Teste ergométrico: e teorema de Bayes

Transcrição

1 Teste ergométrico: Conceitos básicos b e teorema de Bayes Prof. Dr. Tales de Carvalho (SC) Doutor em Medicina pela USP (Área de Patologia); Professor da Universidade do Estado de Santa Catarina; Diretor da Clínica de Prevenção e Reabilitação Cardiosport; Vice-Presidente do DERC - Sociedade Brasileira de Cardiologia; Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte.

2 II Diretrizes sobre TE. Arq Bras Cardiol: vol 78, (supl. II ), 2002.

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4 Atherothrombosis: Main Cause of Major Ischemic (Vascular) Events Plaque rupture1 Plaque erosion 2 1. Falk E et al. Circulation 1995; 92: Arbustini E et al. Heart 1999; 82:

5 Major Vascular Manifestations of Atherothrombosis Ischemic stroke Transient ischemic attack Myocardial infarction Angina: Stable Unstable Peripheral arterial disease: Intermittent claudication Rest pain Gangrene Necrosis Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1 6

6 Atherothrombosis * is the Leading Cause of Death Worldwide 1 Atherothrombosis* 52% Cancer 24% Infectious Disease 19% Pulmonary disease 14% Violent death 12% AIDS 5% Mortality (%) *Cardiovascular disease, ischemic heart disease and cerebrovascular disease Worldwide defined as Member States by WHO Region (African, Americas, Eastern Mediterranean, European, South-East Asia and Western Pacific). 1. World Health Organization. The World Health Report Geneva: WHO; 2001.

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9 TESTE ERGOMÉTRICO

10 PROBABILIDADE Valor preditivo do teste ergométrico

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12 VIÉS ANATÔMICO

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15 Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. Ornish D et al. JAMA ;280(23): TRATAMENTO SOMENTE COM MUDANÇA COMPORTAMENTAL 5 anos de seguimento EXPERIMENTAL CONTROLE Aderência Eventos Lesão Coronariana 71% 28% 75% 45% RR 2,47-7,9% + 11,8%

16 Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. Ornish D et al. JAMA ;280(23): TRATAMENTO SOMENTE COM MUDANÇA COMPORTAMENTAL 5 anos de seguimento EXPERIMENTAL CONTROLE Aderência Eventos Lesão Coronariana 71% 28% 75% 45% RR 2,47-7,9% + 11,8%

17 Hambrecht R et al. Various intensities of leisure time physical activity in patients with coronary artery disease: effects on cardiorespiratory fitness and progression of coronary atherosclerotic lesions. J Am Coll Cardiol kcal/sem = estabilização de placas; kcal/sem = regressão de placas ateroscleróticas.

18 Hambrecht R et al. Various intensities of leisure time physical activity in patients with coronary artery disease: effects on cardiorespiratory fitness and progression of coronary atherosclerotic lesions. J Am Coll Cardiol kcal/sem = estabilização de placas; kcal/sem = regressão de placas ateroscleróticas.

19 80 Total 58 CVD Inactive/OCC (323) Light (181) Moderate (100) Mod-Vig (168) Physical activity and mortality in older men with diagnosed coronary heart disease Wannamethee S.G. et al., Circulation 2000; 102(12):

20 80 Total 58 CVD Inactive/OCC (323) Light (181) Moderate (100) Mod-Vig (168) Physical activity and mortality in older men with diagnosed coronary heart disease Wannamethee S.G. et al., Circulation 2000; 102(12):

21 TEOREMA DE BAYES (Thomas Bayes, 1763) Valor preditivo do teste Sensibilidade Especificidade Prevalência da doença

26 APLICAÇÃO DO TEOREMA DE BAYES Caso A = angina Caso B = sem angina P = 0,50 X 0,70 / (0,50 X 0,70) + (O,50 X 0,15) = 0,82 P = 0,03 X O,70 / (0,03 X 0,70) + (0,97 X 0,15) = 0,13 Probabilidade Prevalência Sensibilidade Especificidade

