INSUFICIÊNCIA DE CONVERGÊNCIA. Sadiz Muller Volmir Zanin Andréa Vittori Ribeiro

Transcrição

1 INSUFICIÊNCIA DE CONVERGÊNCIA Sadiz Muller Volmir Zanin Andréa Vittori Ribeiro RESUMO A insuficiência de convergência (IC) é um tipo de exoforia ou uma exotropia intermitente, onde há dificuldade de manter o alinhamento da visão quando se aproxima um objeto de longe para perto. Apresenta grande variação da incidência: 0,8 a 19,5%, sendo caracterizada por um ou mais dos achados diagnósticos: alta exoforia próxima; baixa relação convergênciaacomodação/convergência; ponto próximo de convergência baixo; facilidade ou baixa taxa de verngência fusional; disparidade de exofixação com rampa de vergência forçada íngreme. A terapia ortóptica é o tratamento primário da IC, seguida da utilização de prismas e, em última instância, cirurgia. É uma desordem de fácil tratamento e grande porcentagem de cura (78 a 94%) e, com o diagnóstico e o tratamento/acompanhamento adequados, pode-se esperar uma melhoria na qualidade de vida de crianças e adultos. Palavras-Chave: Insuficiência de convergência; exoforia; exotropia intermitente; acomodação, terapia ortóptica; prisma ABSTRACT The convergence insufficience (CI) it is an exoforia type or an intermittent exotropia, where there is difficulty of maintaining the alignment of the vision when approaches an object from distance to near. It presents great variation of the incidence: 0,8 to 19,5%, being characterized by an or more of the discoveries diagnoses: high close exoforia; low relationship convergenceaccommodation/convergence; close point of convergence bass; easiness or it lowers rate of fusional vergence; exofixação disparity with ramp of steep forced vergence. The orthoptic therapy is the primary treatment of CI, followed by the use of prisms and, ultimately, surgery. It is a disorder of easy treatment and great cure percentage (78 to 94%) and, with the diagnosis and the appropriate treatment/ accompaniment, an improvement can be waited in the quality of children's life and adults. Keywords: Convergence insufficiency; exoforia; intermittent exotropia; accommodation, therapy ortóptica; prism. COMO REFERÊNCIAR ESTE ARTIGO: MULLER, S.; ZANIN, V.; RIBEIRO, A. V. Insuficiência de convergência. Ciênc. saúde foco, São Paulo, v. 2, Disponível em: [endereço de acesso]. Acesso em: [dia mês abreviado e ano].

2 1 INTRODUÇÃO A convergência é constantemente exercida e indispensável para a manutenção da visão binocular única para todas as distâncias ópticas mais próximas do que o infinito, portanto, a sua insuficiência adquire grau de importância clínica (DUKE-ELDER, 1997). A insuficiência de convergência (IC) é um tipo de exoforia ou uma exotropia intermitente, onde há dificuldade de manter o alinhamento da visão quando se aproxima um objeto de longe para perto (COOPER; COOPER, ; BARTISS, 2005); uma redução do ponto próximo de convergência; redução da amplitude da convergência fusional positiva e uma baixa relação convergência de acomodação/acomodação (AC/A) (BARTISS, 2005). A IC é problemática para crianças, pois interfere na aprendizagem, no rendimento escolar; e em adultos por não suportarem exercer, por muito tempo, atividades próximas, como ler, escrever ao computador (DAFTARI et al., 2003). Os sintomas associados com IC variam de moderado a severo, podendo piorar quando associada com exotropia de ângulo pequeno à distância próxima (BARTISS, 2005). Segundo Calvache (2006), os sintomas vão desde diplopia até tensão ocular durante leitura. Alguns autores declaram a IC ser uma desordem visual com sintomatologia vaga (COOPER e DUCKMAN, 1978), existindo portanto, grande variação na literatura sobre sua incidência: da população 0,8% (LARA et al., 2001); 3 a 5% (BARTISS, 2005); 2,5 a 8,30% (COOPER, 2006); 6% (STIDWIL, 1997); 7% (DAFTARI et al., 2003); 15% (COOPER; DUCKMAN, Em crianças: 1% (COOPER; DUCKMAN, 1978); 11,5% (MOHNEY; HUFFAKER, 2003); 19,5% de crianças entre 0 e 19 anos (GOVINDAN et al., 2005). Entretanto, a taxa de prevalência em crianças pode ser subestimada, uma vez que os sintomas podem não ser relatados adequadamente pelas mesmas (COOPER; DUCKMAN, 1978; MOHNEY; HUFFAKER, 2003). Este trabalho tem como objetivos descrever o que é insuficiência de convergência, seus principais sintomas e possíveis tratamentos.

