INFEÇÕES DAS VIAS URINÁRIAS, PIELONEFRITE E PROSTATITE

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1 BLOCO B VERSÃO AULA INFEÇÕES DAS VIAS URINÁRIAS, PIELONEFRITE E PROSTATITE MEDICINA RELEVÂNCIA A MD D P T GD GIN/OB RELEVÂNCIA B MD D P T GD CECIL ESSENTIALS OF MEDICINE 9 th EDITION BECKMANN S OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, 8 th EDITION DGS: TERAPÊUTICA DE INFEÇÕES DO APARELHO URINÁRIO DGS: EXAMES LABORATORIAIS NA GRAVIDEZ DE BAIXO RISCO EAU guidelines on urological infections (2019) HARRISON S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE 20 th EDITION Gonçalo Pimenta Slides adaptados de Marta Dias Vaz 1 DEZEMBRO 2020

2 LEGENDA LEGENDA SÍMBOLO COMPETÊNCIA SÍMBOLO SIGNIFICADO MD D P T GD MECANISMOS de DOENÇA Estabelecer um DIAGNÓSTICO Medidas de saúde e PREVENÇÃO Elaborar um plano TERAPÊUTICO Elaborar plano de GESTÃO DO DOENTE INTEGRAÇÃO DE CONHECIMENTO ESTRATÉGIA PEDAGÓGICA MUITO IMPORTANTE CONHECIMENTO ESSENCIAL MENOS perguntável SÍMBOLO SIGNIFICADO CHECK REFERÊNCIA a outros capítulos INCOERÊNCIA

3 INTRODUÇÃO INFEÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU) BACTERIÚRIA SIGNIFICATIVA, em doente com SINAIS/SINTOMAS URINÁRIOS, sem diagnóstico alternativo. Bacteriúria assintomática (BUA). CISTITE. Uretrite. PIELONEFRITE. PROSTATITE. ITU associada a catéter. Urossépsis A manifestação mais comum de ITU é a CISTITE AGUDA

4 INTRODUÇÃO NÃO COMPLICADAS CISTITE e PIELONEFRITE LIGEIRA em mulheres saudáveis, pré-menopáusicas, sexualmente ativas e não grávidas, sem história de anomalias do trato urinário CISTITE NA O COMPLICADA NA MULHER. episo dio AGUDO e NA O RECIDIVANTE de cistite. na mulher NA O GRA VIDA, NA O MENOPA USICA. SEM COMORBILIDADES/outras condic o es associadas a risco de fale ncia da terape utica ou de complicac o es siste micas (ATB recente, diabetes, insuficie ncia de o rga o, imunossupressa o, obstruc a o urina ria, dispositivos me dicos implantados) COMPLICADAS TODAS AS OUTRAS situações são potencialmente complicadas exigindo avaliação adicional

5 PATOGÉNESE MD 3 VIAS de entrada das bactérias no sistema urinário. a MAIS IMPORTANTE para BACTÉRIAS ENTÉRICAS.importante p/ organismos GRAM + como S. aureus ou Candida spp +Salmonella. pouco importante para GRAM -. menos comum A INTERAÇÃO entre o HOSPEDEIRO, o PATOGÉNEO e FATORES AMBIENTAIS determina se ocorre invasão tecidular e infeção sintomática.

6 EP ID E M IO LO G IA Mulheres sexualmente ativas te m A TAXA MAIS ALTA DE ITU Nos extremos etários: HOMENS sa o mais propensos a ITU do que as mulheres RAPAZES JOVENS: Malformações uretrais são causa frequente MENINAS JOVENS se ITU frequentes: suspeitar de abuso sexual MULHERES SEXUALMENTE ATIVAS têm mais ITU do que os homens na mesma faixa etária HOMENS HOMOSSEXUAIS te m maior risco de adquirir ITU HOMENS IDOSOS: Geralmente causada por obstrução da saída vesical secundária a HBP MULHERES PÓS-MENOPÁUSICAS têm mais ITU por deficiência de estrogénios e dificuldade no esvaziamento vesical

