Proced. Classificação D.V. Descrição Valor

Transcrição

1 Página: 1 de CONVENIO CREDITO ANTECIPADO ACIDO URICO LIQUIDO NO SINOVIAL E DERRAMES 6, ADENOGRAMA 4, ADENOIDECTOMIA 1.200, AMIGDALECTOMIA 1.200, AMIGDALECTOMIA C/ ADENOIDECTOMIA 1.400, ANALISE DE CARACTERES FISICOS, ELEMENTOS E SEDIMENTO DA URINA 5, ANESTESIAS 200, ANGIORESSONANCIA CEREBRAL 500, ANTIBIOGRAMA 14, ANTIBIOGRAMA C/ CONCENTRACAO INIBITORIA MINIMA 14, ANTIBIOGRAMA P/ MICOBACTERIAS 4, ASPIRACAO DE OUVIDO 50, ASSISTENCIA DOMICILIAR POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL NA ATENCAO ESPECIALIZADA 0, AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR (VIA AEREA / OSSEA) 11, AVALIACAO URODINAMICA COMPLETA 220, BACILOSCOPIA DIRETA P/ BAAR (HANSENIASE) 4, BACILOSCOPIA DIRETA P/ BAAR TUBERCULOS (CONTROLE) 3, BACILOSCOPIA DIRETA P/ BAAR TUBERCULOSE (DIAGNOSTICA) 4, BACTEROSCOPIA (GRAM) 6, BIOMETRIA ULTRASSONICA (MONOCULAR) 66, BIOMICROSCOPIA DE FUNDO DE OLHO 12, BIOPSIA DE PROSTATA 500, CAF - CIRURGIA DE ALTA FREQUENCIA 420, CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA OU MANUAL COM GRAFICO 39, CAUTERIZACAO NASAL 50, CERATOMETRIA 30, CISTOSCOPIA E/OU URETEROSCOPIA E/OU URETROSCOPIA 180, CISTOSCOPIA(VIA ENDOSCOPIA PARA CALCULOS VESICAIS) BEXIGA 2.500, CITOLOGIA P/ CLAMIDIA 4, CITOLOGIA P/ HERPESVIRUS 1, CITOQUIMICA HEMATOLOGICA 8, CLEARANCE DE CREATININA 3, CLEARANCE DE FOSFATO 3, CLEARANCE DE UREIA 3, CLEARANCE OSMOLAR 3, CLISTER OPACO C/ DUPLO CONTRASTE 40, COLANGIOGRAFIA PER-OPERATORIA 40, COLANGIOGRAFIA POS-OPERATORIA 40, COLONOSCOPIA (COLOSCOPIA) 300, COLPOSCOPIA 300, COMPLEMENTO DE CONSULTAS CLINICA MEDICA ESPECIALIZADA 0, COMPLEMENTO DE CONSULTAS MÉDICAS ESPECIALIZADAS 0, CONSULTA DE PROFISSIONAIS DE NIVEL SUPERIOR NA ATENCAO ESPECIALIZADA (EXCETO MEDICO) 0, CONSULTA GINECOLOGICA + CAUTERIZACAO UTERINA 100, CONSULTA MEDICA AMBULATORIO DE GESTACAO DE ALTO RISCO NA ESPECIALIDADE DE OBSTETRICIA 80, CONSULTA MEDICA EM ATENCAO ESPECIALIZADA 40, CONSULTA MEDICA EM ATENCAO ESPECIALIZADA EM HORARIO DIFERENCIADO 100, CONSULTAS CLINICA MEDICA ESPECIALIZADAS 40, CONSULTAS SEM FAE 50, CONTAGEM DE ADDIS 4, CONTAGEM DE LINFOCITOS B 3, CONTAGEM DE LINFOCITOS CD4/CD8 36, CONTAGEM DE LINFOCITOS T TOTAIS 18, CONTAGEM DE PLAQUETAS 5, CONTAGEM DE RETICULOCITOS 8, CONTAGEM ESPECIFICA DE CELULAS NO LIQUOR 1, CONTAGEM GLOBAL DE CELULAS NO LIQUOR 7, CORRECAO CIRURGICA DE LESAO EM LOBULO DE ORELHA 150, CRIOCAUTERIZACAO / ELETROCOAGULACAO DE COLO DE UTERO 300, CULTURA DE BACTERIAS P/ IDENTIFICACAO 4, CULTURA DO LEITE HUMANO (POS-PASTEURIZACAO) 4, CULTURA P/ HERPESVIRUS 6, CULTURA PARA BAAR 11, CULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBICAS 4, CULTURA PARA IDENTIFICACAO DE FUNGOS 3, CURVA DIARIA DE PRESSAO OCULAR CDPO (MINIMO 3 MEDIDAS) 49, DACRIOCISTOGRAFIA 40,00

2 Página: 2 de DENSITOMETRIA OSSEA (CORPO TODO) 150, DENSITOMETRIA OSSEA ATÉ 2 SEGMENTOS 150, DENSITOMETRIA OSSEA COLUNA LOMBAR 2 SEGMENTOS 150, DENSITOMETRIA OSSEA DUO-ENERGETICA DE COLUNA (VERTEBRAS LOMBARES) 150, DETECCAO DE RNA DO HIV-1 (QUALITATIVO) 80, DETECCAO DE RNA DO VIRUS DA HEPATITE C (QUALITATIVO) 11, DETECCAO DE VARIANTES DA HEMOGLOBINA (DIAGNOSTICO TARDIO) 72, DETECCAO MOLECULAR DE MUTACAO EM HEMOGLOBINOPATIAS (CONFIRMATORIO) 72, DETECCAO MOLECULAR EM FIBROSE CISTICA (CONFIRMATORIO) 6, DETERMINACAO DE ANTICORPOS ANTIPLAQUETARIOS 1, DETERMINACAO DE CARIOTIPO EM CULTURA DE LONGA DURACAO (C/ TECNICA DE BANDAS) 35, DETERMINACAO DE CARIOTIPO EM MEDULA OSSEA E VILOSIDADES CORIONICAS (C/ TECNICA DE 35,72 BANDAS) DETERMINACAO DE CARIOTIPO EM SANGUE PERIFERICO (C/ TECNICA DE BANDAS) 9, DETERMINACAO DE COMPLEMENTO (CH50) 11, DETERMINACAO DE CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS 2, DETERMINACAO DE CURVA DE RESISTENCIA GLOBULAR 7, DETERMINACAO DE CURVA GLICEMICA (2 DOSAGENS) 7, DETERMINACAO DE CURVA GLICEMICA C/ INDUCAO POR CORTISONA ( 5 DOSAGENS) 10, DETERMINACAO DE CURVA GLICEMICA C/ INDUCAO POR CORTISONA (4 DOSAGENS) 10, DETERMINACAO DE CURVA GLICEMICA CLASSICA (5 DOSAGENS) 10, DETERMINACAO DE ENZIMAS ERITROCITARIAS (CADA) 16, DETERMINACAO DE FATOR REUMATOIDE 9, DETERMINACAO DE FOSFOLIPIDIOS RELACAO LECITINA - ESFINGOMIELINA NO LIQUIDO AMNIOTICO 2, DETERMINACAO DE INDICE DE TIROXINA LIVRE 13, DETERMINACAO DE OSMOLARIDADE 3, DETERMINACAO DE RECEPTORES TUMORAIS HORMONAIS 47, DETERMINACAO DE RETENCAO DE T3 16, DETERMINACAO DE SULFO-HEMOGLOBINA 20, DETERMINACAO DE T3 REVERSO 11, DETERMINACAO DE TEMPO DE COAGULACAO 7, DETERMINACAO DE TEMPO DE LISE DA EUGLOBULINA 10, DETERMINACAO DE TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY 7, DETERMINACAO DE TEMPO DE SANGRAMENTO -DUKE 11, DETERMINACAO DE TEMPO DE SOBREVIDA DE HEMACIAS 5, DETERMINACAO DE TEMPO DE TROMBINA 1, DETERMINACAO DE TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA (TTP ATIVADA) 3, DETERMINACAO DE TEMPO E ATIVIDADE DA PROTROMBINA (TAP) 3, DETERMINACAO DE VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTACAO (VHS) 3, DETERMINACAO DIRETA E REVERSA DE GRUPO ABO 11, DETERMINACAO QUANTITATIVA DE PROTEINA C REATIVA 18, DOSAGEM DA FRACAO C1Q DO COMPLEMENTO 4, DOSAGEM DE 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA 7, DOSAGEM DE 17-CETOSTEROIDES TOTAIS 7, DOSAGEM DE 17-HIDROXICORTICOSTEROIDES 7, DOSAGEM DE 25 HIDROXIVITAMINA D 35, DOSAGEM DE 5-NUCLEOTIDASE 3, DOSAGEM DE ACETONA 2, DOSAGEM DE ACIDO 5-HIDROXI-INDOL-ACETICO (SEROTONINA) 15, DOSAGEM DE ACIDO ASCORBICO 4, DOSAGEM DE ACIDO DELTA-AMINOLEVULINICO 2, DOSAGEM DE ACIDO HIPURICO 4, DOSAGEM DE ACIDO MANDELICO 2, DOSAGEM DE ACIDO METIL-HIPURICO 17, DOSAGEM DE ACIDO URICO 2, DOSAGEM DE ACIDO VALPROICO 3, DOSAGEM DE ACIDO VANILMANDELICO 4, DOSAGEM DE ACUCARES (POR CROMATOGRAFIA) 2, DOSAGEM DE ADRENOCORTICOTROFICO (ACTH) 13, DOSAGEM DE ALA-DESIDRATASE 2, DOSAGEM DE ALCOOL ETILICO 30, DOSAGEM DE ALDOLASE 2, DOSAGEM DE ALDOSTERONA 13, DOSAGEM DE ALFA-1-ANTITRIPSINA 4, DOSAGEM DE ALFA-1-GLICOPROTEINA ACIDA 4, DOSAGEM DE ALFA-2-MACROGLOBULINA 4, DOSAGEM DE ALFA-FETOPROTEINA 11, DOSAGEM DE ALUMINIO 11, DOSAGEM DE AMILASE 4,04

3 Página: 3 de DOSAGEM DE AMINOGLICOSIDEOS 11, DOSAGEM DE AMONIA 17, DOSAGEM DE AMP CICLICO 12, DOSAGEM DE ANDROSTENEDIONA 15, DOSAGEM DE ANFETAMINAS 11, DOSAGEM DE ANTICOAGULANTE CIRCULANTE 4, DOSAGEM DE ANTICORPOS ANTITRANSGLUTAMINAISE RECOMBINANTE HUMANO IGA 38, DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS TRICICLICOS 14, DOSAGEM DE ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO (PSA) 19, DOSAGEM DE ANTITROMBINA III 5, DOSAGEM DE BARBITURATOS 14, DOSAGEM DE BENZODIAZEPINICOS 7, DOSAGEM DE BETA-2-MICROGLOBULINA 20, DOSAGEM DE BILIRRUBINA TOTAL E FRACOES 3, DOSAGEM DE CADMIO 19, DOSAGEM DE CALCIO 4, DOSAGEM DE CALCIO IONIZAVEL 4, DOSAGEM DE CALCITONINA 10, DOSAGEM DE CARBAMAZEPINA 34, DOSAGEM DE CARBOXI-HEMOGLOBINA 9, DOSAGEM DE CAROTENO 2, DOSAGEM DE CERULOPLASMINA 2, DOSAGEM DE CHUMBO 64, DOSAGEM DE CICLOSPORINA 3, DOSAGEM DE CITRATO 8, DOSAGEM DE CLORETO 2, DOSAGEM DE COBRE 9, DOSAGEM DE COLESTEROL HDL 3, DOSAGEM DE COLESTEROL LDL 3, DOSAGEM DE COLESTEROL TOTAL 2, DOSAGEM DE COLINESTERASE 4, DOSAGEM DE COMPLEMENTO C3 18, DOSAGEM DE COMPLEMENTO C4 6, DOSAGEM DE CORTISOL 12, DOSAGEM DE CREATININA 4, DOSAGEM DE CREATININA NO LIQUIDO AMNIOTICO 2, DOSAGEM DE CREATINOFOSFOQUINASE (CPK) 8, DOSAGEM DE CREATINOFOSFOQUINASE FRACAO MB 4, DOSAGEM DE CRIOAGLUTININA 18, DOSAGEM DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) 12, DOSAGEM DE DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTIRICA 3, DOSAGEM DE DESIDROGENASE GLUTAMICA 4, DOSAGEM DE DESIDROGENASE LATICA 3, DOSAGEM DE DESIDROGENASE LATICA (ISOENZIMAS FRACIONADAS) 2, DOSAGEM DE DIGITALICOS (DIGOXINA, DIGITOXINA) 17, DOSAGEM DE DIHIDROTESTOTERONA (DHT) 11, DOSAGEM DE ESTERCOBILINOGENIO FECAL 3, DOSAGEM DE ESTRADIOL 12, DOSAGEM DE ESTRIOL 12, DOSAGEM DE ESTRONA 15, DOSAGEM DE ETOSSUXIMIDA 38, DOSAGEM DE FATOR II 3, DOSAGEM DE FATOR IX 1, DOSAGEM DE FATOR V 4, DOSAGEM DE FATOR VII 3, DOSAGEM DE FATOR VIII 27, DOSAGEM DE FATOR VIII (INIBIDOR) 4, DOSAGEM DE FATOR VON WILLEBRAND (ANTIGENO) 3, DOSAGEM DE FATOR X 3, DOSAGEM DE FATOR XI 3, DOSAGEM DE FATOR XII 3, DOSAGEM DE FATOR XIII 4, DOSAGEM DE FENILALANINA (CONTROLE / DIAGNOSTICO TARDIO) 13, DOSAGEM DE FENILALANINA E TSH OU T4 22, DOSAGEM DE FENILALANINA TSH OU T4 E DETECCAO DA VARIANTE DE HEMOGLOBINA 6, DOSAGEM DE FENITOINA 32, DOSAGEM DE FENOL 3, DOSAGEM DE FERRITINA 18,71

