O USO DA TOXINA BOTULÍNICA NO TRATAMENTO DO SORRISO GENGIVAL RELATO DE CASO THE USE OF BOTULINUM TOXIN IN TRATAMENT OF GUMMY SMILE CASE REPORT

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1 O USO DA TOXINA BOTULÍNICA NO TRATAMENTO DO SORRISO GENGIVAL RELATO DE CASO THE USE OF BOTULINUM TOXIN IN TRATAMENT OF GUMMY SMILE CASE REPORT Kethlen Tatiane Buckley Lima 1 Quelren Pereira Bezerra 1 Marcela Campelo Pereira 2 1 Acadêmica do 8º semestre do Curso de Odontologia da Faculdade Cathedral de Boa Vista-RR 2 Profª Mestra em Ciências da Saúde Profª das disciplinas de Biossegurança e Ergomia; Propedêutica Clínica e Periodontia da Faculdade Cathedral Boa Vista-RR - Orientadora RESUMO O objetivo desse estudo foi mostrar um relato de caso com o uso da aplicação da toxina botulínica como uma alternativa terapêutica na melhoria do alinhamento da margem gengival e também oferecer a correção estética ao sorriso gengival da paciente. Método: A paciente T.A.S. 23 anos, a fim de melhorar a estética, optou pela alternativa terapêutica, com a aplicação da toxina botulínica para correção da exposição gengival acentuada provocada pela hipercontração labial. Conclusão: Conforme o resultado do relato de caso, concluímos que a toxina botulínica pode ser uma alternativa segura e menos invasiva para tratamento de sorriso gengival. Palavras-chave: Sorriso Gengival. Toxina Botulínica. Botox. Estética. Tratamento. ABSTRACT The objective of this study was to show a case report with the use of application of botulinum toxin as a therapeutic alternative in improving the alignment of the gingival margin and also offer the gingival smile aesthetic correction to the patient. Method: The patient A. T. S. 23 Years ago, in order to improve the aesthetics, opted in achievement of a therapeutic alternative with the application of botulinum toxin for correction of exposure caused by severe gingival hypercontraction lip. Conclusion: As the result of the case report, we concluded that botulinum toxin can be a safe and less invasive alternative for the treatment of gummy smile. Keywords: Gummy Smile. Botulinum Toxin. Botox. Aesthetics. Treatment.

2 2 INTRODUÇÃO Em meio século 18 Justinus Kerner descreveu detalhadamente o botulismo como veneno da salsicha devido a alguns pacientes terem ingerido salsichas contaminadas causando alguns efeitos colaterais. Após essa descoberta, Van Ermengem descobriu o agente etiológico e o mecanismo de ação. A toxina botulínica é um veneno produzido pela bactéria Gram-positiva, chamada de Clostridium Botulinum, sendo o tipo A o de uso mais conhecido (OKAJIMA, M. 2013). A primeira utilização da toxina botulínica foi no ano de 1989, onde o órgão do governo americano Food and Drug Administration (F.D.A.) aprovou e a classificou para o tratamento na área oftalmológica, dando atenção ao estrabismo, blefaroespasmo e espasmo hemifacial. No Brasil, essa toxina é conhecida comercialmente por Botox e é amplamente usada no mercado de cosméticos para o tratamento do rejuvenescimento facial. Seu uso, inicialmente, foi autorizado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) no ano de 2000, que concedeu autorização ao meio estético para tratar do maior pesadelo das mulheres, as tão comentadas rugas de expressão (PRETEL, H., et al., 2013). Atualmente no Brasil existem quatro marcas comerciais autorizadas pela ANVISA para uso terapêutico nas variadas indicações, Botox, DysportTM, Xeomin e Prosigne, todas toxinas botulínicas do tipo A, produzidas fora do Brasil, razão do seu alto custo (OKAJIMA, M., 2013). Sua ação consiste em bloquear a liberação de acetilcolina, um neurotransmissor que leva mensagens entre o cérebro e as fibras musculares. Sem qualquer ordem de movimentos, esse tecido repousa ou relaxa, dando um alívio na tensão dos músculos da região aplicada. A aplicação terapêutica é feita por via muscular e a estética por via subcutânea. O efeito pode ser percebido após 48 horas, sendo que, em 15 dias, observa-se a estabilidade máxima da toxina, que dura, aproximadamente, o período de 4 a 6 meses. A transmissão neuromuscular e a função muscular normal restabelece-se gradualmente (HORIBE, E., 2000). Sobredosagens e aplicações em regiões incorretas são alguns riscos que podem ocasionar assimetria facial no paciente, ou comprometer o bom funcionamento da mastigação e deglutição (PRETEL, H., et al., 2013). Podem ocorrer alguns efeitos colaterais transitórios após a aplicação como hematomas, dor de cabeça, náuseas, diplopia, xerostomia, abaixamento da pálpebra superior e fraqueza dos músculos adjacentes (OKAJIMA, M., 2013). Atualmente, essa toxina é uma grande aliada na odontologia, contudo, ainda pouco difundida quanto a sua importância para indicação terapêutica nos tratamentos de doenças