7 EPIDEMIOLOGIA FAT. RISCO Hx de ITU DM, Obesidade Traço Falciforme PRÉ-MENOPAUSA Multiparidade Uso de diafragma Uso de espermicida At. sexual frequente ou recente Cálculos Malformac o es conge nitas do trato urina rio D. Neurológicas ou fármacos que condicionem algaliação ou esvaziamento vesical frequente PÓS-MENOPAUSA (Queda de estrogénios) Hx de ITU DM tipo 1 Atrofia vaginal Falta de cuidados higiénicos Esvaziamento vesical incompleto Prolapsos vaginais (reto, bexiga, uretra e útero)

8 ETIOLOGIA MD AGENTES CAUSADORES DE ITU geralmente BACTÉRIAS ENTÉRICAS GRAM - ITU NÃO COMPLICADA: agentes mais comuns 1. E. COLI (90% dos casos) 2. Staphylococcus saprophyticus Outros: Klebsiella spp, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Proteus spp, Providencia stuartii, morganella morganii ITU COMPLICADA: agentes mais comuns 1. E. COLI (agente mais frequente mas em menor %) Outros: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Enterobacter spp, Serratia marcescens, Stenotrophomonas maltophila, Enteroccus spp, Candida spp BACTÉRIAS GRAM + e LEVEDURAS são também agentes importantes (na ITU complicada)

9 ETIOLOGIA MD Agentes ANAERÓBIOS. causa POUCO frequente. associam-se a FÍSTULAS ENTERO-URINÁRIAS Staphylococcus aureus. associa-se a BACTERIEMIA (bacteriúria resulta do clearance das bactérias por via renal) Isolamento de Salmonella, S. aureus ou Candida na urina de paciente imunocompetente não instrumentado obriga a procura de VIA HEMATOGÉNEA (ou contaminação genital no caso de Candida) De TODOS os doentes com ITU, 1% evoluiu para pielonefrite 20-40% das GRÁVIDAS com ITU evoluem para pielonefrite Na pielonefrite: 30% tem bacteriémia Em DIABÉTICOS e TRANSPLANTADOS: maior incidência de bacteriémia

10 CLÍNICA: CISTITE D CISTITE SINTOMAS TÍPICOS. DISÚRIA. FREQUÊNCIA urinária. URGÊNCIA miccional FREQUENTEMENTE presentes. NOCTÚRIA. HESITAÇÃO. DESCONFORTO supra-púbico. HEMATÚRIA macroscópica DIAGNÓSTICO DE ITU MAIS DIFÍCIL QUANDO:. Doente NÃO tem sintomas DE NOVO. Doente tem sintomas ATÍPICOS. SÍNDROME URETRAL ou PIÚRIA-DISÚRIA (paraplegia, bexiga neurogénica, confusão em idosos, sedação) (alteração do estado mental, agitação, hipotensão) sintomas urinários sem bacteriúria (pensar em C. trachomatis ou outros agentes não identificáveis nas culturas)

11 CLÍNICA: PIELONEFRITE D. DOR LOMBAR ou no flanco. NÁUSEAS ou VÓMITOS. FEBRE ou arrepios SUGESTIVO DE ITU SUPERIOR - PIELONEFRITE FEBRE Principal característica que distingue PIELONEFRITE de CISTITE CISTITE e PIELONEFRITE são DIFÍCEIS de distinguir com base apenas na CLÍNICA. Se FEBRE e/ou BACTERIEMIA PERSISTENTE apesar de ATB Suspeitar de pielonefrite complicada com ABCESSO

12 CLÍNICA: PROSTATITE ITU no sexo MASCULINO na o gonoco cica associa se, quase sempre, a PROCESSO OBSTRUTIVO das vias urina rias, frequentemente relacionado com a PRÓSTATA a presenc a de CORRIMENTO URETRAL PURULENTO deve fazer suspeitar que a etiologia seja GONOCÓCICA