4 Página: 4 de DOSAGEM DE FERRO SERICO 4, DOSAGEM DE FIBRINOGENIO 3, DOSAGEM DE FOLATO 4, DOSAGEM DE FORMALDEIDO 2, DOSAGEM DE FOSFATASE ACIDA NO ESPERMA 1, DOSAGEM DE FOSFATASE ACIDA TOTAL 3, DOSAGEM DE FOSFATASE ALCALINA 3, DOSAGEM DE FOSFORO 2, DOSAGEM DE FRACAO PROSTATICA DA FOSFATASE ACIDA 2, DOSAGEM DE FRUTOSE 2, DOSAGEM DE FRUTOSE NO ESPERMA 1, DOSAGEM DE GALACTOSE 2, DOSAGEM DE GAMA-GLUTAMIL-TRANSFERASE (GAMA GT) 3, DOSAGEM DE GASTRINA 16, DOSAGEM DE GLICOSE 2, DOSAGEM DE GLICOSE NO LIQUIDO SINOVIAL E DERRAMES 1, DOSAGEM DE GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE 4, DOSAGEM DE GLOBULINA TRANSPORTADORA DE TIROXINA 8, DOSAGEM DE GONADOTROFINA CORIONICA HUMANA (HCG, BETA HCG) 11, DOSAGEM DE GORDURA FECAL 3, DOSAGEM DE HAPTOGLOBINA 3, DOSAGEM DE HEMOGLOBINA 3, DOSAGEM DE HEMOGLOBINA - INSTABILIDADE A 37OC 3, DOSAGEM DE HEMOGLOBINA FETAL 13, DOSAGEM DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA 10, DOSAGEM DE HEMOSSIDERINA 3, DOSAGEM DE HIDROXIPROLINA 2, DOSAGEM DE HORMONIO DE CRESCIMENTO (HGH) 8, DOSAGEM DE HORMONIO FOLICULO-ESTIMULANTE (FSH) 9, DOSAGEM DE HORMONIO LUTEINIZANTE (LH) 9, DOSAGEM DE HORMONIO TIREOESTIMULANTE (TSH) 11, DOSAGEM DE IMUNOGLOBULINA A (IGA) 20, DOSAGEM DE IMUNOGLOBULINA E (IGE) 20, DOSAGEM DE IMUNOGLOBULINA M (IGM) 10, DOSAGEM DE INIBIDOR DE C1-ESTERASE 11, DOSAGEM DE INSULINA 21, DOSAGEM DE ISOMERASE-FOSFOHEXOSE 16, DOSAGEM DE LACTATO 4, DOSAGEM DE LEUCINO-AMINOPEPTIDASE 4, DOSAGEM DE LIPASE 8, DOSAGEM DE LITIO 5, DOSAGEM DE MAGNESIO 4, DOSAGEM DE MERCURIO 4, DOSAGEM DE METABOLITOS DA COCAINA 11, DOSAGEM DE META-HEMOGLOBINA 11, DOSAGEM DE METOTREXATO 11, DOSAGEM DE MICROALBUMINA NA URINA 14, DOSAGEM DE MUCO-PROTEINAS 7, DOSAGEM DE OXALATO 2, DOSAGEM DE PARATORMONIO 16, DOSAGEM DE PEPTIDEO C 31, DOSAGEM DE PIRUVATO 16, DOSAGEM DE PLASMINOGENIO 3, DOSAGEM DE PORFIRINAS 7, DOSAGEM DE POTASSIO 3, DOSAGEM DE PROGESTERONA 11, DOSAGEM DE PROLACTINA 14, DOSAGEM DE PROTEINA C REATIVA 10, DOSAGEM DE PROTEINAS (URINA DE 24 HORAS) 3, DOSAGEM DE PROTEINAS NO LIQUIDO SINOVIAL E DERRAMES 7, DOSAGEM DE PROTEINAS TOTAIS 3, DOSAGEM DE PROTEINAS TOTAIS E FRACOES 3, DOSAGEM DE QUINIDINA 2, DOSAGEM DE RENINA 16, DOSAGEM DE SALICILATOS 3, DOSAGEM DE SODIO 3, DOSAGEM DE SOMATOMEDINA C (IGF1) 54, DOSAGEM DE SULFATO DE HIDROEPIANDROSTERONA (DHEAS) 11,47

5 Página: 5 de DOSAGEM DE SULFATOS 17, DOSAGEM DE TEOFILINA 4, DOSAGEM DE TESTOSTERONA 14, DOSAGEM DE TESTOSTERONA LIVRE 16, DOSAGEM DE TIOCIANATO 17, DOSAGEM DE TIREOGLOBULINA 9, DOSAGEM DE TIROXINA (T4) 12, DOSAGEM DE TIROXINA LIVRE (T4 LIVRE) 13, DOSAGEM DE TRANSAMINASE GLUTAMICO-OXALACETICA (TGO) 3, DOSAGEM DE TRANSAMINASE GLUTAMICO-PIRUVICA (TGP) 3, DOSAGEM DE TRANSFERRINA 4, DOSAGEM DE TRIGLICERIDEOS 4, DOSAGEM DE TRIIODOTIRONINA (T3) 13, DOSAGEM DE TRIPSINA IMUNORREATIVA 14, DOSAGEM DE TRIPTOFANO 9, DOSAGEM DE TSH E T4 LIVRE (CONTROLE / DIAGNOSTICO TARDIO) 11, DOSAGEM DE UREIA 6, DOSAGEM DE VITAMINA B12 3, DOSAGEM DE ZINCO 21, DOSAGEM E/OU FRACIONAMENTO DE ACIDOS ORGANICOS 4, DRENAGEM DE ABSCESSO EM ORELHA \ OTOHEMATOMA 150, DUODENOGRAFIA HIPOTONICA 40, ECOCARDIOGRAFIA BI-DIMENSIONAL COM OU SEM DOPPLER 160, ELETROCARDIOGRAMA COM LAUDO (REALIZADO PELO MEDICO) 50, ELETROCARDIOGRAMA COM LAUDO (TELEMEDICINA REALIZADO NO CIS) 10, ELETROENCEFALOGRAFIA EM VIGILIA C/ OU S/ FOTO-ESTIMULO 39, ELETROENCEFALOGRAMA EM VIGILIA E SONO ESPONTANEO C/ OU S/ FOTOESTIMULO (EEG) 79, ELETROENCEFALOGRAMA QUANTITATIVO C/ MAPEAMENTO (EEG) 95, ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA 19, ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS 6, ELETROFORESE DE PROTEINAS 10, ELETROFORESE DE PROTEINAS C/ CONCENTRACAO NO LIQUOR 7, EPILACAO DE CILIOS 21, ERITROGRAMA (ERITROCITOS, HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO) 5, ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA 80, ESPECTROFOTOMETRIA NO LIQUIDO AMNIOTICO 6, ESPLENOGRAMA 2, ESTUDO TOPODIAGNOSTICO DA PARALISIA FACIAL 90, EXAME ANATOMOPATOLOGICO DE MAMA - BIOPSIA 47, EXAME ANATOMOPATOLOGICO DE MAMA - PECA CIRURGICA 26, EXAME ANATOMO-PATOLOGICO DO COLO UTERINO - PECA CIRURGICA 