 2015; 32(5): Kovar C, Bynum S. Sexually transmitted disease services and third party payer reimbursement: Attitudes, knowledge, and current practices among 60 health departments/districts. Why does this matter to public health nurses? Public Health Nursing 2019; 36(3): Jere D, Banda C, Kumbani L, Liu L, McCreary L, Park C, Patil C, Norr K. A hybrid design testing a 3-step implementation model for community scale-up of an HIV prevention intervention in rural Malawi: study protocol. BMC Public Health 2018; 18: Sam-Agudu N, Odiachi A, Bathnna M, Ekwueme C, Nwanne G, Iwu E, Cornelius L. They do not see us as one of them : a qualitative exploration of mentor mothers 41

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