ESTERILIZAÇÃO DE ARTIGOS EM UNIDADES HOSPITALARES I INTRODUÇÃO

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1 ESTERILIZAÇÃO DE ARTIGOS EM UNIDADES HOSPITALARES I INTRODUÇÃO Esterilização é o processo que se utiliza de agentes químicos ou físicos para destruir todas as formas de vida microbiana. Convencionalmente considera-se um artigo estéril quando a probabilidade de sobrevivência dos microrganismos que os contamina é menor do que 1: Esse critério é o principio básico dos testes biológicos usualmente utilizados para controlar o processo de esterilização. É preciso que se saiba que a definição dos processos de esterilização inclui parâmetros para esterilização previamente definidos em condições laboratoriais. Um destes parâmetros é a carga microbiana ( bioburden ), que é o termo utilizado para denominar a quantidade de microrganismos presente no objeto a ser esterilizado. Todos os processos de esterilização, a nível hospitalar, baseiam-se em bioburden de 10 6 esporos por campo. Por exemplo, para as mesmas condições de esterilização o fator de segurança diminui de 10 2 (1:100) se o bioburden aumentar de 10 6 para A limpeza prévia é o principal fator que reduz a carga bacteriana dos artigos, podendo reduzir até 04 log de organismos contaminantes. Portanto, quanto mais limpo estiver um artigo, menor as chances de haver falhas na esterilização. A sobrevivência de microrganismos ao processo de esterilização pode decorrer de falhas humanas e mecânicas. As principais falhas humanas, além da limpeza deficiente, são emprego de invólucros inadequados, confecção de pacotes demasiadamente grandes, posicionamento incorreto na câmara de esterilização, tempo de exposição insuficiente ao agente esterilizante, entre outras. Apenas o teste biológico negativo não garante a esterilidade dos artigos. II ESTRUTURA FUNCIONAL E ORGANIZACIONAL DA CENTRAL DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO (CME) A CME deve estar localizada próxima aos serviços que supre, em local distante da circulação do público e que seja de uso restrito aos funcionários que atuam na área. As paredes e pisos devem ser de material resistente, lavável, de fácil limpeza, liso, sem frestas ou saliências que propiciem o acúmulo de sujidade. As janelas amplas, altas e teladas. Recomenda-se um sistema adequado de exaustão, ventilação e iluminação. A disposição dos equipamentos, das pias e das bancadas de trabalho, deve permitir um fluxo contínuo sem retrocesso e sem cruzamento de material limpo com material contaminado. As dimensões da CME devem ser proporcionais ao tamanho e complexidade da unidade de saúde. Deve ser dividida em: a) Área Contaminada Local destinado a receber os artigos contaminados e a executar os procedimentos de limpeza e secagem do material. b) 1

2 c) Área Limpa Local destinado à execução dos procedimentos de preparo, acondicionamento, esterilização, armazenamento e distribuição do material. A Portaria do ministério da saúde n 1884/GM de 11/11/94 estabelece as seguintes áreas: Área para lavagem de materiais 0.08m 2 /leito. A área mínima de 8m 2 ; Área para recepção e preparo de roupa limpa 0,25m 2 /leito.área mínima de 4m 2 ; Área de preparo de material 0,25m 2 /leito. Área mínima de 12m 2 ; Área de esterilização O tamanho depende do n de equipamentos utilizados. A distância mínima entre as autoclaves é de 60cm; Área para armazenagem e distribuição de material estéril 0,2m 2 / leito. Área mínima de 10m 2 ; FLUXO DO MATERIAL NA CENTRAL DE MATERIAL Área contaminada Recebimento Limpeza, lavagem, secagem Área Limpa Preparo Desinfecção ou Esterilização Armazenamento ATENÇÃO! Recomenda-se que haja uma barreira física separando a área contaminada da área limpa. O Enfermeiro deve ser o responsável pelo setor, devendo investir em treinamento e reciclagem do pessoal auxiliar, na elaboração de manuais operacionais, na supervisão e controle das operações, efetuar testes de controle microbiológico e participar junto a CCIH de medidas preventivas. III SELEÇÃO E PREPARO DO MATERIAL PARA ESTERILIZAÇÃO As medidas relativas à esterilização devem ser compreendidas e implementadas pela categorização dos graus de risco de aquisição de infecção implicados com o uso destes artigos pelos pacientes. Possibilita a aplicação correta e mais econômica dos meios de limpeza, desinfecção e esterilização. 2

