INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA PROFILAXIA DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA NA ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL

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1 1 INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA PROFILAXIA DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA NA ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL Lilian Barbosa Perim: Graduanda em Fisioterapia Sabrina Cunha Vargas: Graduada em Fisioterapia, mestranda em Ensino e Ciências da Saúde e do Meio Ambiente, pós-graduada em Saúde da Mulher e Pneumofuncional, Docente do Curso de Graduação em Fisioterapia do Centro Universitário São Camilo-ES Trabalho de Conclusão do Curso de Graduação em Fisioterapia Cachoeiro de Itapemirim Espírito Santo Resumo A artroplastia total de quadril (ATQ) é a substituição ou troca da articulação do quadril para restauração da função articular. Em decorrência das alterações que o indivíduo no pós-operatório é submetido faz-se necessário a análise da intervenção fisioterapêutica imediata após a cirurgia, prevenindo a TVP. O estudo tem por objetivo demonstrar a atuação precoce da fisioterapia como forma eficaz na prevenção da TVP na artroplastia total de quadril. Trata-se de uma revisão bibliográfica qualitativa de caráter descritivo. A fisioterapia mostrou-se efetiva na prevenção de TVP de pacientes após ATQ no que tange aos aspectos preventivos. Palavras-Chave: Artroplastia de Quadril; Trombose Venosa Profunda; Fisioterapia. Introdução A artroplastia total de quadril (ATQ) é um procedimento cirúrgico que substitui as superfícies articulares do quadril afetados, por articulações artificiais (KISNER e COLBY, 2005).

2 2 É considerado um dos procedimentos mais bem sucedidos da ortopedia, entretanto, 40 a 70% dos pacientes submetidos à artroplastias do membro inferior são acometidos pela trombose venosa profunda (TVP) pela ausencia da prática profilática, evoluindo, em 1 a 3% dos casos, para tromboembolismo pulmonar (TEP), representando este a maior causa de morte durante os três primeiros meses após a cirurgia - cerca de 50% da totalidade de óbitos (KANAN et al., 2008). Há estimativa de em 2050, ocorrerem 6,5 milhões de fraturas no mundo, essas fraturas são consideradas responsabilidade de saúde pública, devido ao custo econômico para seu tratamento, evolução, morbidade e mortalidade, sendo seu tratamento geralmente cirúrgico (LUSTOSA e BASTOS, 2009). De acordo com o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO); resolução nº 158/1994 o fisioterapeuta é o profissional da saúde com formação acadêmica superior, habilitado para a construção do diagnóstico cinesiológico funcional, a prescrição e indução nos pacientes das condutas fisioterapêuticas. A Fisioterapia é uma área da saúde que busca alcançar, através de metodologias e técnicas próprias, baseadas na utilização terapêutica dos movimentos e dos fenômenos físicos, uma melhor qualidade de vida para o cidadão frente às disfunções intercorrentes. Em ambiente hospitalar a fisioterapia no pós-operatório de ATQ, tem o objetivo de otimizar o nível de função, prevenção de complicações pós cirúrgicas e educação do paciente (KISNER e COLBY, 2005). Nesse sentido, vale destacar que um dos comprometimentos pósoperatórios é a trombose venosa profunda (TVP), patologia grave que pode complicar a recuperação de pacientes hospitalizados, em especial daqueles submetidos à ATQ (KANAN et al., 2008). A TVP consiste no desenvolvimento de um coágulo (trombo) dentro de um vaso sanguineo venoso, o que gera a obstrução venosa total ou parcial, interrompendo o fluxo sanguineo (PENHA et al. 2009).

