ROTEIRO DE AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA NO ADULTO

Transcrição

1 ROTEIRO DE AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA NO ADULTO N do Pront.: Nome: DN: / / Idade: Diagnóstico Clínico: Data da Aplicação: / / Avaliador (a): Supervisor Responsável: 1. SINAIS VITAIS PA: FR: FC: Sat. O2: 2. ANAMNESE QUEIXA PRINCIPAL: 1

2 2.2 HISTÓRIA DA MOLÉSTIA PREGRESSA (Neste item incluir os antecedentes pessoais e familiares se houver. Pessoais - ex: traumatismos, doenças do aparelho cardiovascular, aparelho respiratório, aparelho digestivo, aparelho gênito urinário, doenças psiquiátricas ou distúrbios de comportamento, doenças profissionais, doenças do S.N.C., doenças infecciosas, doenças hereditárias, parasitoses (neurocisticercose, doença de chagas), manifestações alérgicas, cirurgias, hábitos como fumo, álcool, alimentação, atividade física, medicamentos e tratamentos anteriores. Familiares ex: óbitos na família, defeitos congênitos na família, consangüinidade dos pais, hipertensão, diabetes, cardiopatias e outras doenças). 2

3 2.3 HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL: (Neste item relatar sintomas e sinais atuais, início e modo de instalação da doença - súbita ou progressiva, a evolução da doença, tratamento prévio e seus respectivos efeitos, atividades que agravam e/ou aliviam a doença). 3

4 2.4 PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS: (Neste item listar os sinais e sintomas apresentados pelo paciente. Ex: cefaléia, distúrbio do sono, parestesia, distúrbios visuais, estado convulsivo, crises de choro e riso, paresia ou paralisia, vertigens, distúrbios dos esfíncteres, dor ( radicular, central, neurítica), sinais meningorradiculares (rigidez na nuca, sinal de Brudzinsk, sinal de Lasègue). 4

5 3. INSPEÇÃO: (Assinalar os itens que foram avaliados e descrever o que foi observado no espaço abaixo). Coluna vertebral ( deformidades, desvios, gibosidades, contraturas paravertebrais) Temperatura Estado de nutrição Respiração Fácies ( expressão emocional, fácies típicas) Trofismo (volume, atrofia, hipotrofia, hipertrofia, pseudo-hipertrofia descrever o segmento, o ponto anatômico utilizado com referencia e a medida caso tenha ocorrido a perimetria ). 5

6 3.1 PADRÕES POSTURAIS: (Neste item, descrever a postura que o indivíduo adota nas diferentes posições e como permanecem os membros superiores e inferiores, o tronco, o pescoço e a cabeça. Ex: inclinação lateral de cabeça presente para o lado direito, marcar com X as alternativas sim e D.) Posição adotada na avaliação: Sentada Em pé Deitada: prono / supino Cabeça Postura Inclinação lateral Rotação Presença Lateralidade Sim Não D E Posição adotada na avaliação: Sentada Em pé Deitada: prono / supino Ombro Postura Rotação Interna Rotação Externa Elevação Depressão Protração Retração Presença Lateralidade Sim Não D E Posição adotada na avaliação: Sentada Em pé Deitada: prono / supino Cotovelo Postura Pronação Supinação Presença Lateralidade Sim Não D E Posição adotada na avaliação: Sentada Em pé Deitada: prono / supino Punho Postura Desvio Ulnar Desvio Radial Presença Lateralidade Sim Não D E 6

7 Posição adotada na avaliação: Sentada Em pé Deitada: prono / supino Mão Postura de dedos Adução de Polegar Presença Sim Não Especificar os dedos - Lateralidade D E Posição adotada na avaliação: Sentada Em pé Deitada: prono / supino Tronco Postura lateral Escoliose Presença Lateralidade Sim Não D E Cifose Dorsal - - Posição adotada na avaliação: Sentada Em pé Deitada: prono / supino Pelve e Quadril Presença Lateralidade Postura Sim Não D E Rotação Interna Rotação Externa Adução Abdução Anteversão - - Retroversão - - Posição adotada na avaliação: Sentada Em pé Deitada: prono / supino Joelho Postura Valgo Varo Presença Lateralidade Sim Não D E 7

8 Posição adotada na avaliação: Sentada Em pé Deitada: prono / supino Tornozelo e Pé Presença Postura Sim Não Especificar os dedos Plantiflexão - Dorsiflexão - Eversão - Inversão - dos dedos dos dedos Lateralidade D E 8