3 Artigos críticos São todos os artigos que entram em contato com tecidos subepiteliais, sistema vascular e em outros tecidos estéreis. Estes artigos devem ser esterilizados. Ex.:cateteres cardíacos, artigos cirúrgicos. Artigos semi críticos São todos os artigos que entram em contato com a mucosa e pele não intacta. A desinfecção de alto nível é suficiente. Ex.: tubo orotraqueal, equipamento respiratório. Artigos não críticos São todos os artigos que entram em contato com a pele íntegra. Dependendo da particularidade do artigo e grau de contaminação, poderá ser apenas lavado com água e sabão ou receber desinfecção de nível intermediário ou baixo. Ex.: termômetro, comadres. LIMPEZA DOS ARTIGOS Consiste na lavagem, enxágüe e secagem do material. Uma limpeza eficiente consiste na retirada total de matéria orgânica e pirógenos depositados em diversas partes do material. Pode ser: Manual Utilizando-se instrumentos simples como escovas, estiletes. Mecânica Utilizando-se outros equipamentos como máquinas lavadoras ou de ultra-som. Para a maioria dos artigos, quando utilizamos a limpeza mecânica é necessária uma inspeção após a lavagem, verificando a presença de resíduos, funcionalidade e deterioração do material. Os produtos na linha de limpadores enzimáticos são recomendados como uma opção de limpeza, facilitam a ação mecânica, reduzindo potencialmente os riscos ocupacionais. Além de serem excelentes removedores de matéria orgânica, estes limpadores enzimáticos não causam danos por corrosão aos instrumentais e artigos médicos cirúrgicos, são atóxicos, biodegradáveis e de fácil manipulação. A água p/ lavagem do material deve ser desmineralizada, desionizada e desalinizada. ATENÇÃO! Ao realizar esta etapa o profissional deve estar paramentado com os equipamentos de proteção individual (EPI) Luvas de borracha antiderrapantes e de cano longo, avental impermeável, gorro, máscara e óculos de proteção. 3

4 PASSO A PASSO MATERIAL NECESSÁRIO Pia com cuba funda ou bacias de plástico. Água corrente. Solução desencostaste enzimática. Lupa. Escova de nylon, estilete. PROCEDIMENTOS Imergir o material em solução desincrostante enzimática pelo tempo mínimo de 5. O tempo total dependerá da sujidade do material. PONTOS IMPORTANTES Utilizar EPI durante todo o processo. Não utilizar nenhum tipo de abrasivo (esponja de aço, saponáceo, etc) para não danificar o material; Escovar os artigos, peça por peça, cuidadosamente no sentido das ranhaduras. Usar seringas para limpar e enxaguar a luz dos artigos; Utilizar torneiras com bicos de pressão para facilitar a limpeza de artigos longos e com luz; Enxaguar em água corrente. Secar o material por gravidade e com tecido, no caso de metais para evitar que fiquem manchados. Examinar minuciosamente cada peça verificando a integridade do artigo e a presença de qualquer tipo de resíduo. Encaminhar para desinfecção ou esterilização. Utilizar estiletes se necessário na remoção do material orgânico; Retirar todo excesso de sabão. Lavar novamente o artigo com resíduo. Separar o material danificado e comunicar à chefia imediata; O material deve ficar completamente seco; Observar a classificação do artigo segundo risco potencial de transmissão de infecção OBSERVAÇÕES Após limpeza na máquina ultra-sônica, os artigos devem ser enxaguados e secos. Resultados satisfatórios são alcançados de 3 a 5 minutos quando a freqüência do banho ultra-sônico é de 35 khz. Os artigos de metais diferentes não devem ser colocados juntos. Os instrumentos cromados ou com partes de plástico e os endoscópios podem ser danificados pela vibração mecânica da máquina. Seguir o manual de instruções das lavadoras automáticas ou ultra-sônicas na escolha do detergente e na manutenção das mesmas. Não utilizar qualquer sabão no preparo das seringas de vidro e enxágua-las com água destilada. Os instrumentais articulados devem ser lubrificados após a limpeza de acordo com o fabricante. Os lubrificantes devem ser solúveis a água para permitir a penetração do vapor. Não utilizar silicone ou óleo mineral. 4

5 Equipamentos com motor não devem ser imersos em água ou colocados nas lavadoras automáticas ou ultra-sônicas. A limpeza deve ser executada de acordo com as instruções do fabricante. Preferir furadoras metálicas autoclaváveis. INVÓLUCROS Uma das principais características das embalagens utilizadas para esterilização de materiais é a de ter a capacidade de preservar a esterilidade após o processo de esterilização e durante a armazenagem do material, sendo que tais embalagens devem: Permitir o processo de esterilização. Ser apropriada para o material e para o método de esterilização. Permitir a secagem, aeração e dissipação do agente esterilizante. Manter a esterilidade após o processo ter sido completado. Apresentar massa e gramatura regular, não contendo claros. Quando a estrutura do papel é examinada à transparência, ela não deve apresentar partes mais claras ou menos transparentes que outras. Ser resistente à umidade; ser livres de furos e rasgos. Ser livre de ingredientes tóxicos. Não gerar partículas. Proporcionar selagem adequada e ser resistente. Permitir liberação do conteúdo sem contaminação. Ser economicamente viável e fácil de se encontrar no mercado. As recomendações da Associação Americana de Enfermeiras de Centro Cirúrgico (AORN) para seleção e uso de sistemas de embalagens para processos de esterilização, publicadas em maio de 1996, incluem os tecidos, os não tecidos, papel (papel grau cirúrgico) e os containers rígidos. É crescente a necessidade de normas Brasileira das embalagens. A ABNT (Associação Brasileira de Normas Técnicas emitiu até o momento três normas técnicas sobre o assunto, a NBR sobre o papel grau cirúrgico, a NBR sobre embalagens para esterilização em óxido de etileno e a NBR para esterilização em radiação ionizante. Outros tipos de embalagens como o algodão cru não tem ainda processo de normalização Enumeraremos as principais embalagens disponíveis no mercado, suas vantagens e limitações. 5