30 APLICAÇÃO DO TEOREMA DE BAYES PROBABILIDADE DO TESTE ERGOMÉTRICO SER VERDADEIRO POSITIVO Em sintomáticos = 82% Em assintomáticos = 13%

33 II Diretrizes sobre TE. Arq Bras Cardiol: volume 78, (suplemento II ), 2002

38 EXAME PRÉ-PARTICIPAÇÃO

39 MORTALIDADE EM TESTE ERGOMÉTRICO 1: Rochmis P, Blackburn H. Exercise tests. A survey of procedures, safety and litigation experience in approximately 170,000 tests. JAMA 217: 1061, Atterhog JH, Johnson B, Samuelson R. Exercise testing. A prospective study of complication rates. Am Heart J 98: 572, MORTALIDADE ANUAL NA PRÁTICA DE ESPORTES NOS EUA: 300 / 10 a 15 MILHÕES DE ATLETAS EM JOVENS: HOMENS 0,75 : e MULHERES 0,13: EM VETERANOS HOMENS: 6: Thompson PD. The cardiovascular complication of vigorous physical activity. Archives of Internal Medicine 158: , 1996.

44 II Diretrizes sobre TE. Arq Bras Cardiol: vol 78, (supl. II ), 2002.

45 METODOLOGIA Condições básicas Registro eletrocardiográfico Controle de pressão arterial Sinais e sintomas Cansaço / percepção de esforço Critérios para interrupção do esforço

46 METODOLOGIA Protocolos Ergômetros Rampa, Bruce, Ellestad, Naughton, Astrand, Balke, Mellerowicz etc.

47 METODOLOGIA Protocolos Ergômetros - ESPECIFICIDADE Rampa, Bruce, Ellestad, Naughton, Astrand, Balke, Mellerowicz etc.

48 TESTE ERGOMÉTRICO CONVENCIONAL

49 METODOLOGIA Respostas clínicas Hemodinâmicas FC e PA Eletrocardiográficas onda P, PR, Q, R, S, ST, T, BRE, arritmias ventriculares

50 TESTE ERGOMÉTRICO CARDIOPULMONAR

51 METODOLOGIA Respostas clínicas Hemodinâmicas FC e PA VENTILATÓRIAS FR, VE METABÓLICAS VO 2, CO 2, AL Eletrocardiográficas onda P, PR, Q, R, S, ST, T, BRE, arritmias ventriculares

52 Exercise induced ST-segment depression with convex pattern: a marker of false positive response Herdy A et al. Eur Hear J 2003;24[abstract suppl]:683 Herdy A et al. Eur Hear J 2004; September[abstract suppl]

53 ESCALA SUBJETIVAS DE ESFORÇO (ESCALA DE BORG)

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58 Associação com cintilografia de perfusão miocárdica, ventriculografia radioisotópica, ecocardiografia de estresse e teste ergoespirométrico Grau B1 Testes anormais em valvopatas, cardiopatas congênitos, HVE, DP elevado; BRE, WPW, variantes da S de pré excitação, supradesnível de ST em área inativa, digitálico e hormônio feminino; Necessidade de definir zona inativa: sintomas de DAC, RM incompleta; Teste ineficaz: incompetência cronotrópica e/ou incapacidade funcional (< 5 METs) e/ou déficit inotrópico e/ou arritmias complexas induzidas.

