DISCURSO E PODER NA REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA: UMA ANÁLISE SOCIOCOGNITIVA DA LEI FEDERAL nº /2001

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1 DISCURSO E PODER NA REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA: UMA ANÁLISE SOCIOCOGNITIVA DA LEI FEDERAL nº /2001 João de Deus Gomes da Silva, Chris H. Reintges e Giovanni Gurgel Aciole 1 1. Introdução As diretrizes atuais da Política de Saúde Mental no Brasil buscam a efetiva superação de um modelo hospitalocêntrico/manicomial e médico-centrado através do desenvolvimento da interdisciplinaridade e intersetorialidade. Seus objetivos estão direcionados para o estímulo de práticas e de ações vivenciadas nas diferentes esferas da vida e exigem a mobilização subjetiva de uma diversidade de profissionais (COSTA-ROSA; 2000). Para Amarante (2001), o termo reforma psiquiátrica tem sido associado historicamente a transformações superestruturais e sem profundidade. Deve ser redefinido como um processo social e complexo cujo objetivo a construção de um outro lugar social para a loucura e a doença mental seja capaz de articular várias dimensões simultâneas e interrelacionadas, a saber: epistemológica, sócio-cultural, técnico-assistencial e jurídicapolítica. A proposta deste trabalho é analisar a dimensão jurídico-política tendo como ponto de partida a Lei Federal nº (BRASIL, 2001), que redireciona a assistência em saúde mental e dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais. Esta lei é considerada um documento chave para se compreender o desenvolvimento da Reforma Psiquiátrica Brasileira na atualidade. Seu autor Paulo Delgado (2011, p. 4704) afirma que o sentido mais profundo da Lei nº de 2001 é o cuidado [ênfase no texto]. Este trabalho realiza uma analise comparativa entre o texto da respectiva Lei e o seu projeto de origem o Projeto de Lei nº de 1989 do mesmo autor. Trata-se de um trabalho interdisciplinar (psicologia/psiquiatria-lingüística) que se localiza no campo dos Estudos Críticos do Discurso. Situada na interface entre a lingüística e 1 Professor da Universidade Federal de Sergipe e Doutorando em Saúde Coletiva da Universidade Federal de São Paulo (Jdeusgomes@gmail.com) Doutor/Pesquisador do Centro Nacional da Pesquisa Científica (CNRS) & Universidade Paris VII (chris.reintges@linguist.jussieu.fr) Professor Doutor da Universidade Federal de São Carlos.

2 as ciências sociais, a principal característica da Teoria Crítica é a noção de aceso discursivo para o qual os indivíduos têm a possibilidade de participar na construção e manutenção de um discurso de domínio prestigiado (VAN DIJK; 2010). Utilizamos, especificamente, a abordagem sociocognitiva de Van Dijk (2009; 2012) na análise textual dos documentos legais referidos, na qual o domínio da pesquisa é o triângulo discurso contexto sociedade. Esta perspectiva refuta uma relação direta entre situação social e discurso (falado e escrito) como proposto por Fairclough (2008), entre outros, para quem o discurso é definido em termos de práticas sociais. O pressuposto, aqui adotado, afirma a existência de um construto mental ou modelo mental. Este modelo é formado pelas representações cognitivas dos aspectos relevantes de uma situação social. Por conseqüência, os modelos mentais de contexto controlam toda a produção lingüística e provêem o missing link entre linguagem e sociedade. 2. Análise Crítica do discurso da Lei Federal nº de 2001 Nesta seção desenvolvemos uma análise textual detalhada da Lei Federal nº de Trata-se de um estudo crítico que consiste em analisar as diferentes estruturas temáticas da respectiva lei ao mesmo tempo em que procuramos identificar as estruturas ideológicas a partir de suas relações discursivas e intertextuais. Destacaremos ainda a relevância do Projeto de Lei 3.657/1989 que deu origem ao debate nas esferas legislativas e culminou com a sua aprovação. Ressaltamos que esta Lei é substitutiva ao Decreto nº de 03 de julho de 1934, que dispõe sobre a prophylaxia mental, assistência e proteção à pessoa dos psicopatas e a fiscalização dos serviços psychiatricos (REPUBLICA DOS ESTADOS UNIDOS DO BRASIL. Decreto nº ). O Ministério da Saúde exprimiu seu apoio ao projeto da lei em documento oficial (MINISTÉRIO DA SAÚDE, Informe Saúde, Ano V, n. 107 de 2001). Por que o Ministério da Saúde aprovou o projeto? Porque a Lei da Reforma Psiquiátrica preenche uma grave lacuna legal. A lei federal sobre saúde mental é de 1934, um período sombrio para as instituições democráticas, que desembocou na ditadura do Estado Novo. Essa velha legislação apresenta uma visão autoritária sobre o tratamento. Por isso, é incompatível com o pressuposto ético de que o doente mental é um cidadão e como tal deve ser tratado. Com base nesse princípio, o novo texto destaca os direitos do paciente.