26, EXAME ANATOMO-PATOLOGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA (EXCETO COLO UTERINO E 92,00 MAMA)- PECA CIRURGICA EXAME CITOPATOLOGICO CERVICO-VAGINAL/MICROFLORA 11, EXAME CITOPATOLOGICO DE MAMA 55, EXAME CITOPATOLOGICO HORMONAL SERIADO (MINIMO 3 COLETAS) 11, EXAME COPROLOGICO FUNCIONAL 3, EXAME DE CARACTERES FISICOS CONTAGEM GLOBAL E ESPECIFICA DE CELULAS 6, EXAME DE CITOLOGIA ONCOTICA (EXCETO CERVICO-VAGINAL) 17, EXAME MICROBIOLOGICO A FRESCO (DIRETO) 12, EXAME QUALITATIVO DE CALCULOS URINARIOS 4, EXERESE DE MAMA SUPRANUMERARIA 500, FENOTIPAGEM DE SISTEMA RH - HR 11, FISTULOGRAFIA 40, FRENOTOMIA 80, GASOMETRIA (PH PCO2 PO2 BICARBONATO AS2 (EXCETO BASE ) 3, GENOTIPAGEM DE VIRUS DA HEPATITE C 358, GONIOSCOPIA 20, HEMATOCRITO 5, HEMOCULTURA 6, HEMOGRAMA COMPLETO 6, HISTEROSSALPINGOGRAFIA 40, IDENTIFICACAO AUTOMATIZADA DE MICROORGANISMOS 4, IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES C/ PAINEL DE HEMACIAS 6, IDENTIFICACAO DE FRAGMENTOS DE HELMINTOS 2, IMPEDANCIOMETRIA 1, IMUNOELETROFORESE DE PROTEINAS 6, IMUNOFENOTIPAGEM DE HEMOPATIAS MALIGNAS (POR MARCADOR) 11, IMUNOHISTOQUIMICA DE NEOPLASIAS MALIGNAS (POR MARCADOR) 26,40

6 Página: 6 de LAUDO CARDIOLOGICO EM ATE 40 MINUTOS 9, LAUDO ELETROENCEFALOGRAMA 10, LAUDO ELETROENCEFALOGRAMA COM MAPEAMENTO 22, LEUCOGRAMA 4, MANOBRAS DE REABILITACAO VESTIBULARES 60, MAPA (PRESSAO ARTERIAL 24 H) 180, MAPEAMENTO DE RETINA COM GRAFICO 24, MEDICO ADENOIDECTOMIA 500, MEDICO AMIGDALECTOMIA+ADENOIDECTOMIA 700, MEDICO OTOPLASTIA 800, MEDICO OTOPLASTIA 800, MEDICO RINOSEPTOPLASTIA ABERTA 1.000, MEDICO RINOSEPTOPLASTIA ABERTA 1.000, MEDICO RINOSEPTOPLASTIA FECHADA 800, MEDICO SEPTOPLASTIA 500, MEDICO SEPTOPLASTIA+TURBINECTOMIA 700, MEDICO TIMPANOPLASTIA 500, MEDICO TIMPANOPLASTIA 500, MEDICO TURBINECTOMIA 500, MEDICO+TURBINECTOMIA 500, MEDICO-ADENOIDECTOMIA 500, MEDICO-AMIGDALECTOMIA 500, MEDICO-AMIGDALECTOMIA 500, MEDICO-AMIGDALECTOMIA+ADENOIDECTOMIA 700, MEDICO-RINOSEPTOPLASTIA FECHADA 800, MEDICO-SEPTOPLASTIA 500, MEDICO-SEPTOPLASTIA+TURBINECTOMIA 700, MEDIDA DE OFUSCAMENTO E CONTRASTE 26, MIELOGRAFIA 40, MIELOGRAMA 10, MIRINGOTOMIA UNILATERAL 28, MONITORAMENTO PELO SISTEMA HOLTER 24 HS (3 CANAIS) 100, NASOFIBROSCOPIA \ ENDOSCOPIA NASAL 37, NEFROLITOTOMIA (CIRURGIA ABERTA) 2.500, OFTALMOLOGIA ACOMPANHADA DE EXAMES\PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES EM HORARIO 100,00 DIFERENCIADO OTOPLASTIA 1.500, PAQUIMETRIA ULTRASSONICA 49, PEQUISA DE PNEUMOCYSTI CARINI 3, PESQUISA / DOSAGEM DE AMINOACIDOS (POR CROMATOGRAFIA) 2, PESQUISA DE ALCAPTONA NA URINA 4, PESQUISA DE AMINOACIDOS NA URINA 2, PESQUISA DE ANTICORPO IGG ANTICARDIOLIPINA 18, PESQUISA DE ANTICORPO IGM ANTICARDIOLIPINA 10, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIADENOVIRUS 18, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIAMEBAS 18, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIASPERGILLUS 18, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIBRUCELAS 18, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTICISTICERCO 18, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTICLAMIDIA (POR IMUNOFLUORESCENCIA) 11, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTICORTEX SUPRARENAL 18, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-DNA 11, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIEQUINOCOCOS 20, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIESCLERODERMA (SCL 70) 20, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDES 8, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDES ( ELISA ) 2, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIESTREPTOLISINA O (ASLO) 10, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIFIGADO 20, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIGLOMERULO 20, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HELICOBACTER PYLORI 10, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HIV-1 (WESTERN BLOT) 3, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HIV-1 + HIV-2 (ELISA) 11, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HTLV-1 + HTLV-2 11, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIILHOTA DE LANGERHANS 10, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIINSULINA 4, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTILEPTOSPIRAS 20, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTILISTERIA 18, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIMICROSSOMAS 3, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIMITOCONDRIA 12,10