3 3 causadas pelo excesso de contração muscular, tais como bruxismo, briquismo (apertamento dental), disfunção temporo-mandibular (DTM), hiperfrofia do masseter, sialorréia, assimetria do sorriso, sorriso gengival e a dor miofacial (SEVILHA, F., et al., 2011; MAGALHÃES, C., 2007). A Resolução CFO nº 112, de 02 de setembro de 2011, publicada no Diário Oficial da União, de 05 de setembro de 2011, página nº 171, autoriza e regulamenta o uso terapêutico da toxina botulínica pelos cirurgiões-dentistas (OKAJIMA, M., 2013). A toxina botulínica tipo A tem, como vantagens, o fato de ter uma boa eficácia; segurança, por ser um procedimento, minimamente, invasivo e um efeito reversível, gradual, num certo tempo. Como desvantagem, há a necessidade de novas aplicações, após 4 ou 6 meses (MACEDO, A., et al., 2012). A aplicação da toxina está contraindicada em pacientes que estejam gestantes; em fase de amamentação; em casos de doenças que afetam os músculos como, por exemplo, a esclerose lateral amiotrófica; em pacientes com doenças neurológicas; alérgicos à albumina (proteína do ovo), à lactose e a medicamentos derivados de aminoglicosídeos (PRETEL, H., et al., 2013). Uma das principais expressões faciais que um paciente pode demonstrar é o sorriso, no qual apresenta todas as suas formas de comunicação, sendo ele um cartão de visita de qualquer ser humano. Com o mundo cheio de pessoas voltadas à procura da beleza, consequentemente existe uma grande exigência estética, levando à padronização de um sorriso perfeito (OLIVEIRA, M., et al., 2011). Podemos dizer que a harmonia de um sorriso não se baseia somente pela cor ou tamanho e forma de um dente, mas sim, por todo aquele tecido de sustentação do mesmo, no qual se caracteriza por gengiva (OLIVEIRA, M., et al., 2011). Dizemos que um sorriso é gengival quando ele possui uma exposição excessiva de tecido gengival, maior que de 3mm. Um sorriso, normalmente, possui entre 1 e 3mm de exposição da gengiva. A etiologia do sorriso gengival envolve vários fatores, podendo um paciente apresentar um ou mais, tais como: lábio superior curto, hiperatividade labial, erupção dental passiva alterada, extrusão dento-alveolar e desenvolvimento vertical excessivo da maxila (FRADEANI, M., 2006; ANDRADE; VIEIRA, 2004). Dentre os tratamentos de correção da exposição excessiva de gengiva (sorriso gengival), dependendo do caso e diagnóstico do paciente, temos a aplicação da toxina botulínica tipo A como uma opção segura e menos invasiva (MACEDO, A., 2012).

