SOCIEDADE PORTUGUESA DE GINECOLOGIA CONSENSO SOBRE CANCROS DO COLO, CORPO DO ÚTERO E OVÁRIO

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1 SOCIEDADE PORTUGUESA DE GINECOLOGIA CONSENSO SOBRE CANCROS DO COLO, CORPO DO ÚTERO E OVÁRIO

2 REUNIÃO CONSENSO SOBRE CANCROS DO COLO, CORPO DO ÚTERO E OVÁRIO Espinho, 4 e 5, Julho 2003 Participantes: Almerinda Petiz, Ana Francisca Machado Jorge, António Alves, Alexandra Pregal, Ana Branca Sobriños, Ana Matos, Ana Cleto, António Azinhais, António Gomes, António Ribeiro, António Tomé Pereira, Branca Veiga Gomes, Catarina Vaz, Carlos de Oliveira, Carlos Guerra, Carlos Marques, Camila Coutinho, Conceição Domingues, Daniel Pereira da Silva, Deolinda Pereira, Domingos Jardim da Pena, Domingos Magalhães, Eugénia Cruz, Fernando Mota, Fátima Vaz Lopes, Fernando Regateiro, Francisco Cortez Vaz, Filomena Santos, Francisco dos Mártires, Francisco Nogueira Martins, Gabriela Sousa, Gilberto de Albuquerque Melo, Graça Ramalho, Isabel Santana, Isabel Boto, Isabel Macedo Pinto, Inês Roxo, Isabel Henriques, José Cardoso Moutinho, João Luís Silva Carvalho, J. Pinto Oliveira, J. Silva Couto, José Herculano Figueiredo Torres, João Carlos Gonçalves, José Teixeira, José Alberto Moutinho, José Manuel Furtado, José Manuel Lopes, Luís Sá, Luíza Carvalho, Lurdes Salgado, Maria Teresa Osório, Manuel Pontes Encarnação, Margarida Roldão, Maria José Pires, Maria Margarida Reis Lima, Maria Cândida Pinto, Margarida Barros, Manuel Teixeira, Margarida Borrego, Maria Cândida Azevedo, Natália Amaral, Ondina Campos, Paula Soares, Paulo Ribas, Paula Alves, Pedro Vieira de Castro, Quaresma Albano, Rosa Calisto, Rui Fael, Serafim Guimarães, Teresa Mayer, Teresa Carvalho, Teresina Amaro, Vera Tomé, Vera Paiva, Vitor Baltar. Coordenadores: Maria Teresa Osório, Daniel Pereira da Silva, Almerinda Petiz, João Luís Silva Carvalho, Natália Amaral Secretariado: Irene Amorim, Sandra Mendes Organização: Secção Portuguesa de Ginecologia Oncológica, Sociedade Portuguesa de Ginecologia 2

3 INTRODUÇÃO A Medicina é uma Ciência dinâmica, em mutação constante. A explosão de conhecimentos nas novas áreas da Genética, da Biologia Molecular, da Oncogénese Vírica, etc., modificou a nossa experiência clínica, ampliando a multidisciplinaridade de diagnóstico e tratamento. Realizámos há cinco anos a primeira Reunião de Consenso para o Diagnóstico, Tratamento e Follow-up do Cancro Ginecológico, munidos do desejo de estabelecer normas nacionais que permitissem melhorar a abordagem do Cancro do Tracto Genital Feminino e ter dados que nos possibilitassem comparar resultados nacionais. - Algo foi conseguido! Decorridos cinco anos, em que a evolução da Medicina foi notável, entendemos ser necessário proceder a uma nova reflexão e análise dos temas então propostos, pelo que nos empenhamos na Reunião de Julho p.p.. E queremos mais! Queremos que a prática destas disposições se exerça com o maior rigor. Que a orientação que irá ser distribuída por todos os Serviços de Ginecologia, que praticam Oncologia, seja cumprida. Que os nossos resultados permitam avaliação internacional, já que alguns de nós colaboram no Annual Report. Em meu nome pessoal e no da Secção Portuguesa de Ginecologia Oncológica, quero expressar sincera gratidão a todos os Colegas que se disponibilizaram a colaborar connosco (sendo gratificante a presença interessada dos mais novos), e que tornaram possível a elaboração final deste documento. Porto, 30 de Julho de 2003 Maria Teresa Osório Presidente da SPGO 3