7 Página: 7 de PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIMUSCULO ESTRIADO 10, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIMUSCULO LISO 18, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTINUCLEO 10, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIPARIETAIS 20, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIPLASMODIOS 33, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-RIBONUCLEOPROTEINA (RNP) 11, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-SCHISTOSOMAS 18, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-SM 20, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-SS-A (RO) 20, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-SS-B (LA) 20, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTITIREOGLOBULINA 20, PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO DE SUPERFICIE DO VIRUS DA HEPATITE B (ANTI-HBS) 18, PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO E DO VIRUS DA HEPATITE B (ANTI-HBE) 18, PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA HISTOPLASMA 18, PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA O SPOROTRIX SCHENKII 18, PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DA HEPATITE C (ANTI-HCV) 12, PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DA HEPATITE D (ANTI-HDV) 11, PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DO SARAMPO 20, PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA PARACOCCIDIOIDES BRASILIENSIS 10, PESQUISA DE ANTICORPOS E/OU ANTIGENO DO VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO 20, PESQUISA DE ANTICORPOS EIE ANTICLAMIDIA 22, PESQUISA DE ANTICORPOS HETEROFILOS CONTA O VIRUS EPSTEIN-BARR 20, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG ANTICITOMEGALOVIRUS 18, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG ANTILEISHMANIAS 18, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG ANTITOXOPLASMA 18, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG ANTITRYPANOSOMA CRUZI 18, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA ANTIGENO CENTRAL DO VIRUS DA HEPATITE B (ANTI-HBC-IGG) 14, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA ARBOVIRUS (DENGUE E FEBRE AMARELA) 20, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A (HAV-IGG) 20, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA RUBEOLA 20, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA VARICELA-HERPES ZOSTER 3, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS EPSTEIN-BARR 4, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS HERPES SIMPLES 11, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM ANTICITOMEGALOVIRUS 10, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM ANTILEISHMANIAS 11, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM ANTITOXOPLASMA 21, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM ANTITRYPANOSOMA CRUZI 21, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA ANTIGENO CENTRAL DO VIRUS DA HEPATITE B (ANTI-HBC-IGM) 19, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA ARBOVIRUS (DENGUE E FEBRE AMARELA) 20, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A (HAV-IGG) 24, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA RUBEOLA 18, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA VARICELA-HERPES ZOSTER 18, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS EPSTEIN-BARR 16, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS HERPES SIMPLES 16, PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES PELO METODO DA ELUICAO 6, PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES 37OC 6, PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES A FRIO 1, PESQUISA DE ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO (CEA) 19, PESQUISA DE ANTIGENO DE SUPERFICIE DO VIRUS DA HEPATITE B (HBSAG) 11, PESQUISA DE ANTIGENO E DO VIRUS DA HEPATITE B (HBEAG) 22, PESQUISA