3 Considerando os diferentes gêneros de discursos, a Lei pode ser classificada como um discurso do tipo formal-técnico-jurídico por seu caráter predominantemente prescritivo que busca produzir efeitos contextuais. Trata-se de um dispositivo jurídico com vistas a mudar uma situação social. Na perspectiva de Análise Crítica do Discurso, articulada por Fairclough (2008) e outros, o discurso legislativo pode ser considerado como um exemplo claro da relação direta e imediata entre discurso e mudança social. Na perspectiva sociocognitiva de Van Dijk (2009; 2012), esta relação se apresenta de forma indireta uma vez que o discurso é intermediado pelo modelo do contexto. Partindo destas considerações, mostraremos como a Lei incorporou ou deixou de fora elementos de um novo modelo mental de contexto que se caracteriza pela desmistificação da doença mental e desistigmatização dos portadores de transtorno mental em substituição ao antigo modelo que concebia o doente mental como perigoso para a sociedade e passível de isolamento. Para caracterizar o modelo mental de contexto da Lei se faz necessário situar suas categorias centrais como ambiente (Tempo/Período/Espaço/Lugar/Entorno) e papéis comunicativos ou estrutura de participantes (VAN DIJK 2012, p.115). Neste sentido, o Artigo 13 da Lei determina que sua entrada em vigor dar-se-á a partir de sua publicação em 06 de abril A estrutura dos participantes é constituída pelos beneficiários diretos desta lei, ou seja, os portadores de transtornos mentais, o Estado, seu executor, além das corporações profissionais envolvidas com a produção de cuidado no campo da saúde mental. De acordo com a teoria sociocognitiva, as intenções dos participantes numa situação comunicativa constituem o componente principal do seu modelo de contexto Planejar uma ação é construir um model mental de um fragmento de conduta, em andamento ou futuro (VAN DIJK 2012, p. 119). Estas intenções já se apresentam no subtítulo da referida lei, a saber, a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. A expressão pessoas portadoras de transtornos mentais vem substituir o termo psicopata utilizado no Decreto nº de 03 de julho de Trata-se de uma mudança, a nosso ver, menos estigmatizante, apesar de limitada, uma vez que ainda coloca em evidência a doença mental em detrimento do sujeito que convive numa situação de sofrimento psíquico. O termo paciente se repete várias vezes no decorrer do texto, o que

4 pode ser interpretado como uma posição de passividade, remetendo a negação do protagonismo social destes sujeitos. A Lei é composta por treze artigos e dezesseis parágrafos. O primeiro e o segundo artigos tratam da proteção e dos direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais. Art. 1º Os direitos e a proteção das pessoas acometidas de transtorno mental, de que trata esta Lei, são assegurados sem qualquer forma de discriminação quanto à raça, cor, sexo, orientação sexual, religião, opção política, nacionalidade, idade, família, recursos econômicos e ao grau de gravidade ou tempo de evolução de seu transtorno, ou qualquer outra. O tema dos direitos e da proteção das pessoas portadoras de transtorno mental, articulado no primeiro artigo, nos remete a um dos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) estabelecido na Lei 8.080/90 (Lei Orgânica da Saúde) (BRASIL, 1990) o princípio da universalidade. De acordo com este princípio, todos os cidadãos devem ter acesso garantido aos serviços de saúde, públicos e privados conveniados, sem discriminação de qualquer ordem. O artigo 2º especifica os direitos destas pessoas e assegura que as mesmas e seus familiares serão certificadas formalmente nos tratamentos em saúde mental. Art. 2º Nos atendimentos em saúde mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus familiares ou responsáveis serão formalmente cientificados dos direitos enumerados no parágrafo único deste artigo. Parágrafo único. São direitos da pessoa portadora de transtorno mental: I ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades; II ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde, visando alcançar sua recuperação pela inserção na família, no trabalho e na comunidade; III ser protegida contra qualquer forma de abuso e exploração; IV ter garantia de sigilo nas informações prestadas;