13 CLÍNICA: PROSTATITE D PROSTATITE BACTERIANA AGUDA. DISÚRIA, FREQUÊNCIA URINÁRIA e DOR PÉLVICA / PERINEAL. FEBRE e arrepios (geralmente presentes). Sintomas de obstrução da saída vesical (comuns). Exame digital retal pro stata aumentada e dolorosa CONTRAINDICADO (risco de bacteriemia) INDICATIVO DE ENVOLVIMENTO PROSTÁTICO. PSA aumentado (pouco valor diagnóstico). Próstata e vesículas seminais aumentadas na Ecografia

14 CLÍN IC A : P R O S T A T IT E D PROSTATITE BACTERIANA CRÓNICA. Apresentação mais INSIDIOSA (sintomas > 3 meses). Episódios RECORRENTES DE CISTITE, por vezes associados a dor pélvica/perineal. Homens que se apresentem com cistite recorrente devem ser AVALIADOS PARA UM FOCO PROSTÁTICO, assim como para retenção urinária

15 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA D 1. HISTÓRIA CLÍNICA O DIAGNÓSTICO de ITU comec a com uma HISTÓRIA CLÍNICA DETALHADA A história tem ELEVADO valor preditivo na CISTITE NÃO COMPLICADA MULHER SEXUALMENTE ATIVA COM SINTOMAS TÍPICOS DE ITU (sem prurido vulvar ou corrimento) NÃO SÃO NECESSÁRIOS EXAMES COMPLEMENTARES Nestes casos, ANÁLISE DE URINA e UROCULTURA APENAS SE diagnóstico dúbio ou suspeita de resistências

16 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA D 2. MCDT s MÉTODOS COM UTILIDADE DIAGNÓSTICA. Tira teste. Ana lise de urina. Urocultura (Gold-standard) RESULTADO POSITIVO: nitritos + e/ou esterase leucocita ria + Piúria (e eventualmente hematúria) Higiene prévia à colheita e privilegiar a urina do jato médio CILINDROS LEUCOCITÁRIOS na urina indica PIELONEFRITE HEMOCULTURAS são OBRIGATÓRIAS se suspeita de PIELONEFRITE

17 AB O R D A G E M D IA G N Ó S T IC A D Se SUSPEITA de ITU COMPLICADA ANÁLISE DE URINA e UROCULTURA em TODOS os casos A UROCULTURA PRÉVIA AO TRATAMENTO da ITU esta recomendada:. na GRA VIDA. no HOMEM. nas infec o es COMPLICADAS ou RECIDIVANTES da mulher adulta. na PIELONEFRITE. na idade PEDIA TRICA Considerar ITU e fazer UROCULTURA se:. ATRASO DE CRESCIMENTO nas crianc as ate aos 6 anos. FEBRE SEM UMA CAUSA evidente, nas crianc as ate aos 12 anos

18 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA D ECOGRAFIA Se suspeita de:. UROPATIA OBSTRUTIVA. LITÍASE RENAL. MALFORMAÇÕES urológicas. NEOPLASIA Se o doente com pielonefrite mantiver febre às 72h de tratamento, ponderar TC

19 BACTERIÚRIA D BACTERIÚRIA SIGNIFICATIVA c/ sintomas de CISTITE NA O COMPLICADA. >10 2 CFU/mL. PIÚRIA ( 5 leuco citos/ml) c/ ITU ou c/ sintomas de PIELONEFRITE (não complicada). >10 4 CFU/mL. PIÚRIA ( 5 leuco citos/ml) ITU COMPLICADA nos e. >10 5 CFU/mL. INDEPENDENTEMENTE de haver ou na o piúria Para que estas definições sejam válidas, a urina tem de ter estado PELO MENOS 2 HORAS na bexiga e a amostra tem de ser INCUBADA IMEDIATAMENTE (alternativamente, refrigerar até 8h e incubar posteriormente).