6 a) Tecido de algodão cru. As instituições hospitalares não dispõem de estrutura para assegurar a limitação da quantidade máxima de reprocessamentos possíveis. A falta de regulamentação de manufatura faz com que o consumidor não obtenha orientação nem garantias por parte do fabricante na escolha do tecido, além do numero possível de reprocessamento. Por essas incertezas, os artigos assim embalados têm, normalmente, prazo de validade curto. De acordo com a NBR o tecido de algodão cru deve conter 56 fios/m2 e o uso de embalagem dupla é imprescindível, além de outras especificações descritas. Por estas dificuldades deve-se preferir outros tipos de invólucros. Além disto, outros fatores devem ser considerados: Temperatura e umidade relativas devem ser controladas tanto na estocagem da embalagem, para não desidratar os tecidos, como dos materiais esterilizados embalados em tecido. Segundo a AORN, os tecidos devem ser mantidos à temperatura de 18 a 22 C e umidade relativa de 35 a 70%; para evitar o superaquecimento durante o processo de esterilização e para permitir a penetração do vapor. Utilizar sempre embalagem de tecido recentemente lavada para restaurar o teor de umidade das fibras. Nunca reesterilizar embalagens que não tenham sido lavadas. Nunca passar a ferro ou na calandra as embalagens que sofrerão processo de esterilização. b) Papéis A tecnologia dos papéis destinados à embalagem de material esterilizado evoluiu bastante. Assim o uso de papéis comuns e de baixa qualidade como papel tipo manilha, toalha e outros com superfície e massas irregulares contendo amido, corantes e poucos flexíveis e resistentes, não é indicado. Os papéis que atendem os requisitos básicos de qualidade são: 1. Papel Grau Cirúrgico É permeável ao vapor e ao óxido de etileno. A ABNT estabelece as seguintes especificações técnicas por meio na NBR : Poros de 0,22µ de diâmetro. Resistência à tração e perfuração. Possuir no máximo 3mm 2 /m 2 de sujeira. PH entre 6 e7 Quantidade máxima de amido de 1.5% Absorção de água nas duas faces de no máximo 30g/m 2. A embalagem pode apresentar-se com duas faces de papel ou uma de papel e outra com filme transparente. Utiliza-se papel grau cirúrgico 6

7 laminado com polipropileno em autoclaves a vapor saturado sob pressão, e com polietileno para esterilização à óxido de etileno. Umidade máxima de 7% Porcentagem de cloreto inferior a 0.05% Gramatura de 60 a 80 g/m 2 A etiqueta de identificação deve conter as seguintes informações: tipo de papel, gramatura, diâmetro, formato e, massa da bobina, número de ordem de fabricação ou lote. Obs.: Este invólucro não pode ser dobrado ou preso com elástico. 2 Papel Crepado É a principal alternativa ao tecido de algodão. É composta por celulose tratada, resistente a temperatura até 150 C por 1h. Vantagens: Eficiente à esterilização pelo vapor e óxido de etileno. Flexível, com facilidade para amoldar-se sendo um produto indicado na confecção de campos e aventais cirúrgicos. O papel crepado quando comparado ao tecido de algodão apresenta como desvantagem menor resistência à tração. Filmes Transparentes Devem ter um processo de selagem que garanta a integridade do pacote. A embalagem dupla não é rotineiramente necessária, pode ser utilizada durante o empacotamento composto por vários artigos pequenos. Esses filmes, compondo-se numa embalagem com o papel grau cirúrgico, apresentam a vantagem de permitir a visualização do conteúdo. Durante a esterilização as partes de papel devem se colocadas juntas. c) Tyvec - Compatível com óxido de etileno, vapor, peróxido de hidrogênio e radiação gama. Suporta altas temperaturas (280 C), tem alta resistência a tração e excelente barreira microbiana. O seu uso em larga escala é limitado pelo alto custo. d) Lâminas de alumínio e caixas, cestos, bandejas metálicas As lâminas de alumínio devem ter uma espessura de 0,025 a 0,050 mm, são usadas somente na esterilização por calor seco, atualmente em desuso. As caixas, cestos ou bandejas metálicas podem ser utilizadas na esterilização por vapor se forem perfuradas e recobertas com embalagens permeáveis ao vapor. 7

