Cisto Dentígero Mandibular Tratado com Marsupialização e Enucleação: lato de Dois Casos

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1 Re- Cisto Dentígero Mandibular Tratado com Marsupialização e Enucleação: lato de Dois Casos Dentigerous Cyst in Mandible Treated by Marsupialization and Enucleation: Report of Two Cases Diego Segatto Blaya Professor de Cirurgia Bucomaxilofacial, Faculdade de Odontologia da Universidade Franciscana de Santa Maria, RS, Brasil. Micéli Guimarães Blaya Especialista em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil. Juliana Dreyer da Silva de Menezes Odontolanda da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil. Carolina Oliveira da Silva Odontolanda da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil. Walther Blaya Perez Professor da Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, RS, Brasil. Marília Gerhardt de Oliveira Professor da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil. Resumo Cistos dentígeros são cistos odontogênicos benignos associados à coroa de dentes permanentes. Normalmente, únicos, sua presença bilateral é rara, especialmente na ausência de qualquer doença sistêmica ou síndrome. A enucleação é indicada quando não há risco de danos às estruturas anatômicas como ápices de dentes vitais, seio maxilar ou do nervo alveolar inferior. Marsupialização pode manter o dente impactado nessa cavidade e promover a sua erupção. Os autores relatam dois casos: um paciente do sexo feminino de 14 anos de idade, com um grande cisto dentígero associado a segundo molar mandibular e terceiros molares que foi marsupializado e enucleado e outro de um paciente do sexo masculino, 9 anos de idade com um grande cisto dentígero associado ao segundo pré-molar inferior em que se optou, apenas, pela enucleação. Os pacientes foram verificados mensalmente. Descritores: Cistos Odontogênicos; Enucleação; Cisto Dentígero. Abstract REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL V10 N2 P Recebido em 20/09/10 Aprovado em 23/09/10 Dentigerous cysts are benign odontogenic cysts associated with the crowns of permanent teeth. Usually single in occurrence, their bilateral presentation is rare especially in the absence of any underlying systemic disease or syndromes. The enucleation is indicated when there is no likelihood of damaging anatomic structures such as apices of vital teeth, maxillary sinus, or the inferior alveolar nerve. Marsupialization can maintain the impacted tooth in this cavity and promote its eruption. The authors report two cases: one of a 14 year-old girl with a large dentigerous cyst associated with mandibular second molar and third molar teeth that was marsupialized and enucleated and another of 9 years old boy with a large dentigerous cyst associated with mandibular second pre-molar that was only enucleated. The patients were checked monthly. 99 Keywords: Odontogenic Cysts; Enucleation Cyst; Dentigerous.

2 Cisto Dentígero Mandibular Tratados com Marsupialização e Enucleação: Relato de Dois Casos Blaya et al. 100 Introdução Um dente impactado pode ser definido como aquele que é impedido de sua erupção na correta posição por causa do mau posicionamento ou falta de espaço 1. O cisto dentígero é o segundo tipo mais comum de cisto odontogênico 2. Normalmente é associado à coroa de dentes inclusos ou em desenvolvimento, geralmente os terceiros molares 3. A maioria dos pacientes com um cisto dentígero estão na segunda ou terceira década de vida 2. Os cistos dentígeros originam-se inicialmente da proliferação e transformação cística de ilhas de epitélio no tecido conjuntivo da parede do folículo dentário, e este epitélio transformado une-se com o epitélio folicular e forma um cisto solitário ao redor da coroa do dente 4. Dois métodos indicados para o tratamento de cistos dentígeros são a enucleação e a