ENVELHECIMENTO POPULACIONAL BRASILEIRO: O DESAFIO DA CAPACIDADE FUNCIONAL

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1 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL BRASILEIRO: O DESAFIO DA CAPACIDADE FUNCIONAL Jorcely Victório Franco 1 José Rodrigo de Moraes 2 Palavras-chave: Envelhecimento; Funcionalidade; Modelo RESUMO O envelhecimento populacional é um processo que vem ocorrendo de forma acelerada e significativa no Brasil. Em conseqüência, vários desafios são trazidos nas áreas da saúde, previdência, educação, transporte, moradia, lazer, entre outros para a garantia da qualidade de vida. Um dos indicadores utilizados para avaliar o estado de saúde dos idosos é a capacidade funcional que contribui na compreensão de como a longevidade está sendo vivida. O objetivo deste trabalho é analisar a capacidade funcional dos idosos através da identificação dos fatores relacionados ao grau de dificuldade na realização de atividades da vida diária (AVD), como alimentar-se, tomar banho ou ir ao banheiro, necessárias para uma vida independente. Os dados utilizados foram provenientes da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) de 2003 realizada pelo IBGE onde foi ajustado um modelo de regressão logística ordinal, incorporando as informações do desenho amostral da pesquisa. O desfecho é policotômico contendo 3 categorias mutuamente exclusivas que indicam se o idoso possui impossibilidade (dificuldade total), pequena/grande dificuldade (dificuldade parcial) e nenhuma dificuldade para alimentar-se, tomar banho ou ir ao banheiro. Para explicar o referido desfecho, foi considerado inicialmente um conjunto de 17 variáveis que representam basicamente características sociodemográficas e de saúde dos idosos: sexo, faixa etária, cor/raça, escolaridade, existência de doenças osteomusculares (artrite/reumatismo, dor na coluna/nas costas, tendinite/tenossinovite), de patologias relacionadas ao sistema cardiovascular (hipertensão arterial, doença do coração), de alterações do sistema endócrino (diabetes), entre outras doenças crônicas (bronquite/asma, depressão, cirrose, insuficiência renal crônica, tuberculose), número de internações nos últimos 12 meses e posse de plano de saúde. Utilizando o teste t-student verificou-se que somente as variáveis cor/raça, tuberculose e tendinite/tenossinovite não apresentam efeito significativo. Os resultados do presente estudo podem contribuir para o planejamento de políticas públicas que visem a promoção de saúde e prevenção da incapacidade entre os idosos. * Trabalho apresentado no XVII Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em Caxambú - MG - Brasil, de 20 a 24 de setembro de Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE ( O IBGE está isento de qualquer responsabilidade pelas opiniões, informações, dados e conceitos emitidos neste artigo, que são de exclusiva responsabilidade do autor ). 2 Universidade Federal Fluminense UFF / Departamento de Estatística GET 1

2 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL BRASILEIRO: O DESAFIO DA CAPACIDADE FUNCIONAL Jorcely Victório Franco 1 José Rodrigo de Moraes 2 1. Introdução: A população brasileira vem sofrendo mudanças expressivas na sua estrutura etária e dois fatores podem ser considerados responsáveis pelo seu envelhecimento acelerado: o declínio da fecundidade e aumento da esperança de vida. Em conseqüência, vários desafios são trazidos nas áreas da saúde, previdência, educação, transporte, moradia, lazer, entre outros, para a garantia da qualidade de vida. As transformações do perfil epidemiológico no Brasil mostram claramente um aumento das doenças crônico-degenerativas que são as maiores causas de mortalidade e incapacidade na população idosa. Um dos indicadores utilizados para avaliar o estado de saúde dos idosos é a capacidade funcional que contribui na compreensão de como a longevidade está sendo vivida. A capacidade funcional do idoso é definida pela ausência de dificuldades no desempenho de certos gestos e de certas atividades da vida cotidiana. Os conceitos fazem parte de um sistema de Classificação Internacional de Comprometimento, Incapacidades e Desvantagens (ICIDH) da World Hearth Organization (WHO). No Brasil, diferente de países mais desenvolvidos, ainda não há evidências de melhorias nas condições de funcionalidade dos idosos e o desenvolvimento da funcionalidade desta população se dá dentro de um contexto de instituições frágeis, de pobreza, de desigualdade social e de processo de envelhecimento acelerado (PARAHYBA & VERAS, 2008). A partir deste estudo, pretende-se gerar subsídios para processos de planejamento, gestão e avaliação de políticas públicas que assegurem promoção da saúde e do bem-estar, aumentando, assim, a qualidade de vida deste segmento populacional. 2. Objetivo Este trabalho tem como objetivo analisar a capacidade funcional dos idosos (60 anos ou mais) no Brasil, através da identificação dos fatores relacionados ao grau de dificuldade na realização de atividades da vida diária (AVD), como alimentar-se, tomar banho ou ir ao banheiro, necessárias para uma vida independente na sociedade. * Trabalho apresentado no XVII Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em Caxambú - MG - Brasil, de 20 a 24 de setembro de Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE ( O IBGE está isento de qualquer responsabilidade pelas opiniões, informações, dados e conceitos emitidos neste artigo, que são de exclusiva responsabilidade do autor ). 2 Universidade Federal Fluminense UFF / Departamento de Estatística GET 2