3 2 ETIOLOGIA A etiologia da IC, embora não completamente compreendida, é variada (DUKE- ELDER, 1997). É uma anomalia sensorial e neuromuscular da visão binocular, caracterizada pela incapacidade de convergir ou sustentar a convergência por muito tempo (BARTISS, 2005; Toler, 2006). Os músculos do olho responsável para convergência parecem ser fracos, em relação aos músculos responsáveis pela divergência (MCPECK, 2005), e a duração da fixação, bem como a amplitude dos movimentos sacádicos são menores (DIAS, 2005). Condições anatômicas, como distância interpupilar ampla, podem tornar a convergência voluntária difícil, porém a anomalia pode encontrar-se no desenvolvimento retardado de uma função adquirida tardiamente (DUKE-ELDER, 1997). As dificuldades de acomodação também são uma causa comum, pois são sinérgicas e igualmente empregadas, sendo comum em míopes não corrigidos e em hiprmétropes e presbíopes quando corrigidos pela primeira vez (DUKE-ELDER, 1997). Em importância de fatores que podem ocasionar o surgimento de insuficiência de convergência tem-se: patologia intranasal; comprometimento do estado geral devido a enfermidades; condições tóxicas; distúrbios metabólicos ou endócrinos; instabilidade psicopática, paresia ou fraqueza dos músculos retromediais; e miastenia grave (Cooper e DUCKMAN, 1978; DUKE-ELDER, 1997); tabagismo (COOPER; DUCKMAN, 1978); miastenia gravis (COLAVITO et al., 2005). Desordens na convergência e na acomodação são seqüelas comuns em traumas craniano, por ter sido afetado o mecanismo supranuclear ou provocar uma inabilidade funcional (COOPER; DUCKMAN, 1978; AL-QURAINY, 1995). Entretanto, tais desordens, insuficiência de convergência-acomodativa e convergência subnormal, são sintomaticamente similares à IC clássica, mas não demonstram a mesma resposta à terapia ortóptica (PETRUNAK, 1999). Cooper e Duckman (1978), relatam que vários autores não consideravam a IC de importância significativa em crianças, desde que os sintomas não se manifestassem até a segunda ou terceira década de vida, quando então precisariam de tratamento, uma vez que nesta fase estariam envolvidos com atividades realizadas próximas. Entretanto, além da interferência na aprendizagem, e consequentemente no rendimento escolar; recentemente pesquisadores têm avaliado a possível relação entre

