GUIA DE IMPLANTAÇÃO. Núcleo Hospitalar de Epidemiologia

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1 GUIA DE IMPLANTAÇÃO Núcleo Hospitalar de Epidemiologia

2 ETAPAS PARA IMPLANTAÇÃO I. Interesse por parte da Instituição II. Passar por aprovação pelo corpo diretivo da instituição III. Liberação de recursos humanos e em quantitativo de acordo ao número de leitos do hospital, com experiência na área ou para serem capacitados... Importante o PERFIL do técnico. IV. Espaço físico para o Núcleo V. Equipamentos computador, impressora,mobiliário, telefone, fax, conecção, internet, arquivo...

3 VI. Diagnostico do Hospital questionário do MS Questionário do MS

4 VII. VIII. IX. Instalação do programa SINAN NET pela SMS. Organização interna: Pasta com as fichas epidemiológicas. Arquivos para as fichas preenchidas, memo..., artigos, Manuais Estabelecer o fluxo de notificação para a SMS (por papel, disket, internet...). Recebimento do bloco com a numeração SINAN... Fluxo para envio de materiais para o LACEN, quais materiais, como enviar, como acondicionar, em que situação, que requisição acompanha????

5 X. Apresentação do Serviço para as varias áreas do Hospital e implantação das fontes de captação de casos: a. Corpo diretivo e conselho gestor b. CCIH dependerá se já está junto com o Núcleo de Epidemiologia ou se está separado c. Arquivo - área vital Prontuário único?? Como funciona o sistema de prontuário?? Fluxos Prontuário eletrônico?? O que é informatizado?? Seu formato: envelope, pasta?? Para carimbo do Núcleo de epidemiologia Liberação para o núcleo Núcleo Hospitalar do Hospital... SINAN:... Data:... CID:... Responsável:...

6 d. Informática Avaliar com setor, todas as áreas informatizadas do hospital: cadastro, marcação de consultas, alguns com CID, resultados de laboratório, resumo de alta de internação... Que tipos de relatórios podem ser elaborados?? Inclusão da ficha Epidemiológica para preenchimento on line Alertas frente a CID de notificação compulsória.. Pagina Intranet com informações do Núcleo

7 e. Laboratório - Um dos pilares da Vigilância Epidemiológica Que exames são realizados no hospital? O que é enviado ao LACEN? O que é terceirizado? É informatizado o pedido e resultado? Áreas: Bacteriologia Sorologia Virologia Parasitologia Micologia Bioquímica Hematologia LACEN Qual o fluxo de envio de Exames? Qual a Requisição Utilizada? Qual o frasco utilizado Acondicionamento do material Transporte para o LACEN Resultado do exame

8 Laboratório (continuação) O monitoramento do laboratório : busca ativa diária no laboratório: ex: Vigilância de liquor, baciloscopia para TB, pesquisa virológica secreção respiratória notificação sistemática por parte do laboratório, relatório de resultados de exames selecionados, quando o hospital tiver os exames laboratoriais informatizados. Acesso ao GAL - de todos os exames enviados pelo hospital ao LACEN Importante o envio das placas de cultura com crescimento de meningococos, streptococos pneumonie e hemófilos, para o LACEN

9 f. Censo de internados: Avaliar os procedimentos realizados pelo hospital para a internação dos pacientes: informatizado, por fichas,... Avaliar as portas de entrada, utilizar o CID para captação de casos... Onde for informatizado, captação dos casos pelo CID. Onde não for, realizar busca ativa diária. Priorizar áreas de vigilância: clinica médica, infectologia, gastro-hepatologia, neurologia, UTI pediatria e adultos, semi-intensiva, maternidade ( se referencia para alto risco) Seguimento do paciente com DNC até a alta, para encerrar o caso Resumo de alta (quando tiver informatizado) Trabalho com o setor de faturamento que avalia todas as internações.

