ORTOPEDIA. Aula Nº

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1 ORTOPEDIA Aula Nº PATOLOGIA TRAUMÁTICA DA COLUNA VERTEBRAL DOCENTE que leccionou: Dr. Paulo Rego DISCENTE que realizou: Sílvia Sofia Silva FISCALIZADOR: Andreia Luís BIBLIOGRAFIA extra: o belo manual, o belo livro que a Viviana arranjou, e umas belas aulas de ortopedia de 2007 da FMUP. De qualquer maneira esta aula começou a ser dada pela Dr. Graça e acabou com o Dr. Paulo Rego e as apresentações que eles usaram foram diferentes mas só tive acesso à da Dr.ª Graça, pelo que tentei dar o encaminhamento mais lógico possível à aula. CONCEITO DE ESTABILIDADE Capacidade da coluna para resistir à sobrecarga fisiológica sem provocar irritação ou lesão da medula ou raízes, bem como capacidade para evitar o aparecimento de deformidades incapacitantes ou dor resultante de alteração estrutural. A estabilidade da coluna vertebral está relacionada com a sua capacidade de suportar forças de compressão anterior através do corpo vertebral, forças de tensão posterior e rotação, sendo capaz de manter o corpo erecto sem aparecimento de cifose progressiva e protegendo o canal espinhal de lesões adicionais. Qualquer redução da capacidade da coluna vertebral em suportar forças de compressão, tensão ou rotação na posição erecta, pode ser considerada instabilidade. Lesões estáveis: raramente há lesão neurológica e não há risco de movimentos anormais entre as unidades funcionais da coluna. Lesões instáveis: põem em risco a integridade da medula, tanto na fase aguda, como também numa fase mais tardia, por permitirem movimentos anormais entre as vértebras. Para perceber se as fracturas são estáveis ou instáveis é necessário perceber quais os mecanismos que as provocam. 1

2 MECANISMOS DE LESÃO DA COLUNA CERVICAL Hiperextensão: são traumatismos frequentemente evidenciados em acidentes de viação, resultantes da associação da desaceleração brusca do corpo para a frente, promovendo a hiperextensão do pescoço com o choque. Pode ocorrer, assim, o estiramento do ligamento longitudinal anterior e a rotura do disco, com ou sem luxação de facetas. Evidencia-se como único sinal radiológico um pequeno osteófito separado da parte frontal de um dos corpos vertebrais, já que esses voltam à posição inicial após o traumatismo. Se o ligamento anterior não se romper, a força de extensão pode causar fracturas de lâminas e apófises espinhosas, por transmissão da força a estes elementos. O ligamento posterior permanece sempre intacto. Flexão: decorre de uma flexão forçada da coluna. Se o ligamento posterior permanecer intacto, a força é transmitida aos corpos vertebrais, provocando o seu deslocamento para dentro - deformidade cuneiforme. São traumatismos frequentemente observados abaixo de C2 (principalmente em coluna torácica) e em indivíduos com osteoporose, sendo raros em indivíduos normais. Nos adultos, é mais frequente a lesão entre T2 e L2, enquanto nas crianças é mais frequente entre T4 e T5. 2

3 Flexão-rotação: a coluna cervical é flexionada e torcida no impacto, geralmente incidente na parte posterior ou lateral da cabeça, nomeadamente em acidentes de viação onde a cabeça atinge o tecto ou a parte lateral do veículo ou em quedas de grandes alturas sobre os calcanhares, nádegas ou ombros. Este mecanismo é responsável por 50 a 80% das lesões cervicais. Corresponde normalmente ao rompimento do ligamento amarelo. Radiograficamente, encontram-se duplos contornos e luxação de facetas. Compressão: resultante de força aplicada, ou de cima (mergulho batendo a cabeça no fundo lesão cervical) ou de baixo (queda sobre nádegas lesão lombar). Nesses tipos de traumas a vértebra é fragmentada em todas as direcções. Caso a protusão da coluna cervical seja para a frente, pode-se evidenciar disfagia passageira, ao passo que para trás observa-se contusão da medula ou da raiz e edema. São fracturas estáveis, pois o ligamento posterior mantém-se preservado. Distracção (extensão forçada): essencialmente, é uma lesão das partes moles, com achados radiográficos escassos, normalmente associada ao Síndrome do Cordão central. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO: Rx: dados limitados no SU; para ser considerado com boas condições técnicas tem de incluir C7, ou mesmo o prato superior de T1, principalmente quando tirado de perfil. Ressonância Magnética: dá-nos boa informação da parte óssea e dos tecidos moles. 3