4 síndrome de hiperatividade e déficit de atenção (Attention deficit hyperactivity disorder - ADHD) (BORSTING, et al., 2005). Borsting et al. (1999) avaliaram um condição visual específica e encontraram que correlação entre insuficiência de convergência e graus maiores de problemas psicossomáticos, de aprendizagem e hiperatividade, sendo comuns as crianças se sentirem facilmente frustradas, com dificuldade de concentração / prestar atenção e falhas em terminar tarefas. Borsting et al. (2005) encontraram que crianças com sintomas de disfunção acomodativa ou IC apresentam maior freqüência de comportamentos escolares similares aos da ADHD, especialmente quanto ao subtipo desatento, onde há perda de concentração ao ler ou lê lentamente, além de fracasso ao completar tarefas e dificuldade de concentração. Outro possível mecanismo que explicaria a associação entre deficiência orgânica de acomodação ou CI e comportamentos de ADHD é que estes sintomas seriam manifestações da imaturidade dos mecanismos visual-motor, espacial e atenção (BORSTING, et al., 2005). 3 SINTOMAS Os sintomas e sinais estão relacionados a tarefas prolongadas, visualmente exigentes, de perto (DUKE-ELDER, 1997; TOLER, 2006), incluindo, mas não se limitando, a: diplopia; astenopia; borramento; dificuldade de manter a visão de perto; fadiga anormal; enxaqueca; dor orbital; postura anormal (DUKE-ELDER, 1997; TOLER, 2006); sonolência ao ler ou utilizar o computador; dificuldade de concentração na leitura; dificuldade de recordar o que foi lido; as palavras parecem saltar de linha (COOPER, 2006); perda freqüente das linhas dos textos ao ler (CALVACHE, 2006). Quando a visão deficiente de um olho é o fator desencadeante, o paciente pode queixar-se de ter que fechar um olho para a leitura (DUKE-ELDER, 1997). Entretanto, existem casos de pacientes com insuficiência de convergência que não apresentam queixas dos sintomas de diplopia, devido à supressão de uma das imagens, causando então a ambliopia, que é a perda da percepção binocular, e, conseqüentemente, da noção de profundidade, julgamento de distancia, dentre outros (MCPECK, 2006).

5 A freqüência de sintomas pode aumentar com idade do paciente, pois ocorre uma diminuição natural na habilidade para compensar o alinhamento de binóculo divergente (MCPECK, 2005). Já a gravidade/intensidade dos sintomas pode aumentar se o paciente estiver doente, sem dormir, com ansiedade e trabalhar de perto durante muito tempo (MCPECK, 2005). 4 DIAGNÓSTICO A insuficiência de convergência é caracterizado por um ou mais dos achados diagnósticos: alta exoforia próxima; baixa relação convergênciaacomodação/convergência; ponto próximo de convergência baixo; facilidade ou baixa taxa de verngência fusional; disparidade de exofixação com rampa de vergência forçada íngreme (TOLER, 2006). É comumente associada com exoforia binocular para perto, mas pacientes com esta desordem podem apresentar ortoforia ou até mesmo exophoria moderada na hora do exame (BARTISS, 2005). Portanto, o diagnóstico baseia-se na presença de ortoforia para distância, aumento periódico da divergência relativa na medida em que o ponto próximo é alcançado, afastando-se do ponto próximo (além de 9,5cm), pequena convergência prismática (menos de 15 dioptrias) e divergência prismática normal (DUKE-ELDER, 1997); reservas funcionais e flexibilidade (CALVACHE, 2006). Mohney, e Huffaker (2003) relatam que o exame incluiu acuidade visual ou taxa de fixação, rotação ocular, prova sensória, refração, ângulo de divergência (Krimsky) e avaliação dos segmentos anteriores e posteriores. Com relação à convergência prismática, os autores utilizaram os seguintes critérios: inclusão de todas as crianças normais que desenvolveram uma exotropia intermitente ou constante com 10 dioptrias; crianças com IC sintomática e divergência próxima com 6 dioptrias; ou assintomáticas com divergência com 10 dioptrias ou ortotropia a distância. Segundo Adler (2002), muitas vezes para o diagnóstico de IC é utilizado apenas o ponto próximo de convergência (PPC), sendo o paciente tratado apenas quando os sintomas estão presentes. Este mesmo autor utilizou PPC a 10 cm ou mais. Rouse et al. (2002) compararam diferentes métodos de diagnóstico e encontraram que a heteroforia