3 3 A falência na prevenção do tromboembolismo após ATQ tem reflexos diretos nos gastos com hospitalização e na morbidade. A TVP leva ao adiamento da alta hospitalar por aproximadamente cinco dias e o embolismo pulmonar requer sete dias adicionais de hospitalização, além do risco que os pacientes estarão correndo. A TVP é também a maior causa de readmissão ao hospital após ATQ e pode levar a insuficiência venosa crônica de caráter freqüentemente incapacitante e com potencial de persistência indefinido (CASSONE et al, 2002, p. 03). O aparecimento da TVP é frequente nos primeiros dias de pósoperatório, porém requer atenção após alta hospitalar, pois a ocorrência da TVP aumenta nos primeiros quatro dias de pós cirurgico e diminui gradativamente, sendo menor o risco após o nono dia, contudo tem se observado relatos do aparecimento da TVP decorrente de ATQ até o décimo sétimo dia (KANAN et al, 2008). Sendo assim, esta pesquisa tem o objetivo de demonstrar a atuação precoce da fisioterapia como forma eficaz na trombose venosa profunda como agente complicador da artroplastia total de quadril, ressaltando a atuação da fisioterapia imediatamente após intervenção cirúrgica em artroplastia total de quadril, maiores são as possibilidades do paciente ter uma melhor qualidade de vida que o proporcione um nível de independência funcional e medicamentosa. Materiais e Métodos Trata-se de uma revisão bibliográfica qualitativa de caráter descritivo pesquisado em livros e periódicos temas relacionados ao estudo proposto, periódicos estes indexados no Google Acadêmico e Scielo, publicados no período de 2000 a 2009, de livros disponíveis no acervo da biblioteca do Centro Universitário São Camilo-ES (CUSC-ES). Para a pesquisa foram utilizados os seguintes descritores em saúde: artroplastia de quadril, trombose venosa profunda e fisioterapia. A coleta de dados foi executada entre os meses de maio e julho de Optou-se por fazer a pesquisa

4 4 associando os descritores, o que possibilitou a delimitação da pesquisa. A seleção dos artigos foi realizada por aspectos relacionados com prevenção da trombose venosa profunda, intervenção fisioterapêutica no pós-operatório de artroplastia total de quadril. Resultados e Discussões A articulação do quadril é formada pela cabeça do fêmur que se encaixa no acetábulo do osso do quadril - articulação coxofemoral (fig.01); esta articulação tem função importante tanto nos movimentos, quanto para manter a postura ereta e o equilíbrio (DANGELO e FATTINI, 2000). Fig. 01 Desenho esquemático de um quadril normal Fonte: Hall e Brody (2001) afirmam que as funções básicas do quadril são o apoio ao peso da cabeça, dos membros superiores e do tronco durante as posturas eretas e atividades dinâmicas com sustentação do peso corporal, bem como equilibrar as forças entre as extremidades inferiores e a cintura pélvica.

5 5 O quadril é uma articulação proximal do membro inferior, sinovial simples, tipo esferoide, triaxial, portanto possui alto grau de mobilidade, podendo mover- se independentemente do cíngulo do membro inferior (DANGELO; FATTINI, 2000). [...] o movimento da cintura pélvica pode ocorrer em três planos do corpo: flexão/extensão no plano sagital durante flexão para frente e para trás; flexão lateral no plano coronal durante flexão lateral e rotação axial no plano transversal durante a rotação do tronco (LEE, 2001, p. 67). Os movimentos podem ser ampliados com inclinação da pelve, esta articulação realiza movimentos de flexão: caso o joelho esteja estendido o grau de liberdade é de 90º; com joelhos flexionados essa amplitude pode estenderse a 145º passivamente; e de extensão: realizado com joelhos estendidos alcança cerca de 30º de amplitude; com joelhos flexionados poderá atingir de 50 a 60º, abdução: 45º, adução 25º, rotação interna: de 30 a 40º, rotação externa: de 40 a 50º, abdução horizontal: 60º, adução horizontal: 20º (CARPENTER, 2005). Segundo Dangelo e Fattini (2000), articulação coxofemoral é reforçada pela cápsula articular, sendo mais resistente em sua parte anterior do que posterior, apresentando espessamentos que a reforçam, os espessamentos são ligamentos que as compõem: ligamentos iliofemoral, isquiofemoral, pubofemoral e fibras que envolvem o colo do fêmur, chamada zona orbicular. A bacia é constituida de dois ossos que se interligam pela symphesis púbis (um disco de cartilagem) na parte de trás e pelo sacro, parte da espinha dorsal composto por quatro vértebras fundidas que não se movem de forma independente uma das outras. As articulações formadas por ambos os lados do sacro e os dois ossos pélvicos são denomindas articulaçoes sacroilíacas (LEE, 2001). Merecem destaque alguns ossos da região do quadril por serem responsáveis diretos pela locomoção e equilíbrio do corpo humano. O fêmur é o maior osso do corpo e constitui a coxa. A parte que se articula com a bacia para formar a articulação do quadril é conhecida como a cabeça do fêmur.