8 e) Vidros refratários Devem ser resistentes as altas temperaturas. São indicados para esterilização de líquidos e podem ser utilizados tanto em estufa quanto em autoclaves. f) Conteiners São caixas perfuradas com proteção dos orifícios através de filtros de papel grau cirúrgico, tecido ou não tecido. Estão indicadas observando-se a qualidade dos filtros e periodicidade de troca dos filtros. g) Não tecido O não tecido SMS é o resultado da união de três camadas de não tecido 100% polipropileno. São duas lâminas externas de spunbond e uma interna de meltblown. Pode ser utilizado em autoclaves a vapor, óxido de etileno e plasma de peróxido de hidrogênio. Atende satisfatoriamente os critérios de qualidade de uma embalagem, alem de atender às normas de padrão internacionais de qualidade, sendo inclusive submetido a testes de resistência à tração, ao alongamento, resistência ao rasgo, à coluna d água sob pressão, repelência à água e óleos, eficiência de filtração de bactérias. O fabricante do SMS orienta por escrito como usar as embalagens e os métodos de escolha das diferentes gramaturas e tamanhos levando em conta o volume e peso do material. OBSERVAÇÕES Não utilizar caixas sem furos ou semi-abertas em autoclaves Os invólucros de papel e os de não tecido não devem ser reutilizados. As embalagens de tecidos podem ser reutilizadas após lavagem para retirada de sujeira e recomposição das fibras. Tecidos de algodão não podem possuir remendos, desgastes, furos, rasgos ou cerzidos, pois desta forma comprometem a qualidade da embalagem. A temperatura e umidade relativa do setor de estocagem devem ser controladas para não desidratar as fibras do tecido. É preciso utilizar embalagens de tecido recentemente lavadas e nunca reesterilizar sem pré-lavagem. Eliminar o ar do conteúdo dos invólucros de filme antes da selagem dos pacotes. O ar atua como barreira ao calor e a umidade e a sua expansão pode danificar a embalagem. 8

9 TIPOS DE INVÓLUCROS E PROCESSO DE ESTERILIZAÇÃO COMPATÍVEIS Tipo de invólucro autoclaves a vapor Calor seco Óxido de etileno Peróxido de hidrogênio Tecido de algodão Sim Não Não Não Papel Grau cirúrgico Sim Não Sim Não Papel crepado Sim Não Sim Não Papel kraft Sim Não Não Não Filmes transparentes Sim Não Sim Não Lâmina de alumínio Não Sim Não Não Caixas metálicas Sim Sim Sim Sim Vidro refratário Sim Sim Não Não Tyvec Sim Não Sim Sim Não-tecido Sim Não Sim Sim IV PROCESSOS DE ESTERILIZAÇÃO ESTERILIZAÇÃO POR VAPOR SATURADO SOB PRESSÃO - AUTOCLAVES Empregada na esterilização de artigos resistentes ao calor e a umidade. É realizado em vasos de pressão denominados autoclaves, onde os microrganismos são destruídos pela ação combinada do calor, da pressão e da umidade, que promovem a termocoagulação e a desnaturação das proteínas da estrutura genética celular. Portanto, os fatores críticos são: o calor, a umidade, o tempo, a pressão e a qualidade do vapor. Quando há aumento da temperatura, o tempo necessário para esterilização diminui e vice-versa e não se pode obter uma redução na temperatura do vapor saturado sem correspondente diminuição da pressão e vice-versa. Em regiões de elevadas altitudes, é necessário usar maiores pressões do vapor para se obter a mínima variação de temperatura para esterilização. Quanto à qualidade do vapor, nas autoclaves mais utilizadas é o vapor saturado seco, por ser a forma mais efetiva de vapor para a esterilização. Nesta forma o vapor é capaz de circular por convecção. Este processo permite sua penetração em objetos porosos. O ciclo de esterilização inclui: Drenagem do ar Condição necessária para que o vapor admitido entre em contato com todos os artigos colocados na câmara de esterilização. O tamanho dos pacotes, a sua distribuição na câmara e a sobrecarga desta podem prejudicar a exaustão e, consequentemente, comprometer a qualidade da esterilização. Admissão do vapor A esterilização inicia-se após a retirada do ar e a admissão do vapor, quando a câmara atinge a temperatura previamente estabelecida. O período de exposição compreende três fases: 9

10 (a) Tempo de penetração do vapor: período de tempo necessário para que a carga atinja a temperatura da câmara. (b) Tempo de esterilização: período de tempo considerado necessário para destruição de todas as formas de vida microbiana. (c) Intervalo de confiança: período de segurança adicional que se acrescenta ao ciclo, geralmente metade do tempo de esterilização. O tempo de exposição começa a ser marcado no instante em que a câmara atinge a temperatura da esterilização previamente estabelecida, demonstrada pelo termômetro. Exaustão do vapor Inicia-se após o término do período de exposição e é executada por uma válvula ou condensador. Existem dois tipos de exaustão: I. Exaustão rápida: Adequada na exaustão de artigos sólidos como roupas e instrumentos. II. Exaustão lenta: adequada na esterilização de substâncias líquidas, para evitar a ebulição, extravasamento ou ruptura do recipiente. Secagem da carga É obtida pelo calor das paredes da câmara em atmosfera rarefeita. Nas autoclaves convencionais a carga é seca a uma pressão negativa de 2 a 10 mmhg entre 15 e 45 minutos. Nas autoclaves de auto vácuo a secagem é feita a uma pressão negativa de 50mmHg em apenas 5 minutos. As autoclaves podem ser divididas em dois tipos básicos: 1) Autoclaves gravitacionais - Neste modelo o ar é removido por gravidade. Este processo é relativamente lento e permite a permanência de ar residual. Em geral, são adequados para esterilização de materiais desempacotados. Para materiais porosos ou densos, esse tipo de equipamento é menos eficaz do que outros métodos de remoção de ar. Alguns materiais podem não sofrer exposição suficiente ao tempo e temperatura adequados para esterilização. 2) Autoclaves pré-vácuo - Neste modelo o ar é removido previamente, com formação de vácuo, quando o vapor é admitido penetra instantaneamente nos pacotes, com pouca chance de ar residual. Devido a este mecanismo o processo é mais rápido e eficiente. O vácuo pode ser obtido através de uma bomba de sucção com formação de vácuo num único pulso (alto vácuo) ou através de seguidas injeções e retiradas rápidas de vapor em temperaturas ligeiramente inferior à do processo (pulsos de pressurização). O segundo sistema é mais eficiente. 10