DE ATIVIDADE DO COFATOR DE RISTOCETINA 10, PESQUISA DE BACILO DIFTERICO 4, PESQUISA DE BETA-MERCAPTO-LACTATO-DISSULFIDURIA 2, PESQUISA DE CADEIAS LEVES KAPPA E LAMBDA 2, PESQUISA DE CARACTERES FISICOS NO LIQUOR 1, PESQUISA DE CELULAS LE 3, PESQUISA DE CELULAS ORANGIOFILAS 1, PESQUISA DE CISTINA NA URINA 2, PESQUISA DE CLAMIDIA (POR CAPTURA HIBRIDA) 20, PESQUISA DE COPROPORFIRINA NA URINA 4, PESQUISA DE CORPUSCULOS DE HEINZ 10, PESQUISA DE CRIOGLOBULINAS 18, PESQUISA DE CRISTAIS C/ LUZ POLARIZADA 5, PESQUISA DE ENTEROBIUS VERMICULARES (OXIURUS OXIURA) 4, PESQUISA DE EOSINOFILOS 4, PESQUISA DE ERROS INATOS DO METABOLISMO NA URINA 2, PESQUISA DE ESPERMATOZOIDES (APOS VASECTOMIA) 2, PESQUISA DE ESTREPTOCOCOS BETA-HEMOLITICOS DO GRUPO A 3,08

8 Página: 8 de PESQUISA DE FATOR REUMATOIDE (WAALER-ROSE) 7, PESQUISA DE FATOR RH (INCLUI D FRACO) 3, PESQUISA DE FENIL-CETONA NA URINA 2, PESQUISA DE FILARIA 16, PESQUISA DE FRUTOSE NA URINA 3, PESQUISA DE GALACTOSE NA URINA 2, PESQUISA DE GORDURA FECAL 2, PESQUISA DE HAEMOPHILUS DUCREY 4, PESQUISA DE HELICOBACTER PYLORI 3, PESQUISA DE HEMOGLOBINA S 18, PESQUISA DE HIV-1 POR IMUNOFLUORESCENCIA 33, PESQUISA DE HOMOCISTINA NA URINA 2, PESQUISA DE IMUNOGLOBULINA E (IGE) ALERGENO-ESPECIFICA 23, PESQUISA DE LACTOSE NA URINA 4, PESQUISA DE LARVAS NAS FEZES 8, PESQUISA DE LEPTOSPIRAS 5, PESQUISA DE LEUCOCITOS NAS FEZES 4, PESQUISA DE LEVEDURAS NAS FEZES 2, PESQUISA DE MACROPROLACTINA 2, PESQUISA DE MUCOPOLISSACARIDEOS NA URINA 2, PESQUISA DE OVOS DE SCHISTOSOMAS (EM FRAGMENTO DE MUCOSA) 3, PESQUISA DE OVOS E CISTOS DE PARASITAS 4, PESQUISA DE PORFOBILINOGENIO NA URINA 4, PESQUISA DE PROTEINAS URINARIAS (POR ELETROFORESE) 2, PESQUISA DE RAGOCITOS NO LIQUIDO SINOVIAL E DERRAMES 10, PESQUISA DE ROTAVIRUS NAS FEZES 14, PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES 9, PESQUISA DE SUBSTANCIAS REDUTORAS NAS FEZES 6, PESQUISA DE TIROSINA NA URINA 2, PESQUISA DE TREPONEMA PALLIDUM 2, PESQUISA DE TRIPANOSSOMA 14, PESQUISA DE TRIPSINA NAS FEZES 9, PESQUISA DE TRYPANOSOMA CRUZI (POR IMUNOFLUORESCENCIA) 18, PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTANEA 115, PIELOGRAFIA ASCENDENTE 40, PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL 40, PLANIGRAFIA DE LARINGE 40, POLIPECTOMIA 90, PROCEDIMENTOS ARTESANATO 0, PROTESE PARCIAL MANDIBULAR REMOVIVEL 130, PROTESE PARCIAL MAXILAR REMOVIVEL 130, PROTESE TOTAL MANDIBULAR 130, PROTESE TOTAL MAXILAR 130, PROVA DA D-XILOSE 4, PROVA DE CONSUMO DE PROTROMBINA 18, PROVA DE DILUICAO (URINA) 13, PROVA DE FUNCAO TUBARIA 14, PROVA DE PROGRESSAO ESPERMATICA (CADA) 2, PROVA DE RETRACAO DO COAGULO 3, PROVA DO LACO 3, PROVA DO LATEX P/ HAEMOPHILLUS INFLUENZAE, STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE, NEISSERIA MENINGITIDIS 2,07 (SOROTIPOS A, B, C) PROVA DO LATEX P/ PESQUISA DO FATOR REUMATOIDE 2, PROVAS DE PRAUSNITZ-KUSTNER (PK) 1, PUNCAO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA (MAMA E OUTROS) 500, PUNCAO ASPIRATIVA DE AGULHA GROSSA TIREOIDE (COM CITOLOGIA) 500, PUNCAO DE AGULHA FINA (PAAF) TIREOIDE (COM CITOLOGIA) 500, PUNCAO DE MAMA POR AGULHA GROSSA 400, QUANTIFICACAO DE RNA DO HIV-1 81, QUANTIFICACAO DE RNA DO VIRUS DA HEPATITE C 298, RADIOGRAFIA BILATERAL DE ORBITAS (PA + OBLIQUAS + HIRTZ) 40, RADIOGRAFIA DE ABDOMEN (AP + LATERAL / LOCALIZADA) 30, RADIOGRAFIA DE ABDOMEN AGUDO (MINIMO DE 3 INCIDENCIAS) 70, RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLES (AP) 30, RADIOGRAFIA DE ANTEBRACO 40, RADIOGRAFIA DE ARCADA ZIGOMATICO-MALAR (AP+ OBLIQUAS) 40, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO ACROMIO-CLAVICULAR 30, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO COXO-FEMORAL 30, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL 30,00