3 3. Material e Métodos: Os dados utilizados neste estudo são provenientes da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) do ano de A PNAD é uma pesquisa realizada por meio de uma amostra probabilística de domicílios que utiliza um plano amostral complexo que envolve estratificação, conglomeração e probabilidades desiguais de seleção. A PNAD tem propósitos múltiplos, investiga diversas características socioeconômicas, umas em caráter permanente, como as características gerais da população, educação, trabalho, rendimento e habitação, e outras com periodicidade variável, como as características sobre migração, fecundidade, nupcialidade, saúde, nutrição e outros temas que são incluídos no sistema de acordo com as necessidades de informação para o País. Neste trabalho foi ajustado, pelo método iterativo de máxima verossimilhança, um modelo de regressão logística ordinal (modelo de logitos acumulados) usando o pacote estatístico SPSS 17.0 (Statistical Package for the Social Sciences) que permite incorporar não só os pesos amostrais, mas também as informações estruturais do plano amostral da PNAD, tais como estratos e unidades de amostragem. Este tipo de modelo é utilizado quando o desfecho (variável resposta) é policotômico e ordinal, ou seja, apresenta mais de duas categorias que são ordenáveis. Para analisar a capacidade funcional do idoso, considerou-se como desfecho do modelo (Y) o grau de dificuldade funcional do idoso, que é composto por três categorias mutuamente exclusivas que indicam se o idoso possui dificuldade total (inabilidade), dificuldade parcial (pequena ou grande dificuldade) ou nenhuma dificuldade (ausência de dificuldade) para alimentar-se, tomar banho ou ir ao banheiro. O modelo usado permite estimar as probabilidades do desfecho assumir cada um dos valores correspondentes as suas categorias, isto é, as probabilidades de desenvolvimento de dificuldade total ( 1 ), dificuldade parcial ( 2 ) e de nenhuma dificuldade ( ). 3 Neste caso, o modelo de regressão logística ordinal pode ser representado por duas 1 equações lineares dadas por: logit logit P(Y P(Y 1) 1) 2 3 P( dificuldad e total ) P( dificuldad e parcial ) P( sem dificuldad e) j 1 ln ln ln α ` 1 1 j P(Y P(Y 2 ) 2 ) 3 P( dificuldad e total ) P( dificuldad e parcial ) P( sem dificuldad e) j 1 2 ln ln ln α ` j=1, 2,..., n onde: j k constante associada à k-ésima categoria do grau de dificuldade funcional, k =1,2 β vetor dos parâmetros (coeficientes de regressão) associados ao conjunto de variáveis explicativas consideradas no modelo. X j` é o vetor de variáveis explicativas. n é o número de observações. X j X j 1 O número de equações lineares é dado pelo número de categorias do desfecho menos 1. 3