11 OBSERVAÇÃO Esterilização ultra-rápida(flash sterilization) podem ser realizadas em autoclaves específicas, de pequeno porte, programadas para operar sem o ciclo de secagem e com o material desempacotado, foi proposta para resolver problemas emergências de contaminação acidental de instrumentos essenciais durante as cirurgias. Os artigos processados desta maneira devem ser utilizados imediatamente. Existem autoclaves fabricadas para artigos empacotados, porém estes também saem úmidos e, portanto após o ciclo devem ser manuseados de forma asséptica. As próteses não podem ser esterilizadas por este método. O controle da esterilização deve ser realizado com testes físicos, químicos e biológicos, de acordo com orientações do fabricante. O indicador biológico deve ser realizado diariamente. Limpeza das autoclaves Realizar a limpeza do equipamento diariamente Umedecer o pano e passá-lo no sabão neutro. Não ensaboar o pano e nem formar espumas; Iniciar a limpeza pelo interior do equipamento. Paredes laterais, suportes, fundo e porta; Enxaguar o pano e retirar o sabão, voltando a passar no equipamento. Secar com pano limpo e seco Repetir o procedimento no lado de fora Nas autoclaves flash seguir as orientações do fabricante Incluir: empacotamento do material ATENÇÃO: Os artigos articulados devem ser empacotados abertos e o mais desmontado possível. 11

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13 ESTERILIZAÇÃO PELO PROCESSO DE VAPOR SATURADO SOB PRESSÃO DE ACORDO COM TEMPERATURA E TEMPO DE EXPOSIÇÃO TEMPERATURA 121 C 132 C ALTO VÁCUO MATERIAL TEMPO DE EXPOSIÇÃO Roupas, escovas de fibras sintéticas, material de borracha, material de aço inox ou outro tipo de metal, instrumentos metálicos colocados em bandejas, ou caixas metálicas perfuradas, lâminas de corte, tesoura, serra, vidros. 132 ESTERILIZAÇÃO ULTRA-RÁPIDA (FLASH) PARÂMETROS DE CICLOS DE ESTERILIZAÇÃO Tipo de Esterilizador Tipo de Carga Temperatura ( C) Tempo do Ciclo (min) Metal, itens não porosos, sem lumes Gravitacional Pré vácuo Metal com lumes, itens porosos (ex., borracha, plástico). Metal, itens não porosos, sem lumes Metal com lumes, itens porosos (ex., borracha, plástico) Disposição dos Artigos Dentro da Câmara Nas autoclaves gravitacionais, artigos de superfícies como bandejas, bacias, e instrumentais não devem ser esterilizados com artigos de espessura como campo cirúrgico, aventais, compressas e outros. Os pacotes devem ser posicionados para que o vapor possa fluir por todos os itens. As autoclaves devem ser carregadas observando que haja um espaçamento de 25 a 50mm entre todos os pacotes e entre eles e as paredes da câmara, sendo que o volume do material não deve exceder 80% da capacidade do aparelho. O tempo de penetração do agente esterilizante é menor quando os pacotes são colocados corretamente dentro da câmara. Os pacotes maiores devem ser colocados na parte inferior da câmara e os menores, por cima para facilitar o fluxo do vapor através dos espaços entre os pacotes menores. Os jarros, bacias frascos, e outros artigos que apresentam concavidade devem ser colocados com sua abertura para baixo, para facilitar o escoamento de água resultante da condensação do vapor. Os pacotes não devem exceder 30cm/30cm/50cm. 13