4 4 O objetivo desse estudo consiste em apresentar um relato de caso com o uso da aplicação da toxina botulínica tipo A (Xeomin ), como uma alternativa terapêutica, na melhoria do alinhamento da margem gengival e também oferecer a correção estética ao sorriso da paciente. RELATO DE CASO A paciente T.A.S., 23 anos, insatisfeita com a estética de seu sorriso, procurou serviço odontológico, em clínica particular, para solucionar realização de uma alternativa terapêutica para correção da exposição gengival acentuada com a aplicação da toxina botulínica. Foi elaborado um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para a paciente, especificando todos os procedimentos a serem realizados, tais como os riscos, o possível resultado, o uso de sua imagem e qual a sua contribuição para o relato de caso. Após a assinatura da paciente autorizando o procedimento, foi dado início ao tratamento (Anexo 1). Primeiramente, foi realizada uma anamnese criteriosa, onde foram feitas perguntas e questionamentos sobre seu atual estado de saúde. Logo em seguida, foram feitos exames clínicos extras e intraorais. Com o auxílio de uma câmera fotográfica, a paciente fora estimulada a sorrir espontaneamente, a fim de identificar e pré-selecionar as áreas que receberiam a toxina. Com o auxilio de uma régua milimetrada foi medida, com a paciente sorrindo, da margem inferior do lábio superior até a borda superior do incisivo central, bem como, da borda superior do canino até a margem inferior do lábio superior. Diante disso, fora diagnosticado que a paciente possuía uma hipercontração labial na região posterior direita e esquerda, com mais de 4mm de exposição, onde o músculo responsável é o levantador do lábio superior e da asa do nariz (Foto 1A, 1B).

5 5 Foto 1 A Vista frontal da paciente com sorriso gengival e hipercontração labial Foto 1B Vista lateral da paciente com sorriso gengival e hipercontração labial Após a identificação da causa do sorriso gengival, a área a ser introduzida a agulha para injetar a toxina foi selecionada com o auxílio de um lápis marcador no ponto onde o músculo responsável pela hipercontração (elevador do lábio superior e da asa do nariz) se inserem, conforme a Foto 2.

6 6 Foto 2- Marcação das áreas selecionadas para receber aplicação da toxina Com a anuência da paciente, a escolha da marca comercial da toxina utilizada foi Xeomin. O produto vem em forma de pó, dentro de um frasco ou ampola a vácuo, estável e estéril (Foto 3). A droga foi diluída em 2ml de solução salina (soro fisiológico) a 0,9%, e sua manipulação foi realizada de forma cuidadosa para que a mesma não pudesse sofrer modificações (como formar bolhas) e, logo em seguida, armazenada em temperatura abaixo de 5Cº, até a sua utilização (Foto 4). Foto 3 Toxina botulínica em ampola a vácuo Fonte: Lima, KTB e Bezerra, QP, 2014

7 7 Foto 4: Demonstração da droga sendo diluída em 2ml de soro fisiológico a 0,9% Antes da aplicação foi realizada na paciente a analgesia com cubos de gelo enrolados em gases, por um minuto, nas regiões marcadas e, em seguida, realizada antissepsia da paciente com clorexidina a 2%, diretamente no local de aplicação (Foto 5). Foto 5 Demonstração da analgesia realizada cubos de gelo, diretamente nos locais de aplicação Em posição semi-sentada, a paciente recebeu a aplicação por meio de uma agulha e seringa de insulina nos pontos selecionados com o lápis, diretamente nos músculos afetados (levantador do lábio superior e da asa do nariz). Após a aplicação, estes músculos foram

8 8 desativados pela ação da toxina botulínica. Foi injetada a quantidade de 3 U (Unidade Internacional), 1,5 U por ponto selecionado (Foto 6). Foto 6 Momento em que a paciente recebeu a aplicação da toxina botulínica, nos músculos afetados Foram fornecidas à paciente, por escrito, as seguintes recomendações: (a) não manipular a área tratada; (b) não baixar a cabeça; (c) não deitar, por no mínimo quatro horas; (d) alimentar-se, normalmente; (e) em caso de surgir pequeno inchaço ou hematoma, fazer compressa gelada no local; (f) retornar às atividades habituais, evitando esforços físicos por um período de 24 horas (ginástica, musculação, natação e etc.); e, sem contraindicações para dirigir e retornar ao trabalho. Após sete dias de aplicação, a melhora do sorriso encontrava-se levemente visível. No período de quinze dias, pós-tratamento, foi realizada uma nova consulta e verificouse a necessidade de uma aplicação extra, com a finalidade de corrigir algumas desproporções (Fotos 7A e 7B). A segunda aplicação da toxina botulínica foi realizada seguindo o mesmo protocolo anterior, utilizada mesma quantidade e selecionados os mesmos locais de aplicação.