10 g. Emergência (PA) - PRIORIDADE MÁXIMA Avaliar se porta aberta ou se por encaminhamento, que tipo de patologias atende? se é referência para alguma área como: malária, acidente do trabalho,vitima de violência...? É a porta de entrada de doenças agudas, casos graves, epidemias, ocorrências toxicológicas, acidente por animal peçonhento, meningites, leptospirose... h. Ambulatório - é uma das unidades mais complexas e de maior dificuldade, devido ao elevado número de atendimentos. priorizar os atendimentos de doenças infecciosas. Em alguns locais a hanseníase é atendida pela dermatologia, a tuberculose pela pneumologia, as hepatites pela hepatologia ou gastro, ambulatórios este separados do de doenças infecciosas. Se o hospital é informatizado, relatório diário dos pacientes atendidos com os CID de interesse, contemplando o nome e registro hospitalar.

11 i. Anatomia Patológica Laudos de biopsias e necropsias (nem todos os hospitais fazem este procedimento), que são uma fonte muito importante para detecção de casos, como tuberculose, leishmaniose, hanseníase... assim como para óbitos de causa desconhecida, onde a necropsia assume uma alta importância. Alguns hospitais não fazem a necropsia porem podem encaminhar a avaliação para o Serviço de verificação de Óbitos, quando houver. Dependendo do hospital a dispensa das declarações de óbito (DO) é feita pelo Serviço de Anatomia Patológica.

12 j. Declaração de óbito: Avaliar todas as DO Compor a comissão de óbitos do hospital geral, mortalidade infantil e morte materna Avaliar preenchimento, causa básica, DNC, Mulher em Idade Fértil, Mortalidade Infantil k. Farmácia Com este setor é importante a avaliação do fluxo de liberação da medicação para agravos como TB, hanseníase, aids, malária, esquistossomose... Em alguns hospitais a única forma de avaliação é pelas receitas de medicação para estes agravos, repassadas pela farmácia. Em outros a farmácia está informatizada e pode-se receber relatórios. Algumas farmácia só liberam esta medicação para internados, outras incluem ambulatório, o que torna esta fonte de extrema importância para o seguimento destes pacientes pelo NHE.

13 Outras áreas que dependerão da realidade de cada hospital: Centro de Imunobiológicos Especiais - CRIE Centro/ambulatório de Imunização CIT ou CCE Centro de Intoxicações ou Centro de Controle de Envenenamentos Saúde do Trabalhador responsável pelo atendimento dos acidentes perfuro-cortantes e outros acidentes ou doenças hospitalares. Hospital Sentinela - gerencia de risco Hemovigilância Tecnovigilância Farmacovigilância Registro Hospitalar de Câncer

14 Retroalimentação Boletins periódicos Atualizações Seminários Palestras Site

15 HOSPITAL DE CLÍNICAS UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ Serviço de Epidemiologia Hospitalar HC - UFPR Treinamento para Núcleos Hospitalares Estado São Paulo 2011

16 MISSÃO DO SERVIÇO DE EPIDEMIOLOGIA HOSPITALAR Contribuir para a produção e análise de informações epidemiológicas que subsidiem o planejamento e a organização dos serviços hospitalares, bem como a prevenção e controle das doenças, exercendo um papel formador do profissional da saúde, na prática diária em saúde comunitária. HOSPITAL DE CLÍNICAS UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ

17 GRANDES EIXOS DE ATUAÇÃO Atividade de Vigilância Epidemiológica Participação na formação do futuro profissional de saúde em vigilância epidemiológica Apoio as necessidades de diagnóstico da instituição Retroalimentação a comunidade hospitalar

18 Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná Hospital Geral Só interna SUS Total de funcionários aproxim. = residentes 360 alunos de graduação em medicina 282 alunos de enfermagem 182 alunos de nutrição 311 alunos de farmácia 266 professores de medicina

19 Hospital de Clinicas Item Média anual Nº Salas Ambulatório Nº Leitos Média Atendimento Internação Cirurgias Partos Atendimentos no PA adulto PA pediátrico

20 Hospital de Clinicas Leitos em UTI Adulto Leitos em UTI Pediatria Leitos em semi-intensiva adulto Leitos em semi-intensiva pediatria Leitos em infecto adulto Leitos em infecto pediatria Leitos na clínica médica... 20

21 PROCEDÊNCIA DOS PACIENTES - ATENDIMENTO AMBULATORIAL 2009 Região % Curitiba ,59% Região Metropolitana ,64% Outros Paraná ,8% Total Paraná ,03% Outros Estados ,95% Outros Países ,01%