14 PROCEDIMENTO Carregar a autoclaves com os artigos que requerem o mesmo tempo de esterilização, devidamente acondicionados Fechar a autoclaves e ligá-la, verificando se a pressão e a temperatura estão mantendo os níveis adequados para iniciar o ciclo de esterilização. Aguardar o término do ciclo Entreabrir a porta do aparelho e aguardar 5 a 10 (alto vácuo) e 20 a 25 (gravitacional), para permitir a secagem completa do material Retirar os pacotes PASSO A PASSO PONTOS IMPORTANTES - Nas autoclaves de exaustão por gravidade utilizar apenas 80% de sua capacidade - Nas autoclaves de auto-vácuo, a carga deve ocupar mais de 10% da sua capacidade - Dispor os pacotes maiores na parte inferior do aparelho e os menores na parte superior - Colocar os recipientes como jarros, bacias, etc. em posição que facilite a remoção do ar e o escoamento do vapor - Evitar que os pacotes encostem na parede do autoclaves. Posicionando-os verticalmente. - Manter um espaço de 3cm entre os pacotes - Utilizar luvas de amianto na colocação e retirada dos pacotes - Seguir a tabela de tempo de esterilização - Observar se a pressão e a temperatura estão se mantendo durante todo o ciclo Nas autoclaves manuais, após o tempo de esterilização, abrir lentamente a válvula para que haja exaustão do vapor. Os pacotes não devem sair úmidos da autoclaves. Não colocar os pacotes em superfícies frias para evitar a condensação do vapor residual que umedecerá os pacotes externamente e internamente. Anotar nos pacotes a data da esterilização e data limite da O prazo de validade dependerá do tipo de invólucro e validade condições de estocagem do material Obs.: Anotar registro da carga, hora, data, temperatura, e nome do funcionário que a processou. Falhas no Processo Inspeções periódicas e manutenção de acordo com o fabricante são necessárias para garantir o bom funcionamento da máquina. Um calendário de manutenção preventiva deverá ser estabelecido de acordo com a recomendação do fabricante. 14

15 CAUSAS DOS PRINCIPAIS DEFEITOS DE FUNCIONAMENTO DAS AUTOCLAVES DEFEITO A pressão de vapor na câmara não alcança o desejado A temperatura não alcança o desejado O redutor da autoclaves não permite mais regulagem Vapor excessivo na área de esterilização Poça de água na câmara Os pacotes saem molhados A carga líquida ferve na autoclaves. Perda de vapor pela porta Vapor escapa pela válvula de segurança Piloto não acende AUTOCLAVE COM GERAÇÃO ELÉTRICA DE VAPOR -Resistência queimada -Falta de fase -Filtro entupido -Excesso de água ou de entrada de água -Pressostato ou termostato danificado ou desregulado -O dreno da câmara está entupido -O termostato ou pressostato está desregulado -Purgador danificado ou sujo -Filtro entupido -Esquecimento de fechar a válvula de segurança -Necessita trocar ou reparar o redutor. -Necessita trocar ou reparar o redutor -O vapor está escapando através da válvula de segurança, que precisa ser trocada -O vapor está úmido e não saturado -O nível de água deve estar elevado -O tempo de secagem necessita ser maior. -Os pacotes estão mal colocados ou encostados nas paredes ou entre si -Dreno sujo -Filtro ou expurgador entupido ou defeituoso -A pressão de vapor não é suficiente. -Abertura da porta demasiado rápida, deve-se aguardar pelo menos cinco minutos com a porta entra aberta. -Necessita trocar a guarnição -Porta desregulada ou empenada -Macanismo defeituoso -Válvula desregulada ou danificada -Excesso de pressão, examinar o registro do manômetro. -Lâmpada queimada ou desligada -Fusível queimado AUTOCLAVE COM GERAÇÃO ELÉTRICA DE VAPOR ATRAVÉS DE CALDEIRA -Válvula redutora desregulada -Suprimento de vapor baixo -Purgadores ou filtros entupidos -Pressostato ou termostato danificado ou desregulado. -O dreno da câmara está entupido -O termostato ou pressostato está desregulado -Purgador danificado ou sujo -Filtro entupido -Esquecimento de fechar a válvula de segurança -Necessita trocar ou reparar o redutor. -Necessita trocar ou reparar o redutor. -O vapor está escapando através da válvula de segurança, que precisa ser trocada. -O vapor está úmido e não saturado -O tempo de secagem necessita ser maior. -Os pacotes estão mal colocados ou encostados nas paredes ou entre si -Dreno sujo -Filtro ou expurgador entupido ou defeituoso -A pressão de vapor não é suficiente -Deve estar faltando um quebrador de umidade -Abertura da porta demasiado rápida, deve-se aguardar pelo menos cinco minutos com a porta entra aberta. -Necessita trocar a guarnição -Porta desregulada ou empenada -Macanismo defeituoso -Válvula desregulada ou danificada -Excesso de pressão, examinar o registro do manômetro. -Lâmpada queimada ou desligada Fusível queimado 15