9 4. PALPAÇÃO: (O avaliador deve palpar os músculos apresentados na tabela abaixo observando a tensão muscular.) LEGENDA: (1) Flacidez - Diminuída; (2) Normal; (3) Rigidez - Aumentada. Posição adotada na avaliação: Sentada Em pé Deitada: prono / supino Músculos Direito Esquerdo Deltóide Bíceps Tríceps Peitoral Abdominais Oblíquos Quadríceps Tríceps Sural Isquiotibiais Gastrocnêmio Obs: 9

10 4.1 TÔNUS MUSCULAR (O avaliador deve testar o tônus muscular nos diferentes grupos apresentados e classificá-lo de acordo com o quadro abaixo.) Escala de Ashworth Modificada (0) Nenhum aumento no tônus muscular; (1) Leve aumento do tônus muscular, manifestado por uma tensão momentânea ou por resistência mínima, no final ADM, quando a região é movida em flexão ou extensão; (1+) Leve aumento do tônus muscular, manifestado por tensão abrupta, seguida de resistência mínima em menos da metade da ADM restante; (2) Aumento mais marcante do tônus muscular, durante a maior parte da ADM, mas a região é movida facilmente; (3) considerável aumento do tônus muscular, o movimento passivo é difícil; (4) parte afetada rígida em padrão postural Grupos Musculares Flexores de Ombro Extensores de Ombro Flexores de Cotovelo Extensores de Cotovelo Flexores de Punho Extensores de Punho Flexores de Quadril Adutores de Quadril Flexores de Joelho Dorsiflexores de Tornozelo Plantiflexores de Tornozelo Escala de Ashworth Modificada D E Obs: Durante a realização do teste apresentou clônus? sim Descreva (local, em que momento foi disparado): não 10

11 4.2 MOBILIDADE: (Neste item o avaliador deve observar a amplitude de movimento de cada articulação na movimentação ativa e passiva e representá-la nas circunferências correspondente. Cada circunferência representa um arco de movimento articular de 360 graus divido em 4 quadrantes de 90 graus cada. Preencher a área que você observou a amplitude de movimento ativo ou passiva. Ex: Abdução de Ombro - ADM completa de 180 graus, se o avaliado tem 90 graus de ADM, preencher um quadrante apenas.) ARTICULAÇÕES MOVIMENTOS ATIVA PASSIVA Ombro Abdução Adução Cotovelo Tronco Quadril 11

12 Adução Abdução Rotação interna Rotação externa Joelho Tornozelo 12

13 5. FORÇA MUSCULAR: (O avaliador deve testar a força muscular de diferentes grupos musculares e graduá-la segundo Kendall, 1995, como no quadro abaixo). Obs: A força muscular necessita da compreensão do paciente frente à solicitação do movimento. (0) Ausência de contração (1) Há uma leve contração porém incapaz de produzir movimento (2) Há movimento somente na ausência da gravidade (3) Consegue realizar movimento vencendo a gravidade (4) Consegue realizar movimento vencendo a gravidade e também uma resistência externa (5) Consegue realizar movimento superando uma resistência maior que o músculo bom. Realizar se possível o teste, caso não seja possível observar a movimentação espontânea. Articulações Grupos Musculares D Grau de Força E Ombro Abdução Adução Rotação Interna Rotação Externa Cotovelo Pronação Supinação Punho Desvio Ulnar Desvio Radial Tronco Rotação Quadril 13

14 Joelho Tornozelo Adução Abdução Rotação Interna Rotação Externa Dorsiflexão Plantiflexão Obs: 14

15 6. REFLEXOS: (Para testar os reflexos deve-se utilizar o martelo de percussão para determinar sua amplitude.) LEGENDA: (A) - Aumentado: hiperreflexia (D) - Diminuído: hiporeflexia (SR) -Sem reflexo, ausente: arreflexia (N) - Normal- normorreflexia 6.1 Reflexos Profundos Reflexos Estilorradial Bicipital Tricipital Patelar Aquileu D Classificação E 6.2 Reflexos Superficiais Reflexos Babinski Cutâneo Abdominal D Classificação E 6.3 Outros reflexos e sinais Sinais de automatismo medular Impulso extensor Tríplice flexão Sincinesias D Classificação E 6.4 Clônus (Descrever o local de sua ocorrência e como ele tem início.) D E 15

