LUCIMARIA MAIARA LIMA SANTOS

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS APLICADAS DEPARTAMENTO DE SERVIÇO SOCIAL LUCIMARIA MAIARA LIMA SANTOS A RELAÇÃO ENTRE AS DEMANDAS DA OUVIDORIASUS NATAL E O MODELO ASSISTENCIAL E GERENCIAL ADOTADOS PELA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DO NATAL/RN Natal Junho / 2019

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3 LUCIMARIA MAIARA LIMA SANTOS A RELAÇÃO ENTRE AS DEMANDAS DA OUVIDORIASUS NATAL E O MODELO ASSISTENCIAL E GERENCIAL ADOTADOS PELA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DO NATAL/RN Trabalho de conclusão de curso apresentada banca de avaliação como requisito parcial para obtenção de Título de Bacharel em -Graduação em Serviço Social da UFRN orientada pela Prof. Dra. Maria Dalva Horácio da Costa. Natal Junho / 2019

4 Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências Sociais Aplicadas - CCSA Souza, Lucimaria Maiara Lima. A RELAÇÃO ENTRE AS DEMANDAS DA OUVIDORIASUS NATAL E O MODELO ASSISTENCIAL E GERENCIAL ADOTADOS PELA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DO NATAL/RN 65fls. / Lucimaria Maiara Lima. - Natal, f.:. 1. Serviço Social - Monografia Monografia. 3. Política de saúde - Monografia. 4. Controle social - Monografia. 5. Sistema Único de Saúde (SUS) - Ouvidoria - Monografia. I. Rodrigues, Larisse de Oliveira. II. RN/ CDU Elaborado por -

5 LUCIMARIA MAIARA LIMA SANTOS A RELAÇÃO ENTRE AS DEMANDAS DA OUVIDORIASUS NATAL E O MODELO ASSISTENCIAL E GERENCIAL ADOTADOS PELA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DO NATAL/RN PÁGINA DE APROVAÇÃO Data: 18 de Junho de Trabalho de conclusão de curso apresentado Como requisito parcial para obtenção de Título de Bacharel em - Graduação em Serviço Social da UFRN, elaborado sob orientação da Prof. Dra. Maria Dalva Horácio da Costa. BANCA EXAMINADORA Professora Dra. Maria Dalva Horácio da Costa UFRN (Orientadora) Professora M.s. Lenilze Criastina da Silva Dias UFRN (Membro Interno) Assistente Social Jório Novas Corte Neto - SMS/Natal (Membro Externo)

6 AGRADECIMENTOS Agradeço a todos que fizeram parte da minha vida acadêmica, seja direta ou indiretamente. Em primeiro lugar a Deus, e toda as suas formas de expressão, pelo dom da vida, a minha família que me deu apoio durante todo o andamento do curso de Serviço Social, sendo uma base de sustentação nesta jornada. Em especial a minha mãe Marluce Lima, a mina vovó Nené e ao meu irmão Felipe Lima pelo apoio, que proporcionou o término do curso neste semestre. Aos meus amigos que me deram apoio nos momentos difíceis, obrigado por fazer parte da minha vida, a amizade de vocês sem duvida foi uma fonte de forças para mim. Em especial as minhas amigas Agne Dantas, que também foi minha dupla de estágio, Ozeana Duarte, Marx Fernandes, Saulo Dantas e Juan Carlos, que fizeram e fazem parte da minha trajetória de vida. Não posso deixar de agradecer a todos da Ouvidoria do SUS por terem contribuído com a realização da nossa experiência de estágio e desta pesquisa em especial ao assistente social Jório Novais e a Ouvidora Lúcia de Fátima; e a Prof.ª Maria Dalva Horácio Costa pela orientação. Vocês foram de fundamental importância para elaboração deste Trabalho de Conclusão de Curso.

7 RESUMO Este trabalho problematiza a relação entre as demandas à Ouvidoria SUS Municipal no âmbito do território de Natal e os modelos assistencial e gerencial adotado pela SMS/Natal-RN. Sua finalidade foi reafirmar a necessidade de reafirmar a gestão participativa e sua importância estratégica para efetivar a saúde como dirieito ancorada nos princípios do SUS conquistados a partir da Constituição Federal de Para nos aproximarmos do objeto de estudo que se trata da analise do modelo de gestão assistencial e gerencial adotados pela Secretaria Municipal de Saúde, realizamos uma pesquisa documental, utilizando relatórios da Ouvidoria Municipal do SUS, e Relatórios de Gestão da SMS/Natal (RAG), 2016 a Essa dsiucssão foi permeada por uma pesquisa bibliográfica acerca da organização dos serviços de saúde, enfatizando aspectos conceituais e político defendido pelo MRSB ao longo dos últimos 30 anos como condição para analisarmos como o modelo de gestão assistencial e gerencial do município de Natal, está relacionado com as demandas provenientes da Ouvidoria do SUS, com base no relatório quadrimestral de Set/2018 a Dez/2018. O conjunto das analises permite afirmar que as principais demandas colocadas a Ouvidoria apontam problemas que expressam o quanto os princípios do SUS estão sendo afrontados, sobretudo à universalidade e a integralidade da atenção. E que temos um modelo focado na produção quantitativa de procedimentos, com biaxo grau de investimento na qualidade da atenção, expressa na maior demanda à Ouvidora, classificada como mal atendimento. Conclui-se que a Ouvioria SUS Municpal é que tem o processo de escolha mais democrátca e atuação mais direta junto a aunidades e serviços e que as demandas que rebeu no ultimo quadrimestre de 2018, constituem uma amostra do drama que tem marcado as inúmeras dificuldades de acesso da população usuária aos serviços do SUS, tanto na rede própria, quanto na contratualizada. E, sobretudo que nos serviços de APS encotra-se a principal vulnerabilidade, insuficiência e deficinências, que se traduzem em necessidades de saúde não atendidas e se transformam em urgência que poderiam terem sido evitadas. E, que na maioria das vezes não são sequer respondidas pela gestão do SUS Municipal, a qual tem o dever de buscar responder e mediar, mesmo em caso de demandas que dizem respeito a outros níveis de governo. Haja vista que seu dever é coordenar o sistema municpal para assegurar acesso com qualidade e de forma democrática e participativa. Palavra-chave: Ouvidoria do SUS. Modelo assistencial. Modelo gerencial. Gestão Particpativa. Controle social.

8 ABSTRAT This work problematizes the relationship between the demands to the SUS Municipal Ombudsman's Office within the territory of Natal and the assistance and management models adopted by SMS / Natal-RN. Its purpose was to reaffirm the need to reaffirm participatory management and its strategic importance in order to make health a dirieito anchored in the SUS principles conquered from the Federal Constitution of In order to approach the object of study that is the analysis of the model of We conducted a documentary research, using reports from the SUS Municipal Ombudsman's Office, and SMS / Natal (RAG) Management Reports, from 2016 to This process was permeated by a bibliographical research on the organization of health services, emphasizing conceptual and political aspects defended by the MRSB over the last 30 years as a condition for analyzing how the care and management model of the municipality of Natal is related to the demands coming from the SUS Ombudsman's Office, based on the in the four-monthly report of Sep / 2018 to Dec / The set of analyzes allows us to affirm that the main demands placed on the Ombudsman's Office point to problems that express how SUS principles are being addressed, above all to the universality and integrality of care. And we have a model focused on the quantitative production of procedures, with a high degree of investment in quality of care, expressed in the greater demand to the Ombudsman, classified as "poor care". It is concluded that Ouvioria SUS Municpal is the one that has the most democratic choice process and most direct action alongside services and services and that the demands that it rebuffed in the last four months of 2018 are a sample of the drama that has marked the innumerable difficulties of access to SUS services, both in the own network and in the contract network. And, above all, in the PHC services, the main vulnerability, insufficiency and deficiencies are found, which translate into unmet needs and health that could have been avoided. And, that most of the times are not even answered by the management of the Municipal SUS, which has the duty to seek to respond and mediate, even in case of demands that concern other levels of government. Since its duty is to coordinate the municipal system to ensure access in a quality and democratic and participative way Keywords: Ombudsman's Office. Assistance model. Management model. Personal Management. Social control.

9 LISTA DE QUADRO QUADRO 1. Prestadores de Serviços Médicos Especializados valores pagos pelo SUS/Natal a 2014 QUADRO 2. Previsão orçamentária por QDC 2012 a 2014 QUADRO 3. Hospitais: valores recebidos de 2012 a 2014 QUADRO 4. Cooperativas médicas: valores recebidos de 2012 a 2014 QUADRO 5. Organograma da Secretaria Municipal de Saúde de Natal

10 LISTA DE TABELA Tabela 1: Distribuição da Rede de Atenção Primária por distritos sanitários no município de Natal Tabela 2. Tipo de Atendimento Tabela 3. Classificação das demandas recebidas na OUVIDORIASUS Natal no perido de Set/2018 a Dez/2018 Tabela 4. Tipificação das demandas acolhidas pela OUVIDORIASUS Natal no perído do quadrimestre de (Set/2017-Dez 2017) e (Set/2018 a Dez/2018)

11 LISTA DE SIGLAS ACS Agente Comunitário de Saúde ABS Atenção Básica de Saúde APS Atenção Primária de Saúde CEBES Centro Brasileiro de Estudo em Saúde CF Constituição Federal CMS Conselho Municipal de Saúde CNS Conselho Nacional de Saúde CIB Comissão Intergestoras Bipartite CIT Comissão Intergestora Tripartite CGUS Conselhos Gestores de Unidades de Saúde EC Emenda Constitucional ESF Estrategia de Saúde da Família FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica INCOR - Instituto do Coração INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social MP - Ministério Público MRSB Movimento de Reforma Sanitária Brasileiro MS Ministério da Saúde NOB Normas Opracionais Básicas OI Ouvidoria Itinerante OMS Organização Mundial de Saúde

12 OPA Organização Pan Americana PAB Piso Assistencial Básico PNH Política Nacional de Humanização, PNAB - Política Nacional de Atenção Básica PSF Programa de Saúde da Família RENASES - Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde RN Rio Grande do Norte RSB Reforma Sanitária Brasileira SESAP Secretaria Estadual de Saúde Pública SMS Secretaria Municipal de Saúde SUS Sistema Único de Saúde SAS Secretaria de Atenção a Saúde UBS Unidade Básica de Saúde USF Unidade de Saúde da Família UNICEF - Fundo das Nações Unidas para a Infância