16 ESTERILIZAÇÃO POR ÓXIDO DE ETILENO (OE) Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar É uma alternativa de processo de esterilização para artigos sensíveis ao calor. A efetividade deste processo esterilizante é uma conjugação de fatores microbiológicos, físicos e químicos. O ciclo propriamente dito carece de acompanhamento de parâmetros físicos e químicos, envolvendo o controle de temperatura, de umidade, de concentração do agente esterilizante, de pressão de trabalho (negativa e positiva) e tempo de exposição à condição esterilizante. No aspecto operacional do ciclo, o controle rígido da pressão negativa, com profundidade e repetitividade pré-estabelecidas, e pureza do ar ou gás com que se quebra tais pressões são ainda fundamentais, assim como a monitorização de resíduos ambiental e nos produtos, após a esterilização. Da mesma forma que para os outros métodos de esterilização, o material deve estar limpo e seco antes do empacotamento. A sujeira impede a esterilização e a umidade pode produzir resíduos tóxicos que não são removidos pela aeração. A portaria interministerial n 04, de 31 de julho de 1991, publicada em 9 de agosto de 1991, regulamenta os seguintes aspectos normativos: cadastro, registro, responsabilidades do estabelecimento, embalagem, rotulagem, transporte, condições mínimas de instalação, operação, controle, segurança do ambiente, do profissional e do processo de esterilização, re-esterilização e reprocessamento por gás óxido de etileno. Uma nova portaria encontra-se em fase de apreciação, publicada no diário oficial em 16 de dezembro de O óxido de etileno irrita a pele e mucosas. A exposição ao gás pode resultar em câncer, anormalidades do sistema reprodutor incluindo alterações genéticas e doenças neurológicas. Porem pode ser utilizado com segurança sob condições controladas. Processo de aeração => Quando é utilizada uma unidade aeradora separada, os artigos devem permanecer na cesta da unidade de esterilização ou numa cesta não absorvente de OE durante o transporte. O material deve ser arrastado e não empurrado e ser transportado o mais rápido possível. Equipamentos específicos de proteção individual devem ser utilizados. O tempo de aeração depende do tipo do material, tais como, a composição, o tamanho do artigo, a preparação e o empacotamento, o tipo da mistura de OE, e o padrão de penetração da temperatura na câmara de aeração. O respeito ao tempo de aeração dos artigos é fundamental para que o OE residual seja reduzido para níveis aceitáveis. O fabricante deve fornecer o tempo de aeração dos seus produtos, incluindo as embalagens. 16

17 ESTERILIZAÇÃO POR PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO Devido sua inativação pela presença da catalase na matéria orgânica, só pode ter aplicações em artigos previamente limpos e secos. Esterilizadores que operam a baixa temperatura utilizando-se tanto peróxido de hidrogênio como ácido peracético como substrato para formação de plasma vêm sendo estudados como alternativa ecologicamente viável para esterilização de artigos termossensíveis.. O plasma tem sido chamado como o 4 estágio da matéria, diferente dos outros estados: líquido, sólido e gás. A AORN (1997) considera que a esterilização pelo plasma de peróxido de hidrogênio pode ser utilizada em serviços de esterilização, de acordo com as recomendações do fabricante, sendo que estes equipamentos devem ser monitorizados tanto química quanto microbiologicamente. É uma alternativa interessante na esterilização de artigos sensíveis ao calor e a umidade. Este processo também pode ser considerado uma alternativa viável na substituição ao sistema de esterilização pelo vapor, pois não oxida, não degrada o fio, pontas ou sulcos de instrumentos cirúrgicos. Para esterilização de instrumentos com lumes longos (>31cm) e estreitos (< 6mm de diâmetro) são necessários adaptadores de peróxido de hidrogênio, os quais ainda não foram aprovados pelo FDA. Instrumentos com lumes estreitos e fundo fechado não devem ser esterilizados por este processo. O processo requer embalagens que não contenham em sua composição materiais derivados de celulose. Tais embalagens são compostas de Tyvek siliconizado e Mylar (polietileno em uma tripla camada). É indicado também o uso de um não tecido constituído de polipropileno 100%, repelente a líquidos, com grau de permeabilidade e resistência adequados. O ciclo de esterilização é realizado em aproximadamente em 75. As exigências para instalação do equipamento e o risco de toxicidade para o profissional de saúde são infinitamente menores que as do óxido de etileno. V - CONTROLE DA ESTERILIZAÇÃO Um programa de controle de esterilização, incluindo métodos físicos, químicos e biológicos deve ser utilizado para demonstrar a eficiência do processo. Todos os itens esterilizados devem conter o nome do material, identificação do esterilizador usado, o número da carga, a data de validade da esterilização, horário da esterilização, nome do responsável pelo empacotamento. Devem ser registrados todos os testes realizados. A supervisão de todas as cargas por um responsável é uma pratica obrigatória para que os materiais sejam liberados com maior segurança. 17

18 TESTES FÍSICOS Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar Testes de desempenho do equipamento envolvem a observação dos parâmetros apresentados pelo mesmo durante o processo de esterilização. Recomenda-se a leitura da temperatura e pressão regularmente durante a fase de esterilização propriamente dita em autoclaves. Manômetros e registradores do equipamento devem ser validados periodicamente. TESTES QUÍMICOS Constam de tiras de papel impregnadas com tinta termocrômica que mudam de cor quando expostas à temperatura por tempo suficiente. Podem ser classificados como indicadores específicos de temperatura ou indicadores de múltiplos parâmetros do processo (tempo, temperatura e vapor), os últimos denominados de integradores. Estes indicadores não devem ser utilizados como critério único de eficiência de esterilização. A sua utilização rotineira fornece leitura imediata de falhas no equipamento com relação à penetração do vapor ou concentração do óxido de etileno. Existem diferentes tipos de indicadores internos, de acordo com o processo de esterilização. Devem ser utilizados dentro dos pacotes, em locais de difícil acesso à penetração do vapor ou dificuldade de remoção do ar em autoclaves. Os indicadores externos são fitas auto-adesivas utilizadas unicamente para diferenciar os pacotes processados dos não processados. TESTE DE BOWIE AND DICK É um teste utilizado para determinar a eficácia do sistema de vácuo na autoclave pré-vácuo. Este teste deve ser realizado a cada dia em que a autoclave será usada, antes da primeira carga processada. Em pacotes preparados pelo hospital podem ser utilizados campos recentemente lavados e dobrados, um em cima do outro, de modo a formar uma pilha de 25-28cm de altura. Várias fitas com indicador químico são aderidas em papel não encerado em forma de cruz ou diagonais e o papel inserido dentro do pacote de campos, o qual deverá ser colocado no centro da câmara interna, acima do dreno, com a autoclave vazia. O ciclo recomendado é de 3,5 4 minutos a 134 C, podendo ser omitida a secagem. Após o processo, este papel é examinado a fim de verificar se há homogeneidade na revelação das fitas químicas. Se apresentar área não revelada indica que há formação de bolsões de ar e que o equipamento deve ser revisto. 18