59 Associação com cintilografia de perfusão miocárdica, ventriculografia radioisotópica, ecocardiografia de estresse e teste ergoespirométrico Grau B2 Situações nas quais se constata uma discordância entre a probabilidade pré teste e o resultado

60 CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDICA Grau A (nível 2): TE inconclusivos, pesquisa de isquemia prejudicada, isquemia na vigência de fármacos que interferem no ECG, testes falso positivos e falso negativos. Grau B1 (nível 2): correlação pós cinecoronariografia. Grau B2 (nível 2): verificação de extensão, viabilidade e comprometimento de outras artérias após IAM. Grau C (nível 2): pacientes com testes anormais em reabilitação cardíaca e primeira escolha para estratificação de risco em pacientes sem contra-indicação para teste convencional

61 ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRESSE Avaliação da função sistólica global e segmentar, na pesquisa de isquemia miocárdica.e na avaliação funcional de miocardiopatas e vavopatas. Grau A (nível 2): avaliação de viabilidade miocárdica, áreas de risco pós IAM, ECG basal com alterações significativas (BRE, HVE), indivíduos assintomáticos com importantes alterações eletrocardiográficas. Grau B1 (nível 2): avaliação de valvopatas, miocardiopatas e indivíduos sintomáticos com TE normal. Grau B2 (nível 2): avaliação pré-operatória de idosos e/ou incapazes de realizar exercício

62 ERGOESPIROMETRIA Grau A (nível 2): seleção para transplante cardíaco; DD de dispnéia; avaliação funcional de IC; para prescrição de exercício em atletas, ICC, pneumopatas e obesos; estimativa de prognóstico em cardiopatas com IVE sintomática. Grau B1 (nível 2): avaliação de resposta terapêutica farmacológica e determinação precisa de potência aeróbia máxima. Grau B2 (nível 2): avaliação de resposta a programas de reabilitação cardíaca.

63 ELABORAÇÃO DO LAUDO Descrição geral Resultados Interpretações Conclusões

64 CONSUMO DE OXIGÊNIO (POTÊNCIA AERÓBIA) EQUIVALENTE METABÓLICO (MET ou EM) LIMIAR ANAERÓBIO

65 TESTE ERGOMÉTRICO CONVENCIONAL

66 PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO Classificação conforme a intensidade* * % FCmx observada no teste Atividades leves - até 70 % da FCmx; Atividades moderadas - 70 a 85 % da FCmx; Atividades vigorosas - acima de 85 % da FCmáx.

67 PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO Classificação conforme a intensidade* * % FCmx observada no teste Treinamento Muito Leve - 50 a 60 %; Treinamento Leve - 60 a 70 %; Treinamento Moderado - 70 a 80 %; Treinamento Difícil ou de Limiar Anaeróbio - 80 a 90 %; Treinamento Muito Difícil - 90 a 100 %.

69 ERGOESPIROMETRIA

70 LIMIAR ANAERÓBIO É bem definido como sendo o ponto a partir do qual se constata uma crescente defasagem da capacidade de remoção do ácido lático, em relação à sua produção.

71 LIMIAR ANAERÓBIO Observa-se: acúmulo de ácido lático, acidose metabólica muscular, alterações ventilatórias (aumento da ventilação e maior produção de CO 2 ).

72 LIMIAR ANAERÓBIO Determinação Análise da resposta ventilatória e dos gases expirados VE aumentando exponencialmente em relação ao VO 2 ; Aumento da fração expirada de O 2 ; Aumento do equivalente ventilatório de O 2 (VE/VO 2 ); Modificação da inclinação da curva CO 2 / VO 2.

73 LIMIAR ANAERÓBIO (Wasserman) Limiar 1: Perda da linearidade entre VE e VO 2 (VE/ VO 2 mais baixo) Aumento do quociente respiratório (R) Aumento progressivo da FE de CO 2.

74 LIMIAR ANAERÓBIO (Wasserman) Limiar 2: Ponto de compensação para acidose metabólica Perda de linearidade entre VE e CO 2 (VE/ CO 2 mais baixo)

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77 PERCENTUAL do CONSUMO MÁXIMO DE OXIGÊNIO e PERCENTUAL da FC mx Ex.: 57 a 78 do VO 2 mx = 70 a 85% da FCmx

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80 CONGRESSO DERC

81 TEMAS LIVRES 09/10/2006

82 Obrigado! Tales de Carvalho