Seguro de Saúde Resumo / Manual do Utilizador Anuidade 2014/2015

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1 Seguro de Saúde Resumo / Manual do Utilizador Anuidade 2014/2015 PLANO COMPLEMENTAR Manual válido para o período de 01/09/2013 a 30/09/2015 O presente manual não substitui as Condições Gerais, Especiais e Particulares aplicáveis nos presentes contratos. Rua Castilho, nº39-12ª, Lisboa Telef.:

2 1. Plano de coberturas Garantias, comparticipações e limites máximos por Pessoa Segura / anuidade: COMPARTICIPAÇÃO Plano Complementar Despesas previamente CAPITAIS LIMITE OUTRAS CONDIÇÕES comparticipadas Hospitalização 100% / 60%(*) ,00 Limite de k: 6,75 Franquia anual: 150,00 Assistência Ambulatória 90% / 50%(*) 1.000,00 Franquia anual: 25,00 Estomatologia 90% / 50%(*) 250,00 Próteses e Ortóteses 90% / 70%(*) 500,00 Reembolso máximo por consulta: 30,00 Consulta ao domicilio: 17,50 Auditivas 150,00 Franquia anual: 50,00 Armações 75,00 Lentes Graduadas 75,00 Lentes de Contacto 125,00 Medicamentos 200,00 Genéricos 100% Franquia por receita: 2,50 Marcas 80% Parto 100% / 50%(*) 1.000,00 Limite de k: 6,75 Assistência Médica Nacional Franquia anual: 150,00 (*) Comparticipação Dentro / Fora das Redes (ADSE / AdvanceCare) Rede de Bem Estar Acesso à rede AdvanceCare a preços convencionados 2. Procedimentos gerais de utilização O reembolso ao abrigo da presente apólice funciona exclusivamente como complemento ao subsistema de saúde ADSE (ou ao Serviço Nacional de Saúde no caso dos Medicamentos). Quando tiver que utilizar o seguro, o que devo fazer? Antes de recorrer a qualquer prestador deve certificar-se previamente: se os cuidados de saúde que necessita estão garantidos pelo seu Plano; se aqueles cuidados necessitam de pré-autorização; quais os respetivos copagamentos; se existe, ainda, capital disponível Rede ADSE 1. Deve verificar se os cuidados que necessita estão garantidos pelas regras da ADSE e disponíveis na sua rede de prestadores; 2

3 2. Após o pagamento da consulta/ato médico efetuado na Rede ADSE, deve enviar o respetivo recibo para a MGEN/Advancecare para reembolso ao abrigo das condições da sua apólice, de acordo com os procedimentos adiante referidos Fora da Rede ADSE - Regime Livre Caso necessite de recorrer a outros prestadores que não pertençam à Rede ADSE pode optar pelos prestadores da Rede Advancecare, usufruído de descontos significativos: 1. Escolha o prestador consultando o Diretório Clínico em ou através da Linha de Assistência a Clientes MGEN/Advancecare ( ); 2. No prestador, deve apresentar o seu Cartão MGEN/Advancecare que identifica o seu nome, apólice e plano no sistema Advancecare; 3. Após a consulta/ato médico, deve assinar o documento emitido pelo prestador que confirma o serviço e regularizar o valor que fica a seu cargo (preço convencionado Advancecare). 4. Os recibos de pagamento dos atos efetuados dentro da Rede Advancecare podem ser enviados para comparticipação por parte da ADSE. 5. O valor remanescente (valor que a ADSE não suporta) pode ser alvo de posterior reembolso pela MGEN através do envio de uma cópia autenticada dos recibos apresentados à ADSE, ou da declaração por esta emitida com o valor a cargo do beneficiário Fora das Redes (ADSE ou Advancecare) 1. Antes de recorrer a um prestador fora das redes convencionadas deve certificar-se previamente: Se os cuidados de saúde que necessita estão garantidos pelo seu plano; Se aqueles cuidados necessitam de pré-autorização; Das respetivas percentagens de comparticipação e franquias; Se existe, ainda, capital disponível; 2. Após a escolha do prestador e a realização da consulta/ato médico, efetue o pagamento do valor total e recolha toda a informação clínica (recibo das despesas efetuadas, prescrição médica e relatório médico). 3. O recibo dos atos médicos efetuados deve ser enviado para reembolso por parte da ADSE. O remanescente pode ser alvo de posterior reembolso pela apólice Pedido de Reembolso de Despesas 1. Após realização da consulta/ato médico pode enviar o valor remanescente, após comparticipação da ADSE, à MGEN/Advancecare com toda a documentação necessária para efeitos de reembolso (deve guardar cópia de toda a documentação entregue); 3