5 V ter direito à presença médica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou não de sua hospitalização involuntária; VI ter livre acesso aos meios de comunicação disponíveis; VII receber o maior número de informações a respeito de sua doença e de seu tratamento; VIII ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis; IX ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental. Os direitos especificados no parágrafo único do artigo 2º apresentam uma redundância, conforme assinalado por Amarante & Yasui (2003, p. 9), para quem uma leitura mais atenta nos permite perceber que alguns itens são quase redundantes e lá estão como garantia de que as cotidianas violências submetidas àqueles pacientes não mais se repitam. Estes autores se referem ao tipo de tratamento psiquiátrico que era marcado por abusos, explorações, inexistência de sigilo e condutas terapêuticas invasivas e violentas, como lobotomia, eletrochoque, etc. Outro aspecto observado na formulação destes direitos diz respeito à falta de clareza de alguns termos utilizados. Para fins desta análise destacaremos as seguintes expressões: ser tratada com humanidade e respeito, ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde e ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis. Destacaremos ainda, algumas práticas características do antigo modelo, como por exemplo, a posição de poder assumida pelo médico, a quem cabe esclarecer a necessidade ou não de sua hospitalização involuntária. Também nos chama a atenção o fato de condicionar o livre acesso aos meios de comunicação disponíveis, pois não especifica quais deverão ser estes meios, o que, a nosso ver, pode restringir a livre comunicação dos sujeitos, principalmente quando da necessidade de internação. Por último, porém não menos importante, em garantia de ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental, significando a não obrigatoriedade, deixa espaço aberto para possíveis interpretações que poderão distorcer e colocar em risco a própria essência do que deveria ser a mudança de modelo.

6 O artigo 3º versa sobre a responsabilidade pelo desenvolvimento da política de saúde mental que deverá caber ao Estado, com a participação da sociedade e da família. Art. 3º É responsabilidade do Estado o desenvolvimento da política de saúde mental, a assistência e a promoção de ações de saúde aos portadores de transtornos mentais, com a devida participação da sociedade e da família, a qual será prestada em estabelecimento de saúde mental, assim entendidas as instituições ou unidades que ofereçam assistência em saúde aos portadores de transtornos mentais. Ao não referir explicitamente os sujeitos que são beneficiários diretos desta política, o artigo 3º evidencia resíduos do autoritarismo característico do modelo manicomial, onde estas pessoas não eram vistas como agentes implicados com o processo de transformação do seu cuidado. Sendo assim, o principio da participação social, um dos pilares do SUS, é negligenciado. O mesmo artigo ao definir como estabelecimentos de saúde mental as instituições ou unidades que ofereçam assistência em saúde aos portadores de transtornos mentais, deixa margem para segregar/referenciar esta clientela a espaços historicamente definidos como exclusivos para doentes mentais. A este respeito, o princípio da integralidade, outro pilar do SUS, também é ferido, pois a atenção integral a saúde implica em conceber o usuário como um ser integral (e não dividido entre corpo e mente) que deve acessar os diferentes serviços conforme as suas necessidades. A garantia de acesso destes usuários em toda a rede SUS se constitui uma das bandeiras do movimento pela Reforma Psiquiátrica Brasileira. O artigo 4º ao tratar da indicação da internação, deixa margens para manutenção do modelo hospitalocêntrico/manicomial. Art. 4 o A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes. 1 o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio. 2 o O tratamento em regime de internação será estruturado de forma a oferecer assistência integral à pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo serviços médicos, de assistência social, psicológicos, ocupacionais, de lazer, e outros.