22 Áreas de atuação Núcleo dos Agravos de Notificação Compulsória. Núcleo de Estatísticas Vitais Registro de Câncer Núcleo de Estudos Início das atividades em outubro de 2003 HOSPITAL DE CLÍNICAS UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ

23 RECURSOS HUMANOS Equipe 2 médicos 3 enfermeiros 1 registrador de câncer 1 aux. enfermagem 1 administrativo Bolsistas extensão e estagiários: 5 alunos da medicina 2 alunos de enfermagem 2 nível médio

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25 2007/2008

26 Participação no Ensino e Pesquisa Alunos do 10º período de medicina Alunos do 5º período da enfermagem Bolsa extensão e voluntários Enfermagem ultimo período para monografia Residentes da multiprofissional e da infectologia Parceria em trabalhos com outros setores, com banco de dados do SEPIH.

27 Estágio de 3 semanas durante o internato na saúde comunitária - Aulas Apresentação do SEPIH Vigilância epidemiológica e fluxo de notificação Vigilância epidemiológica de: meningites, AIDS, dengue, hepatites, leptospirose, hantavirose, tuberculose, doenças exantemáticas, PFA, eventos adversos a vacina, hanseníase, febre amarela, malária...

28 Organograma Direção de Corpo Clínico Serviço de Infecção Intrahospitalar Hospital Sentinela EPIDEMIOLOGIA HOSPITAL DE CLÍNICAS UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ

29 Local e Horário de Funcionamento Local: Anexo G- caminho pela Anatomia Patológica para o Setor de Ciências. Radioterapia Horário: 7:30h as 18:30h de 2ª a 6ª feira Ramal: 1003 e 1035 Sábado, domingo e feriados notificação das meningites para a Secretaria Municipal de Saúde pelo celular

30 Núcleo de Agravos de Notificação Compulsória INFORMAÇÃO PARA A AÇÃO

31 Portaria MS 104 de 25 de janeiro de Acidentes por animais peçonhentos; 2. Atendimento antirrábico; 3. Botulismo; 4. Carbúnculo ou Antraz; 5. Cólera; 6. Coqueluche; 7. Dengue; 8. Difteria; 9. Doença de Creutzfeldt-Jakob; 10. Doença Meningocócica e outras Meningites; 11. Doenças de Chagas Aguda; 12. Esquistossomose; 13. Eventos Adversos Pós-vacinação; 14. Febre Amarela; 15. Febre do Nilo Ocidental; 16. Febre Maculosa; 17. Febre Tifóide; 18. Hanseníase; 19. Hantavirose; 20. Hepatites Virais; 21. Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana HIV em gestantes e crianças expostas ao risco de transmissão vertical; 22. Influenza humana por novo subtipo; 23. Intoxicações Exógenas (por substâncias químicas, incluindo agrotóxicos, gases tóxicos e metais pesados); 24. Leishmaniose Tegumentar Americana; 25. Leishmaniose Visceral; 26. Leptospirose; 27. Malária; 28. Paralisia Flácida Aguda; 29. Peste; 30. Poliomielite; 31. Raiva Humana; 32. Rubéola; 33. Sarampo; 34. Sífilis Adquirida; 35. Sífilis Congênita; 36. Sífilis em Gestante; 37. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - AIDS; 38. Síndrome da Rubéola Congênita; 39. Síndrome do Corrimento Uretral Masculino; 40. Síndrome Respiratória Aguda Grave associada ao Coronavírus (SARS-CoV); 41. Tétano; 42. Tuberculose; 43. Tularemia; 44. Varíola; e 45. Violência doméstica, sexual e/ou outras violências.

32 Importância do trabalho integrado da: Laboratório Assistência Vigilância Epidemiológica

33 Estruturação da Rede Laboratorial - LACEN IEC Instituto Evandro Chagas FIOCRUZ IAL Instituto Adolfo Lutz IEC Norte e Nordeste (MA,CE,PI,RN) FIOCRUZ Sudeste e Nordeste (PE,SE,BA,AL,PB) IAL Centro-Oeste, São Paulo e Sul