20 BACTERIÚRIA D BACTERIÚRIA ASSINTOMA TICA nas. 2 uroculturas com isolamento do MESMO agente bacteriano > 10 5 CFU/mL. SEM SINTOMAS genitourinários BACTERIÚRIA ASSINTOMA TICA nos. 1 urocultura com isolamento de 1 agente bacteriano > 10 5 CFU/mL. SEM SINTOMAS genitourina rios Diagno stico de bacteriúria assintoma tica (em e ) pode ser estabelecido por 1 urocultura POR ALGALIAÇA O com isolamento de 1 agente bacteriano > 10 2 CFU/mL

21 BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA PESQUISAR SISTEMATICAMENTE bacteriúria assintoma tica SÓ SE: ANTES de CIRURGIA urolo gica com incisa o do aparelho urina rio GRA VIDAS 1x por Trimestre (NOC de ITUs) Apenas no 1ºT (NOC de Exames laboratoriais na Gravidez)

22 BA C T E R IÚ R IA A S S IN T O M A T IC A O TRATAMENTO da bacteriúria assintoma tica SÓ ESTA RECOMENDADO:. em CANDIDATOS A CIRURGIAS UROLÓGICAS. em GRA VIDAS. em MULHERES que mantenham bacteriúria 48h após desalgaliação

23 AB O R D A G E M D IA G N Ó S T IC A PROSTATITE BACTERIANA AGUDA Urocultura é o exame de eleição PROSTATITE BACTERIANA CRÓNICA Teste Meares e Stamey (4 amostras de urina): Primeiros 10 ml Desperdic ar 100 ml e colher mais 10 ml Toda a urina durante a massagem prosta tica Primeiros 10 ml apo s a massagem prosta tica

24 TR A T A M E N T O T OBJETIVO DE TRATAMENTO NA ITU NA O COMPLICADA REDUZIR os sintomas e PREVENIR as complicac o es Tratamento deve ser GUIADO POR: 1 2 Padrão de RESISTÊNCIAS da comunidade Risco de DANO COLATERAL à microbiota (risco de propagac a o de organismos resistentes)

25 TR A T A M E N T O T CISTITE NA O COMPLICADA 1ª LINHA. NITROFURANTOÍNA. FOSFOMICINA. PIVMECILINAM Usar com precaução em DOENTES IDOSOS NA O prescrever se ph urinário > 7 (ex: Proteus spp). Maior freque ncia de efeitos adversos (ex: diarreia) Melhor atividade contra agentes GRAM POSITIVOS 2ª LINHA. COTRIMOXAZOL NA O HA recomendac a o de utilizac a o de FOSFOMICINA ou de NITROFURANTOÍNA em doentes com TFG<10 ml/min ou em hemodiálise.

26 TRATAMENTO T CISTITE NÃO COMPLICADA. QUINOLONAS Utilizac a o reservada a casos com CONTRAINDICAÇA O ou INTOLERÂNCIA reconhecida aos restantes antibióticos, uma vez que te m EFICA CIA MENOR que outras opc o es terape uticas Na PIELONEFRITE e na CISTITE, as QUINOLONAS NA O SA O terape utica empi rica recomendada Porque promovem frequentemente a seleção de bacte rias corresistentes a diferentes ATB e as taxas de resiste ncia às quinolonas sa o muito elevadas em Portugal ( 30%)

27 TR A T A M E N T O T Assim como nas fluoroquinolonas, JÁ NÃO SE RECOMENDA utilizar betalactâmicos (com ou sem inibidor de betalactamases) por aumento das resistências da E.coli e risco de dano colateral

28 TR A T A M E N T O T CISTITE NA O COMPLICADA. Sem melhoria 48H APÓS INÍCIO DE ATB Realizar urocultura para AJUSTAR TERAPÊUTICA. Se RECIDIVA APÓS TRATAMENTO (nas 2 semanas seguintes) Utilizar EMPIRICAMENTE um ATB de grupo diferente e posteriormente AJUSTAR TERAPÊUTICA de acordo com a suscetibilidade do agente isolado em urocultura