7 3 o É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos mencionados no 2 o e que não assegurem aos pacientes os direitos enumerados no parágrafo único do art. 2 o. Aqui pontuamos a falta de definição de quais seriam os recursos extra-hospitalares bem como dos parâmetros para avaliar os mesmos como insuficientes. Este artigo parece mais interessado em manter o modelo tradicional do que provocar a mobilização dos recursos subjetivos e materiais necessários para superar as dificuldades dos serviços abertos e evitar as internações - um ponto também destacado por Amarante & Yasui (2003). O primeiro parágrafo do artigo 4º define como objetivo do tratamento resultante da internação a reinserção social do paciente em seu meio. Esta regulamentação desconsidera a contradição presente no binômio isolamento versus inserção social, sobre a qual toda a crítica do modelo manicomial foi construída. A questão que se coloca para reflexão é a seguinte: se a superação do modelo hospitalocêntrico/manicomial tem como base a inclusão destes sujeitos em serviços abertos comunitários, como pode a internação ser apresentada como opção de tratamento quando do esgotamento dos novos dispositivos? No segundo parágrafo questão semelhante pode ser formulada em relação à possibilidade de uma efetiva assistência integral num contexto de isolamento. A proibição de internação em ambientes com características asilares é objeto do parágrafo terceiro. Aqui, a caracterização destes ambientes é referenciada pela não oferta do que está previsto no segundo parágrafo do mesmo artigo, a saber: serviços médicos, serviços de assistência social, serviços psicológicos, serviços ocupacionais, de lazer, entre outros. Defendemos que estes parâmetros são insuficientes para garantir os direitos dos pacientes especificados no parágrafo único do artigo 2º. O caso específico da internação de longo prazo é tratado no artigo 5º, onde a grave dependência institucional dos internos é apresentada como decorrente de seu quadro clínico ou de ausência de suporte social. Art. 5º O paciente há longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situação de grave dependência institucional, decorrente de seu quadro clínico ou de ausência de

8 suporte social, será objeto de política específica de alta planejada e reabilitação psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitária competente e supervisão de instância a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade do tratamento, quando necessário. Este artigo deixa margem para questionarmos sobre as razões pelas quais não foram referenciados os efeitos negativos da instituição hospitalar na vida e na saúde dos internos. Segundo Goffman (2005; p. 24), as mudanças radicais pelas quais os sujeitos internos são submetidos no cotidiano das instituições totais (manicômios, conventos e prisões) desencadeiam processos de mortificação do eu relativamente padronizados, pois: A barreira que as instituições totais colocam entre o internado e o mundo externo assinala a primeira mutilação do eu. Na vida civil, a seqüência de horários dos papéis do indivíduo, tanto no ciclo vital quanto nas repetidas rotinas diárias, assegura que um papel que desempenhe não impeça sua realização e suas ligações em outro. Nas instituições totais, ao contrário, a participação automaticamente perturba a seqüência de papéis, pois a separação entre o internado e o mundo mais amplo dura o tempo todo e pode continuar por vários anos. Portanto, chamamos a atenção para o fato de que a situação de grave dependência institucional, referida no artigo 5º, pode ser conseqüência negativa do próprio processo de institucionalização e não somente do quadro clínico do paciente ou da ausência de suporte social. As circunstancias e condições sobre as quais poderão ocorrer as internações hospitalares são referenciadas na seqüência dos artigos 6º ao artigo 10º. No artigo 6º temos a definição da regra geral para a realização da internação psiquiátrica e no parágrafo único, sua tipologia. Art. 6º A internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico circunstanciado que caracterize os seus motivos. Parágrafo único. São considerados os seguintes tipos de internação psiquiátrica:

9 I internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do usuário; II internação involuntária: aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro; e III internação compulsória: aquela determinada pela Justiça. Quanto à realização da internação psiquiátrica, percebemos uma nítida subordinação das decisões dos usuários, da equipe técnica e demais interessados ao ato médico, uma vez que a internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico circunstanciado que caracterize os seus motivos. Temos a manutenção do saber/fazer médico como instrumento de dominação e poder sobre os demais núcleos disciplinares implicados com a produção do cuidado. Pedro Delgado (2009, p. 29) afirma que a relação entre internações involuntárias e voluntárias é um importante indicador da qualidade da rede de serviços e do grau de adesão dos usuários. A tipologia apresentada nos faz refletir sobre o poder do Estado e outros (terceiros) de limitar o direito de ir e vir destas pessoas, uma vez que existem duas possibilidades desta internação incidir sobre as mesmas independendo de sua vontade. Podemos dizer que a estes usuários é concebido o direito de escolher a internação sendo negado o direito de rejeitá-la. O artigo 7º trata do dever do solicitante de assinar uma declaração constando que o mesmo optou pelo respectivo regime de tratamento. O término da internação voluntária, de acordo com o parágrafo único deste artigo, está condicionado a uma solicitação escrita do paciente ou por determinação do médico assistente. Art. 7º A pessoa que solicita voluntariamente sua internação, ou que a consente, deve assinar, no momento da admissão, uma declaração de que optou por esse regime de tratamento. Parágrafo único. O término da internação voluntária dar-se-á por solicitação escrita do paciente ou por determinação do médico assistente.