34 Laboratório Bacteriologia Liquor Hematologia Micologia Parasitologia Virologia Sorologia CD4 Relatório com exames laboratoriais positivos Informática Relatório ambulatório e internados por CID Relatório exames laboratoriais Relatório farmácia medicamentos especiais Declarações de óbito Comitê de Morte Materna Comitê Morte Infantil Avaliação de DNC Avaliação de preenchimento Avaliação por doutorandos Programa Mãe Curitibana Internados Infecto adulto e pediatria UTI adulto e pediatria SEC adulto e pediatria Clinica Médica Masc e Fem Maternidade Listagens pelas U. Internação Pronto Atendimento - PA Pediatria Adulto Interação Serviço de Epidemiologia Hospitalar HC UFPR SEPIH Vigilância Epidemiológica FONTES Rede de Proteção SCIH Hospital Sentinela CCE Ambulatório Infecto -(AIDS) Hepatites Hanseníase Listagens por CID Anatomia Patológica Necropsias Resultados de Anat. Patologia (local) Declarações de óbito Farmácia Liberação de anti-retrovirais com FE Relatório farmácia medicamentos especiais

35 Fluxo de Atendimento no PA Pasta com as FE Pasta com a retro-alimentação de eventos adversos - pediatria Cartaz com o telefone da Epidemiologia Leptospirose, D. exantematicas Meningites, Ocorrências toxicológicas Ac. Animal peçonhento PFA, hepatites Pediatria Sala dos Médicos Avaliação das Fichas de atendimento (em envelopes por dia) Anotar no livro Do PA os dados do Caso suspeito Carimbar o envelope Investigar no SIH Adulto Livro de ocorrências enfermagem CCE Checar os óbitos

36 Agravos de Notificação Compulsória, Hospital de Clínicas da UFPR, por ano de 2002 a 2011* Fonte: SINAN HC UFPR/ SEpiH *dados preliminares julho

37 Principais Agravos de Notificação Compulsória, SINAN HC UFPR, 2005 a 2011* Aids Hepatites Meningites Ac. Animal peçonhento TB Leptospirose Intoxicações IRAG Fonte SINAN HC UFPR Dados até agosto

38 Influenza pandemica H1N1 2009

39 84 casos 28 óbitos Referencia Atendiment o exclusivo na emergência Susp. aula s Inici o tto SG Inicío aulas

40 Primeiro caso: IS: 22/06/2009 e ultimo caso: 07/11/2009

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43 Violência Criado em junho 2011 Comitê de enfrentamento de situações suspeitas de violência Coordenado pelo SEPIH

44 Distribuição mensal dos casos de violência, HC, em 2009*-2011** * N = N = N= janeiro fevereiro março abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Dados a partir de maio/ 2009 ** até junho 2011

45 Distribuição por faixa etária e sexo dos casos de violência notificados, HC, em 2009* N= F M < 1mes 2. 1 mês e Menor 1 ano 3. 1 a 4 anos 4. 5 a 9 anos a 14 anos a 17 anos a 29 anos a 59 anos ou mais * Dados a partir de maio/ 2009

46 Distribuição por faixa etária e sexo dos casos de violência notificados, HC, em 2011** 45 N= F= 170 M= F M < 1mes 2. 1 mês e Menor 1 ano 3. 1 a 4 anos 4. 5 a 9 anos a 14 anos a 17 anos a 29 anos a 59 anos ou mais **até junho 2011

47 Distribuição por faixa etária e tipos de violência notificados, HC, em 2009*-2011** menor 1 mês 2. 1 mês e 3. 1 a 4 anos 4. 5 a 9 anos a 14 Menor 1 ano anos a 17 anos a 29 anos a 59 anos N= ou mais SEXUAL NEGLIGENCIA FÍSICA PSICO Dados a partir de maio/ 2009 ** até junho 2011

48 Distribuição por tipo de violência e sexo, HC,2009* a % Sexo feminino 8% N= 574 Sexo masculino 16% 39% 9% N=163 10% 19% 8% SEXUAL FÍSICA OUTRAS 17% NEGLIGÊNCIA PSICO 57% * Dados a partir de maio/ 2009

49 Distribuição por tipo de violência e sexo, HC UFPR 2009 a 2011* N= 737 N=244 * Até junho de 2011

50 Distribuição por agente violentador HC- 2011, exceto desconhecido menor 1 mês 2. 1 mês e Menor 1 ano 3. 1 a 4 anos 4. 5 a 9 anos a 14 anos a 17 anos a 29 anos a 59 anos ou mais MÃE PAI CONHECIDO NAMORADO IRMÃO PADRASTO