4 2. A documentação deve conter cópia da prescrição médica (de exames, tratamentos, medicamentos, etc.) e cópia autenticada do recibo das despesas efetuadas, agrafadas ao Impresso de Reembolso; 3. O impresso necessário está disponível no Portal de Clientes MGEN/Advancecare disponível em ou através da Linha de Assistência a Clientes MGEN/Advancecare ( ); 4. No caso de exames auxiliares de diagnóstico e tratamentos recomenda-se que seja sempre solicitado relatório médico justificativo da realização dos mesmos. Este relatório deve ser enviado em conjunto com a prescrição e a cópia autenticada do recibo. Caso se trate de acidente, deve ser também enviada uma descrição do mesmo para enquadramento contratual; 5. Os atos médicos sujeitos a pré-autorização (consultar Condições Gerais e Especiais da sua apólice) estão sujeitos a validação clinica e contratual; 6. No caso dos medicamentos, estes devem estar registados no Infarmed, ser prescritos por um médico credenciado, comparticipados pelo SNS e destinarem-se a tratamento exclusivo da pessoa segura no que respeite a doenças, afeções ou acidentes; 7. As despesas deverão ser apresentadas para reembolso no prazo de 180 dias a contar da data de realização do ato médico; Nota: Existem situações em que a Advancecare pode ter necessidade de esclarecer a informação clinica apresentada, podendo para tal solicitar informação clinica adicional. A prestação de qualquer serviço (consulta ou ato médico) por parte da ADSE não garante, automaticamente, que todas as despesas serão reembolsadas, carecendo as mesmas de validação clínica e contratual posterior. 8. As despesas deverão ser enviadas para efeitos de reembolso para: AdvanceCare Gestão de Serviços de Saúde, S.A., Apartado 2227, Lisboa IMPORTANTE Deve manter sempre cópia de toda a documentação enviada 4

5 3. Conselhos importantes para que tudo corra bem 1. Para qualquer esclarecimento tem ao seu dispor uma linha de atendimento personalizada, todos os dias úteis, das 8h30 às 18h30 ( ), número que consta no verso do seu cartão; 2. Conheça a Rede Médica e a Rede de Bem Estar, permanentemente atualizadas em 3. Pode solicitar a password e aceder à sua Área de Cliente através do link Portal de Clientes, disponível na homepage do Portal AdvanceCare, em preenchendo o seu número de cartão. Através do Portal pode visualizar um conjunto de informações relacionadas com o seu plano de saúde, tais como: Coberturas incluídas; Consumos efetuados; Estado dos pedidos de termos de responsabilidade ou dos sinistros; Acesso aos documentos e formulários necessários à gestão diária da sua apólice (pedidos de reembolso, pré-autorizações, etc.); 4. O cartão de saúde é o seu passaporte de acesso, pelo que deve apresentá-lo sempre que se dirija a um Prestador Convencionado da Rede AdvanceCare; 5. Indique sempre que possui um seguro de saúde no momento da marcação e confirme se o ato médico que vai realizar está contratado junto do médico/clínica que escolheu. Procure certificar-se que tem capital disponível (plafond) no seu seguro, antes de recorrer ao seu médico. Pode obter esta informação através da linha de atendimento ; 6. Alguns atos precisam de ser previamente autorizados pela AdvanceCare: internamento hospitalar, as cirurgias, os tratamentos de fisioterapia, os tratamentos de quimioterapia, a terapia da fala e o parto. a. Dentro da Rede: procure garantir, junto do seu médico, que o seu Termo de Responsabilidade é por ele pedido à AdvanceCare com uma antecedência mínima de 10 dias úteis; b. Fora da Rede: terá de solicitar a emissão do Termo de Responsabilidade à AdvanceCare pelo e proceder de acordo com as instruções (para uma rápida resposta disponibilize de imediato toda a informação clínica necessária à avaliação do processo como cópias de exames médicos e relatórios); 7. Porque nem todas as situações clínicas estão abrangidas pela apólice, procure informar-se mediante consulta das suas Condições Gerais e Especiais, ou através da linha de atendimento , antes de utilizar o seguro; 8. O seu cartão permite usufruir de valores contratados AdvanceCare sempre que o ato clínico não esteja coberto pela apólice (dentro das coberturas contratadas), se encontre em período de carência ou tenha esgotado o seu plafond; 9. A sua apólice inicia-se no dia 1 do mês seguinte ao pedido de adesão. O Cartão de Saúde ser-lhe-á enviado tão breve quanto possível, no entanto, se necessitar de recorrer à Rede AdvanceCare mesmo antes de ter na sua posse qualquer documentação, pode recorrer para a linha (opção 3) e ser-lhe-á facultado o seu número de Cartão de Saúde. 5