4 MECANISMOS DE LESÃO DA COLUNA TORACO LOMBAR Flexão Flexão-Rotação Compressão fractura tipo burst / explosão do corpo vertebral Estes mecanismos vão condicionar fracturas em cunha ou cominutivas, que podem comprometer gravemente o diâmetro do canal medular e daí condicionar défices neurológicos. A transição toraco-lombar é uma zona de charneira entre um segmento da coluna que está mais ou menos fixo, a coluna dorsal, e um segmento móvel com grande amplitude de flexão/extensão, a coluna lombar. A este nível e a nível da coluna lombar são mais frequentes as lesões traumáticas que se associam aos movimentos de flexão-extensão, de compressão, de rotação, de flexão lateral e hiperextensão. As lesões causadas são fracturas em cunha, cominutivas e fracturasluxação. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO: Rx: AP, perfil e, se necessário, oblíquas TAC: para melhor definição das lesões intracanalares RMN: quando existem alterações do quadro neurológico 4

5 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA DE UM DOENTE TRAUMATIZADO: A (airway) - manutenção da via aérea B (breathing) - ventilação e oxigenação C (circulation) - choque hipovolémico vs neurogénico Controlo da dor - morfina Sedação - midazolam Avaliação neurológica sumária -Glasgow Nota: até prova em contrário, um doente inconsciente, vítima de acidente, pode ter lesão cervical, muitas vezes agravada pelo mau manuseamento do doente DENTRO do hospital! DIAGNÓSTICO DE LESÃO 1. História clínica: tipo de traumatismo e circunstância do mesmo (queda, acidente ) 2. Exame Clínico: 2.1. Observação: pesquisa de sinais clínicos de traumatismo 2.2. Palpação: verificar o alinhamento das apófises espinhosas e procurar pontos dolorosos 2.3. Exame Neurológico inicial (para detectar posterior agravamento): inclui avaliação motora, sensitiva e reflexa. É necessário ter uma noção do nível da lesão, do seu modo de instalação, se é completa ou incompleta e se existe ou não Choque medular 5

6 IMAGIOLOGIA Na coluna cervical deve-se pedir 3 planos de incidência, sendo o de perfil obrigatório. É necessário visualizar sempre o corpo de C7 ou mesmo o prato superior de T1; se não for possível, repete-se a radiografia com tracção dos membros superiores para baixar os ombros ou em incidência de nadador, em que a pessoa coloca um braço para cima e outro para baixo. Se mesmo assim não for possível, recorre-se à TAC. Na coluna toraco-lombar deve-se pedir 2 planos. É mandatória a visualização de zonas de charneira em qualquer das situações. 6

7 Como avaliar um Rx da Coluna Cervical: A adequada - condições técnicas (se centrada, 3 densidades: osso, partes moles e via aérea), presença das vértebras cervicais e D1 (visualizar zona de transição) A alinhamento representação de 4 linhas verticais (como demonstrado abaixo) B bone - verificar se há linhas de continuidade ao longo dos bordos de todas as vértebras, traço de fractura, alterações de densidade C and s cartilagem e soft tissues verificar, nomeadamente, se há paralelismo entre os espaços inter-vertebrais A ligamento vertebral anterior B ligamento vertebral posterior C limite posterior do canal vertebral D união das apófises espinhosas Nota: Ao avaliar o Rx de perfil, temos de ter atenção se ao nível de C2 o diâmetro das partes moles anteriores (espaço pré-cervical, entre o bordo anterior de C2 e a faringe) é de 6mm. Entre C6 e o esófago, o diâmetro deve corresponder, aproximadamente, a 20mm (a mesma largura que o corpo vertebral, sensivelmente). Se houver patologia do atlas ou do áxis, há aumento do espaço virtual. Tipos de lesões cervicais mais frequentes: Dissociação C0-C1: devido a um mecanismo de flexão ou tracção, é, habitualmente, fatal; o seu diagnóstico é radiográfico e requer uma estabilização cirúrgica imediata. 7