19 TESTES BIOLÓGICOS Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar Um indicador biológico é uma preparação padronizada de esporos bacterianos contendo em torno de 10 6 esporos por unidade de papel de filtro. O uso de indicadores biológicos é o único meio de assegurar que o conjunto de todas as condições de esterilização está adequado, porque os microrganismos são diretamente testados quanto ao seu crescimento ou não após a aplicação do processo. Comumente encontram-se indicadores biológicos preparados para comercialização, porém também podem ser preparados no laboratório hospitalar, desde que esteja gabaritado para isto. As preparações comerciais devem indicar o número de esporos por veículo, número do lote, data de expiração, condições de armazenamento, valores D e Z característicos e as condições da determinação de resistência térmica, indicações de uso, incluindo o meio de subcultura e condições de incubação. Para o calor úmido e OE existem preparações que podem ser incubadas na própria central de esterilização. Após a esterilização o indicador biológico processado será incubado juntamente com um indicador controle que não tenha sido esterilizado. Deve-se aguardar o tempo necessário para o crescimento da cepa. Normalmente o crescimento se dá em torno de 24 horas, mesmo assim deve-se aguardar até 07 dias (indicadores de primeira geração) de incubação para conhecer o resultado final. Tempos menores (indicadores de segunda geração) são recomendados por alguns fabricantes (48horas) e podem ser usados se o processo for devidamente padronizado. Já existe no mercado um indicador biológico de terceira geração com leitura rápida (de 1 a 3 horas), o qual foi considerado adequado para uso quando comparado com indicadores biológicos tradicionais e indicadores químicos. As etapas da realização dos testes biológicos devem seguir as orientações do fabricante. A freqüência mínima indicada de uso dos indicadores biológicos é semanal. A AORN orienta a realização diária dos testes biológicos para autoclaves. Existem recomendações de uso em todas as cargas com próteses (AORN, 1997) e que estas não sejam utilizadas até o resultado final da incubação. No caso de óxido de etileno o teste deve ser feito a cada carga (AORN, 1997). Atenção! Na situação de falha de algum método de controle da esterilização recolher toda s as cargas relacionadas aos teste químico ou biológico e solicitar manutenção do aparelho. VI CONDIÇÕES DE ESTOCAGEM O material estéril deve ser estocado separadamente dos materiais não estéreis, a fim de reduzir o nível de contaminantes externos. A distância entre os pacotes deve ser aproximadamente superior a 30cm do piso e inferior a 50cm do teto. É desejável que sejam estocados em ambientes com umidade relativa (30 a 60%) e temperatura (25 C) controladas de modo a não favorecer o crescimento microbiano. O local de armazenamento não deve exceder a 75% de umidade relativa, porém a baixa umidade é também indesejável porque pode produzir danos nos tecidos por ressecamento. Prateleiras com portas mantém 19

20 por mais tempo a esterilidade do artigo, mas se isto não for viável, é importante restringir o acesso e movimentação na sala de estocagem. VII - PRAZO DE VALIDADE DA ESTERILIZAÇÃO O prazo de validade da esterilização independe do processo ao qual o artigo foi submetido. Diversos autores divergem quanto aos prazos de validade da esterilização. Alguns autores consideram que o prazo de validade deve ser estabelecido por cada serviço de acordo com o tipo de invólucro, condições de estocagem (prateleira aberta ou fechada, limpeza, temperatura e umidade), número e condições de manipulações dos pacotes antes do uso, uso de cobertores para poeiras e método de selagem das embalagem. No nosso serviço estabelecemos que o prazo de validade para materiais embalados com tecido de algodão é de 30 dias, papel Kraft 14 dias e para os outros invólucros de 6 meses. O prazo de validade para os outros invólucros não está determinado na literatura e o fabricante deve ser consultado. Estes prazos podem ser alterados de acordo com uma melhor definição da literatura. A permanência do material esterilizado nos setores deve ser a menor possível. VIII - TRANSPORTE DE MATERIAL Materiais contaminados devem ser transportados em veículos limpos, os quais devem sofrer desinfecção c/ álcool a 70% no final do dia. Devem ser protegidos com técnica de duplo empacotamento ou ser transportado dentro de recipientes rígidos com tampa. Os materiais esterilizados devem ser distribuídos de maneira a não contaminá-los. 20