9 9 Foto 7A Vista frontal da paciente, após 15 dias da aplicação da toxina botulínica Foto 7B Vista lateral da paciente, após 15 dias da aplicação da toxina botulínica RESULTADOS E DISCUSSÃO Após 30 dias da aplicação da toxina botulínica, foi constatado que a paciente obteve uma diminuição de 2,5mm da margem inferior do lábio superior até a borda superior do incisivo central e 3,5mm da borda superior do canino até a margem inferior do lábio superior. Notou-se uma grande e significativa diferença desde a primeira consulta até o trigésimo dia após a aplicação da toxina botulínica (Foto 8).

10 10 Foto 8 Sequencia da evolução da redução do sorriso gengival, em 0, 15 e 30 dias Em seu estudo, Hwang, WS, em 2009, investigou aplicações no músculo elevador do lábio superior, asa do nariz e zigomático menor de 50 hemifaces de 25 cadáveres adultos (13 do sexo masculino, do sexo feminino 12; idades anos). Colaborando ao nosso estudo de caso, o autor demonstrou que, com cuidado, a toxina botulínica pode ser uma alternativa de tratamento eficaz para pacientes com exposição gengival excessiva, causada por hiperatividade dos músculos elevadores do lábio. No trabalho de Mazzuco, R. e Hexsel, D. (2010), foram realizadas diferentes aplicações para cada tipo de exposição gengival, com base nos principais músculos envolvidos. Com o auxílio de dois programas de computador, a área da gengiva exposta foi medida antes e após a aplicação da toxina botulínica, para avaliar o nível de resposta. Como resultados observaram uma diminuição no grau de exposição gengival em todos os pacientes; a melhora média geral obtida foi de 75,09%. Dois pacientes apresentaram efeitos adversos leves que foram facilmente corrigidos com doses adicionais de toxina botulínica do tipo A,

11 11 porém não houve o cálculo do tamanho da amostra e nem a análise estatística. Os autores chamam atenção da importância de se identificar o tipo de exposição gengival e os principais músculos envolvidos. Quanto à forma de aplicação, quantidade e diluição da droga, este estudo de caso seguiu as recomendações preconizadas pela literatura, utilizando cloreto de sódio a 0,9%, agulha e seringa de aspiração e de insulina; diluindo a toxina em aproximadamente, 1 ml de cloreto de sódio a 0,9% e aplicada no paciente, em posição semisentado nas regiões previamente marcadas (AMANTEA, D., et al., 2006). Em trabalho similar a este estudo de caso, publicado recentemente, foram selecionados dez pacientes com a exposição gengival de mais de 3 mm; fotografias foram registradas pouco antes da injeção, em 14, 30, 60 e 90 dias; 2,5 U da toxina botulínica tipo A foram injetadas, sob condições estéreis, em quatro locais, dois em cada lado do face (a) músculos levantador do lábio superior e asa do nariz e (b) músculos levantador do lábio superior e zigomático menor; medições baseadas em software foram feitas para minimizar os erros. Os resultados demonstraram que a exposição gengival diminuiu gradativamente; que em quinze dias observou-se redução significativa, chegando a um aumento médio de 3,7 mm, aos 90 dias, período máximo do efeito da droga, observado. Igualmente ao relato em tela, o estudo inferiu que a toxina botulínica foi muito eficaz na eliminação de sorriso gengival (SOMAIAH, S., et al., 2014). Em relação à desarmonia facial, os autores concordam que mesmo que transitório seu efeito, a utilização da toxina botulínica é um excelente método de redução da hiperatividade muscular responsável pelo excesso de exposição gengival. Em contraposição a alguns resultados clínicos, Sevilha et al. (2011) relatam que o efeito da toxina possui duração de aproximadamente 12 meses e que após esse período pode haver necessidade de nova aplicação. CONCLUSÃO O efeito da toxina botulínica é muito rápido e eficaz na redução do sorriso gengival, principalmente em caso de exposição gengival igual ou maior que 4mm; Até 30 dias, o efeito da droga mostra-se muito eficaz após administração; Não foi possível determinar, neste estudo, o período em que a exposição gengival retornou aos valores basais, após aplicação da toxina botulínica;