marsupialização. A enucleação é indicada quando não existe risco de danificar as estruturas anatômicas, tais como ápices de dentes vitais, seio maxilar ou o nervo alveolar inferior. Marsupialização pode manter o dente impactado nesta cavidade e promover a sua erupção 5. A marsupialização é, especialmente, útil para cisto dentígero em dentes deslocados 6. Os autores relatam dois casos: um paciente do sexo feminino, 14 anos de idade, com um grande cisto dentígero associado a segundo e terceiro molar inferior e outro de um paciente do sexo masculino, nove anos de idade com um grande cisto dentígero associado ao segundo pré-molar inferior. No caso 1, foi realizada a marsupialização e enucleação, e, no caso 2, o cisto foi apenas enucleado. Os pacientes foram avaliados mensalmente. Relato de Caso Caso 1 Paciente do sexo feminino, 14 anos de idade foi encaminhada para avaliação de rotina da erupção dos terceiros molares. A paciente apresentava uma leve assimetria e, após um exame radiográfico, mostrou uma lesão osteolítica bem definida em torno do segundo molar inferior esquerdo incluso e com reabsorção parcial da porção distal radicular do primeiro molar. O segundo molar esquerdo foi deslocado verticalmente e estava perto da base da mandíbula, contraindicando a sua extração nesta fase devido ao risco de fratura mandibular. O paciente foi submetido à marsupialização do cisto. Neste período, curativos foram aplicados com irrigação de soro fisiológico e clorexidina 0,12% semanalmente, durante 45 dias. Depois de dois meses, foi feito o acompanhamento através de radiografia panorâmica, onde foi possível observar a formação óssea. Em um período de 10 meses de acompanhamento através da radiografia panorâmica, observou-se a redução do cisto. Neste momento, o paciente foi submetido à extração do segundo molar inferior esquerdo. O terceiro molar inferior esquerdo foi mantido com a intenção de futura mesialização ortodôntica. Após seis meses, foi feita uma reavaliação para verificar a possibilidade de tração ortodôntica do terceiro molar, porém foi contraindicado devido à sua posição óssea,sendo extraído, e toda a área restante foi enucleada. Em vinte e quatro meses de acompanhamento, a radiografia panorâmica mostrou neoformação óssea completa. O laudo histopatológico confirmou ser cisto dentígero, com evidências de inflamação, à qual foi realizada enucleação da lesão e extração de segundos molares inferiores em 23/06/2006. Caso 2 Paciente do sexo masculino, nove anos de idade, apresentou uma ligeira assimetria facial do lado esquerdo. Após o exame intraoral, observou-se um abaulamento vestibular associado à região dos dentes 34, 35 e 36. Foi encaminhado para a realização de uma radiografia panorâmica e tomografia computadorizada da região para complementar o diagnóstico. No planejamento deste caso, foi indicada a enucleação cística, extração dos elementos decíduos 74 e 75 bem como a manutenção do espaço através do

3 A B C Fig 1. A, radiografia panorâmica inicial em 19/09/2005; B, extração do segundo molar e enucleação em 23/06/2006; C, aspectos de normalidade em uma radiografia panorâmica em 26/03/2009. Fig. 2. A Radiografia panorâmica indicando uma área radiolúcida na região do pré-molar. Presença dos elementos 74 e 75 em fase de reabsorção radicular; B, expansão do osso cortical vestibular; C, tomografia computadorizada de corte transversal mostra as medições da lesão. REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL V10 N2 P Recebido em 20/09/10 Aprovado em 23/09/10 Fig. 3. A, descolamento da mucosa / periósteo e osteotomia, remoção; B, remoção completa da lesão cística; C, lesão cística removida completamente. 101 Fig. 4. A, remoção da sutura, após 7 dias; B radiografia panorâmica, após seis meses de tratamento.; C, reconstrução em 3D da mandíbula, após 11 meses do procedimento realizado.