13 Sumário I - INTRODUÇÃO II - CONQUISTAS LEGAIS DO PROJETO DA REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA PARA A GESTÃO DO SISTEMA DE SAÚDE COMO DIREITO DE CIDADANIA O Processo de Implementação dos Mecanismos de Controle e Participação Social no Contexto de Contrarreforma do Estado Modelos assistências em saúde: desafios e perpectivas III DEMANDAS A OUVIDORIA E A SUA RELAÇÃO COM MODELO ASSISTENCIAL E GERENCIAL HEGEMÔNICO NA REALIDADE DA SMS/NATAL A Ouvidoria do Sus Natal como Dispositivo de Gestão Participativa e Controle Social IV - CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 63

14 14 I - INTRODUÇÃO O Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (MRSB) representa umas das maiores lutas sociais da classe trabalhadora no Brasil. Paim (2008), que de forma singular, resgata os ideais do referido movimento, o considera como processo de transformação da vida social, e não apenas como mecanismos de gestão e organização dos serviços de saúde. Nesse sentido esse autor considera que o Projeto da Reforma Sanitária Brasileira (RSB) é constituinte de um projeto de reforma social, e não somente de uma política social ou setorial da saúde. O Projeto da RSB travou profundo debate sobre a necessidade de mudanças nos modelo assistencial e gerencial do sistema tradicional sinalizando um novo modelo de gestão e organização dos serviços de saúde deliberado na 8 Conferência Nacional de Saúde (8ª CNS) que ocorreu 1986, e que teve impacto direto na proposição do SUS sob contorle social e com gestão participativa influenciando decisivamente a constituição Federal 1988 (CF/88) especialmente nos artigos 196 a 200. Especificamente, os artigos 196 e 197 da Constituição Federal de 1988 explanam bem o dever do Estado em relação ao cuidado à saúde do cidadão brasileiro e sobre os direitos deste. Vejamos a seguir estes artigos respectivamente: Art. 196 A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Art. 197 São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. (BRASIL, 1988) De forma que a CF/88 define a saúde como direto de todos e dever do estado, ancorado no conceito ampliado de saúde e na gestão descentralizada e democrática do sistema de saúde com criação do Sistema Único de Saúde (SUS). Dentre importantes vitorias na defesa do SUS e da Saúde como direito, destacamos a Lei 8.808/90 e a 8.142/90, que deu materialidade aos princípios do SUS

15 15 e da participação da comunidade na gestão da saúde, dando caráter legal as conferências e aos concelhos, sendo fundamental para os avanços da política de saúde. É preciso reforçar que a luta pela saúde é perpassada por disputas que podem ser sintetizadas em dois eixos representativos, o movimento de reforma sanitária que representa o conjunto da sociedade que defende o direito a saúde como universal e dever do estado e o projeto privatista que representa as grandes corporações de serviço de saúde, medicamentos, equipamentos biomédicos e insumos. As consequências dessa luta são sentidas nos desdobramentos da implantação do SUS que desde sua criação sofre para efetivar na realidade do cotidiano o que está garantido no marco legal. De forma que a gestão democrática e participativa infelizmente ainda é um grande desafio nos três níveis de governo e de complexidade da atenção à saúde. Essa fragilidade impacta de forma profunda a intervenção nos problemas e demandas de saúde, o relatório da ouvidoria SUS Natal, um dos documentos utilisados para analise da realidade da saúde do município, evidencia que grande parte dos problemas que se tornam manifestação na OUVIDORIASUS Natal são passiveis de serem resolvidos diretamente pela unidade ou serviço de referência e contra referência, mediante a ampliação ou envolvimento de gestores e profissionais responsáveis pelo atendimento, dessa forma neste estudo partimos da premissa e preocupação central de que é preciso identificar de que forma o modelo assistencial e gerencial adotados pela Secretaria Municipal do SUS impacta na atenção a saúde da população na realidade de saúde do município. Com o proposito de analisar as manifestações recebidas pela OUVIDORIASUS Natal a fim de mapear os principais obstáculos vivenciados pelos usuários para conseguir acesso aos serviços de saúde em Natal, elegemos os seguintes objetivos específicos: 1) Analisar os relatórios gerênciais da OUVIDORIASUS Natal; 2) Analisar a relação entre os obstáculos e o modelo assistencial e gerencial adotados pela Secretaria Mucipal de Saúde (SMS);

16 16 3) Analisar a realação entre os problemas detectados e o perfil dos gestores das unidades de saúde. Tais reflexões são relevantes para o exercício do assistente social que na realidade dos serviços de saúde tem se inserido na equipe multiprofissional da saúde, buscando atuar na garantia dos direitos dos cidadãos se deparando com demandas afetas aos modelos de gestão da política de saúde. A relevância dessa discussão aumenta face aos princípios defendidos pelo Projeto Ético Político do Serviço Social que se alinha ao propósito de fortalecer uma gestão democrática e que efetive a participação do conjunto da sociedade buscando a efetivação da saúde como direito em consonância com os princípios do SUS e do código de ética profissional. Reiteramos a afirmação de Karl Marx que a análise de um determinado fenômeno se revela a partir de uma teoria dialética e deve engendrar em uma pesquisa historica, com o intuito de buscar além do dado, do observado o real interpretado no plano do ideal, no caso, no plano do pensamento. De acordo com (Marx, 2001) e (Lukács, 1976) é possível compreender a racionalidade histórica como uma dimensão universal, pois não há formação sociohistórica que não tenha uma razão de ser, uma legalidade social. Desde as sociedades primitivas às atuais formações contemporâneas, existem leis sociais e históricas que dão sentido a essas estruturas sociais, às suas necessidades, em toda sua complexidade. No entanto, conforme Cavalcante (2010), essa racionalidade não está expressa na superficialidade dos fenômenos e das relações sociais.para desvelá-la fazse necessário, partindo da aparência fenomênica, identificar as relações, mediações com os diversos complexos da totalidade social, enfim, o movimento dialético e histórico que estrutura o ser social. (VÁSQUEZ, 1995) Isso quer dizer que para a corrente marxiana a realidade não é estática, ela está em constante evolução, em constante movimento sendo necessário do pesquisador esse contato com o objeto a ser estudado, isso, para se ter uma visão dialética e real desse objeto. Com base nessa compreensão pode-se inferir que desse contato com a OuvidoriaSUS Natal e suas demandas, nasceu o nosso desejo de compreender de que

17 17 forma esses problemas surgem e como poderiam ser solucionados, o sofrimento e peregrinação dos usuários que testemunhamos durante o estagio curricular na OuvidoriaSUS Natal nos meses de fevereiro a novembro de 2018, juntamente com o compromisso profissional construído, durante todo o processo de graduação a inserção no espaço de atuação do serviço social, ou seja na Ouvidoria SUS Natal, proposionou o contato diário com problemas enfretados pelos usuários dos variados tipos, e a possibilidade de construção de enfretamento da realidade atual nos mais diversos espaços de luta e fortaleciemento do controle e participação que se articulam com a OuvidoriaSUS Natal, foram os motivadores para escolha do objeto deste estudo. O conhecimento é um processo que exige do pesquisador uma dedicação para a apreensão das características que fazem do objeto único e dialeticamente conhecido, assim, diante da perspectiva marxista de conhecimento, o trabalho aqui apresentado, busca fazer uma análise durante esse processo de conhecimento. Paratanto foi analisado documentos como relatórios gerenciais da OuvidoriaSUS Natal, precisamente os relatórios do período setembro/2018 a dezembro/2018 e a pesquisa bibliográfica como fonte para argumentações metodológicas, tendo por embasamento o método dialético, sempre na busca histórico-crítica, principalmente as formulações como o processo de saúde está ligado ao modelo de gestão adotado na realidade do SUS no Municipio do Natal, buscando identificar a relação e os impactos do modelo assistencial e gerencial na realidade dos usuários. As analises estão expostas destacando os seguintes aspectos: a importância da seguridade social inaugurada com a Constituição de 1988, com destaque para a criação do SUS e o modelo de gestão participativo e democrático da politica de saúde e os mecanismos e dispositivos de controle e participação social com enfaze para relalide do município de Natal. Por fim apresentamos nossas considerações finais.

18 18 II - CONQUISTAS LEGAIS DO PROJETO DA REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA PARA A GESTÃO DO SISTEMA DE SAÚDE COMO DIREITO DE CIDADANIA É o momento de pensar quais são as possibilidades reias e concretas que nós temos de mudar o sistema de saúde hoje no Brasil. Esse é o porquê da conferência. Assim ela nasce: no instante em que a discussão sobre a formulação do sistema de saúde no Brasil infelizmente quase foi tratada como uma simples reforma administrativa. (Fala de Sergio Arouca na 8ª Conferência Nacional de Saúde) 2.1 O Processo de Implementação dos Mecanismos de Controle e Participação Social no Contexto de Contrarreforma do Estado. A segunda metade dos anos 1970 foi um período de forte repressão, mas também de rearticulação das forças políticas nacionais, de discussão e mobilização popular pela democratização da saúde e de luta pela redemocratização do regime político do país (Cf. TEIXEIRA, 1988). È nesse contexto de repressão aos movimentos sociais que foi rearticulado o MRSB, que representa um conjunto de ideias e transformações necessárias na saúde ampliando a luta em busca também de melhorias das condições de vida da população. No referido contexto, as entidades médicas e de outras profissões bem como associações e centros de estudos e pesquisas ligados a universidades públicas, preocupados com a saúde pública desenvolveram teses e proposições políticas sanitária. Porém esse movimento, o MRSB, traz uma particularidade presente nos movimentos das lutas sociais brasileiras, ao buscar suas bases nos diversos movimentos na perspectiva de romper com os pactos pelo alto e vincular a luta pela saúde como direito à luta por transformações na sociedade e contra a ditadura militar.