51 Lesões auto-provocadas N= 10

52 Projeto de Implantação Vigilância das doenças relacionadas ao trabalhado Portaria N 104,de 25 de janeiro de 2011 Anexo III 1. Acidentes com exposição a material biológico relacionado ao trabalho. 2. Acidente de trabalho com mutilações 3. Acidentes de trabalho em crianças e adolescentes 4. Acidente de trabalho fatal 5. Câncer relacionado ao trabalho 6. Dermatoses ocupacionais 7. Distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho(dort) 8. Perda Auditiva Induzida por ruído - PAIR relacionada ao trabalho 9. Pneumoconioses relacionadas ao trabalho 10. Transtornos mentais relacionados ao trabalho 11. Intoxicações (já na lista no Anexo I da lista de notificação compulsória Fonte:Legislações GM/25 de janeiro de 2011

53 Público alvo da vigilância de Acidentes e Doenças Relacionadas ao Trabalho População interna (profissionais de saúde e alunos) População externa (usuários)

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55 Fontes de captação e notificação de Doenças Relacionadas ao Trabalho População Externa

56 Estratégias para implantação da VADRT Contratação de uma enfermeira para o desenvolvimento das atividades; Parceria com o departamento de Saúde Comunitária; Reunião com o CEREST municipal para organizar os fluxos de notificação e investigação; Mapeamentos de todas as áreas para captação de casos; Realização de Seminário sobre doença ocupacional; Formação de grupo de trabalho com parceiros com reuniões mensais, para discussão dos casos e estratégias; Reunião com os serviços relacionados as doenças ocupacionais para apresentação do projeto. Retorno nos mesmos serviços no segundo semestre para retroalimentação com experto em saúde do trabalho, para discussão dos casos detectados no periodo; Investigação dos CID suspeitos com os alunos da graduação e especialização.

57 Projeto de Implantação Vigilância das doenças relacionadas ao trabalho Fontes de Notificação da População Interna e Externa Data de Verificação Resultados em Numero de Notificação Data de Verificação Resultados em Numero de Notificação Data de Verificação Resultados em Numero de Notificação SESMT 28/07/ /08/ /09/ SESAO 28/07/ /08/ /09/ Ambulatório de Funcionários 28/07/ /08/ /09/ Amb. de Dermatologia/HC 28/07/ /08/ /09/ Amb. de Ortopedia HC 28/07/ /08/ /09/ Amb. de Pneumologia 28/07/ /08/ /09/ Amb. de Neurologia 28/07/ /08/ /09/ Amb. Otorrino/HC 28/07/ /08/ /09/ Amb. Saúde Mental/HC 28/07/ /08/ /09/ Amb.Oncologia 28/07/ /08/ /09/ Verificação Eletrônica CIDs 28/07/ /08/ verificações 30/09/ verificaçoes Verificação de Óbitos 28/07/ /08/ /09/ Verificação de Internações 28/07/ /08/ /09/ Tipo de Notificação Pneumoconioses 28/07/ /08/ /09/ Dermatoses Ocupacionais 28/07/ /08/ /09/ LER/DORT 28/07/ /08/ /09/ Intoxicações 28/07/ /08/ CANCER 01 Estresse pós traumático 28/07/ /08/ /09/ Perda Auditiva Induzida Ruído 28/07/ /08/ Leptospirose 01 Total Obs.: em investigação

58 Necrópsia Todo caso sem diagnostico deve ser solicitada a necropsia Orientar para coleta de sangue: para sorologias e líquor quando pertinente. Quando não for possível a necropsia, realizar biopsia de fígado/pulmão, de acordo com as manifestações clínicas. Pedimos notificar ao Serviço de Epidemio

59 Resumo das atividades da VE hospitalar Captação do caso suspeito; Notificação do caso para unidade de VE do Município; Realizar a investigação com preenchimento da ficha padronizada pelo MS do agravo correspondente; epidemiológica, Coleta oportuna de material para laboratório e tomada de medidas; Envio do material para o LACEN, junto com a solicitação correspondente, de acordo com o agravo; Encerramento do caso no momento da alta hospitalar, se houverem pendências a investigação será encerrada pelo Município de residência do caso. Análise dos casos notificados e retroalimentação para os profissionais de saúde