6 próxima de von Graefe (NH), ponto próximo de convergência (PPC) e amplitude acomodativa monocular (AA) apresentaram boa repetibilidade na sessão e entre-sessões. 5 TRATAMENTO Segundo Scheiman et al. (2002), não existe um consenso no tipo de tratamento apropriado para a IC; que podem ser passivos (utilização de prismas, óculos de leitura), ativos (terapia ortóptica, programas de computador) e cirúrgicos (CALVACHE, 2006; COOPER, 2006). Tanto o tratamento ortóptico ou a prescrição de prisma, podem reduzir o problema inicialmente e, com a adaptação às técnicas empregadas, pode ocorrer o ressurgimento dos sintomas (CALVACHE, 2006). Sendo assim, deve-se utilizar uma terapia visual adequada, com objetivos terapêuticos indispensáveis: aumentar as reservas funcionais e reduzir as tensões de acomodação-convergência (CALVACHE, 2006). Nos estados Unidos, os tratamentos mais utilizados por optometristas são: técnica do lápis (36%), terapia/exercícios ortópicos em casa (22%) e terapia/exercícios ortópticos no consultório. Já 50% dos oftalmologistas utilizam a técnica do lápis, 21% a terapia/exercícios ortópicos em casa e 10% prismas (SCHEIMAN et al., 2002). Segundo Cooper (2006), embora a técnica do lápis seja a mais indicada, tanto por optometristas quanto oftalmologistas, os poucos trabalhos que avaliaram a mesma, mostraram a ineficácia em eliminar os sintomas. Existe um consenso de que a terapia ortóptica é o tratamento primário da IC (DUKE- ELDER, 1997; PETRUNAK, 1999; CALVACHE, 2006, COOPER, 2006), onde ocorre o aumento da amplitude de convergência fusional, da convergência voluntária (PETRUNAK, 1999), com reabilitação os reflexos pupilares (COOPER, 2006). Este tratamento parece apresentar os melhores resultados (DUKE-ELDER, 1997; SCHEIMAN et al. 2005), pois a amplitude de fusão é maior, os reflexos relacionados são raramente plásticos e o esforço voluntário pode ser incorporado voluntária (DUKE- ELDER, 1997). São empregadas as variantes: facilitação dos reflexos que medeiam a convergência involuntária, cuja deficiência é responsável pelos sintomas; e o encorajamento da convergência voluntária (DUKE-ELDER, 1997).

7 Caso o paciente não apresente uma boa flexibilidade acomodativa, deve-se realizar uma seqüência acomodativa, começando com terapia monocular e acabando em binocular, com a utilização de Flippers (CALVACHE, 2006). A convergência involuntária deve ser exercida, aumentando o poder de estereopsia, de forma a construir uma reserva de fusão adequada e, pelo exercício de ducção, com a utilização de prismas de base externa e de força gradualmente progressiva, a fim de produzir convergência à distância (DUKE-ELDER, 1997). Já a convergência voluntária é estimulada com o paciente sendo ensinado primeiro, a reconhecer e controlar a posição dos olhos (DUKE-ELDER, 1997). A vergência fusional pode ser estimulada com o utilização de forópteros e programas de computador, como instrumentos de ajuda para os exercícios ortópticos (CALVACHE, 2006). Caso o uso de óculos seja necessário, hipermétropes devem receber correção abaixo da completa, míopes devem ser completamente corrigidos (DUKE-ELDER, 1997). Embora o tratamento com prismas possa ser efetivo, seus resultados não são tão bons quanto a terapia ortóptica, podendo ocorrer problemas de adaptação (COOPER, 2006). Somente quando a terapia ortóptica ou o uso de óculos falhar, prismas de base interna devem ser prescritos em lentes para o trabalho de perto, principalmente para présbitas com poder convergente insuficiente para visão de perto (DUKE-ELDER, 1997). A correção prismática traz a convergência para dentro da área de conforto, terço médio da convergência relativa total, e para a distância necessárias (DUKE-ELDER, 1997). Bartiss (2005) relata que ocorre uma redução dramática dos sintomas quando pacientes são submetidos a terapia adequada, com uma porcentagem de cura alta: 78% (DAFTARI et al., 2003) a 94% (COOPER; DUCKMAN, 1978). O tratamento cirúrgico deve ser empregado somente quando todos os outros falharem (Cooper, 2006); quando houver insuficiência de convergência complicada ou estrabismo divergente, pois a deficiência para o ponto próximo é corrigida ao custo de uma esoforia igualmente grave para a distância (DUKE-ELDER, 1997).