19 19 Afinal antes da CF de 1988, segundo Behring e Boschetti (2011) às manifestações de proteção social ocorridas no Brasil, sempre foram pelo alto 1 a exemplo disso, observa-se algumas reformas ocorridas no governo de Vargas (1930 a 1945) em que os avanços consagrados desta época na área da saúde como Ministério da Educação e Saúde bem como os Institutos de Aposentadorias e Pensões, foram caracterizadas pelo paternalismo que as obras de Vargas abarcavam, no intuito de abafar as demonstrações de insatisfação realizados através dos sindicatos, movimentos sociais, entre outros. Assim, as reformas Varguistas se se constituem respostas as pressões feitas por meio das manifestações que ocorriam Brasil afora na mesma época, mas se apresentavam como doações de um governo que se autodenominava pai dos pobres, característica de um governo paternalista e populista que marcou a era Vargas. Partimos da compreensão de que as conquistas no âmbito do estado capitalista, são resultam das lutas sociais organizadas e que o Estado constitui espaço de lutas de interesses contraditórios. Portanto, de que as lutas não são da sociedade civil contra o Estado, mas de setores que representam os interesses do capital e do trabalho que disputam contemplar seus interesses através da mediação do Estado, que na sociedade capitalista é Estado burguês e tende a fortalecer os interesses do capital, porém tem que fazer concessões nos momentos de forte pressão e organização da classe trabalhadora. Dai a importância do controle social das organizações vinculadas as classes que vivem do trabalho, na acepção formulado por Grasmci. Nesse sentido, concordamos com Correa (2006), ao considerar que: a partir da análise da relação Estado/sociedade civil em Gramsci, podese afirmar que o controle social não é do Estado ou da sociedade civil, mas das classes sociais. Por isso é contraditório, pode ser de uma classe ou de outra, 1 Termo utilizado pelas autoras acima mencionadas e por Netto (2015) para definir as reformas burguesas no Brasil, destaque para as manifestações e revoltas do período Vargas, algumas listadas neste conteúdo a seguir: Linha do tempo.2018<: Acessado em 10 de abril de 2019

20 20 pois a sociedade civil enquanto momento do Estado é um espaço de luta de classes pela disputa de poder. É a partir desta concepção de Estado com a função de manter o consenso além da sua função coercitiva quando incorpora as demandas das classes subalternas, que se abre a possibilidade de o Estado ser controlado por essas classes, a depender da correlação de forças existente entre os segmentos sociais organizados na sociedade civil. (CORREA, 2006, p.124). Nessa perspectiva, a 8 Conferência, realizada em 1986, defendeu a participação popular na política da saúde bem como o controle da sociedade sobre o aparelho estatal, empenhou-se em revisar as questões teórico-políticas e recuperar princípios e diretrizes do movimento pela democratização da saúde, entre os teóricos engajados na luta politica que se dedicaram está o médico-sanitarista Sergio Arouca 2, como um dos representantes do MRSB, nobre interlocutor da luta pelo direito universal da saúde, Constituição Federal (CF) de 1988 e da criação do Sistema Ùnico de Saúde (SUS). A conquista da saúde como politica de seguridade na CF/88 tem grande importância porque a seguridade social, constitui conceito até então ausente na legislação brasileira e nas experiências nacionais de proteção púbica na qual a saúde foi contemplada e assegurada em cinco artigos (Art. 196 a 200), insculpidos no capítulo que trata do sistema de seguridade social que unificou três políticas, em torno de eixos diferenciados: um contributivo, representado pela previdência e, outro distributivo representado pela saúde e assistência social, sendo essas ultimas as mais impactantes no que diz respeitos aos avanços dos direitos sociais. Não por acaso, a saúde ganhou na CF/88 uma seção mais detalhada no Capítulo da Seguridade Social do que as suas congêneres. Nessa seção estão contidas as formulações sistematizadas pelo movimento da RBS, a saber: 1) Saúde como direito de todos e dever do Estado; 2) Acesso universal e igualitário às ações e serviços; 2 Para saber mais sobre a importância da participação do Sanitarista Sergio Arouca, consultar < em 10 de abril de 2019

21 21 3) Relevância pública e essencialidade da política de saúde; 4) Comprometimento do Estado com a sua garantia, execução, regulamentação, fiscalização e controle; integração das ações compondo um sistema único de atendimento; descentralização das decisões e ações da esfera federal de governo para a estadual e municipal, com comando único em cada esfera; 5) Integralidade da atenção, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; participação da sociedade na formulação e no controle da política. Esse processo incluiu como tema central a mudança no modelo de atenção que possibilite a efetivação dos princípios do SUS, que segundo Paim (1993,1998, 1999) podem ser entendidos como combinações de saberes (conhecimento) e técnicas (métodos e instrumentos) utilizadas para resolver problemas e atender necessidas de saúde individuais e coletivas. Não sendo, portanto, simplesmente uma forma de organização dos serviços de saúde nem tão pouco apenas um modo de administrar (gerir ou gerenciar) um sistema de saúde. Assim, de fato, constitui forma de organização das relações entre os sujeitos (profissionais de saúde e usuários), mediadas por tecnologias (materiais e não materiais) ultilizados no processoo de trabalho em saúde, cujo o proposito é intervir sobre os problemas (danos e riscos) e necessidades sociais de saúde historicamente definidas. Ainda que experienciando avanços e recuos têm sido com muita resistência e luta que o MRSB, contribuído decisivamente para efetivar a saúde como direito de cidadania, pela incessante busca para formular e implementar a política de saúde de acordo com os princípios e diretrizes doutrinários que regem o SUS: a universalidade, a integralidade e a igualdade. A universalidade está ligada à garantia do direito à saúde por todos os brasileiros, sem discriminação, de acesso aos serviços de saúde oferecidos pelo SUS. A conquista da universalidade como um dos princípios do SUS é extremamente importante para a consolidação da democracia, a partir de então, não apenas as

22 22 pessoas com carteira assinada (ligadas à previdência) poderiam contar com tais serviços, mas toda a população. A integralidade, comtempla o conceito ampliado de saúde tendo em vista que existem várias dimensões que são integradas e que se relacionam de maneira direta com a saúde dos indivíduos e das coletividades. Nesse sentido efetivar a saúde a partir do conceito ampliado, implica em implantar na realidade dos serviços, um modelo de atenção a saúde que seja capaz de democratizar a inserção dos atores sociais nos processos de planejamento e gestão, necessários à operacionalização da politica de saúde, dentro de uma pespectiva macro, que inclui planejamento nos três níves de governo de forma acescendente partindo da realidade local de cada unidade e serviços de saúde. Nesse sentido, requer cosniderar que as populações apresentam distintas necessidades, tanto no campo coletivo quanto no individual, e carecem de um modelo técnico assistencial em defesa da vida A responsabilização do Estado, foi uma das maiores conquistas da CF/88, como podemos observar no Art. 196 que dispõe sobre a saúde determinando que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Isso significa que o conceito ampliado de saúde qualifica as ações de saúde para além do setor saúde, sintetizam um longo debate construído no percurso das lutas pela Reforma Sanitária em nível nacional e internacional, conforme elucidado por Costa (2014), As afirmações de que a maioria dos problemas de saúde são possíveis de proteção, prevenção e controle, requerem ações que antecedem e extrapolam os serviços de saúde ofertados e prestados pelos sistemas e serviços de assistência medica (em si considerados pelo modelo medicoassistencial privatista, como sistema de saúde) surgem, ainda que embrionariamente, nos embates e debates que produziram questionamentos e críticas à racionalidade biomédica, explicitada desde o Relatório Dawson (1920) e nas reflexões formuladas pelos movimentos de Medicina preventiva (anos 1930 a 1940) e da medicina comunitária (anos 1940) que traduziram nas linhas gerais das propostas. (COSTA, 2014, p.102).

23 23 Nessa trajetória tem grande importância o conceito de promoção a saúde, pois desse debate nasce em uma perspectiva da formulação de conceito ampliado de saúde, que reivindica articulações e ações capazes de incidir e impactar no campo dos determinantes da saúde, sobre o qual o MRSB produziu reflexões críticas avançando ao formular a perspectiva da determinação social da saúde, a partir das críticas formuladas ao modelo de atenção primária de saúde (APS) desenvolvido pelo movimento internacional de Reforma Saniária. (Cf. COSTA, 2014), Ressaltamos que internacionalmente a APS é mais ampla que atenção básica, é compreendida como o serviço mais proximo e mais completo voltado para responder de forma racionalizada, regionalizada, continua e sistematizada a maior parte das necessidades de saúde de uma população integrando ações preventivas e curativas bem como a atenção a indivíduos e comunidades. Entretanto, no Brasil no contexto do SUS embora adotando a designação Atenção Basica a Saúde (ABS) para enfatizar a reorientação do modelo assistencial a patir de um modelo de sistema universal e integrado de atenção a saúde, incorporou modelo da APS adotado pela reforma sanitária internacional, nominando ABS como sinônimo de APS. Historicamente, a noção de atenção primária foi utilizada como forma de organização dos sistemas de saúde pela primeira vez no chamado Relatório Dawnson 3 em A concepção elaborada pelo governo inglês influenciou a organização dos sistemas de saúde de todo o mundo, definindo duas características básicas da APS. (FAUSTO, 2005): a primeira seria a regionalização, ou seja, os serviços de saúde devem estar organizados de froma a atender as diversas regiões nacionais, através da sua distribuição a parir de bases populacionais, bem como devem identificar as 3 A primeira descrição completa de uma rede regionalizada foi apresentada pelo Relatório Dawson, publicado em 1920, por solicitação do governo inglês, fruto do debate de mudanças no sistema de proteção social depois da Primeira Guerra Mundial. Sua missão era buscar, pela primeira vez, formas de organizar a provisão de serviços de saúde para toda a população de uma dada região.

24 24 necessidades de saúde de cada região. Já a seguda característica é a integralidade que pressupõe a indicissociabilidade entre ações curativas e preventivas. O marco maior dessa formulação data de 1978, ocasião em que a Organização Mundial de Saúde (OMS) e o fundo das nações unidas para a infância (UNICEF) realizaram a I Conferência Interacional sobre cuidados primários em saúde,em Alma- Ata, na qual foi proposto a meta e um acordo entre os países membros para, através da APS, atingir o maior nível de saúde possível até o ano 2000 (PINHEIRO, 2001). Tal acordo e/ou pacto assinado por 134 países foi denominado e ficou conhecido como a declaração de Alma-Ata, propôs a implementação de serviços locais de saúde centrados na necessidade de saúde da população e fundados numa perspectiva interdisciplinar envolvendo vários profissionais importantes para o processo de produção da saúde bem como a participação soacial na gestão e controle de suas atividades (MATTA; LIMA,2008). Apesar das metas de Alma-Ata jamais terem sido alcançadas plenamente, a APS tornou-se uma referência fundamental para as reformas sanitárias ocorridas em diversos países nos anos 80 e 90 do último século. Entretando, muitos países e organismos internacionais, como Banco Mundial, adotaram a APS numa perspectiva focalizada, entendendo a atenção primária como um conjunto de ações de saúde de baixa complexidade dedicada a população de baixa renda, no sentido reduzir custos e ao mesmo tempo minimizar a exclusão social e econômica decorrentes da expansão do capitalismo, distanciando-se do caráter universalista da Declaração de Alma-Ata e da idéia de defesa da saúde como um direito (MATTOS, 2000). No Brasil, algumas experiencias de APS foram instituídas de forma inicipente desde o nicío do século XX (MENDES, 2002). Com o movimento sanitário, as concepções da APS foram incorporadas ao ideário reformista compreendendo a necessidade de reorientação do modelo assistencial, rompendo com o modelo medicoprivatista vigente até o inicio dos anos 80.