4 Cisto Dentígero Mandibular Tratados com Marsupialização e Enucleação: Relato de Dois Casos Blaya et al. 102 arco lingual de Nance para futura erupção dos dentes permanentes na região. A radiografia de acompanhamento de 12 meses e exame intra e extraoral foram feitas onde foi possível observar a erupção total dos dentes 34 e 35 e ausência de assimetria facial. No laudo histopatológico, as características observadas foram consistentes com abscesso crônico. Discussão Cistos dentígeros são cistos odontogênicos benignos associados à coroa de dentes permanentes 14. Os cistos podem envolver dentes permanentes impactados, inclusos, supranumerários, odontomas e raramente atingem dentes decíduos 7,8,14. Em 11,4% dos casos das lesões odontogênicas, são cistos dentígeros 9. O terceiro molar inferior e o canino superior estão envolvidos com maior frequência. Cistos dentígeros são geralmente indolores, mas podem causar inchaço e atraso na erupção dentária 4. Cistos dentígeros são geralmente lesões únicas. Bilaterais e cistos múltiplos têm sido relatados em pacientes, como a síndrome do nevo basocelular, Maroteaux-Lamy e displasia cleidocranial 10,14.Cistos dentígeros bilaterais inferiores também foram relatados após o uso simultâneo prolongado de ciclosporina A e bloqueadores dos canais de cálcio 11. Os pacientes analisados no presente trabalho, um adolescente e uma criança, saudáveis, sem achados clínicos ou laboratoriais que pudessem apontar alguma síndrome. Ao exame radiográfico, os cistos dentígeros apresentaram-se como lesões uniloculares radiolúcidas de tamanhos variados, geralmente com radiolucência simétrica, bordas escleróticas bem definidas, associadas à coroa de um dente incluso 4. Se houver um espaço folicular maior que 5 mm visível na imagem radiográfica, pode-se suspeitar da presença de um cisto odontogênico 12. Outros cistos odontogênicos, tais como cistos radiculares, ceratocistos odontogênicos, tumores odontogênicos como ameloblastoma, tumor odontogênico adenomatoide, cisto odontogênico epitelial calcificante, odontoma, fibroma odontogênico e cementoma podem exibir características radiográficas similares às do cisto dentígero 13. A avaliação microscópica é necessária na maioria das vezes para definir o tipo de lesão; o diagnóstico diferencial pode, também, incluir a avaliação do desenvolvimento e tendência de recidiva destes cistos 13. Ao exame histológico, o cisto é revestido de epitélio escamoso estratificado não queratinizado e uma camada de tecido conjuntivo plana, embora, muitas vezes, torna-se irregular na presença de inflamação 6,2,4. Na maioria dos casos, as radiografias não são suficientes para demonstrar a extensão das lesões, podendo haver a necessidade do uso de exames imaginológicos avançados 14,15. Biópsias também podem ser utilizadas para fazer a distinção entre cistos dentígeros e ceratocistos odontogênicos 16 em caso de grandes lesões, como as apresentadas no presente trabalho. Marsupialização é aconselhável para prevenção de possíveis complicações, além de permitir a erupção de dentes impactados associados ao cisto, caso haja espaço suficiente 17. O tracionamento ortodôntico do dente impactado tem sido frequentemente realizado após a marsupialização em pacientes com lesões extensas com associação de dentes permanentes maduros ou para permitir a erupção de dentes ectópicos 12. Embora no caso 1 tenham sido realizadas marsupialização e enucleação do cisto dentígero, o tracionamento ortodôntico não foi necessário, pois envolvia a presença do terceiro molar que precisava ser extraído. No caso 2, durante a cirurgia de enucleação, houve a exposição das coroas dos pré-molares associados ao cisto, tornando desnecessário o tracionamento, sendo assim recomendada, apenas, a manutenção do espaço com arco lingual de Nance. Conclusões Pode-se concluir que: 1 - Geralmente recomenda- se o tratamento cirúrgico para cistos dentígeros, que consiste de marsupialização e / ou extração dos dentes nele associa-