6 6 Próximos ao topo do fêmur encontram-se o trôcanter maior e o menor, cuja função é a fixação muscular (DANGELO; FATTINI, 2000). O procedimento cirugico substitui a articulação por próteses de metal (polietileno de alta densidade), ou por outros materiais como cerâmica, por exemplo. Em pacientes jovens utliza-se o recapeamento sempre que possível e não sendo possível, faz-se necessário usar cerâmica-cerâmica. Nos pacientes idosos, acima de a opção é o metal-polietileno. Nos doentes de meia idade as próteses são variáveis de acordo com a atividade física e a capacidade econômica, pois as próteses com as superfícies que não se desgastam, ou se desgastam muito pouco (metalmeta, ou cerâmica cerâmica), durando maior tempo para sua revisão, são muito caras e nem todos podem se beneficiar disto. (fig.02-03). A decisão de realizar a artroplastia total de quadril deve ser discutida entre o paciente, a família e o ortopedista, após uma avaliação inicial. As recomendações para a cirurgia são baseadas na intensidade da dor, limitações e estado de saúde geral (ROSA et al., 2006). Fig. 02 Fotografia de diferentes componentes acetabulares metálicos (não cimentados) e diferentes superfícies protéticas. Fonte:

7 7 Fig. 03 Prótese Total de Quadril Fonte: A artroplastia total de quadril está indicada nos pacientes que apresentam uma articulação artrítica dolorosa e incapacitante, refratária ao tratamento conservador. O pioneiro na prática da substituição articular protética foi Sir John Charnley com início em 1958, na Inglaterra, quando desenvolveu técnica que substituiria totalmente as articulações do quadril por prótese (HEBERT et al., 2003). Segundo Kisner e Colby (2005) são indicações para ATQ pacientes com desgaste da cartilagem articular, deformidades do quadril, limitações severas do movimento, ou dor intensa ao movimento e apoio do peso corporal. Conforme Rosa et al (2006), a ATQ está indicada também para portadores de insuficiência renal crônica, por estarem vulneráveis a fraturas patológicas recorrentes, pacientes com artrose e espondilite anquilosante. É quase sempre reservada para pacientes acima de 65 anos porque o tempo de vida projetado para os procedimentos atuais de ATQ é de menos de 20 anos. Pacientes com idades inferiores a 65 anos, dos quais

8 8 se espera uma baixa demanda de uso, podem também ser candidatos à ATQ após uma avaliação específica. Esses indivíduos são aconselhados pelo cirurgião a considerar a necessidade de uma artroplastia de revisão mais tardia (KISNER e COLBY, 2005). Há, porém de se ressaltar que existem várias contraindicações para a artroplastia total de quadril, o que varia de acordo com as condições de cada paciente, como por exemplo, imaturidade esquelética, doenças neurológicas progressivas e déficit da musculatura abdutora, representando contraindicações absolutas a artropatia neuropática e sepsearticular recente ou em curso (HEBERT et al., 2003). Kanan et al. (2008), corroboram que as complicações decorrentes da ATQ são classificados em locais: lesões vasculonervosas, luxações da prótese, fraturas do fêmur e infecções; e sistêmicas: fenômenos tromboembólicos, com destaque para a tromboembolia pulmonar e trombose venosa profunda. Para Malone, Mcpoil e Nitz (2000) as complicações da artroplastia total de quadril podem ser: precoces - problemas vasculares locais, trombose de veias profundas, ossificação ectópica, bursite trocantérica, luxação do quadril, desigualdade de comprimento das pernas e infecção da ferida cirúrgica; tardias: desprendimento asséptico, luxação, ossificação heterotópica, fratura do fêmur, desigualdade de comprimento das pernas, intoxicação pelo metal e dores crônicas. A trombose venosa profunda (fig.04) é uma complicação comum em pacientes acamados, principalmente após cirurgias. Afeta pacientes que teriam evolução benigna em cirurgias eletivas, partos, imobilizações ortopédicas e internações clínicas (FILHO, 2006).