25 25 Essas experiências somadas à construção do SUS, possibilitaram a construção de uma politica de ABS que tivesse como horizonte a reorientação do modeo assistencial, tornando-se o contato prioritário da população com o sistema de saúde. Assim, a concepção da ABS no Brasil, no contexto do SUS, se desenvolveu a partir dos princípios do SUS, principalmente a universalidade, a descentralização, a intregralidade. E, de forma mais incipiente a participação popular. Atualmente, a principal estratégia de configuração da ABS no Brasil é a Estatégia de Saúde da Família (ESF), que enftiza os processos de territorialização e de responsabilidade sanitária das equipes de saúde, cujo o trabalho é referencia de cuidados para a população adscrita com número definido de domicílios e famílias assistidos por equipes. Entretanto, as limitações de sua expansão no âmbito dos municípios brasileiros, tem sido marcado pela exclusão de parte significativa da população, conhecida como fora de área da cobertura das equipes de saúde da família, muitas vezes, colocando em risco o acesso universal as ações de APS, portanto afrontando a concepção ampliada de saúde e os princípios da universalidade e da integralidade. Os conflitos de interesse que marcaram a luta pela saúde durante os debates no Congresso Nacional Constituinte, segundo Pereira (2002), transformaram-se em uma arena de conflitos de interesse, os quais na interpretação de BRAVO (2000), polarizaram dois conjuntos de forças antagônicas: de um lado, os grupos privados empresariais prestadores de serviços ou ligados à indústria farmacêuticae de equipamentos de outro lado, os adeptos da Reforma Sanitária. Os defensores do projeto privatista e, portanto, defensores do modelo médicoassistencial hegemônico, tinham e têm no mercado o seu principal agente regulador, e na rentabilidade econômica a sua meta prioritária. Rapidamente, passam a serem defensores da ingerência mínima do Estado, na economia, na sociedade e, consequentemente, da mercantilização de bens públicos como a saúde.

26 26 Trata-se, portanto, de uma defesa corporativa, segundo a qual a descentralização político-administrativa como um dos principais meios estratégicos de transição das práticas autoritárias para as democráticas, se vê prejudicada; pois, o sentido de descentralização para estes grupos tem mais a ver com a desregulamentação da economia para torná-la mais competitiva e com a privatização dos bens e políticas públicos (PEREIRA, 1998). Sendo assim, reduz as possibilidades para a plena realização dos princípios da incondicionalidade e da universalização, como fundamentos do SUS. Devido as disputas ocorridas, para a criação do SUS, no texto da constituinte os mecanismos legais para a operacionalização dos princípios e diretrizes, ficaram para serem posteriormente definidos na legislação ordinária. Considere-se que a Constituição é de 1988 e as leis que tratam do seu financiamento e sua gestão são de 1990, durante o governo Collor, eleito com discurso da modernização gerencial inspirada no Estado mínimo demarcando as teses neoloberais de Reforma do Estado no Brasil. O lapso de tempo para se definir pontos tão essenciais para o funcionamento do SUS deixa claro que o marco legal da sua criação exige uma luta continua para sua real efetivação e melhoria, que ao decorrer dos anos é permeado por recuos e avanços dependendo da conjuntura política e econômica e da correlação de forças entre as classes socais. A Lei Orgânica da Saúde (8.080/90) um dos avanços mais importantes para a concretização do SUS, dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondente e dá outras providências definindo as diretrizes para organização e seu funcionamento. Por meio dessa Lei, as ações de saúde passam a ser regulamentada em território nacional, e regula também a maior vitória do projeto privatista, o direito à livre inciativa e o caráter complementar ao SUS, ainda que com prioridade para entidades filantrópicas sobre as privadas. Porém, o que se observa ao longo do processo de construção do SUS é a contunidade e ampliação da hegemonia do modelo assistencial

27 27 privatista, curativo, indivudual e procedimento centrado. Sobretudo no que se refere aos serviços lucrativos de média alta densidade tecnológica. Merece destaque a descentralização administrativa sendo reforçada na forma da municipalização dos serviços e das ações de saúde com redistribuição, atribuições e recursos em direção aos Municípios, porém marcada por insuficiência de financiamento e restrição no orçamento. O principal avanço em relação ao financiamento consiste no repasse automático, condicionado à existência de conta específica para os recursos da saúde através da ciração do Fundo de Saúde nos três níveis de governo, de forma a permitir o controle e a fiscalização da movimentação bancária pelos respectivos Conselho de Saúde. Alvo de grandes resistências à descentralização, os itens relativos ao financiamento e a participação foram vetados pelo então presidente Collor na Lei 8.80/90 e mesmo com a aprovação da Lei Complementar de nº 8.142/90 restou muitas indefinições no campo da normatização do financiamento, sobretudo o montante a ser repssado pela união, que passou a ser disciplinado por regras definidas em Normas Operacionais Básicas (Ex. NOB Inamps / 90 e NOB SUS/93), muitas vezes com base na cultura centralista e convenial que marcou o sistema tradicional de saúde. Assim, com muitos conflitos foi se redesenhando a definição dos critérios para a transferência de recursos: perfil demográfico e epidemiológico, características quantitativas e qualitativas da rede, desempenho técnico e econômico-financeiro no período anterior e nível de participação orçamentária para a saúde, além de definir que o Plano Municipal de Saúde é a base das atividades e da programação de cada nível de direção do SUS. Não foi à toa que todos os artigos que tratavam do financiamento e do controle social do SUS na lei foram vetado pelo Presdiente Collor sendo necessário conquistar a Lei Complementar de nº 8.142/90 para regulamentar o controle social e a forma de transferências dos recursos financeiros no SUS, para regulamentar o que determina a CF/88. Em outros temros, foi com muita luta dos conselhos de saúde e dos conselhos de secretários municipas de saúde, foi aprovada a LOS 8.80/90 e a Lei 8.142/90, conquistando que o financiamento tripartite federal, estadual e municipal,

28 28 possa assegurar fonte de recursos necessário para custear as despesas com ações e serviços públicos de saúde. Assim, um dos desafios consiste em planejar o orçamento de forma a garantir a universalidade e integralidade do sistema, devido às restrições de financiamento por parte do ente federal para o setor que somados à concentração tributária na União, implica na insuficiência de recursos nos municípios. Portanto, para superar o subfianciamento e o desfianciamento requer reforma tributária e maior responsabilidade da União no financiamento da saúde uma pauta constante na agenda do MRSB, tendo como exemplo o Movimento pela Saúde + 10 e a proposta da Frente Nacional Contra a Privatização da Saúde, de 10% do PIB para a saúde. Os percentuais de investimento financeiro dos municípios, estados e união no SUS são definidos atualmente pela Lei Complementar n 141 4, de 13 de janeiro de 2012, cuja tramitação demorou quase 12 anos no congresso nacional para regulamentar a Emenda Constitucional 29. Passados, mas de onze anos marcados por muitos debates e embates a Lei 141/2012 foi aprovada reiterando a Lei 8.142/90, em relação ao percentual para municípios e Distritos Federal de no mínimo, 15% da arrecadação dos impostos em ações e serviços públicos de saúde cabendo aos estados 12%. Mas sem avançar no sentido de definir os 10% do orçamento da União pleiteado pelo MRSB nos anos 1980 a 2000, ao definir que no caso da União, o montante a ser aplicado deve corresponder ao valor empenhado no exercício financeiro anterior, acrescido do percentual relativo à variação do produto Interno Bruto (PIB) do ano antecedente ao da lei orçamentária anual, a delimitação de uma valor mínimo apenas para os estados e municípios, sendo os últimos os mais onerados, entendendo que a União precisa se responsabilizar de forma mais efetiva. Atualmente, existe diversos movimentos e lutas em prol da definição de percentuais, dentre os quais; movimento nacional Saúde + 10, com o objetivo de coletar 4 Emenda Constitucional 29 de 13 de setembro de Altera os arts. 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da Constituição Federal e acrescenta artigo ao Ato das Disposições Constitucionais Transitórias, para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde. Poder Executivo, Brasília, 2000

29 29 assinaturas para um projeto de lei iniciativa popular que assegure a destinação no minimo de 10% do orçamento federal par a saúde, alterando a legislação vigente (MACHADO, 2009). Enquanto a Frente Nacional contra a praitvaitzação da saúde defende e articula a luta em prol da destinação de 10% do PIB, tendo aprovado essa proposta em várias conferências estaduais e municipais de saúde desde 2014, bem como ganhado adeptos no âmbito da academia e movimentos sociais de esquerda. O financiamento do SUS é sem dúvida uma das lutas estratégicas mais importantes para sua sobrevivência, desde sua implementação essa importante pauta vem sofrendo profundos ataques, mas recentemente a EC 95 5 que congelou os investimentos em áreas importantes para o desenvolvimento social, essa austeriadade econômica defendida também pelo atual governo enfraquece e limita os investimentos em politicas sociais fragilizando toda a rede de proteção social. Nâo por acaso, ficou conhecida como a PEC e EC da Morte! No caso da saúde as instituições privadas jogam papel decisivo, na fragilidade da implementação do SUS público e estatal, embora a constituição determine a participação da iniciativa privada em caráter complementar, na realidade o setor privado hegemoniza a prestação de serviços lucrativos de alto custo. Além disso, o Estado subsidia o sistema suplementar através da devolução do imposto de renda pessoa física das despesas com planos de saúde, com desembolso direto e também com subsisidos para estimular a adesão a planos de saúde por servidores federais, dinamizando a saúde suplementar composta pelos seguimentos de autogestão 6, medicinas de grupo, seguradoras, cooperativas. 5 A Emenda Constitucional do Teto dos Gastos Públicos alterou a CF/88, para instituir o novo regime fiscal, tratando-se de uma limitação ao crescimento das despesas do governo brasileiro durante 20 anos, alcançando os três poderes, as despesas e investimentos públicos ficam limitadas aos mesmos valores gastos no ano anterior, corrigidos pela inflação. 6 Denomina-se autogestão os planos próprios patrocinados ou não pelas empresas empregadoras, constituindo o subsegmento não comercial do mercado de planos e seguros. Ver mais em MALTA, Deborah Carvalho et al. Perspectivas da regulação na saúde suplementar diante dos modelos assistenciais. Ciência & Saúde Coletiva, v. 9, p , 2004.