10 Observamos uma inconsistência neste parágrafo, pois ao condicionar o término da internação voluntária a uma solicitação escrita do paciente, esta lei discrimina negativamente aqueles que não são alfabetizados, contrariando o artigo 1º da mesma lei. O artigo 8º retoma ao tema da submissão das internações psiquiátricas ao ato médico, já apresentada no artigo 6º, exigindo, desta vez, que o médico responsável pelas internações voluntárias e involuntárias esteja devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina do Estado onde o estabelecimento esteja localizado. Art. 8º A internação voluntária ou involuntária somente será autorizada por medico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento. 1º A internação psiquiátrica involuntária deverá, no prazo de setenta e duas horas, ser comunicada ao Ministério Público Estadual pelo responsável técnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta. 2º O término da internação involuntária dar-se-á por solicitação escrita do familiar, ou responsável legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsável pelo tratamento. O parágrafo 1º deste artigo estabelece o dever que tem o responsável técnico do estabelecimento, no qual tenha ocorrido a internação psiquiátrica involuntária, de comunicar tal ocorrência ao Ministério Público. Essa regulamentação tem um caráter inovador, introduzindo a participação do Ministério Público Estadual como novo ator, que passa a intermediar a relação dos serviços de atenção psicossocial com o Estado (BRITTO 2004, p. 95), entretanto, deixa em aberto a sua função. O mesmo procedimento deverá ser adotado no momento da respectiva alta. No que concerne ao término da internação involuntária, o parágrafo 2º determina que o mesmo dar-se-á por solicitação escrita do familiar, ou responsável legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsável pelo tratamento. Dois aspectos merecem ser destacados: o primeiro é a falta de clareza do termo especialista responsável pelo tratamento, utilizado no segundo parágrafo do artigo 8º, deixando em aberto para diferentes interpretações: quem seria este profissional? O médico que autorizou a internação conforme prevê o artigo 6º? Outro profissional que no cotidiano

11 da instituição se implicou mais intensamente no tratamento? O segundo ponto a destacar, trata-se da negação do direito ao paciente de contestar sua internação involuntária ou solicitar seu término, o que leva-nos a questionar em termos de prognóstico o potencial deste tratamento em termos de produção/recuperação da autonomia de seus usuários. Nos artigos 6º e 9º, temos uma breve referência à internação compulsória, a qual deverá ser determinada pela Justiça nos casos de delito cometido pelo paciente psiquiátrico. O projeto Paulo Delgado, desde sua redação original em 1989, optou para não tratar mudanças no Código Civil e Processo Civil, que, na área Penal, respeitam à periculosidade dos pacientes mentais que cometerem delitos. Segundo Pedro Delgado (2009, p. 31), trata-se de uma opção deliberada, em benefício da clareza e da eficácia da mudança normativa proposta. Art. 9º A internação compulsória é determinada, de acordo com a legislação vigente, pelo juiz competente, que levará em conta as condições de segurança do estabelecimento, quanto à salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionários. O artigo 10 determina que evasão, transferência, acidente, intercorrência clínica grave e falecimento do paciente deve ser feita a comunicação no prazo máximo de 24 horas a seus familiares ou seu representante legal e, do mesmo modo, à autoridade sanitária responsável. Art. 10. Evasão, transferência, acidente, intercorrência clínica grave e falecimento serão comunicados pela direção do estabelecimento de saúde mental aos familiares, ou ao representante legal do paciente, bem como à autoridade sanitária responsável, no prazo máximo de vinte e quatro horas da data da ocorrência. Apesar de parecer um procedimento comumente realizado pelos estabelecimentos psiquiátricos, Amarante & Yasui (2003, p. 10) apontam que o aqui

12 disposto é mais bem compreendido se considerarmos a triste e absurda realidade de que essa comunicação não era feita pelos hospitais psiquiátricos. 11. O tema da pesquisa para fins diagnósticos e terapêuticos é abordado no artigo Art. 11. Pesquisas científicas para fins diagnósticos ou terapêuticos não poderão ser realizadas sem o consentimento expresso do paciente, ou de seu representante legal, e sem a devida comunicação aos conselhos profissionais competentes e ao Conselho Nacional de Saúde. Acreditamos que os procedimentos adotados apresentam um avanço no sentido de proteger os pacientes de situações invasivas bem como da violação de seus direitos. O artigo 12 versa sobre a criação da comissão nacional para acompanhar a implementação da lei. Art. 12. O Conselho Nacional de Saúde, no âmbito de sua atuação, criará comissão nacional para acompanhar a implementação desta Lei. Para concluir a análise discursiva do texto da Lei , gostaríamos de destacar alguns pontos: 1. A lei menciona dois objetivos, quais sejam, a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental, entretanto, a maior parte do texto se ocupa com o tema das internações e do ato médico. As poucas referencias aos novos dispositivos sempre os coloca em função do hospital, o que pode ser evidenciado na utilização do termo serviços