8 Fractura de C1/Fractura de Jefferson: resulta de um mecanismo de compressão, em que há fragmentação da vértebra em 4 partes. O seu diagnóstico é feito através de Rx transoral e de perfil. Tem um tratamento conservador. Luxação de C1-C2: é uma lesão do ligamento transverso devido à luxação anterior de C1 sobre C2. O seu diagnóstico é feito através do Rx de perfil e o seu tratamento é cirúrgico ou conservador. Fractura da apófise odontóide: normalmente, resulta de um choque a alta velocidade, através do mecanismo de hiperflexão. É diagnosticada através do RX de perfil e transoral; se estes não forem conclusivos, deve-se fazer uma TAC. O seu tratamento é cirúrgico ou, se for uma fractura estável, conservador. Rx de Perfil Rx Transoral TA 8

9 Fractura de C2/Fractura de Hangman: típica do enforcamento, a fractura ocorre no pars interarticulares, que é a junção das lâminas com os pedículos, através do mecanismo de hiperextensão; o seu tratamento é conservador na maioria dos casos. Tipos de lesões toraco-lombares mais frequentes: Fractura em compressão: corresponde a uma fractura do muro anterior do corpo vertebral, que resulta de uma carga axial sobre uma coluna em flexão. Normalmente, não se associa a défice neurológico. O seu tratamento é conservador. Fractura tipo burst : resulta de uma carga axial em flexão, com retropulsão de fragmentos para o canal vertebral. No Rx, observa-se alargamento dos pedículos, cifose e retropulsão do muro posterior. Na TAC, observa-se a compressão das estruturas neurológicas, pelo que esta fractura se associa a sintomas neurológicos. TRAUMATISMO VÉRTEBRO MEDULAR Frequência das lesões neurológicas: Sem lesão óssea - 14% Coluna Cervical - 40 a 60% (como há mais espaço, a medula espinhal tornase mais móvel) Coluna Dorsal - 10% (zona muito estável, excepto se houver instabilidade torácica associada) Coluna Lombar - 3% São, normalmente, mais afectados os jovens em fase activa, por acidentes de viação, quedas, acidentes de trabalho, armas de fogo 9

10 1. Tipos de força responsáveis: todas as que provoquem compressão ou secção medular. 2. Lesão neurológica 2.1. Primária: resulta directamente do traumatismo inicial e há probabilidade aumentada de acontecer se existir estenose prévia; Secundária: resulta da deterioração do estado neurológico inicial devido a: - coluna mecanicamente instável - hipóxia - compromisso de perfusão medular - enfarte hemorrágico O nível de lesão corresponde à última raiz que funciona. A nível de qualidade de vida futura, há uma grande importância em tentar preservar C7, pois permite ao doente levantar-se da cadeira de rodas, enquanto ao nível de C6 o doente não tem autonomia Total: há secção total da medula vertebral, pelo que há défice neurológico permanente; Parcial 1 : preservação parcial das funções motoras abaixo do nível neurológico e inclui os segmentos sacrais baixos da medula espinhal (é frequente); dentro desta, podemos distinguir várias síndromes: Síndrome dos cordões anteriores: existe preservação da propriocepção e perda variável da função motora e da sensibilidade à dor. Síndrome Brown-Séquard (hemissecção medular): ocasiona perda da função motora e proprioceptiva do lado da lesão e perda da sensibilidade à dor e temperatura do lado oposto. 1 Ver revisão anatómica das vias medulares no fim da anotada 10

11 Síndrome dos cordões posteriores (sensibilidade profunda): a função motora, a sensibilidade à dor e tacto estão preservados, enquanto a propriocepção está alterada. Síndrome medular (na ausência de lesão óssea, resulta da ausência de perfusão sanguínea) mau prognóstico. Ocorre principalmente na região cervical e apresenta comprometimento dos membros superiores mais acentuado que dos membros inferiores. A lesão da medula espinhal a nível sacral, geralmente ao nível ósseo de T12 - L1 (síndrome do cone medular), resulta em incontinência fecal, vesical e alteração da função sexual. A sensibilidade está alterada nos 3 a 4 segmentos sacrais distais e segmentos coccígeos (anestesia em cela) e o reflexo bulbo-cavernoso encontra-se ausente. A lesão isolada dos nervos espinhais da cauda equina (lesão da cauda equina) no interior do canal vertebral geralmente ocorre nas fracturas distais a L1 - L2, e na verdade não são lesões da medula espinhal. O quadro clínico depende da raiz atingida e podem ser observadas parestesias do membro inferior, arreflexia, distúrbios da sensibilidade e também incontinência fecal e vesical. Nota: procurar sensibilidade perianal (por vezes é a única sensibilidade preservada: sem tem, é sinal de bom prognóstico; se não tem, é sinal de mau prognóstico). Procurar também sinais de automatismo. 11