30 30 Na realidade da saúde brasileira, os contratos com a iniciativa privada chegam a abocanhar mais de 70% dos recursos do SUS, em algumas especialidades, chega a ofertar 100% dos serviços afrontando o caráter complementar. É preciso considerar nesse contexto o limite prudencial preconizado pela Lei de Responsabilidade Fiscal, vetou a possibilidade de estruturar o pilar central para a edificação do SUS como sistema público, estatal, descentralizado, democrático e sob controle social, capaz de ofertar atenção integral de qualidade, de forma suficiente, eficiente com base no conceito ampliado de saúde (NOGUEIRA, 2016). E, assim reduziu o SUS a um comprador de procedimentos de alto custo aos prestadores contratualizados, que em última instância alimentam a reprodução ampliada dos grandes interesses da indústria farmacêutica, de equipamentos e os monopólios formado por hospitais, laboratórios, clinicas e cooperativas médicas que pretsam serviços ao SUS, que na verdade são empresas que jamais sobreviveriam sem os bilhões repassados pelo SUS. Na realidade tal processo tem sido marcado por muitos embates e confitos de interesses, muitas vezes aparecendo como problemática afetam o modelo assistencial e o modelo gerencial adotados nos municípios, em geral justificado pela insuficiência de recursos para assegurar a ampliação das Unidades de Saúde da Família (USF). Ao mesmo tempo, registra-se uma enorme ampliação dos serviços privados de saúde financiado pelos vultusos contratos realizados com o SUS. Assim, em vez de apliar os recursos na rede própria do SUS, verifica-se uma constante ampliação dos repasses dos recursos do SUS para a rede contratualizada. Em Natal/RN, os contratos com a rede contratualizada consome 90% do total dos recursos repassados pelo Ministério da saúde, conforme se pode observar no seguinte quadro elaborado por Nogueira (2016). Essa é a realidade do município do Natal, conforme revelam os seguintes dados apresentaods por Nogueira (2016, p.145), que fez uma analise do orçamento destinado a saúde de 2012 à 2014 revela uma enorme concentração em gastos na atenção

31 31 curativa individual e hospitalocentrica, haja vista que de um total de ,00 7 milhões destanados ao SUS Municipal, 74% foi repassado para o setor privado contratado, R$ ,40 (cinquenta e um bilhões, oitocentos e noventa milhões, seiscentos e cinquenta mil e novecentos e quarenta reais) demostrado no seguinte quadro: Quadro 01. Prestadores de Serviços Médicos Especializados valores pagos pelo SUS/Natal a 2014 Fonte: Nogueira (2016, p. 145) Hospitais ,69 Serviços de imagens e Diagnóstico ,49 Laboratórios ,25 Clínicas ,29 Clínicas de Oftalmologia e Otorrino ,06 Clínicas e Hospitais Filantrópicos ,78 Cooperativas Médicas ,84 Total ,40 Observe-se que o valor destiando aos serviços filantrópicos em sua maioria refere-se aos gastos com serviços de oncologia, os quais dados o alto custo reduzem a margem de lucro e por isso não interessa ao setor privado. Se nos debruçarmos sobre a previsão orçamentaria por fonte de financiamento conforme abaixo explicitada: Quadro 02. Previsão orçamentária por QDC 2012 a Valores apresentado por Nogueira, (2016, p.121), e corresponde a fonte 111.

32 Ano Valor Total Valor total Valor total 32 Fonte Fonte 111 Fonte , , , , , , , , ,00 Fonte: Nogueira (2016, p,120) Dos serviços que a SMS deve oferecer é notável que não exsite retarguarda no que se refere aos a serviços médicos especializados sendo totalmente dependente dos prestadores contratados. Razão pela qual, as disputas pelo fundo público de saúde são permeadas por conflitos de interesses que marcam a gestão da SMS/Natal como uma gestão refém dos prestadores. Daí a grande importância de refletirmos sobre onde, de fato, foram aplicados e quem mais se beneficiou dos recursos executados nos anos 2012, 2013 e 2014, questões que serão sintetizadas e problematizadas nos seguintes quadros, embora a contratação de pretadores terceirizados seja uma realidades dentro da SMS/Natal para vários serviços, irei me deter aos valores passados aos hopitais privados e as comperativas médicas. Iniciaremos a apresentação dos valores recebidos pelos donos de Hospitais, os quais entre 2012 e 2014 receberam o valor total de R$ ,69 (noventa e seis milhões cento e três mil quatrocentos e trinta e três reais e sessenta e nove centavos) e atuam em parceria direta e ampla sintonia com as cooperativas médicas. Quadro 03. Hospitais: valores recebidos de 2012 a No ano de 2014 não foi feito contratos para prestação de serviços do Hospital Médico cirúrgico e do Natal Hospital Center.

33 33 Prestador Valor Valor Valor Total de recebido recebido recebido 2012 a Clínica Ortopédica e Traumatológica de Natal LTDA (Hospital Memorial) , , , ,85 Hospital do Coração , , , ,73 Hospital Médico Cirúrgico , , ,70 Instituto do Coração , , , ,49 Natal Hospital Center , , ,38 Serviços Médico Hospitalar , , , ,08

34 34 Prontoclínica da Criança , , , ,46 TOTAL GERAL ,69 Fonte: Nogueira (2016, p.125) No que se refere aos hospitais observa-se que a maioria dos recursos são gastos em unidades hospitalares que atende traumas e procedimentos cardiológicos. Não à toa, a Clínica Ortopédica e Traumatológica de Natal LTDA, conhecido como Hospital Memorial, ao longo dos anos 2012 a 2014, recebeu R$ ,85 (quarenta e um milhões trinta e sete mil oitocentos e quatro reais e oitenta e cinco centavos), seguido do Instituto do Coração (INCOR), que recebeu R$ ,49 (dezesseis milhões novecentos e cinquenta e sete mil oitocentos e setenta e três reais e quarenta e nove centavos). E, ainda se destaca o fato de que o Hospital do Coração foi o 3º colocado entre os hospitais, tendo recebido R$ ,73 (doze milhões e novecentos e setenta e sete mil e oitenta e nove reais e setenta e três centavos) em apenas três anos (2012, 2013 e 2014). Nogueira (2016). Isso é o reflexo do antagonismo existe na realidade da SMS/Natal, onde o maior investimento é na média e alta complexidade, ao invés do investimento na prevenção e proteção da saúde. No que se refere às cooperativas médicas, uma breve análise do quadro de numero quatro resume os valores pagos pela SMS/Natal às Cooperativas médicas: Quadro 04. Cooperativas médicas: valores recebidos de 2012 a 2014 Prestador Valor Valor Valor Total de recebido recebido recebido 2012 a

35 35 Cooperativa de Anestesiologistas do Rio grande do Norte , , , ,77 Cooperativa Medica do Rio Grande do Norte , , , ,00 TOTAL GERAL ,77 Fonte: Nogueira (2016, p.128) Como pode ser pode ser observado, no quadro acima os anesteciologistas se organizam em separado dos demais médicos e médicos em que a COOPMED/RN congrega o conjunto das especialidades médicas com contratos com o SUS, seja no âmbito do município de Natal, seja com a SESAP/RN ou qualquer outro município do RN, Nogueira (2016). De fato, ambas cooperativas, formam um poderoso e articulado grupo de interesses que atuam de forma articulada e hegemonizam a prestação de serviços no SUS e no sistema suplementar de saúde. Constituindo o elo entre os hospitais, as clínicas e os serviços de apoio ao diagnóstico. O modelo de gestão preconizado pela CF/88 determina participação e controle social da politica e a fiscalização da execução da politica de saúde e da aplicação dos recursos, assegurando mecanismos diverso de participação dos cidadãos, e a discussão dessa pauta por meio dos mecanismos deliberativos e consultivos a participação direta da população, é essencial para redifinação do modelo assistencial, em um eixo tão importante como o financiamento é de fundamental importância para a existência do SUS público-estatal e em defesa da vida. A participação e controle social, constitui tema de grande importância, foram amplamente abordados na CF/88, além disso de forma específica foi regulamentada de forma mais detalhada na lei n aprovada em resultante da luta pela democratização dos serviços de saúde, que instituiu os conselhos e as conferências

36 36 de saúde como instâncias de participação social do SUS nas três esferas de governo, federal, estadual e municipal. E, mais recententmente, reiterada e em alguns aspectos aprofundadas na Lei 141/2012, sobretudo no que diz respeito ao papel dos conselhos acerca da aprecição do Relatório de Gestão e de Prestação de Contas. Assim, a conquista da gestão participativa do SUS resultante da efervescência política protagonizada pelo MRSB desde o final da década de 70 que congregou movimentos sociais, intelectuais e partidos de esquerda na luta contra a ditadura com vistas à mudança do modelo médico-assistencial privatista 9 para um Sistema Nacional de Saúde universal, público, participativo, descentralizado e de qualidade (CORREA, 2006). Elegeu a participação como condição estratégica para implementar a saúde como direito de cidadania fundamentado no conceito ampliado de saúde e na desmercantilização do acesso, conforme bem coloca Costa (2007). Os conselhos de saúde nos três níves de governo, são formados com base numa composição partiária, sendo representantes de usuários do SUS (50%), trabalhadores da saúde (25%) e prestadores e gestores (25%). A legislação ordinária com base no princípio da autonomia entre os entes federados, garante aos estados, Distrito Federal e municípios a autonomia para administrar os recursos da saúde, desde que cumpra a determinação prevista de ter Plano Anual de Plurianual de Saúde, Fundo de Saúde e Conselho de Saúde funcionando na forma prevista na legislação federal. As conferências de saúde devem se reunir em cada nível de governo a cada quatro anos com a representação dos diversos segmentos sociais, convocadas pelo poder executivo ou extraordinariamente pelos conselhos. As conferências municipais, estaduais e nacionais de saúde têm o objetivo de avaliar a situação de saúde em cada uma de suas áreas de competência e propor as diretrizes para formulação de políticas. Como se vê, a participação da comunidade não só nasce colada à princípio de universalização da saúde, como pretende funcionar como garantia de plenitude deste princípio constitucional 9 Termo usado por Mendes (1994) para caracterizar o modelo de saúde implementado durante a década de 70 no Brasil. In: MENDES, E. V. distrito Sanitário: O processo social de mudança das práticas sanitárias do Sistema único de Saúde. 2. ed. São Paulo: Hucitec, Rio de Janeiro: Abraso, 1994.