13 extra-hospitalares para se referir aos novos serviços. Seriam estes serviços substitutivos ou derivados do modelo hospitalocêntrico/manicomial? 2. A estrutura retórica do texto tem um caráter repetitivo, por um lado, e, por outro, mostra uma falta de clareza mesmo em se tratando de regulamentações que impactarão diretamente na vida dos pacientes. 3. A respeito da sua estrutura ideológica, identificamos uma ausência de referencia aos princípios do SUS, o que implica uma dissociação entre a regulamentação da Saúde Mental da regulamentação do SUS. Apesar desta lei se pretender uma mudança social deixa margem para a continuidade do antigo modelo. 3. Relações intertextuais com o projeto de Lei 3.657/1989 de Paulo Delgado Nesta sessão propomos uma análise crítica que evidencie as inconsistências, contradições e impasses constantes no texto da Lei quando comparada ao seu projeto original. O Projeto de Lei 3657/1989 de Paulo Delgado tinha como objetivos definir as diretrizes para a extinção progressiva dos manicômios e sua substituição por outros recursos assistenciais além de regulamentar a internação compulsória. Destacamos que este objetivo foi retirado do texto da Lei que versa sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e o redirecionamento do modelo assistencial em saúde mental. O primeiro artigo do projeto proibia a construção, contratação e financiamento de serviços em hospitais psiquiátricos. Artigo 1º Fica proibida, em todo território nacional, a construção de novos hospitais psiquiátricos públicos e a contratação ou financiamento, pelo setor governamental, de novos leitos em hospital psiquiátrico. 1º - Nas regiões onde não houver estrutura ambulatorial adequada, a implantação do disposto no caput deste artigo se fará de maneira gradativa, sem colapso para o atendimento. 2º Qualquer exceção, determinada por necessidade regional, deverá ser objeto de lei estadual.

14 Trata-se, a nosso ver, de uma proposta radical, clara, sem margem para possíveis distorções de sua finalidade. Previa uma transição gradual do modelo assistencial de modo a evitar possível desassistência e colocava em evidencia a regionalização dos serviços, uma das estratégias preconizadas pela Lei Orgânica de Saúde 8080/1990 para promover o princípio da descentralização (BRASIL, 1990). O artigo 2º estabelecia as competências dos entes federados para articular o planejamento integrado necessário à instalação e funcionamento de recursos não manicomiais. Artigo 2º As administrações regionais de saúde (secretarias estaduais, comissões regionais e locais, secretarias municipais) estabelecerão a planificação necessária para a instalação e funcionamento de recursos não-manicomiais de atendimento, como unidade psiquiátrica em hospital geral, hospital-dia, hospital-noite, bem como para a progressiva extinção dos leitos de características manicomiais. 1º As administrações regionais disporão do tempo de 1 (um) ano, a contar da data de aprovação desta lei, para apresentarem às comissões de saúde de poder legislativo, em seu nível, o planejamento e cronograma da implantação dos novos recursos técnicos de atendimento. 2º É da competência das secretarias estaduais coordenarem o processo de substituição de leitos psiquiátricos manicomiais em seu nível de atuação, e do Ministério da Saúde ao nível federal. 3º As secretarias estaduais, constituirão, em seu âmbito, um Conselho Estadual Psiquiátrico, no qual estejam representados, voluntariamente, os trabalhadores de saúde mental, usuários e familiares, o poder público, a ordem dos advogados e a comunidade científica, sendo sua função acompanhar a elaboração dos planos regionais e municipais de desospitalização e aprová-los ao cabo de sua finalização. Neste artigo quatro questões serão destacadas: 1. A primeira consiste da definição dos equipamentos novos que deverão ser substitutivos ao modelo manicomial como unidade psiquiátrica em hospital geral,