9 Página: 9 de RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO ESTERNO-CLAVICULAR 30, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO SACRO-ILIACA 30, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR BILATERAL 40, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO TIBIO-TARSICA 30, RADIOGRAFIA DE BACIA 30, RADIOGRAFIA DE BRACO 30, RADIOGRAFIA DE CALCANEO 30, RADIOGRAFIA DE CAVUM (LATERAL + HIRTZ) 40, RADIOGRAFIA DE CLAVICULA 30, RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL (AP + LATERAL + TO / FLEXAO) 30, RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL (AP + LATERAL + TO + OBLIQUAS) 30, RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL FUNCIONAL / DINAMICA 30, RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA 30, RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA (C/ OBLIQUAS) 40, RADIOGRAFIA DE COLUNA TORACICA (AP + LATERAL) 30, RADIOGRAFIA DE CORACAO E VASOS DA BASE (PA + LATERAL + OBLIQUA) 40, RADIOGRAFIA DE CORACAO E VASOS DA BASE (PA + LATERAL) 40, RADIOGRAFIA DE COSTELAS (POR HEMITORAX) 40, RADIOGRAFIA DE COTOVELO 30, RADIOGRAFIA DE COXA 30, RADIOGRAFIA DE CRANIO (PA + LATERAL + OBLIGUA / BRETTON + HIRTZ) 40, RADIOGRAFIA DE CRANIO (PA + LATERAL) 40, RADIOGRAFIA DE DEDOS DA MAO 30, RADIOGRAFIA DE ESCAPULA/OMBRO (TRES POSICOES) 30, RADIOGRAFIA DE ESOFAGO 40, RADIOGRAFIA DE ESTERNO 40, RADIOGRAFIA DE ESTOMAGO E DUODENO 40, RADIOGRAFIA DE INTESTINO DELGADO (TRANSITO) 40, RADIOGRAFIA DE JOELHO (AP + LATERAL) 30, RADIOGRAFIA DE JOELHO OU PATELA (AP + LATERAL + AXIAL) 40, RADIOGRAFIA DE JOELHO OU PATELA (AP + LATERAL + OBLIQUA + 3 AXIAIS) 40, RADIOGRAFIA DE LARINGE 40, RADIOGRAFIA DE MAO 30, RADIOGRAFIA DE MAO E PUNHO (P/ DETERMINACAO DE IDADE OSSEA) 30, RADIOGRAFIA DE MASTOIDE / ROCHEDOS (BILATERAL) 40, RADIOGRAFIA DE MAXILAR (PA + OBLIQUA) 40, RADIOGRAFIA DE MEDIASTINO (PA E PERFIL) 40, RADIOGRAFIA DE OSSOS DA FACE (MN + LATERAL + HIRTZ) 30, RADIOGRAFIA DE PE / DEDOS DO PE 30, RADIOGRAFIA DE PERNA 30, RADIOGRAFIA DE PUNHO (AP + LATERAL + OBLIQUA) 30, RADIOGRAFIA DE REGIAO ORBITARIA (LOCALIZACAO DE CORPO ESTRANHO) 40, RADIOGRAFIA DE REGIAO SACRO-COCCIGEA 30, RADIOGRAFIA DE SEIOS DA FACE (FN + MN + LATERAL + HIRTZ) 30, RADIOGRAFIA DE SEIOS DA FACE (FN + MN + LATERAL) 30, RADIOGRAFIA DE SELA TURSICA (PA + LATERAL + BRETTON) 40, RADIOGRAFIA DE TORAX (APICO-LORDORTICA) 40, RADIOGRAFIA DE TORAX (PA + INSPIRACAO + EXPIRACAO + LATERAL) 40, RADIOGRAFIA DE TORAX (PA + LATERAL + OBLIQUA) 40, RADIOGRAFIA DE TORAX (PA E PERFIL) 40, RADIOGRAFIA DE TORAX (PA) 30, RADIOGRAFIA P/ ESTUDO DO DELGADO C/ DUPLO CONTRASTE (ENTEROCLISE) 30, RADIOGRAFIA PANORAMICA DE MEMBROS INFERIORES 40, RASTREIO P/ DEFICIENCIA DE ENZIMAS ERITROCITARIAS 18, REACAO DE HEMAGLUTINACAO (TPHA) P/ DIAGNOSTICO DA SIFILIS 7, REACAO DE MONTENEGRO ID 9, REACAO DE PANDY 2, REACAO DE RIVALTA NO LIQUIDO SINOVIAL E DERRAMES 2, REMOCAO (CURETAGEM DE CERUME) 50, RESSONANCIA MAGNETICA DE ABDOMEN SUPERIOR 500, RESSONANCIA MAGNETICA DE ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR (BILATERAL) 500, RESSONANCIA MAGNETICA DE BACIA / PELVE 500, RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA CERVICAL 500, RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA LOMBO-SACRA 500, RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA TORACICA 500, RESSONANCIA MAGNETICA DE CORACAO / AORTA C/ CINE 500, RESSONANCIA MAGNETICA DE CRANIO 500, RESSONANCIA MAGNETICA DE MEMBRO INFERIOR (UNILATERAL) 500,00

10 Página: 10 de RESSONANCIA MAGNETICA DE MEMBRO SUPERIOR (UNILATERAL) 500, RESSONANCIA MAGNETICA DE SELA TURCICA 500, RESSONANCIA MAGNETICA DE TORAX 500, RESSONANCIA MAGNETICA DE VIAS BILIARES 500, RETINOGRAFIA COLORIDA BINOCULAR 16, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAVIDADE AUDITIVA E NASAL 60, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CORNEA 28, RETOSSIGMOIDOSCOPIA 120, RINOPLASTIA PARA DEFEITOS POS-TRAUMATICOS 1.500, RINOSEPTOPLASTIA ABERTA 1.700, RINOSEPTOPLASTIA FECHADA 1.500, RISCO CIRURGICO (ELETROCARDIOGRAMA COM LAUDO + RISCO CIRURGICO) 100, SEPTOPLASTIA P/ CORRECAO DE DESVIO 1.200, SEPTOPLASTIA + TURBINECTOMIA 1.400, SIALOGRAFIA (POR GLANDULA) 59, TAMPONAMENTO NASAL ANTERIOR E/OU POSTERIOR 150, TAMPONAMENTO NASAL ANTERO\POSTERIOR 150, TESTE DE AGREGACAO DE PLAQUETAS 10, TESTE DE CLEMENTS 5, TESTE DE ESFORCO\ERGOMETRICO (INCLUI ELETROCARDIOGRAMA) 180, TESTE DE ESTIMULO DA PROLACTINA / TSH APOS TRH 13, TESTE DE ESTIMULO DA PROLACTINA APOS CLORPROMAZINA 13, TESTE DE ESTIMULO DE LH E FSH APOS GONADORRELINA 13, TESTE DE ESTIMULO DO HGH APOS GLUCAGON 13, TESTE DE