9 9 Fig. 04 ATrombose Venosa Profunda Fonte: A patogênese da trombose venosa profunda está associada à presença da tríade: estase venosa, lesão endotelial da parede vascular e hipercoagulabilidade, descrita em 1856 por Virchow (CAMPOS, ALBUQUERQUE e BRAGA, 2008). Durante a realização da cirurgia e no pós cirurgico de ATQ podem ocorrer os fenômenos da estase venosa devido ao posicionamneto do paciente e diminuição da irrigação sanguínea em membros inferiores durante a cirurgia, do edema e restrição ao leito; lesão endotelial que poderá ocorrer devido a manipulação cirúrgica ou por reação térmica causada pela cimentação dos componentes da prótese; o trauma cirurgico e a perda sanguínea pode reduzir os níveis de antitrombina III e inibir o sistema fibrinolítico endógeno, ocasionando a formação de trombos em membros inferiores ( CASSONE et al, 2002). O adequado conhecimento de seus fatores de risco, sinais e sintomas estão diretamente relacionados com todas as especialidades clínicas e cirúrgicas em que propiciem a profilaxia adequada para cada caso e a instituição precoce da terapêutica a fim de reduzir a sua incidência e posteriores complicações. A substituição do quadril doente por prótese artificial, apesar de ser um procedimento realizado com muita frequência, ainda significa

10 10 uma cirurgia de grande porte, com riscos, complicações e resultados limitados (ERCOLE e CHIANCA, 2002). A fisioterapia pós ATQ tem grande importância na recuperação da funcionalidade, e melhora da qualidade de vida do paciente tanto na prevenção do tromboembolismo venoso, no período hospitalar como após a alta do paciente, já que este risco persiste após alta hospitalar em alguns casos (CAMPOS, ALBUQUERQUE E BRAGA, 2008). Para Ribeiro et al (2008), a fisioterapia no pós-operatório de artroplastia total de quadril tem como objetivos, restaurar a função, diminuir a dor e obter um controle muscular que possibilite ao indivíduo retornar aos níveis de funcionamento prévios ou melhorados, sendo de extrema importância imediatamente após a ATQ, até pelo fato de se evitar a possível trombose venosa profunda (TVP). A TVP tem maior incidência nos chamados doentes de risco, isto é: doente acamado, pós-cirurgias, pós-parto, politraumatizados. O diagnóstico tem que ser o mais precoce possível, para impedir o aumento do trombo que pode levar a uma complicação fatal (embolia pulmonar) e se não for bem tratado poderá evoluir para uma insuficiência venosa crônica irreversível. As manobras preventivas da TVP devem ser aplicadas em todos os pacientes com alto grau de suspeição mesmo que ainda não esteja efetivamente diagnosticado pelo exame, o que reduz os riscos da complicação (KANAN et al., 2008). Para o diagnóstico de TVP é importante prestar atenção ao exame físico, principalmente dos membros inferiores do paciente, e segundo Falcão, Pasquini e Zago (2004), o que deve ser pesquisado à inspeção são: os trajetos venosos superficiais visíveis, cianose, palidez, edema subcutâneo, edema muscular, dor à palpação muscular, e dor à palpação de trajetos venosos. Destaque-se neste momento que a ATQ é uma cirurgia dolorida e o paciente sente receio de se movimentar, pois qualquer movimento brusco do paciente pode ocasionar uma luxação de prótese, fazendo-se necessário que este tenha plena confiança em seu fisioterapeuta (RIBEIRO et al, 2008). Neste

11 11 momento é necessária uma abordagem anestésica eficiente, pois o conforto oferecido ao paciente através da analgesia trás vantagens adicionais, como a possibilidade de movimentação precoce, possibilitando a intervenção da fisioterapia o mais breve possível, tanto na mobilização articular quanto na prevenção da TVP (ROSA et al, 2006). O posicionamento do paciente após a cirurgia deve ser orientado, estando o paciente em decúbito dorsal os membros inferiores devem ficar elevados, o paciente preferencialmente não deve permanecer sentado por períodos prolongados, e se sentado ter apoios sob os pés (KISNER e KOLBY, 2009). A fisioterapia no pós-operatório, através de seus vastos recursos científicos, tem como objetivo promover a reabilitação e prevenir posteriores complicações desses pacientes, utilizando técnicas especializadas para adequada aplicação de recursos físicos e naturais (KOURY, 2000). Para Kisner e Colby (2009), o atendimento fisioterapêutico inicia- se ao fim da cirurgia, realizando dois atendimentos diários e prescrevendo exercícios para o paciente realizar de hora em hora até sua alta. A escolha dos exercícios deve ser baseada nas necessidades de cada paciente, respeitando suas habilidades individuais para obter resultados efetivos. A mobilização passiva das articulações tem como efeito a manutenção do desenho articular, diminuindo os efeitos da fibrose, ajudando na difusão de substâncias para dentro da articulação, qualificando a nutrição da cartilagem e da dinâmica vascular e gerando estímulos aos receptores proprioceptivos, o que auxilia na consciência do movimento e na inibição do estímulo nociceptivo (HEBERT et al, 2003, p.83). Atuando na restrição de movimento do paciente acamado com intuito de diminuir a estase venosa dos membros inferiores, uma prática é a ativação da bomba sural com exercícios de dorsi e planti flexão da articulação do tornozelo, quando realizado de forma ativa ocorre maior volume de fluxo se comparado à realização de forma passiva, e a contração da musculatura da panturrilha, com