15 hospital-dia, hospital-noite, bem como para a progressiva extinção dos leitos de características manicomiais. 2. A segunda diz respeito ao estabelecimento de cronograma para execução do plano de ação, que tem prazo de um ano, a contar da data da publicação como especificado no artigo 4º. 3. Já a terceira trata de definir o papel chave da gestão estadual e do Ministério da Saúde na coordenação deste processo. 4. Enquanto a quarta trata da constituição de um conselho psiquiátrico estadual que envolva os diferentes atores implicados para acompanhar a elaboração dos planos regionais e municipais de desospitalização e aprová-los ao cabo de sua finalização. Resumindo, podemos dizer que este artigo, apesar de algumas restrições, representa um avanço significativo em relação à Lei em termos de descentralização, de definição dos novos serviços e do estabelecimento de cronograma e prazos para sua execução e da participação do controle social. A internação psiquiátrica compulsória está prevista no artigo 3º, bem como os mecanismos para acompanhamento e controle da mesma. Artigo 3º A internação psiquiátrica compulsória deverá ser comunicada, pelo médico que a procedeu, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, à autoridade judiciária local, preferentemente à Defensoria Pública, quando houver. 1º Define-se como internação psiquiátrica compulsória aquela sem o expresso desejo do paciente, em qualquer tipo de serviço de saúde, sendo responsabilidade do médico autor da internação sua caracterização enquanto tal. 2º Compete ao Defensor Público (ou outra autoridade judicial designada) ouvir o paciente, médicos e equipe técnica do serviço, familiares e quem mais julgar conveniente e emitir parecer em 24 (vinte e quatro) horas sobre a legalidade da internação. 3º A Defensoria Pública (ou autoridade judiciária que a substitua) procederá à auditoria periódica dos estabelecimentos psiquiátricos com o objetivo de identificar os casos de seqüestro ilegal e zelar pelos direitos do cidadão internado.

16 Este artigo representa o ponto de encontro mais próximo entre o projeto original e seu substitutivo aprovado em lei. Entretanto, apresenta discrepâncias significativas: A tipificação das internações especificada na lei é objeto do projeto no que se refere apenas à modalidade compulsória. Os procedimentos administrativos destacados na lei para realização da internação e seu término, apenas em parte reproduzem o conteúdo deste artigo. A comunicação destas internações ao Ministério Público ou outro órgão afim deverá acontecer no prazo máximo de 24 horas, devendo os mesmos ouvirem as partes interessadas, para que seja emitido o parecer sobre a legalidade da mesma. Estes últimos elementos foram substituídos, quando não suprimidos, por outros conteúdos que, a nosso ver, expõe os pacientes a uma maior vulnerabilidade perante o poder instituído e facilita a manutenção da indústria da loucura. 4. Considerações finais Partindo dos pressupostos teóricos articulados na obra de Fairclough (2008) e Van Dijk (2010), analisamos as relações entre discurso e poder na Reforma Psiquiátrica Brasileira, em termos mais abstratos de mudança social, com base na interdiscursividade entre a Lei /2001 e o seu projeto de origem 3.657/1989, apresentado por Paulo Delgado. O aspecto a ser considerado diz respeito à estrutura textual e argumentativa de ambos os textos. O projeto de lei se apresenta em formato compacto, cujo corpo se constitui de seis artigos e oito parágrafos, enquanto a Lei tem uma estrutura textual mais complexa e extensa, composta de treze artigos e dezesseis parágrafos. Ambos, direta ou indiretamente, estão interessados na mudança do modelo assistencial e na garantia dos direitos dos usuários dos serviços de saúde mental. Estes elementos constituem as bases progressistas do processo da reforma psiquiátrica (apesar deste termo não ser mencionado diretamente em nenhum dos textos). O projeto de lei, embora não especifique os direitos dos usuários, se mostra mais próximo de um modelo capaz de produzir deslocamentos de seus saberes e práticas em prol de promover uma mudança social considerável. Considerando que todo processo de mudança social deve se construir na