37 37 Obiviamente, o exercício autônomo e soberano da política não estão automaticamente garantidos pela existência formal dessas instâncias. Nesse sentido, a participação popular apresenta grandes desafios, como por exemplo, fazer com que a atuação dos conselhos e da sociedade não se reduza ao controle e monitoramento das ações do estado na saúde, e se consolide efetivamente como uma instância participativa e deliberativa das políticas e ações de saúde em cada esfera de governo. Os conselhos de saúde trazem a perspectiva da participação direta na construção da política de saúde, as conferências que ocorrem a cada quatro anos nas esferas municipla estadual e fereral, são responsáveis por reunir todos os seguimentos da sociedade, em um espaço de debate para avaliar a situação da saúde e definir as diretrizes da política de saúde a serem formuladas, fiscalizadas, avaliadas e acompanhadas pelos conselhos de saúde. Os conselhos de saúde são órgãos colegiados, permanentes, paritários e deliberativos que formulam, supervisionam, avaliam controlam e propõe políticas na esfera da saúde. É preciso lembrar que os dispositivos e mecanimos de controle social, são essenciais para uma gestão democrática das politicas públicas e está intrisicammente relacionado os avanços na perespctiva da consolidação do Estado democrático de direito e também da implementação e consolidação do modelo assistencial e gerencial defendido pelo projeto da reforma sanitária brasileira. Assim, sempre que ocorre ataques à democracia, há retrocessos e ataques a gestão participativa do SUS e das demias politicas sociais e ao modelo assistencial em saúde alinhado a perspectiva da determinação social da saúde. Nesse sentio, observamos que em meio a muitos retrocessos também tivemos, avanços na perspectiva da implementação do modelo assistencial no município de Natal, como por exemplo a criação e implementação da OUVIDORIA SUS/Natal, nos moldes da gestão democrática e participativa, impacta diretamente na efetivação do processo de saúde dos usuários do SUS. Assim, discutiremos no capitulo a seguir a importância da criação da ouvidoria enquanto dispositivo voltado para a efetivação e fortalecimento da gestão participativa e do controle e participação social.

38 Modelos assistências em saúde: desafios e perpectivas O processo de construção do SUS a partir da aprovação das Leis 8080/90 e 8142/90 e, principalmente, com o avanço do processo de municipalização das ações e serviços de saúde a partir de 1993, significou a expansão extraordinária dos espaços aonde vem se introduzindo mudanças na organização dos serviços e nas práticas de saúde. O eixo em torno do qual vem se desdobrando esse processo, em todos os estados e praticamente todos os municípios do país resultou da transferência paulatina da responsabilidade de gestão pela atenção primária da saúde (renomeada no Brasil como atenção básica.) aos gestores municipais, concomitantemente à implantação dos Programas de Saúde da Família, redefinidos ao longo dos anos de 1994 a 2004 como estratégia. de mudança do modelo assistencial do SUS (CORDEIRO,1996; BRASIL,1998). A organização dos serviços de saúde tem sido um dos temas centrais do debate conceitual e político no âmbito do MRSB ao longo dos últimos 30 anos. Esse debate vem alimentando a formulação e implementação de propostas políticas, normas e estratégias de mudança na gestão, no financiamento e, principalmente, na organização dos serviços e das práticas de saúde, representando avanços entre 2004 e 2016, exemplo Do Pacto pela Saúde de 2006, Program de Saúde Bucal e a criação da Secretaria de Gestão Participativa no MS. Mas também, regista retrocessos principalmente no atual contexto de ataques ao conceito ampliado de saúde e a gestão particpativa, entre 2017 e 2019, representados pelo PNAB 2017 governo Temer e pelo decreto do governo Bolsonaro, pela extinção da secretaria de gestão participativa (portaria GM/MS de 26 de novembro de 2007), 10 dentre outros graves ataques ao 10 A Política Nacional de Gestão Estratégica e Participativa (ParticipaSUS), Portaria GM/MS nº 3.027, de 26 de novembro de 2007, reafirma os pressupostos da Reforma Sanitária quanto ao direito universal à saúde enquanto responsabilidade do Estado universalidade, equidade, integralidade e participação social. São destaques desta Política: a valorização dos diferentes mecanismos de participação popular e de controle social, a promoção da inclusão social de populações específicas e a

39 39 SUS, efetivados em poiticas especificas com os retorcesssos nas políticas de saúde mental 11 e de prevenção e contorle das IST/AIDS. 12 O modelo assistencial diz respeito ao modo como são organizadas, em uma dada sociedade, as ações de atenção à saúde, envolvendo os aspectos tecnológicos e assistenciais. No Brasil o modelo médico assistencial privatista vigorou dos anos 1960 até meados dos anos 1980, onde ocorreu a expansão da rede hospitalar e contratação de serviços privados. A população Excluída do mercado de trabalho não tinha direito a assistência curativa, somente a algumas ações de saúde pública como vacinação e emergência assistencialista na condição de indigentes enquanto o sistema médioprevidenciario dava assistência médica cutariva, individual e especializadaaos seus segurados com base em um modelo que prilegiava o médico e não o usuário, tinha como objeto a doença, em sua expressão individualizada. A proposição e criação do SUS, a partir do coneito ampliado de saúde significa justamente combater e buscar a transformação do modelo de atenção a saúde em suas varias dimensões, política, tecnológica e organizacional considerando que para efetivar a saúde como direito era preciso romper o modelo assistencial privatista, para a construção de um modo de pensar e de agir que exige profundas mudanças no modelo de organização das praticas de saúde que aponta para a possibilidade de construção de propostas e respostas coerentes com as reais necessidades de saúde da população em todos os níveis dea atenção e de governo, o que significa se deformar com os afirmação do protagonismo da população na luta por saúde a partir da ampliação de espaços públicos de debates e construção de saberes, esse governo tem atacado históricas conquistas do SUS. 11 A nota técnica de nº 11/2019- CGMAD/DAPES/SAS/MS representam um retrocesso na luta antimanicomial e violam diretaremte diretrizes da lei /2001 que estabele a Politica Nacional de Saúde Mental, na nota o governo por meio do ministério da saúde, reorienta a PNSM colocando como centralidade da politica a hospitalização em manicômios, entre outras alterações também constam a compra de aparelhos de eletroconvulsoterapia eletrochoques para o SUS, internação de crianças em hospitais psiquiátricos e abstinência para o tratamento de pessoas denpendes de álcool e outros psicoativos. 12 O decreto de nº 9.765/2019 emitido pelo presidente da Republica Jair Bolsonaro rebaixou o Departamento de Ist, Aids E Hepatites Virais Do Ministério Da Saúde para parte de um setor mais amplo chamado departamento de doenças de condições crônicas e infecções sexualmente transmissíveis, essa mudança é muito grave, pois o setor perde em autonomia para a execução de políticas. e a retirada do termo aids do nome colocar no esquecimento algo grave, que é a epidemia do vírus, existente no Brasil.

40 40 interesses privatistas que se alimentam da venda de insumos, serviços, medicamentos e procedimentos lucrativos é nessa direção que tencionam os rumos da politica de saúde e da aplicação dos recrusos do SUS, concorrendo decisivamente para que 90% dos recursos sejam aplicados no setor contratualizado hegemonizado pelo setor privado. Apesar da importância desse debate, no âmbito politico a questão dos modelos de atenção, mesmo que tenham aparecido como tema da 10 e 11 comferência CNS, foi obscurecida pelas discussões em torno do financiamento e da gestão do sistema. Somente com a expansão da saúde da família a partir de 1998, esse tema passou a ter um pouco mais de visibilidade, graças as Iniciativas desencadeadas pelas instânias de coordenação central e estadual dos programas, especialmente em eventos que evidenciaram os resultados alcançados em termos de cobertura populacional, número de equipes formadas e capacitadas, além dos efeitos verificados em alguns indicadores de saúde. Nessa pespectiva, os modelos de atenção à súde são formas de organização das relações entre sujeitos, mediadas por tecologias ultilizadas no processo de trabalho em saúde, cujo propósito é intervir sobre problemas e necessidades sociais de saúde historicamente definidas conforme (PAIM 1999). Além dessa comcepção, funadamentada nos estudos sobre práticas de saúde, especialmente na identificação dos elementos estruturais do processo de trabalho de saúde, pode-se conceber uma concepção ampliada, sistêmica sobre modelo de atenção que segundo Teixeira (20012), inclui três diemensões: a) Dimensão gerencial, relativa aos mecanismos de condução do processo de reorganização das ações e serviços; b) Dimensão organizartiva, que diz respeito ao estabelecimento das relações entre as unidades geralmente levando em conta a hierarquização dos níveis de complexidade tecnológica do processo de produção do cuidado; c) Dimensão propriamente tecnológica-assistencial, ou operativa: que diz respeito às relações estabelecidas entre os sujeitos das práticas e seus objetos de trabalho, relações estas mediadas pelo saber e tecnologia que

41 41 operam no processo de trabalho em saúde em vários planos, promoção da saúde, prevenção de riscos e agravos e recuperação e reabilitação. A rigor, se faz necessário fazer críticas ao modelo médico-assistencial tratando de apontar suas limitações estruturais e sua vinculação a interesses econômicos mercantilistas, especialmente em sua modalidade privada ou privatista, como passou a ser conhecido o modelo hegemônico em nossos sistemas de serviços de saúde. (MENDES, 1993; PAIM, 2002). Trata-se de questionar até que ponto o processo de construção do SUS vem conduzindo (ou não) a uma universalização do acesso da população aos serviços, bem como perguntar até que ponto esse processo vem contribuindo (ou não), para uma redistribuição social dos recursos e dos serviços de saúde de modo a contemplar a pretendida equidade. E ainda, trata-se de perguntar, se o processo de construção do SUS tem implicado mudanças na organização dos serviços e práticas que aproximam (ou não) a configuração do modelo de atenção. ao ideal de integralidade do cuidado à saúde dos indivíduos e grupos da população. Neste estudo, buscamos apreender as relações entre o modelo assistencial e genrecial e as dificuldades de acesso da população a partir das demandas apresentadas a ouvidoria SUS Natal/RN, que constitui objeto de reflexões no próximo capítulo.