4 O coeficiente de regressão (β) não apresenta o índice da categoria k do desfecho, indicando que a relação entre as variáveis explicativas e o grau de dificuldade funcional é independente de suas categorias (dificuldade total, parcial e ausência de dificuldade). Em outras palavras, o modelo usado pressupõe que os efeitos das variáveis explicativas sobre os logitos são iguais para todas as categorias do desfecho e que apenas a resposta referente a cada categoria pode variar em função do valor da constante k. No caso em questão, onde o desfecho apresenta 3 categorias, este pressuposto considera como resultado um conjunto de 2 equações lineares paralelas. Para fins de análise da adequação do ajuste do modelo, tal pressuposto precisa ser avaliado através do teste de homogeneidade dos coeficientes de regressão (inclinações), conhecido como teste das linhas paralelas, onde a hipótese nula do teste é que os coeficientes de regressão são homogêneos para todas as categorias do grau de dificuldade, e a hipótese alternativa, caso contrário. Segundo o teste de paralelismo (F obs =0,658; p-valor=0,847), verificou-se que o pressuposto de homogeneidade dos coeficientes de regressão é atendido, concluindo-se, portanto, que o ajuste do modelo para os dados observados é adequado. Para explicar o grau de dificuldade funcional, foi considerado inicialmente um conjunto de 17 variáveis explicativas que representam basicamente características sociodemográficas e de saúde dos idosos: sexo, faixa etária, cor/raça, escolaridade, existência de doenças osteomusculares (artrite ou reumatismo, dor na coluna ou nas costas, tendinite ou tenossinovite), de patologias relacionadas ao sistema cardiovascular (hipertensão arterial, doença do coração), de alterações do sistema endócrino (diabetes), entre outras doenças crônicas (bronquite ou asma, depressão, cirrose, insuficiência renal crônica, tuberculose), número de internações nos últimos 12 meses e posse de plano de saúde (Quadro 1). Quadro 1 Listagem do conjunto inicial de 17 variáveis explicativas consideradas no ajuste do modelo de regressão logística ordinal. Variáveis explicativas Tipo Categorias Sexo Categórica Feminino / Masculino Faixa etária Categórica 60 a 69, 70 a 79, 80 a 89, 90 anos ou mais Escolaridade Categórica Sem instrução ou menos de 1 ano, 1 a 7, 8 a 14, 15 anos ou mais Cor/ raça Categórica Branca, Preta, Amarela, Parda, Indígena Dor na coluna ou nas costas Categórica Sim / Não Artrite ou reumatismo Categórica Sim / Não Diabetes Categórica Sim / Não Bronquite ou asma Categórica Sim / Não Hipertensão Categórica Sim / Não Doença do coração Categórica Sim / Não Insuficiência renal crônica Categórica Sim / Não Depressão Categórica Sim / Não Tuberculose Categórica Sim / Não Tendinite ou tenossinovite Categórica Sim / Não Cirrose Categórica Sim / Não Plano de saúde Categórica Sim / Não N.º de internações nos últimos 12 meses Numérica - 4

5 4. Resultados e Conclusões: Utilizando-se o teste T-Student (teste significância individual dos parâmetros), a um nível de significância de 5%, selecionou-se um modelo, com 14 variáveis explicativas. Os resultados do ajuste do modelo selecionado são fornecidos na tabela 1. Tabela 1 Estimativa dos parâmetros do modelo de regressão logística ordinal, estatística de teste, p-valor do teste, razão de chance e efeito do plano amostral. Estimativa Estatística de Efeito do plano Razão de Variáveis explicativas pontual Teste T P-valor amostral chance Dificuldade total (Y=1) -3,034-16,255,000 1,352,048 Dificuldade parcial (Y=2) -,961-5,433,000 1,275,383 Sexo Masculino,104 2,813,005 1,066 1,110 Faixa etária 60 a 69 anos 2,617 25,871,000 1,178 13, a 79 anos 1,950 20,248,000 1,073 7, a 89 anos 1,070 10,711,000 1,070 2,915 Escolaridade Sem instrução ou < de 1 ano de estudo -,895-5,974,000 1,346,409 1 a 7 anos de estudo -,534-3,635,000 1,326,586 8 a 14 anos de estudo -,312-2,004,045 1,303,732 Dor na coluna ou nas costas Sim -,125-2,908,004 1,387,882 Artrite ou reumatismo Sim -,365-8,573,000 1,289,694 Diabetes Sim -,312-6,136,000 1,229,732 Bronquite ou asma Sim -,321-5,000,000 1,175,725 Hipertensão Sim -,201-5,435,000 1,002,818 Doença do coração Sim -,341-6,512,000 1,411,711 Insuficiência renal crônica Sim -,504-6,475,000 1,246,604 Depressão Sim -,664-12,681,000 1,134,515 Cirrose Sim -,681-2,316,021 1,316,506 Plano de saúde Sim,364 6,713,000 1,539 1,439 Nº de internações nos últimos 12 meses -,365-5,937,000 1,585,694 A partir da análise do p-valor verifica-se que apenas as variáveis cor/raça, tuberculose e tendinite/ tenossinovite não estão estatisticamente associadas com a chance de desenvolvimento de dificuldades funcionais em idosos, ao nível de significância de 5%. 5