60 Atividades adicionais: Mala direta de s para médicos, acadêmicos, Departamentos e Serviços do HC; Seminários Mensais com temas de interesse de Saúde Pública com convidados da SESA e SMS; Aulas na infectologia Referencia para Treinamento dos Núcleos Hospitalares de Epidemiologia; Participação na Comissão de óbito geral e materno infantil Participação no processo de Acreditação do HC

61 Registro Hospitalar de Câncer

62 Neoplasias mais freqüentes em adultos segundo o sexo e ano de primeiro atendimento no HC - UFPR. Feminino Masculino

63 Comitês de mortalidade no HC Comitê de morte infantil Comitê de morte materna Comitê de mortalidade geral Serão realizadas reuniões nas diversas clínicas para orientação do preenchimento da DO.

64 Estatisticas Vitais Análise : Das declarações de óbito Das declarações de nascido vivo

65 Analise das Declarações de Óbito, 2004 a 2011 Total de óbitos MIF MI MM DNC AIDS NEOPLASIA Fonte: Declarações de óbito do HC UFPR

66 Retroalimentação e difusão do conhecimento Boletim bimensal Atualização semanal Site Yahoogroups epidemiologiahc Seminários Participação em reuniões departamentais Realização de trabalhos para congressos e artigos

67 Boletim EpidemiologiaHC OBJETIVO Fortalecer a vigilância no HC por meio da comunicação integrada do conhecimento em saúde gerado pelos órgãos Serviços de Epidemiologia, CCIH e Hospital Sentinela, baseado nas diretrizes mundial, federal, estadual e municipal. HOSPITAL DE CLÍNICAS UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ

68 Conteúdo Boletim EpidemiologiaHC Tema central: selecionada a cada edição; Prevenindo: conscientização de medidas de prevenção de doenças; Portaria e Notificações: últimas portarias e leis instituídas; Sob controle: informações sobre doenças/infecções consideradas controladas no hospital; Alerta: situação atual de doenças notificadas na região de Curitiba HOSPITAL DE CLÍNICAS UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ

69 Conteúdo Boletim EpidemiologiaHC Eventos: palestras, reuniões e conferências envolvendo o tema Vigilância. Agravos de Notificação Compulsória HC-UFPR: atualização mensal do controle de agravos no hospital. Espaço Notícias: cobertura de reuniões e eventos de importância Epidemiológica no Paraná. HOSPITAL DE CLÍNICAS UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ

70 Abrangência Boletim EpidemiologiaHC Profissionais do HC:envio pelo MKT Alunos: envio pelo SEPIH Órgãos Públicos: envio pelo SEPIH, CCIH e Hospital Sentinela; Interessados no tema: SEPIH, CCIH e Hospital Sentinela.

71 Avanços 2011 e Desafios 2012 Comitê de enfrentamento as situações de violência Implantação da vigilância dos acidentes e doenças relacionadas ao trabalho Estratégias de Comunicação Estágio de VE para todos os alunos do 10º P medicina (190) por 3 semanas Manter as ações iniciadas em 2011 Análise da morbidade hospitalar Estruturar Curso de Vigilância Epidemiológica Hospitalar para PR Estágio de 2 meses para residentes da infectologia

72 Obrigada!!! Contato: /1035 Participe do Grupo EpidemiologiaHC! Informe seus dados para o SEPIH. Yahoo Grupos! :

73 CLIQUE NO MATERIAIS PARA ALUNOS

74 CLIQUE ATUALIZAÇÕES EPIDEMIOLÓGICAS Últimas notícias do Ministério da Saúde, Secretarias: Municipal (Curitiba) e Estadual, Organização Pan- Americana e outras instituições. Atualização Semanal. Cadastrados no grupo Epidemiologiahcufpr recebem esta informação por .

75 CLIQUE BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO

76 CLIQUE ARQUIVOS FONTE: Ministério da Saúde

77 CLIQUE NO ARQUIVOS

78 Serviço de Epidemiologia e 7965 Dra. Suzana Dal-Ri Moreira Obrigada!