42 42 III DEMANDAS A OUVIDORIA E A SUA RELAÇÃO COM MODELO ASSISTENCIAL E GERENCIAL HEGEMÔNICO NA REALIDADE DA SMS/NATAL 3.1 A Ouvidoria do Sus Natal como Dispositivo de Gestão Participativa e Controle Social A compreensão de Controle Social insculpida na CF de 1988 se baseia na democratização do poder, do conhecimento e estimula a organização da sociedade para o efetivo exercício da gestão participativa da gestão do SUS, enquanto expressão da democracia direta. Nesses termos, a garantia constitucional de que a população através de suas entidades representativas participe do processo de formulação das políticas de saúde e do controle social de sua execução em todos os níveis, elegendo as conferências e conselhos de saúde como instâncias priveligadas, cuja atuação de sera mpliada e fortalecida por outras formas de particpação. É nessa direção que vem o MRSB defende a implantação de conselhos locais de saúde, Fóruns em Defesa do SUS e Ouvidorias SUS, dentre outros espaços que possam potencializar. Para ampliar a gestão participativa a Ouvidoria SUS constitui dispositivo para auxiliar o processo de construção da cidadania e deveria ser um instrumento de gestão participativa, já que é um órgão cuja função principal é ouvir as manifestações do usuário acerca dos serviços prestados e buscar soluções através da mediação na relação entre o usuário e gestores, a rigor devendo se articular com o conselho de saúde para tratar as questões macros que causam a maioria das demandas relacionadas as dificuldades de acesso sentidas pela população usuária. A Gestão Participativa é uma estratégia transversal, presente nos processos cotidianos da gestão do SUS, que possibilita a formulação deliberativa pelo conjunto de atores em um processo de controle social, que requer instituir um modelo de gestão que possibilite a adoção de práticas e mecanismos que efetivam a participação dos profissionais de saúde e da coletividade ou seja dos usuários, enaunto sujeitos de direitos, coletivamente representados. Assim sendo, a gestão estratégica pressupõe a

43 43 ampliação de espaços públicos e coletivos para o exercício do diálogo e da pactuação das diferenças, de forma a construir um conhecimento compartilhado sobre saúde, preservando a subjetividade e a singularidade presentes na relação de cada indivíduo e da coletividade, com a dinâmica da vida. A partir da Constituição Federal de 1988 que se firmou a importância de promover, prevenir, proteger e recuperar a saúde, como direito fundamental de cidadania, cabendo ao Estado brasileiro o dever, à obrigação de garanti-la a todos os(as) cidadãos (cidadãs). preconizando assistência à saúde integral e de universal, com acesso igualitário dos usuários aos serviços, sendo estes hierarquizados e a sua gestão descentralizada, estabelecendo que as ações de saúde deveriam estar submetidas a órgãos deliberativos de controle social com representação paritária entre usuários e demais representantes do governo dos trabalhadores em saúde e dos prestadores de serviços, incluindo-se filantrópicos e privados. A autonomia entre os entes federados e as tensões no âmbito do poder executivo que tem perpassado o processo de construção do SUS buscando efetivar a diretriz da descentralização, requereu a criação de instâncias de negociação entre os gestores, caracterizadas pelas Comissões Integestoras Bipartite (CIB) composta por representação de gestores do Estado e Municípios e a Comissão Intergestora Tripartite (CIT), composta por gestores representates da União, Estados e Municpios). De acordo com o Decreto nº de 28 de junho de 2011, ao regulamentar a Lei Orgânica da Saúde (Lei 8.080/90), estabelece a organização do SUS em regiões de saúde, sendo estas instituídas pelo Estado em articulação com os seus municípios. As regiões de saúde representam o espaço privilegiado da gestão compartilhada da rede de ações e serviços de saúde, essa forma de organização tem como objetivo garantir o acesso resolutivo e de qualidade à rede de saúde, constituída por ações e serviços. Através da Lei n 8.142/90 estabeleceu-se formas de participação da população na gestão do Sistema Único de Saúde e controle social. As Conferências e os Conselhos de Saúde reúnem-se os representantes da sociedade, que são os usuários do SUS, do governo, dos profissionais de saúde, dos prestadores de serviço, dentre

44 44 outros, a fim de avaliar a situação da saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde. Tendo o SUS como um dos seus princípios organizativos a participação social. A aprovação, sansação e publicação da Lei de Acesso à Informação (Lei nº ), soma-se ao esforço de aprofundamento do contorle social porque tem o propósito de regulamentar o direito constitucional de acesso dos cidadãos às informações públicas e seus dispositivos são aplicáveis aos três poderes da União, Distrito Federal, Estados e Municípios É nesse cenário de instrodução legal do direito a participação do cidadão no exercício de sua cidadania e controle social das políticas públicas que se faz necessário a criação de um canal alternativo de acesso às informações do Sistema Único de Saúde. Nesse sentido, a Ouvidoria em saúde é considerada uma possibilidade política de alterar à lógica da centralização das informações, de instituir aos órgãos públicos canais de acesso capazes de acolher, amparar, sustentar e dar significado a presença e as ações de profissionais de saúde, gestores e usuários ao considerar suas dimensões subjetivas e singulares, logo, descentralizando os serviços e em seguida a sua ampliação nas ações em saúde. Nessa perspectiva a Ouvidoria SUS passa a ser um dos componentes da política de Gestão Estratégica e Participativa do SUS, constituindo-se num espaço democrático de comunicação e articulação entre o cidadão e o gestor, tendo como objetivo fortalecer o controle social e qualificar a gestão. Por assegurar ao cidadão a oportunidade de participar da Gestão de Políticas Públicas da Saúde num funcionamento de escuta qualificada através do tratamento das manifestações do cidadão. Para de fato tornar-se um dispositivo potencializador da gestão participativa a Ouvidoria sus deve ser entendida simultaneamente como uma ferramenta de gestão e de controle social que se coloca a serviço do cidadão em suas ralações com o Estado, é um canal direto de interação entre usuários e trabalhadores com os gestores do SUS que: a) Recebe reclamações, denúncias, solicitações, sugestões e elogios, além de prestar informações;

45 45 b) Estimula a participação do cidadão no controle e avaliação da prestação dos serviços públicos, favorecendo mudanças e ajustes nas atividades e processos das instituições a frente das necessidades apresentadas pelo cidadão; c) Busca conhecer o grau de satisfação do usuário e mediando soluções para as questões levantadas; d) Oferece informações gerenciais e sugestões a instituições, visando o aprimoramento dos serviços prestados contribuindo para melhoria dos processos administrativos. É preciso lembrar que embora os mecanismos e dispositivos de controle e participação do SUS, estejam amplamente previstos legalmente, no cotidiano existem muitos enfrentamentos para garantir a criação e o efetivo funcionamento desses espaços. A própria criação da Secretaria Municpial de Saúde de Natal (SMS), foi instituída pela Lei municipal nº 3.394/1986 e, nesse mesmo ano, foi aprovada a Lei 3.398/86 criando o Conselho Municipal de Saúde (CMS), ao conselho era consultivo e presidencia do CMS, era prerrogativa do Secretario de Saúde. O caráter deliberativo só foi instituído com a criação da Lei Municipal de nº 4.007, de 22 de julho de 1991, para se adequar a Lei 8.142/90. Porém, a eleição para presidente só foi conquistada em 2004, com a Lei Municipal nº 5.582, de 09 de agosto de 2004 depois de muita luta e deliberações das conferências municipais de saúde e do CMS/Natal. A cidade do Natal-RN em 1986, assim como o restante do Brasil sob um período de fortes debates e efervescência política dos movimentos popular de saúde, atuando nos bairros, igrejas e sindicatos, incluisive dos trabalhadores da saúde que integraram o MRSB local, conseguiram se organizar e pressionar para que durante a 1ª. Eleição para prefeito da capital, realizada em 1985, os candidatos de oposição ao regime militar assumissem compromisso de criar a SMS/Natal com base nos princípios e diretrizes propostas nos debates preparatórios para a realização da 8ª Conferência Nacional de Saúde (8ª.CNS). Por consequência, ainda em 1986, a saúde do município do Natal/RN, começa a se organizar implantado as primeiras Unidades Básicas de Saúde constuidas e

46 46 gerenciadas pela SMS/Natal que foram 4, respectivamente com os nomes dos bairros onde se localizam: Bela Vista, Igapó, Nazaré e Frigonat (Monte Belo). Entre 1987 e 1989 mais 09 (nove) unidades nesse período, sendo elas: Pajuçara, Cidade-Satélite, Quintas, Felipe Camarão, Soledade II, África, Vale dourado, Mirassol e Mãe Luiza. Instaladas nas comunidades sob a organização e responsabilidade da SMS que apesar de ser um serviço introdutório na capital do estado potiguar passa a necessitar e lutar por um modelo baseado na municipalização e gestão democrática dos serviços prestados (Cf. COSTA, 2014). Nessa mesma época, data-se à institucionalização do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde - SUDS que foi uma estratégia transitória para viabilizar a descentralização e desconcentração do INAMPS, contudo essa transição ocorreu em um ano. No mesmo período a SESAP e a Organização Pan-Americana de Saúde - OPAS formalizam um contrato conveniado para organizar a distritalização do Estado do RN, bem como a definição de 04 distritos na cidade do Natal, que são divididas em quatro regiões políticas e administrativas, denominados de distritos sanitários, formalizados pela lei nº 4.009/91. (Cf. CORDEIRO, 1991). Em 1990 essa parceria elabora as seguintes propostas para atuação do modelo assistencial da saúde: territorialização, organização do sistema municipal de saúde, sistema de informação e vigilância à saúde, previstas pela Lei nº e a nº ambas de 1990 em que são articuladas respectivamente: dispondo sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes, como também, dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. (Cf. PAIM, 2016) No Rio Grande do Norte, a partir dos anos 1990, a rede de Unidades Básicas de Saúde vinculada à Secretaria Estadual de Saúde foi municipalizada, ou seja, passou a ser de responsabilidade da SMS.