8 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS Embora não tenham sido encontrados dados na literatura brasileira sobre a incidência de insuficiência de convergência, espera-se que seja igualmente alta. Como é uma desordem de fácil tratamento e grande porcentagem de cura, com o diagnóstico e o tratamento/acompanhamento adequados, pode-se esperar uma melhoria na qualidade de vida de crianças e adultos. REFERÊNCIAS ADLER, P. Efficacy of treatment for convergence insufficiency using vision therapy. Ophthalmic and Physiological Optics, v.22, p.565, AL-QURAINY, I. A. Convergence insufficiency and failure of accommodation following midfacial trauma. British Journal sf Oral and Moxi/lofacia/ Surgery, v.32, p.71-75, BARTISS, M.J. Extraocular muscles: convergence insufficiency. emedicine Specialties, Ophthalmology Disponível na URL: Acesso em 16/02/2006. BORSTING, E.; ROUSE, M.; CHU, R. Measuring ADHD behaviors in children with symptomatic accommodative dysfunction or convergence insufficiency: a preliminary study. Optometry, v.76, n.10, p , CALVACHE, J.A. Terapia visual y ortóptica: la insuficiencia de convergencia.. Disponível na URL : Acesso em 16/02/2006. COOPER, J, COOPER, R. Conditions associated with strabismus: convergence insufficiency. Optometrists Network, All About Strabismus Disponível na URL: Acesso em 16/02/2006. COOPER, J.; DUCKMAN, R. Convergence insufficiency:incidence, diagnosis, and treatment. Journal of the American Optometric Association, v.49, n.6, p , Disponível na URL: Acesso em 16/02/2006. COOPER, R. What is convergence insufficiency (CI)? Optometrists Network. Disponível na URL: http// Acesso em 16/02/2006. COLAVITO, J.;. COOPER, J.; CIUFFREDA, K.J. Non-ptotic ocular myasthenia gravis: a common presentation of an uncommon disease. Optometry, v.76, n.7, p , 2005.

9 DAFTARI, A; ALVAREZ, T.L.; CHUA, F.; DEMARCO, R.; CIUFFREDA, K. The dynamics of convergence insufficiency. 2IEEE Bioengineering, Proceedings of the Northeast Conference, 29, p.41-42, Disponível na URL: ciency%20anuj%20final.pdf. Acesso em 16/02/2006. DIAS, L.M.; OLIVEIRA, M.; PEREIRA, L.M. Eye tracker, binocular vision and oculomotor balance exploratory study. International Congress Series, v.1282, p , DUKE-ELDER, S. Refração prática. Rio de Janeiro: Rio Med Livros, p. GOVINDAN, M.; MOHNEY, B.G.; DIEHL, N.N.; BURKE, J.P. Incidence and types of childhood exotropia: a population-based study. Ophthalmology, v.112, n.1, p , LARA, F.; CACHO, P.; GARCÍA, Á.; MEGÍAS, R. General binocular disorders: prevalence in a clinic population. Ophthalmic and Physiological Optics, v.21, n.1, p.70-74, MCPECK, C. Convergence insufficiency Disponível na URL: Acesso em 16/02/2006. MOHNEY, B.G.; HUFFAKER, R.K. Common forms of childhood exotropia. Forms of Exotropia. Ophthalmology, v.110, n.11, p, , PETRUNAK, J.L. The treatment of convergence insufficiency. American Orthoptic Journal, v.49, p.12-16, ROUSE, M.W.; BORSTING, E.; DELAND, P.N. Reliability of binocular vision measurements used in the classification of convergence insufficiency. Optometry & Vision Science, v.79, n.4, p , SCHEIMAN, M.; COOPER, J.; MITCHELL, G. L.M.; LAND, P.; COTTER, S.; BORSTING, E.; LONDON, R.; ROUSE, M. A survey of treatment modalities for convergence insufficiency. Optometry & Vision Science, v.79, n.3, p , SCHEIMAN, M. et al. A randomized clinical trial of vision therapy/orthoptics versus pencil pushups for the treatment of convergence insufficiency in young adults. Optometry & Vision Science, v.82, n.7, p.e583-e595, STIDWIL, D. Epidemiology of strabismus. Ophthalmic and Physiological Optics, v.17, n.6, p , TOLER, R. L. Convergence Insufficiency. Disponível na URL: Acesso em 16/02/2006.