6 Analisando as estimativas pontuais dos parâmetros do modelo, observa-se de modo geral que os idosos do sexo masculino apresentam melhor desempenho funcional do que os idosos do sexo feminino. Em relação à faixa etária do idoso, verifica-se que os idosos com maior idade (90 anos ou mais) tendem a apresentar pior desempenho funcional do que aqueles idosos com menor idade. Em relação à educação dos idosos, observa-se a seguinte tendência: quanto menor a escolaridade maior a dificuldade funcional, ou seja, os idosos com menor escolaridade apresentam pior desempenho funcional do que aqueles com maior escolaridade (15 anos ou mais). No que se refere aos problemas crônicos de saúde (dor na coluna ou nas costas, artrite ou reumatismo, diabete, bronquite, hipertensão, doença de coração, insuficiência renal crônica, depressão, cirrose), observa-se que os idosos com qualquer um desses problemas crônicos apresentam pior desempenho funcional do que aqueles sem o referido problema. Usando a posse de plano de saúde como proxy do acesso e utilização de serviços de saúde, verifica-se com base no modelo que os idosos com plano de saúde apresentam melhor desempenho funcional do que os idosos que não possuem plano de saúde. Além disso, considerou-se ainda o número de internações hospitalares nos últimos 12 meses como indicador de morbidade do idoso, observando que quanto menor o número de internações melhor o seu desempenho funcional. É importante ressaltar que os resultados dos efeitos do plano amostral (EPA>1) demonstram a importância de se considerar as informações do plano amostral no ajuste de modelos estatísticos a partir de dados amostrais complexos como os da PNAD. Caso contrário, pode-se obter estimativas subestimadas para as medidas de precisão associadas aos coeficientes do modelo, o que, por sua vez, pode comprometer a avaliação da significância estatística dos efeitos das variáveis explicativas envolvidas na modelagem. A partir do modelo selecionado, são obtidas as estimativas das probabilidades dos idosos desenvolverem dificuldade total (inabilidade), dificuldade parcial (pequena ou grande dificuldade) ou nenhuma dificuldade para realizar atividades da vida diária, como para alimentar-se, tomar banho ou ir ao banheiro. Essas probabilidades estimadas foram representadas graficamente segundo cada uma das variáveis explicativas (categóricas) selecionadas no processo de modelagem. 6

7 Gráfico 1 nenhuma dificuldade para alimentar-se, tomar banho ou ir ao banheiro segundo o sexo. Pode-se verificar que as mulheres idosas tendem a apresentar maior probabilidade de dificuldade total ou parcial na realização de atividades básicas da vida diária (Gráfico 1). 7

8 Gráfico 2 nenhuma dificuldade para alimentar-se, tomar banho ou ir ao banheiro segundo a faixa etária. Observa-se que quanto maior a faixa etária maior a probabilidade do idoso ter dificuldade total ou parcial na realização de atividades da vida diária (Gráfico 2). Conclui-se, portanto, que o aumento da longevidade está fortemente associada com o desenvolvimento de incapacidade funcional. 8

9 Gráfico 3 nenhuma dificuldade para alimentar-se, tomar banho ou ir ao banheiro segundo a escolaridade. Quanto menor a escolaridade do idoso maior a probabilidade de dificuldade total ou parcial na realização de atividades da vida diária (Gráfico 3), ou melhor, os idosos com baixo nível de educacional apresentam maior desenvolvimento de incapacidade funcional. 9

10 Gráfico 4 nenhuma dificuldade para alimentar-se, tomar banho ou ir ao banheiro segundo a presença de dor na coluna ou nas costas. Os idosos com dor na coluna ou nas costas apresentam maior probabilidade de dificuldade total ou parcial na realização de atividades da vida diária (Gráfico 4), indicando que este problema contribui para o idoso desenvolver incapacidade funcional. 10

11 Gráfico 5 nenhuma dificuldade para alimentar-se, tomar banho ou ir ao banheiro segundo a presença de artrite ou reumatismo. Os idosos que sofrem de artrite ou reumatismo apresentam maior probabilidade de desenvolvimento de dificuldade total ou parcial na realização de atividades da vida diária (Gráfico 5), indicando que esta doença crônica contribui para o desenvolvimento da incapacidade funcional em idosos. 11

12 Gráfico 6 nenhuma dificuldade para alimentar-se, tomar banho ou ir ao banheiro segundo a presença de diabetes. Os idosos portadores de diabetes apresentam maior probabilidade de desenvolvimento de dificuldade total ou parcial na realização de atividades da vida diária (Gráfico 6), indicando que esta doença crônica contribui para o desenvolvimento da incapacidade funcional em idosos. 12

13 Gráfico 7 nenhuma dificuldade para alimentar-se, tomar banho ou ir ao banheiro segundo a presença de bronquite ou asma. Os idosos que sofrem de bronquite ou asma apresentam maior probabilidade de desenvolverem dificuldade total ou parcial na realização de atividades da vida diária (Gráfico 7), indicando que esta doença está associada ao desenvolvimento da incapacidade funcional em idosos. 13