47 47 O processo de descentralização da saúde só foi oficializado a partir de 1994, assumindo primeiramente a gestão semi-plena, para depois, em 1998, admitir a condição de gestão plena do SUS (PEREIRA, 2010). A descentralização nos municípios gerou maior participação política dos municípios na tomada de decisão sobre as prioridades da saúde locall e favoreceu novos mecanismos de financiamento e transferência de responsabilidades pela execução direta de serviços de saúde, principalmente os da atenção primária descentralização e as mudanças do modelo de gestão, os municípios ganharam mais autonomia e responsabilidade sobre os atendimentos da baixa complexidade (SILVA, 2017, p. 111). Segundo Silva (2017), a NOB/96 estimulou o processo de descentralização e estabeleceu o Programa Saúde da Família (PSF) como parte de um conjunto de iniciativas que fortalece a APS; também instituiu o Piso Assistencial Básico (PAB), que serve para financiar procedimentos ambulatoriais e incentivar programas como PSF e Agentes Comunitários de Saúde (ACS), devendo ser calculado com base no tamanho da população local. Vale ressaltar que o SUS necessitou de algumas portarias para avançar na sua organização: A Portaria GM/MS nº 399, de 22 de fevereiro de 2006, que divulgou o Pacto pela Saúde, definindo as diretrizes operacionais inerentes a ele; A Portaria GM/MS nº 699, em 03 de abril de 2006, que regulamentou as Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida e de Gestão; e a Portaria GM/ MS nº 698, que instituiu a nova forma de transferência dos recursos federais destinados ao custeio de ações e serviços de saúde em blocos de financiamento, sendo substituída pela Portaria GM/MS nº 204, de 29 de janeiro de 2007 (BRAGA ET AL, 2013). De acordo com Braga et al (2013) o PS possui três elementos: o Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gestão, no qual propõe a qualificação e fortalecimento do processo de descentralização, organização e gestão do sistema de saúde. Outro elemento jurídico importante na organização do SUS é o Decreto nº 7.508/17 de 28 de junho de 2011, que regulamenta a Lei nº 8.080/1990. De acordo com a Lei 8080/90, o SUS deve ser organizado de forma regionalizada e hierarquizada, e o Decreto cria as Regiões de saúde. Saúde, onde cada região deve oferecer serviços de atenção primária, urgência e emergência, atenção psicossocial, atenção ambulatorial

48 48 especializada e hospitalar e, por fim, vigilância em saúde. Com relação à hierarquização, o Decreto 7.508/2011 institui que as portas de entrada do SUS são: de atenção primária; de atenção de urgência e emergência; de atenção psicossocial e especiais de acesso aberto. Também define quais são os serviços de saúde que estão disponíveis no SUS para o atendimento integral dos usuários, através da Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde (RENASES), que deve ser atualizada a cada dois anos. Em 2011 também foi criada a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) pela Portaria nº 2.488/2011, no qual trouxe a reorganização do sistema de saúde, voltado para um modelo horizontal baseado em rede de atenção à saúde, partindo da atenção primária (SILVA, 2017). Cabe trazer as recomendações legais para a reestruturação da SMS 13, (ocorridas apenas em 1999), foram necessárias a Leis: nº 020/1999, a qual regulamenta o funcionamento da SMS; Lei complementar nº 061/2005, que altera a anterior e o decreto 7.642/2005, dispondo a respeito de lotação dos cargos comissionados da SMS e da estrutura básica. São leis e portarias efetivas para dar continuidade e implementação do SUS na cidade do Natal. Atualmente o organograma de estrutura básica regulamentada pelo decreto nº de 29 de agosto de 2014, da SMS se apresenta da seguinte forma: Quadro 05. Organograma da SMS/Natal 13 O intuito de apresentar como se apresenta a SMS é demonstrar o futuro funcionamento da Ouvidoria a qual se dará por meio da necessidade de ouvir os usuários e se fazer cumprir a lei 8.142/90, estando em posicionamento de assessoria, como será apresentado mais adiante.

49 49 Para compreender a saúde rede atenção à saúde em Natal, é importante destacar que o município organiza suas ações e serviços a partir de sua distribuição e quatro regiões administrativas e cinco distritos sanitários: Norte I, Norte II, Leste, Oeste e Sul. Cada distrito é responsável pela gestão das ações e serviços municipais de saúde oferecidos naquele território (Tabela 1). Tabela 1: Distribuição da Rede de Atenção Primária por distritos sanitários no município de Natal:

50 50 DRISTRITO SANITÁRIO Unidades de Saúde da família (USF) Unidade básica de saúde (UBS) Total NORTE I NORTE II OESTE LESTE SUL TOTAL Fonte:elaboaração própria Os dados revelam que o município de natal disponibiliza a oferta de ações e serviço de Atenção Primária a Saúde (APS), distribuídos em 54 unidades de saúde, distribuídas em 41 Unidades de Saúde da Familia (USF) e 13 Unidades Básicas de Saúde de (UBS) que são responsáveis pela porta de entrada no SUS e pela articulação com os demais níveis de atenção à saúde, sendo a ESF o eixo estruturante de APS. Na realidade de natal, ainda existe um convívio entre as (UBS) que representa o modelo de atenção a saúde tradicional, que teve um redirecionamento com a criação da ESF, que oferta as ações de serviços de primeiro contato (acolhimento) e a continuidade do acompanhamento da equipe ao usuário ao longo da vida (vinculo 14 ). Para isso, faze-se uma delimitação uma delimitação territorial geográfica, em que a 14 Para saber mais sobre vínculo, ver Giovanella e Mendonça (2012).

51 51 unidade de saúde atederá uma determinada população adscrita 15, ou seja, é necessario haver uma adscrição territorial 16, pois assim haverá uma população eletiva para o atendimento, embora a ESF traga um importante avanço no medelo assistencial, na realidade do município de Natal, a sua implantação evidencia problemas da gestão da SMS na oferta de serviços, em documento divulgado pelo Departamento de atenção básica de , mostrar que a cobertura assistencial do município de Natal para a ESF, em 2014 era de 46% da populçao, já o Plano Municipal De Saúde , nos relata dados precuantes em relação ao avanço da ESF; o modelo de atenção primária em saúde de Natal adota a Saúde da Família como estratégia prioritária para organizar, expandir e consolidar a atenção básica, porém De acordo com o IBGE (2017), a população estimada de Natal é de pessoas. Atualmente, a cobertura da rede de APS no município está em torno de 43,47%, ou seja, ocorreu um almento no sentido percentual de diminuição da cobertura, o que significa que há um expressivo contingente populacional sem cobertura assistencial, dessa forma o princípio da Universalização do SUS, não ocorre no Municipio de Natal, tornando a política de ABS em uma política voltadas para populaçãoes mais carentes, que não possuem plano de saúde. Embora a Secretaria Municipal de Saúde tenha instituído, desde 2013, a porta aberta para atendimento de pré natal, preventivo, tuberculose e Hanseníase, vacina e acompanhamento das condicionalidades relativas à saúde do Programa Bolsa Família, ainda persistem grandes vazios assistenciais, principalmente nos bairros periféricos, que se configuram como áreas de expansão urbana, mas que crescem de forma desordenada, com carência de serviços de infraestrutura. 15 Adscrição dos usuários é um processo de vinculação de pessoas e/ou família e grupos a profissionais/equipes, com o objetivo de ser referência para o sei cuidado (Brasil, 2012, p.21). 16 Na adscrição territorial, a unidade atende somente a população residente em determinada área, que será uma área geográfica de abrangência da unidade de saúde; os residentes na área são cadastrados pela unidade, e a unidade é de uso exclusivo desses moradores (Brasil, 2012, p.21). 17 Cartilha de Serviços elaborada pelo DAB, no ano de Ver mais em 18 Disponível em

52 52 É um quadro especialmente preocupante, uma vez que é também onde se concentram pessoas com baixa renda, estabelecendo um contingente populacional em situação de vulnerabilidade social. É possível compreender através da análise plano de Anual de Saúde SMS ( ) que apontam dados relevantes para a comprenção da realidade da da produção do processo de saúde no município, que embora a SMS Natal incorporou em sua gênese a concepção de adotar um modelo de atenção que fundamentasse as práticas sanitárias sob a vertente de compreender e intervir sobre os fatores condicionantes e determinantes da saúde tanto individual quanto coletiva. Pouco se avança nesse sentindo, e que os problemas básicos de oferta de serviços não são componentes novos dessa realidade, as ações e serviços devem se estruturar pautadas na composição de equipes multiprofissionais que atuariam em unidades assistenciais numa lógica que permitisse a transdisciplinaridade nos campos da atenção, incorporando a assistência, a promoção, a prevenção e a construção de viabilidade intersetorial com áreas afins ao processo do cuidado com a vida e saúde das pessoas adensadas em seus territórios, com quase 60% da população sem cobertura da ESF, desde de 2013, pouco se avançou para contrução efetiva de modelo assistencial ou de atenção à saúde, segundo Paim (1999) que o define genericamente como combinações de tecnologias e recursos que devem ser utilizados nas intervenções sobre problemas e necessidades sociais de saúde, a ineficácia do modelo de gestão da doatdos pela SMS, e constatimente evidenciado nas demandas da recebidas pela OUVIDORIASUS Natal. ORGONOGRAMA DA OUVIDORIA

53 53 OUVIDOR DO GERAL COORDENAD OR DE COORDENAD OR DE ACOMPANHAMENTO COORDENAD OR DE ANÁLISE DE DADOS EQUIPE MULTIPROFISSIONAL ESTÁGIO OBRIGATÓRIO ESTÁGIO REMUNERADO

54 54 1) Disseminando informações, contribuindo para a democratização das informações em saúde; 2) Acolhendo as manifestações dos cidadãos. Tabela 2. Tipo de Atendimento Tipo de atendimento Telefone % Pessoalmente 69 22% 18 6% Formulário 53 17% Web Total % Fonte: Relatório quadrimestral (Set/2018 a Dez/2018) As Manifestações protocoladas representam demandas registradas na Ouvidoria para as quais são gerados números de protocolo que facilitam o acompanhamento do processo pelo cidadão. As manifestações podem ser agrupadas em seis categorias: denúncia, solicitação, reclamação, informação, elogio e sugestão (Ministério da Saúde, 2014). A Ouvidoria recebeu 320 demandas, sendo 183 reclamações (57%); seguida de 33 denúncias (10%); 83 solicitações (26%); 10 elogios (3%); 7 informações (2%) e 04 sugestões (1%).

55 55 Tabela 3. Classificação das demandas recebidas na OUVIDORIASUS Natal no perido de Set/2018 a Dez/2018 Fonte: Sistema OUVIDORSUS/MS Conforme demonstra a tabela 3, as reclamações e solicitações são os maiores motivos das demandas acolhidas pela OUVIDORIASUS Natal, as solicitações como veremos a seguir tem relação com pedidos de exames, consultas e cirurgias, no acolhiementos dessas demandas tivemos contato com relatos de usuários, no campo de estágio, que fazia anos que estavam na fila de espera para realizar, os mais variados procedimentos de saúde, as demandas trazidas pelos usuários relevam que os problemas enfretandos no dia-dia dos servilos de saúde tem relação com o modelo assistencial e gerencial adotados pela SMS/natal. Embora muitas das demandas de solicitações, trazem o relato de problemas com internet nas unidades, dificultando o acesso ao (SISREG 19 ) e a inserção das 19 Sistema nacional de regualçaão