17 superação das antigas estruturas ideológicas que legitimam relações de dominação e poder, podemos deduzir que, o projeto da lei tem uma base ideológica embora não esteja articulada explicitamente. O segundo ponto que gostaríamos de destacar é que o modelo manicomial hospitalocêntrico, tendo perdido apoio e sido desqualificado socialmente pela constatação de seus maus tratos, esteve em tensão com o processo de democratização país. Para resolver essas discrepâncias duas estratégias foram em princípio possíveis. Uma delas foi apostar numa mudança radical investindo diferentes recursos políticos, técnicos e jurídicos para a superação do modelo hospitalocêntrico/manicomial, como aconteceu na gestão da saúde mental do governo Lula. Esta estratégia tem como base as diretrizes propostas pelo projeto de lei. Outra estratégia foi aprovar uma modificação modesta que deixou intactas as estruturas de dominação e poder. Esta estratégia se manifesta na Lei de 06 abril de 2001, aprovada no governo Fernando Henrique Cardoso. Devera & Costa-Rosa (2007) e outros enfatizam as dificuldades a respeito da aprovação da Lei , evidenciando existência de forças conservadoras que se põem contra a Reforma Psiquiátrica. Propomos que a situação é mais complexa no sentido de que o projeto de lei e a respectiva lei apresentam duas estratégias diferentes para elucidar as discrepâncias presentes no modelo de assistência da saúde mental. Referências bibliográficas AMARANTE, P.D.C. (2001). Sobre duas proposições relacionadas à clínica e à Reforma Psiquiátrica. In: QUINET, A. (Org.). Psicanálise e psiquiatria controvérsias e convergências. Rio de Janeiro: Rios Ambiciosos/Marca D Água. Vol. 5, pp AMARANTE, P.D.C. (2003). A (clínica) e a Reforma Psiquiátrica. In: P. Amarante (coord.) Arquivos de Saúde Mental e Atenção Psicossocial, Rio de Janeiro. NAU Editora, pp AMARANTE, P.D.C. & YASUI, S. (2003). Avanço e retrocesso na Reforma Psiquiátrica: notas para refletir a Lei Mimeo.

18 BRITTO, R.C. (2004). A Internação Psiquiátrica Involuntária e a Lei /01. Reflexões acerca da garantia de proteção aos direitos da pessoa com transtorno mental. Dissertação de Mestrado. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública. COSTA ROSA A., LUZIO, C. A. & YASUI, S. (2003). Atenção Psicossocial: rumo a um novo paradigma na Saúde Mental Coletiva. In: P. Amarante (coord.) Arquivos de Saúde Mental e Atenção Psicossocial, Rio de Janeiro. NAU Editora, pp DELGADO, P.G.G. (2011). Democracia e reforma psiquiátrica no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, 16(12): DELGADO, P.G.G. (2009). No litoral do vasto mundo: Lei e a amplitude da reforma psiquiátrica. In: P. Delgado (org.) Cidadania Outros Olhares. Humanização do tratamento psiquiátrico no Brasil: a importância da Lei , de Paulo Delgado. Escritório de Juiz de Fora/MG e Gabinete do Deputado Paulo Delgado em Brasília/DF, pp A baixar de DEVERA, D. & DA COSTA-ROSA, A. (2007). Marcos históricos da reforma psiquiátrica brasileira: Transformações na legislação, na ideologia e na práxis. Revista de Psicologia da UNESP, 6(1): FAIRCLOUGH, N. (2008). Discurso e mudança social. Brasília: Editoria Universidade de Brasília. GOFFMAN, E. (2005). Manicômios, Prisões e Conventos. Debates 91. São Paulo: Perspectiva. VAN DIJK, T.A. (2009). Society and discourse: How social contexts influence text and talk. Cambridge: Cambridge University Press. VAN DIJK, T.A. (2010). Discurso e poder. São Paulo: Editora Contexto. VAN DIJK, T.A. (2012). Discurso e contexto: Uma abordagem sociocognitiva. São Paulo: Editora Contexto.

19 Textos consultados BRASIL LEI n , de 6 de abril de Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. Brasília, DF. BRASIL LEI n 8.080, de 19 de setembro de Apelido LEI ORGÂNICA DA SAÚDE. Dispõe sobre as condições para promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funciono mente dos serviços correspondentes a dá outras providências. Brasília, DF. MINISTÉRIO DA SAÚDE Informe Saúde. Ano V, n. 107, 3 a semana de abril de Brasília, DF. REPUBLICA DOS ESTADOS UNIDOS DO BRASIL. Decreto nº de 03 de julho de Dispõe sobre a profilaxia mental, a assistência e proteção à pessoa e aos bens dos psicopatas, a fiscalização dos serviços psiquiátricos e dá outras providências. Coleção das leis de 1934: Atos do Governo Provisório. Vol. v. 4.1 (1936). Imprensa Nacional: Rio de Janeiro, pp PROJETO DE LEI de Dispõe sobre a extinção progressiva dos manicômios e sua substituição por outros recursos assistenciais e regulamenta a internação psiquiátrica compulsória.

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