16 7. SENSIBILIDADE: LEGENDA: Diminuída - hipoestesia (D) Sem reflexo, ausente - anestesia (A) Aumentada - hiperestesia (A) Não testada (NT) Obs: Nos pacientes que necessitar de uma descrição dos dermátomos comprometidos é recomendado o uso da Escala da ASIA. EXTEROCEPTIVA SUPERFICIAL D E Tátil Pesquisado com uso de algodão. MS: Braço Antebraço Mão MI: Coxa Perna Pé MS: Braço Antebraço Mão MI: Coxa Perna Pé Térmica Pesquisa-se a capacidade do paciente diferenciar temperaturas. Utiliza-se tubos de ensaio, um contendo água gelada e outro água quente. Dolorosa Pesquisa-se utilizando uma agulha de tricô ou palito de dente. Tronco: Anterior Posterior MS: Braço Antebraço Mão MI: Coxa Perna Pé Tronco: Anterior Posterior MS: Braço Antebraço Mão MI: Coxa Perna Pé Tronco: Anterior Posterior MS: Braço Antebraço Mão MI: Coxa Perna Pé Tronco: Anterior Posterior MS: Braço Antebraço Mão MI: Coxa Perna Pé Discriminação tátil É pesquisada através de estímulo simultâneo de dois pontos vizinhos (5 cm entre um ponto e outro). Deverá ser utilizada em áreas homólogas do corpo comparandoas nos hemicorpos. Tronco: Anterior Posterior MS: Braço Antebraço Mão MI: Coxa Perna Pé Tronco: Anterior Posterior Tronco: Anterior Posterior MS: Braço Antebraço Mão MI: Coxa Perna Pé Tronco: Anterior Posterior 16

17 PROPRIOCEPTIVA PROFUNDA D E Cinético postural Coloca-se passivamente um determinado segmento de membro numa dada posição e orienta-se o paciente a reprodução da atitude com o segmento homólogo. Paciente de olhos fechados. POSTURAS PARA MMSS a) Abdução de ombro com flexão de cotovelo b) de ombro com extensão de punho POSTURAS PARA MMII a) de joelho com flexão de quadril b)dorsiflexão com inversão Barestésica Pressão É pesquisada exercendo-se pressão progressiva, com a polpa de um dedo ou um objeto rombo, sobre a pele em pontos diferentes do corpo, devendo o paciente acusar em que ponto se exerceu maior pressão. Estereognósica Paciente com olhos fechados, coloca-se em cada uma das mãos objetos comuns (devem ser evitados objetos que o paciente possa reconhecer através da audição ou olfato). MS: Braço Antebraço Mão MI: Coxa Perna Pé Tronco: Anterior Posterior MS: Braço Antebraço Mão MI: Coxa Perna Pé Tronco: Anterior Posterior 17

18 8. MANOBRAS DEFICITÁRIAS: LEGENDA: Positivo (+) Negativo (-) MANOBRA D E Manobras dos braços estendidos Paciente na posição sentada, deve manter seus membros superiores na posição de juramento, com os dedos afastados em do outro. Teste positivo se dentro de um minuto o membro parético apresenta oscilações e tende a abaixar-se lenta e progressivamente. Manobra de Mingazzini Paciente em decúbito dorsal flete as pernas em ângulo reto sobre as coxas e estas sobre a bacia. Teste positivo se surgir oscilações e/ou queda progressiva do segmento. Manobra de Barré Paciente em decúbito ventral, com as pernas fletidas formando um ângulo reto com as coxas. Teste positivo se surgir oscilações e/ou queda imediata ou progressiva de uma ou de ambas as pernas. Prova da queda do joelho Paciente em decúbito dorsal, pernas fletidas sobre as coxas, calcanhares apoiados no tablado, pés em flexão sobre as pernas. Teste positivo se notar progressiv extensão deste segmento e os joelhos tendem a baixar-se até a posição horizontal, em 2 ou 3 minutos. Prova da queda do membro inferior em abdução Decúbito dorsal, as pernas são fletidas sobre as coxas, mantendo-se o apoio plantar bilateral sobre o leito, de tal forma que os membros inferiores formem com o tronco um ângulo reto. Teste positivo se surgir que do membro de abdução de maneira progressiva ou imediata. Prova da mão escavada Paciente em decúbito dorsal, antebraços fletidos em 90 graus sobre os braços, mãos dispostas verticalmente, no mesmo plano que os antebraços e com a face palmar voltada para dentro. Teste positivo se a mão cair bruscamente. Prova do afastamento dos dedos O paciente deverá manter as mãos abertas e separar os dedos uns dos outros, tanto quanto possível. Teste positivo se há tendência à flexão e a região palmar apresenta-se escavada. 18