12 3. Choque Neurogénico (atenção ao tratamento!) Provocado por lesão acima de T6 e resulta da lesão do sistema nervoso simpático: Vasodilatação periférica por diminuição acentuada da RVP hipotensão Bradicardia sem hipovolémia Pele seca e quente Obviamente, o esperado seria encontrar o doente com taquicardia e vasoconstrição, precisamente por estimulação simpática Terapêutica: vasoconstritores e estabilização da coluna vertebral do doente. Nota: Hipotensão+bradicardia muito acentuados suspeitar da toma de β-bloqueantes. 4. Choque Medular Fase inicial decorrente de uma secção completa da medula espinhal, envolvendo os segmentos distais, que cursa com paralisia flácida, perda total da sensibilidade e arreflexia; por norma, observam-se estes sintomas nas primeiras 48 a 72h. O doente apresenta também sinais de automatismo. Tratamento Imobilização (para estabilização mecânica, nomeadamente, através da colocação de colar cervical) Fluido EV (hidratar para manter bons níveis de volémia) Oxigenação (há que tentar diminuir a hipoxia a nível medular) Terapêutica: ATENÇÃO à administração de CORTICOSTERÓIDES! Melhoram a perfusão medular e devem ser administrados na primeira hora, mas quando há apenas lesão óssea não se administram! O Potencial de recuperação aumenta com boa perfusão, oxigenação e estabilização da coluna (mecânica)! 12

13 Fazer avaliação do doente e distinguir se o doente está em choque cardiogénico ou medular: Assumir lesão vertebo-medular não se faz tracção em extensão ou flexão Procurar: respiração diafragmática, hipotensão+bradicardia, arreflexia flácida, perda de sensibilidade, priapismo, hipertonia de esfíncter vesical Num doente politraumatizado é necessário: Reanimar evitando mobilizar a coluna e manter imobilizada até excluir trauma! Posteriormente, para avaliação do politraumatizado, é obrigatória a realização de: - Rx tórax - Rx perfil coluna cervical - Rx bacia Objectivos do tratamento final: Realinhar a coluna vertebral Prevenir a perda de função das estruturas neurológicas preservadas Promover a recuperação neurológica Obter estabilidade vertebral Facilitar uma rápida recuperação funcional 13

14 Pequena revisão anatómica das vias medulares: Os tratos mais importantes do ponto de vista clínico são: 1. Trato espinotalâmico ventral transmite impulsos relacionados ao tacto. Possui origem na coluna posterior, cruza para o lado oposto na comissura anterior e ascende pelo funiculo anterior até o tálamo. 2.Trato espinotalâmico lateral - medeia os impulsos da sensibilidade dolorosa e da temperatura do lado contralateral. Possui também origem na coluna posterior, cruza para o lado oposto na comissura anterior e ascende pelo funículo lateral ao tálamo. Clinicamente pode ser avaliado beliscando - se a pele ou por meio de estímulo com objectos pontiagudos, como agulha ou alfinete. 3.Trato espinocerebelar ventral e dorsal - relacionados com a propriocepção, conduz impulsos ao cerebelo por meio da medula espinhal. 4.Fascículos grácil e cuneiforme localizados na porção posterior da medula espinhal entre o sulco mediano posterior e sulco póstero-lateral, conduzem impulsos proprioceptivos provenientes de músculos, tendões e articulações, impulsos de localização e discriminação tácteis, e sensações vibratórias como as produzidas pelo cabo do diapasão colocado sobre um osso recoberto de pele. 5.Trato cortico-espinhal lateral e trato cortico-espinhal ventral as vias piramidais transmitem o impulso motor para os neurónios do corno anterior por meio do trato corticoespinhal lateral (que cruza para o lado oposto no bulbo), e trato cortico-espinhal ventral que desce sem cruzar para o lado oposto, na parte anterior da medula espinhal. Controlam a força motora e são testados por meio da contracção voluntária ou contracção involuntária mediante estímulo doloroso. 1-Fascículo grácil e cuneiforme. 2-Trato cortiço-espinhal lateral. 3- Trato espino-cerebelar dorsal. 4- Trato espino-talâmico lateral. 5-Trato espino-cerebelar ventral. 6- Trato espino-talâmico ventral. 14