14 Gráfico 8 nenhuma dificuldade para alimentar-se, tomar banho ou ir ao banheiro segundo a presença de hipertensão. Os idosos hipertensos apresentam maior probabilidade de desenvolverem dificuldade total ou parcial na realização de atividades da vida diária (Gráfico 8), indicando também que esta doença crônica também está relacionada ao desenvolvimento da incapacidade funcional em idosos. 14

15 Gráfico 9 nenhuma dificuldade para alimentar-se, tomar banho ou ir ao banheiro segundo a presença de doença do coração. Os idosos portadores de alguma doença do coração apresentam maior probabilidade de desenvolvimento de dificuldade total ou parcial na realização de atividades da vida diária (Gráfico 9). Tal doença contribui para o desenvolvimento da incapacidade funcional em idosos. 15

16 Gráfico 10 nenhuma dificuldade para alimentar-se, tomar banho ou ir ao banheiro segundo a presença de insuficiência renal crônica. Os idosos portadores de insuficiência renal crônica apresentam maior probabilidade de desenvolver incapacidade funcional (Gráfico 10). 16

17 Gráfico 11 nenhuma dificuldade para alimentar-se, tomar banho ou ir ao banheiro segundo a presença de depressão. Observa-se que a depressão no idoso contribui para o desenvolvimento da incapacidade funcional (Gráfico 11). 17

18 Gráfico 12 nenhuma dificuldade para alimentar-se, tomar banho ou ir ao banheiro segundo a presença de cirrose. Observa-se que os idosos que sofrem de cirrose possuem maior probabilidade de desenvolver incapacidade funcional (Gráfico 12). 18

19 Gráfico 13 nenhuma dificuldade para alimentar-se, tomar banho ou ir ao banheiro segundo a posse de plano de saúde. A incapacidade funcional é maior entre idosos que não possuem de plano de saúde (Gráfico 13). Este resultado aponta para a necessidade de um maior acesso da população idosa aos serviços de saúde de qualidade para redução das dificuldades funcionais. 19

20 5. Discussão e considerações finais Diante da dinâmica demográfica atual no Brasil, faz-se necessário o conhecimento de como a população está envelhecendo para que os desafios trazidos com este processo sejam vencidos e garantam que o idoso brasileiro seja saudável e autônomo. A qualidade de vida do idoso pode ser medida através de sua capacidade funcional que de forma resumida, aponta o grau de dificuldade que o indivíduo tem para executar determinados gestos e atividades do seu dia-a-dia. Então de acordo com a limitação apresentada pelo idoso temos a dependência e utilização de serviços de saúde cujos gastos são altos e atingem a economia do país. O presente estudo mostrou que vários fatores podem influenciar a capacidade funcional da população idosa brasileira: sexo, idade, escolaridade, presença de doenças crônicas, posse de plano de saúde e número de internação nos últimos 12 meses. A partir dos resultados apresentados, podemos verificar que para que o idoso brasileiro tenha mantido o seu bem-estar físico, psicológico e social são necessárias reformulações nas áreas da saúde, educação, economia, entre outras. Este trabalho constitui o primeiro de uma série de estudos que serão realizados sobre capacidade funcional de idosos, entretanto os próximos estudos serão realizados usando dados mais recentes do suplemento de saúde da PNAD 2008, explorando outras estratégias de análise e novas variáveis e dimensões que auxiliem no entendimento das limitações funcionais dos idosos no Brasil. 6. Referências Bibliográficas AGRESTI, Alan. Categorical data analysis. New York: Wiley, p. BACHION, M.M. et al. Validação de conteúdo do diagnóstico de enfermagem Mobilidade Física Prejudicada em idosos: uma contribuição. Acta Paul.Enf., São Paulo, v.15,n.4,p.66-72,2002. DOBSON, Annette J. An introdution to generalized linear models. London: Chapman &Hall, p. NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION. Diagnósticos de Enfermagem da NANDA. Definições e classificação (Trad. Jeanne Liliane M. Michel). Porto Alegre: ARTMED, IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios PNAD: Acesso e utilização de serviços de saúde 2003: Brasil. Rio de Janeiro: IBGE, 169 p. IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), Notas Metodológicas da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios PNAD Pesquisa Básica e Suplementar. Brasil. Rio de Janeiro: IBGE, 169 p. PARAHYBA, Maria Isabel and VERAS, Renato. Diferenciais sociodemográficos no declínio funcional em mobilidade física entre os idosos no Brasil. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2008, vol.13, n.4 [cited ], pp