19 9. COORDENAÇÃO: Sinal de Romberg (Paciente em posição ereta, pés unidos e olhos fechados. Teste positivo se houver oscilações corpóreas ou queda): Prova de índex nariz (Ordena-se ao paciente que estenda o membro superior, e em seguida, procure tocar a ponta do nariz com a ponta do indicador. Inicialmente com olhos abertos e posteriormente com olhos fechados. Teste positivo se paciente não conseguir atingir o alvo ou faz de modo imperfeito): Prova do calcanhar joelho (Paciente em decúbito dorsal e com ambos os membros inferiors estendidos, deve tocar o seu joelho com a ponta do calcanhar do lado oposto. A prova deve ser repetida diversas vezes, com os olhos abertos e fechados.): Prova de Stewart Holmes (Pede-se ao paciente que deve estar sentado para executar uma flexão do antebraço contra resistência oposta pelo examinador que bruscamente a relaxa. Teste positivo se o antebraço não frear o movimento): Prova da oposição do polegar c/dedos: Prova dos movimentos alternados (Ordena-se ao paciente que estenda os antebraços e mãos e efetue, com a maior velocidade possível, movimentos sucessivos de pronação e supinação. Teste positivo se o movimento de um dos lados for lento e mal executado.) 19

20 10. MUDANÇA DE DECÚBITO: a) Verificar se o paciente passa para uma posição sozinho b) Permanece nessa posição sem necessitar de ajuda c) *Tempo que consegue permanecer em pé ou sentado LEGENDA: Independente (I) Dependente com auxílio (D) Não realiza (NR) MUDANÇA CLASSIFICAÇÃO Sentado para em pé* Em pé para sentado* Sentado para deitado Decúbito dorsal para ventral Decúbito ventral para dorsal 20

21 11. MARCHA (Este item será avaliado utilizando a escala Timed Get Up And Go TUGT) Obs: 21

22 12. REAÇÕES POSTURAIS (Neste item, deve ser avaliado a presença de movimentos ativos ou mudanças no tônus buscando o reajuste postural frente a um estímulo aplicado pelo avaliador). Classificação: (0) ausente (1) Presente (2) Presente incompleta 12.1 NA POSIÇÃO SENTADA (O paciente deve estar sentado com ambos os pés apoiados no chão, mãos apoiadas sobre as coxas. O avaliador deve retirar, rapidamente, um MI do chão elevando-o em tríplice flexão; a elevação dependerá da reação testada como mostra o quadro abaixo). Reação de endireitamento: elevar o MI à 5-10 cm de distância do chão. Reação de equilíbrio: elevar o MI à cm de distância do chão. Reação de proteção: elevar o MI à cm de distância do chão. Reação Endireitamento Equilíbrio Proteção Reação Elevação MID Elevação MIE Endireitamento Equilíbrio Proteção Estímulo anterior Estímulo posterior Estímulo hemicorpo E Estímulo hemicorpo D 12.2 NA POSIÇÃO ORTOSTÁTICA (O paciente deve estar de pé, com os braços ao longo do tronco, o avaliador aplicará uma força para deslocar o paciente. A intensidade do deslocamento dependerá da reação a ser testada como mostra o quadro abaixo). Reação de endireitamento: a força aplicada deve ser o suficiente para provocar um leve deslocamento do centro de gravidade. Reação de equilíbrio: a força deve ser um pouco mais intensa que a anterior. Reação de proteção: a força deve ser o suficiente para que o paciente precise alargar a sua base de suporte para se manter de pé. Estímulo anterior: a força deve ser aplicada na região da cicatriz umbilical. Estímulo posterior: a força deve ser aplicada na região lombar. Estímulo lateral: a força deve ser aplicada na região das cristas ilíacas, direita e depois esquerda. 22

23 13. FUNÇÕES NEUROVEGETATIVAS: 13.1 Cardiopulmonar (avaliação respiratória e cardíaca): 13.2 Gênito urinária (verificação da função urinária e intestinal, distúrbio dos esfíncteres, função sexual): 13.3 Outras (sudorese, piloereção, edema, vômitos e soluços): 23

24 14. EXAMES COMPLEMENTARES: RX Ressonância magnética Tomografia computadorizado Eletromiografia Documentação cinematográfica Sangue Urina Fezes Outros. Qual? *Anexar laudos. Bibliografia: SANVITO, W. L. Propedêutica Neurológica Básica. 6. Ed. São Paulo: Atheneu, TOLOSA, A.P.M. CANELAS, H. M. Propedêutica Neurológica: temas essenciais. 2. Ed. São Paulo: Sarvier, DAVIES, P. M. Passos a seguir. São Paulo: Manole,