12 12 A toxina botulínica pode ser uma alternativa segura e menos invasiva para tratamento de sorriso gengival provocado pela hipercontração dos músculos elevadores do lábio superior; Apesar da toxina ser uma prática recente na odontologia, a mesma se mostrou uma ferramenta poderosa e de grande importância nos tratamentos de sorrisos gengivais que leva a altos níveis de satisfação no paciente, podendo assim ajudar a melhorar a qualidade de vida e ao mesmo tempo a autoestima dos pacientes. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AMANTÉA, D. et al. Toxina botulínica tipo A: Um novo tratamento para a disfunção temporomandibular. Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent ANDRADE, C.; VIEIRA, D. Sorriso Gengival: Diagnóstico e possibilidades de tratamento. Só Tecnicas Estéticas v. 2, 3º Trimestre FREDEANI, M. Análise Estética: Uma abordagem sistemática para o tratamento protético. São Paulo: Quintessense, HWANG WS. et al. Surface anatomy of the lip elevator muscles for the treatment of gummy smile using botulinum toxin. Angle Orthod HORIBE, E. Estética Clínica e Cirurgica. Rio de Janeiro: Revinter, MACEDO, A. et al. O Sorriso Gengival: Tratamento baseado na etiologia- Uma revisão de Literatura. Rio de Janeiro, MAGALHÃES, C.; MAGALHÃES, R. Sorriso Gengival: Técnicas alternativas para o tratamento. Só Tecnicas Estéticas v. 4, 3º Trimestre MAZZUCO R., HEXSEL D. Gummy smile and botulinum toxin: A new approach based on the gingival exposure area. J Am Acad Dermatol OKAJIMA, M. Toxina Botulínica, da terapia a Estética. São Paulo, Disponivel em: < Acesso em: 26 nov OKAJIMA, M. Toxina Botulínica: Um novo caminho na prática Odontológica. São Paulo, Disponível em: < Acesso em: 26 nov

13 13 OLIVEIRA, Marcelo; MOLINA, Gustavo; MOLINA, Rodrigo. Sorriso Gengival, quando a toxina botulínica pode ser utilizada. Araçatuba, PRETEL, H.; LINS, J.; CAÇÃO, I. Restauração em estética orofacial: Um novo conceito multidisciplinar. Araraquara, SEVILHA, F. et al. Toxina Botulínica Tipo A, uma alternativa para tratamento odontológicos. São Paulo, SOMAIAH, S. et al. Effectiveness of botulinum toxin A, in unraveling gummy smile: A prospective clinical study. India, 2013.

14 14 ANEXO 1 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Eu, portador (a) do Documento de Identidade Tipo RG, CPF, estou ciente e bem orientado (a) pelo Dr. (a), sobre a ação da TOXINA BOTULÍNICA (promove o relaxamento dos músculos), sobre suas indicações, contraindicações, que o efeito começa 48 a 72 horas após a aplicação, e vai aumentando dia a dia. O efeito máximo da toxina ocorre em torno de 01 a 04 semanas após a aplicação e promove relaxamento do músculo e diminuição da contratilidade excessiva por um período de 4 a 9 meses. Dependendo da musculatura do paciente, do tipo da patologia e se faz uso de placa miorrelaxante, o efeito pode ser mais duradouro. Os efeitos são raros e temporários e vão depender da musculatura de cada paciente e da região aplicada, podendo ser: Equimose ou hematomas Sangramento ou dor durante a injeção da toxina Dor no local aplicado por horas ou dias a depender da região aplicada Sensação de fraqueza ao mastigar Diminuição na amplitude (tamanho) do sorriso Diminuição da largura da face em pacientes que possuem os músculos masseteres ou temporais hipertrofiados (com aumento de volume) Assimetria Queda nas pálpebras ou sobrancelhas Sensação de pálpebras inchadas Diminuição da força dos músculos dos lábios Declaro minha concordância em submeter-me a aplicação de TOXINA BOTULÍNICA, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis e autorizo o Dr. (a) à aplica-la. Declaro ter recebido todas as orientações necessárias após a aplicação da Toxina botulínica, bem com uma receita para o controle de eventuais dores pós-aplicação. Autorizo ainda o uso das minhas fotografias e filmagens com finalidade didática seja para profissionais ou leigos, em curso, congressos, publicações em revistas cientificas ou mesmo na internet em caráter educacional. Boa Vista, / /. Assinatura do paciente

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