GASTROACIDOGRAMA - SECRECAO BASAL POR 60 EM 4 AMOSTRAS 5, TESTE DE HAM (HEMOLISE ACIDA) 18, TESTE DE HOLLANDER NO SUCO GASTRICO 35, TESTE DE PROVOCACAO DE GLAUCOMA 26, TESTE DE SCHIRMER 10, TESTE DE SUPRESSAO DO CORTISOL APOS DEXAMETASONA 13, TESTE DE SUPRESSAO DO HGH APOS GLICOSE 9, TESTE DE TOLERANCIA A INSULINA / HIPOGLICEMIANTES ORAIS 8, TESTE DE VDRL P/ DETECCAO DE SIFILIS 5, TESTE DE VISAO DE CORES 10, TESTE DIRETO DE ANTIGLOBULINA HUMANA (TAD) 10, TESTE FTA-ABS IGG P/ DIAGNOSTICO DA SIFILIS 7, TESTE FTA-ABS IGM P/ DIAGNOSTICO DA SIFILIS 7, TESTE INDIRETO DE ANTIGLOBULINA HUMANA (TIA) 6, TESTE ORTOPTICO 12, TESTE P/ ADAPTACAO DE LENTE DE CONTATO 30, TESTE P/ INVESTIGACAO DO DIABETES INSIPIDUS 16, TESTES ACUMETRICOS (DIAPASAO) 41, TESTES ALERGICOS DE CONTATO 150, TESTES CUTANEOS DE LEITURA IMEDIATA 3, TESTES RAPIDOS P/ DIAGNOSTICO DA SIFILIS 7, TESTES VESTIBULARES / OTONEUROLOGICOS 41, TIMPANOPLASTIA (UNI / BILATERAL) 1.500, TITULACAO DE ANTICORPOS ANTI A E/OU ANTI B 7, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOMEN 315, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOMEN C/ CONTRASTE 315, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULACOES DE MEMBRO INFERIOR 240, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULACOES DE MEMBRO SUPERIOR 200, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL C/ OU S/ CONTRASTE 180, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA LOMBO-SACRA C/ OU S/ CONTRASTE 180, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA TORACICA C/ OU S/ CONTRASTE 180, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE / SEIOS DA FACE / ARTICULACOES TEMPORO-MANDIBULARES 180, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOCO 250, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOCO COM CONTRASTE 250, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SEGMENTOS APENDICULARES 200, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SELA TURCICA 180, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TORAX 250, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CRANIO 180, TOMOGRAFIA DE HEMITORAX / MEDIASTINO (POR PLANO) 200, TOMOGRAFIA DO ABDOMEN, PELVE E MEMBROS INFERIORES 250, TOMOGRAFIA DO TORAX E MEMBROS SUPERIORES 320, TOMOMIELOGRAFIA COMPUTADORIZADA 0, TONOMETRIA 12, TOPOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CORNEA 41,25

11 Página: 11 de TURBINECTOMIA 1.200, ULTRA-SONOGRAFIA DA BOLSA ESCROTAL COM DOPPLER COLORIDO 130, ULTRA-SONOGRAFIA DAS LOJAS RENAIS 85, ULTRA-SONOGRAFIA DE ABDOMEN INFERIOR SUPRAPUBICA 80, ULTRA-SONOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR (FIGADO, VESICULA, VIAS BILIARES) 60, ULTRA-SONOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL 80, ULTRA-SONOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL COM DOPPLER COLORIDO 130, ULTRA-SONOGRAFIA DE APARELHO URINARIO 80, ULTRA-SONOGRAFIA DE ARTICULACAO 85, ULTRA-SONOGRAFIA DE ARTICULACAO COXO FEMURAL (QUADRIL) 85, ULTRA-SONOGRAFIA DE BOLSA ESCROTAL 85, ULTRA-SONOGRAFIA DE GLANDULAS SALIVARES E SUB-MANDIBULARES 85, ULTRA-SONOGRAFIA DE HIPOCONDRIO DIREITO 85, ULTRA-SONOGRAFIA DE PARTES MOLES E ESTRUTURAS SUPERFICIAIS 85, ULTRA-SONOGRAFIA DE PROSTATA (VIA ABDOMINAL) 60, ULTRA-SONOGRAFIA DE PROSTATA (VIA TRANSRETAL) 100, ULTRA-SONOGRAFIA DE REGIAO INGUINAL 85, ULTRA-SONOGRAFIA DE RETROPERITONIO 85, ULTRA-SONOGRAFIA DE SUPRA RENAIS 85, ULTRA-SONOGRAFIA DE TIREOIDE 85, ULTRA-SONOGRAFIA DE TIREOIDE COM DOPPLER COLORIDO 130, ULTRA-SONOGRAFIA DE TORAX (EXTRACARDIACA) 85, ULTRA-SONOGRAFIA DOPPLER COLORIDO DE VASOS ( ATE 3 VASOS ) 130, ULTRA-SONOGRAFIA MAMARIA BILATERAL 85, ULTRA-SONOGRAFIA OBSTETRICA 70, ULTRA-SONOGRAFIA OBSTETRICA C/ DOPPLER COLORIDO E PULSADO 130, ULTRA-SONOGRAFIA PELVICA (GINECOLOGICA) 60, ULTRA-SONOGRAFIA PENIANA 85, ULTRA-SONOGRAFIA TRANSFONTANELA 85, ULTRA-SONOGRAFIA TRANSVAGINAL 70, URETEROLITOTOMIA (CIRURGIA ABERTA) 2.500, URETEROLITOTRIPSIA (VIA ENDOSCOPIA COM URETEROSCOPIO) 2.500, URETROCISTOGRAFIA 180, UROFLUXOMETRIA 100, UROGRAFIA VENOSA 120, VDRL P/ DETECCAO DE SIFILIS EM GESTANTE 4, VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 200, VIDEOLARINGOSCOPIA 80, VIDEONASOFIBROSCOPIA 50,00