29 TR A T A M E N T O PIELONEFRITE LIGEIRA A MODERADA. Indivíduos SEM COMORBILIDADES NEM OBSTRUÇÃO das vias urinárias Tratados por via oral no DOMICÍLIO. Deve ser considerada HOSPITALIZAÇA O na pielonefrite, se. GRAVIDEZ. doente com COMORBILIDADES. doente com OBSTRUÇA O das vias urina rias. caso grave (SÉPSIS), sendo mandato rio o ini cio de ATB precoce EV, sempre que possi vel apo s colheita de urina e sangue para culturas

30 TR A T A M E N T O

31 TRATAMENTO

32 TRATAMENTO REPETIR UROCULTURA no fim do tratamento GRA VIDAS Outras ITU complicadas de forma individualizada (caso a caso). Em indivi duos do sexo MASCULINO NA AUSÊNCIA DE PROSTATITE, o tratamento deve ter a durac a o de 7 10 dias

33 TR A T A M E N T O PROSTATITE BACTERIANA AGUDA. FLUOROQUINOLONAS (Cotrimoxazol como alternativa). A antibioterapia pode ser posteriormente ajustada de acordo com o resultado da urocultura e deve ser continuada durante 2 4 semanas PROSTATITE BACTERIANA CRÓNICA. Frequentemente 4-6 semanas de antibioterapia

34 DO E N T E S A LG A LIA D O S Admite se ITU se o doente estiver algaliado ou tiver sido desalgaliado < 48h, com base em SINTOMAS SISTÉMICOS. Na o assumir ITU com base em: Piúria Cheiro ou colorac a o da urina A UROCULTURA NA O tem indicac a o por rotina nos doentes com ALGALIAÇA O DE LONGA DURAÇA O, pois apresentam quase sempre bacteriu ria assintomática Na suspeita de ITU em doente algaliado: Remover/substituir algália Colher urina para urocultura Iniciar antibioterapia e ajustar posteriormente

35 PR E V E N Ç A O P ESTRATÉGIA PREVENTIVA. Indicada se ITU recorrentes interferirem com a vida do doente ( 3 num ano ou 2 nos últimos 6 meses) ESTRATÉGIAS não antibióticas Medidas de higiene Probio ticos Consumo de arando Óvulos vaginais com estroge nio (po s menopausa) Fraca evide ncia Imunoprofilaxia com Uro-Vaxom (extrato de E.coli OM-89) em todas as idades Forte evidência

36 PR E V E N Ç A O P ESTRATÉGIAS antibióticas Apo s fale ncia das medidas na o antibio ticas 1. CONTÍNUA Nitrofurantoina 50-10mg/dia; Fosfomicina 1 saqueta a cada 10 dias; Trimetoprim 100mg/dia 2. PÓS COITAL Cotrimoxazol 40/200 mg dose única pós-coital 3. TERAPIA INICIADA PELO DOENTE Fornecer ao paciente material para colheita de urina para urocultura e antibioterapia para iniciar tratamento aos primeiros sintomas de ITU (cultura para confirmac a o posterior do diagno stico)

37 BLOCO B VERSÃO AULA INFEÇÕES DAS VIAS URINÁRIAS, PIELONEFRITE E PROSTATITE MEDICINA RELEVÂNCIA A MD D P T GD GIN/OB RELEVÂNCIA B MD D P T GD CECIL ESSENTIALS OF MEDICINE 9 th EDITION BECKMANN S OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, 8 th EDITION DGS: TERAPÊUTICA DE INFEÇÕES DO APARELHO URINÁRIO DGS: EXAMES LABORATORIAIS NA GRAVIDEZ DE BAIXO RISCO EAU guidelines on urological infections (2019) HARRISON S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE 20 th EDITION Gonçalo Pimenta Slides adaptados de Marta Dias Vaz DEZEMBRO 2020

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