12 12 o fortalecimento desta musculatura também ocorre à melhora da hemodinâmica venosa no membro (CAMPOS, ALBUQUERQUE e BRAGA, 2008). Segundo Hall (2001), sempre que a contração muscular encontra uma resistência, ocorre tensão em todas as estruturas do músculo, que aumenta os mecanismos de hipertrofia, hiperplasia e proliferação conjuntiva muscular aumentando assim a resistência aos exercícios. A primeira alternativa usada para a recuperação da força muscular, no membro afetado são os exercícios isométricos; que trazem benefícios como o aumento da vascularização (HEBERT et al, 2003). Em pacientes com comprometimento que induza a imobilização do quadríceps, que possam gerar hipotrofia e perda de força, exercícios ativos indicam grande eficácia, contudo a estimulação neuromuscular (NMES) atingem níveis eficazes em relação à ausência de exercícios nos períodos de imobilização, sendo que a associação dos exercícios voluntários com a NMES produzem melhores resultados (CADER; VALE e DANTAS, 2008). Para Cassone et al (2002), além da movimentação dos membros inferiores e a deambulação precoce, ainda na fase hospitalar entre as ações da fisioterapia estão o uso de meias elásticas de média compressão, indicadas para os pacientes que deambulam até o joelho e para pacientes não deambuladores até a parte proximal de coxa e a compressão pneumática intermitente aplicada na região plantar ou perna do membro operado. Devido aos diferentes tipos de implantes e de técnicas utlizados caso a caso, o processo de reabilitação deve ser sugerido pelo cirurgião. A reabilitação mais precoce, utliza-se de exercícios e treino de marcha com auxilio de andador, muletas ou bengalas, evitando, assim, complicações decorrentes da inercia do paciente (a trombose venosa profunda e complicações cardio-respiratórias). Os protocolos incluem, impreterivelmente, sessões de fisioterapia durante a internação e depois da alta, realizando os

13 13 exercícios de acordo com as instruções do profissional fisioterapeuta (ERCOLE e CHIANCA, 2002). CONSIDERAÇÕES FINAIS A Artroplastia Total do Quadril (ATQ) é uma cirurgia destinada a substituir uma articulação do quadril que tenha sido danificado, normalmente por doenças degenerativas. A ATQ representa um avanço significativo no tratamento de patologias dolorosas e incapacitantes, sendo que a substituição total da articulação pode ser feita em outras articulações, geralmente realizadas nas articulações de quadril e joelhos. Normalmente, os resultados alcançados pós ATQ são o alívio da dor; restauração da mobilidade; e correção da deformidade. Ressalve-se, entretanto que a substituição da articulação do quadril traz ao paciente uma série de limitações no pós-operatório, desencadeando fatores que levam a TVP, sendo esta sua principal complicação. A Fisioterapia tem sido um componente de grande importância no atendimento de pacientes após a substituição da articulação do quadril e, sendo, precocemente, administrados os procedimentos fisioterapêuticos mais efetiva será a recuperação funcional do paciente bem como a profilaxia para a TVP. A presença de fisioterapeutas em centros cirurgicos e na assistência de pacientes em pós-operatório imediato ainda é um trabalho inicial, portanto as pesquisas ficam limitadas a pesquisas de revisão bibliográfica, com poucos estudos experimentais e exploratórios disponíveis. Referências FILHO, Geraldo Brasileiro. Bogliolo Patologia. 7ª edição, Rio de Janeiro: ed. Guanabara Koogan, CADER, Samária Ali; VALE, Rodrigo Gomes de Souza; DANTAS, Stélio Henrique Martins. Uma revisão da adversidade de aplicação da

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