5 dos ou afetados por ele. 2 - As lesões menores são totalmente removidas, para evitar danos aos dentes permanentes envolvidos, enquanto as lesões maiores podem ser drenadas cirurgicamente e marsupializadas, para aliviar a pressão no interior dos cistos. 3 - As crianças têm uma capacidade muito maior para regenerar a estrutura óssea do que os adultos, e os dentes com ápices abertos têm um grande potencial eruptivo. 4 - O tipo de tratamento a ser realizado é estreitamente relacionado com a dimensão e os riscos cirúrgicos de cada lesão; em lesões muito extensas, indica-se a realização de dois tempos cirúrgicos. Referências Bibliográficas 1. Al-Khateeb, TH, Bataineb AB. Pathology associated with impacted mandibular third molars in a group of Jordanians. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64: Regezi AJ, Sciubba JJ, Jordan RCK. Oral Pathology, Clinical Pathologic Correlations (ed 4). St. Louis: Saunders; p Aziz SR, Pulse C, Dourmas MA, Roser SM. Inferior alveolar nerve paresthesia associated with a mandibular dentigerous cyst. J Oral MaxillofacSurg 2002; 60: Neville BW, Damm DD, Allan CM, Bouquot JE.Oral and maxillofacial pathology. 2nd ed Philadelphia: Saunders; p Moro Antonio JM, Puente M. Surgical-orthodontic treatment of an impacted canine with a dentigerous cyst. J Clin Orthod 2001; Ertas U, Yavuz MS. Interesting eruption of 4 teeth associated with a large dentigerous cyst in mandible by only marsupialization.j Oral Maxillofac Surg 2003;61: Farah CS, Savage NW. Pericoronal radiolucencies and the significance of early detection. Aust Dent J Sep;47(3): Counts AL, Kochis LA, Buschman J, Savant TD. An aggressive dentigerous cyst in a sevenyear-old child. ASDC J Dent Child Jul- Aug;68(4): Tortorici S, Amodio E, Massenti MF, Buzzanca ML, Burruano F, Vitale F. Prevalence and distribution of odontogenic cysts in Sicily: J Oral Sci Mar;50(1): Mahajan, S; Raj, V; Boaz, K; George, T. Nonsyndromic bilateral dentigerous cysts of mandibular premolars Hong Kong Dental Journal 2006;3: De Biase A, OttolenghiL, Polimeni A, Benvenuto A, Lubrano R, Magliocca FM. Bilateral mandibular cysts associated with cyclosporine use: a case report. Pediatr Nephrl 2001;16: Jena AK, Duggal R, Roychoudhury A, Parkash H. Orthodontic assisted tooth eruption in a dentigerous cyst: a case report. J Clin Pediatr Dent Fall;29(1): Wang CJ, Huang PH, Wang YL. Dentigerous Cyst Over Maxillary Sinus : A Case. Report and Literature Review. Taiwan J Oral Maxillofac Surg June 20: Freitas DQ, Tempest LM, Sicoli E, Lopes-Neto FC. Bilateral dentigerous cysts: review of the literature and report of an unusual case. Dentomaxillofac Radiol Nov;35(6): Moro Antonio JM, Puente M. Surgical-orthodontic treatment of an impacted canine with a dentigerous cyst. J Clin Orthod 2001; Tsukamoto G, Sasaki A, Akiyama T, Ishikawa T, Kishimoto K, Nishiyama A, Matsumura T. A radiologic analysis of dentigerous cysts and odontogenic keratocysts associated with a mandibular third molar. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 91: Jones TA, Perry RJ, Wake MJ. Marsupialization of a large unilateral mandibular dentigerous cyst in a 6-year-old boy--a case report. Dent Update Dec;30(10): REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL V10 N2 P Recebido em 20/09/10 Aprovado em 23/09/10 103

6 Endereço para Correspondência Profa. Dra. Marília Gerhardt de Oliveira Av. Cel. Lucas de Oliveira, 1841/203 Petrópolis - Porto Alegre/RS CEP: Telefone: / mogerhardt@yahoo.com.br Cisto Dentígero Mandibular Tratados com Marsupialização e Enucleação: Relato de Dois Casos Blaya et al. 104