4 CAPÍTULO I CANCRO DO COLO DO ÚTERO INTRODUÇÃO O carcinoma do colo do útero constitui, a nível mundial um problema major de Saúde Pública. A incidência global anual atinge os novos casos e a mortalidade - os casos anuais. É o 3º cancro mais comum nas mulheres a nível mundial, 78% dos casos ocorrem em países em vias de desenvolvimento, onde é a 2ª causa mais frequente de morte por cancro. Em Portugal ocorrem cerca de 900 novos casos por ano, dos quais 87.8% são carcinomas epidermoides e 11.4% adenocarcinomas, tipo histológico que tem vindo a aumentar consideravelmente. O declínio substancial na mortalidade, muito significativo em países desenvolvidos, resulta de medidas eficazes de rastreio. A infecção pelo papilomavírus humano (HPV) é considerada o factor etiológico necessário para o desenvolvimento do cancro cervical, embora não suficiente, havendo uma relação entre a incidência deste cancro e a prevalência de infecção por HPV na população. A prevalência do HPV em países com alta incidência de cancro do colo situa-se entre os 10 e os 20%, enquanto que em países com baixa incidência a prevalência é de 5 a 10%. Outros factores de risco epidemiológico associados ao cancro cervical são o tabagismo, a paridade, os contraceptivos orais, coitarca precoce, múltiplos parceiros sexuais e história de doenças sexualmente transmissíveis. O carcinoma cervical precoce é na maior parte dos casos assintomático. Pode estar associado a uma leucorreia vaginal aquosa e/ou coitorragias e/ou metrorragias intermitentes. Esta sintomatologia precoce frequentemente não é reconhecida pelas doentes. O cérvix é um órgão de fácil acessibilidade e, por isso, o primeiro alerta é muitas vezes, dado por uma citologia cervical de rotina ou por uma biópsia a uma área suspeita. A colposcopia impõe-se perante uma citologia suspeita, com o objectivo de dirigir a biópsia. Uma conização é recomendada sempre que a biópsia não define com precisão a existência ou não de invasão e, quando há suspeita de neoplasia microinvasora. Existe grande controvérsia sobre o valor dos métodos de imagem na avaliação das doentes com cancro do colo, tais como: a urografia endovenosa, a TAC, e a RMN. A maioria dos autores considera-os opcionais em doentes classificadas no estadio IB1 ou inferior. Os testes de função renal, hepática e a pesquisa de infecção pelo vírus da imunodeficiência (HIV) são executados sempre que clinicamente indicados. A execução sistemática de cistoscopia e protoscopia são necessários para cumprir, de modo exemplar, o estadiamento preconizado pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), sendo reservado, segundo a maioria das escolas, para os carcinomas superiores a IB1. ESTADIAMENTO O uso de técnicas de imagem não invasivas no estadiamento do cancro cervical é um assunto controverso. A FIGO limita os métodos de imagem ao RX tórax, urografia endovenosa e ao clister opaco. O estadiamento do carcinoma do colo assenta fundamentalmente numa avaliação clínica. 4

5 A classificação adoptada desde 1994 pela FIGO é a seguinte: Estadio 0 Estadio I IA IA1 IA2 IB IB1 IB2 Estadio II IIA IIB Estadio III IIIA IIIB Estadio IV IVA IVB Carcinoma in situ ou neoplasia intraepitealial cervical de grau III (CINIII) Carcinoma localizado ao colo Carcinoma invasor, cujo diagnóstico é microscópico Invasão do estroma 3mm em profundidade e extensão 7mm Invasão do estroma > 3mm e 5mm em profundidade e extensão 7mm Lesão limitada ao colo clinicamente visível ou de tamanho superior a IA Lesão limitada ao colo 4cm Lesão limitada ao colo > 4cm Carcinoma para além do útero, mas não invade a parede pélvica ou o 1/3 inferior da vagina Paramétrios livres Paramétrios invadidos Carcinoma estende-se para a parede pélvica ou atinge o 1/3 inferior da vagina. Todos os casos com hidronefrose são incluídos excepto quando existem outras causas Invasão do 1/3 inferior da vagina, sem extensão à parede pélvica Extensão à parede pélvica, e/ou hidronefrose ou rim não funcionante Invasão para além da pelve ou invasão da mucosa vesical ou rectal Invasão para órgãos adjacentes Invasão para órgãos distantes A realização de uma TAC e ou RMN pode ajudar no planeamento do tratamento, mas não é aceite para propósitos de estadiamento. Além disso, a FIGO tem sempre mantido que o estadiamento tem por objectivo único a comparação de resultados e não a orientação terapêutica. Assim, o estadiamento FIGO é utilizado para a estratificação das doentes, sendo os achados obtidos pela TAC, RMN, laparotomia e/ou laparoscopia utilizados para subestratificar opções terapêuticas. TRATAMENTO PRIMÁRIO O tratamento primário do carcinoma do colo nos estadios iniciais é feito quer pela cirurgia, quer pela radioterapia. Existe hoje consenso, após os resultados de vários ensaios clínicos randomizados, que a quimioradioterapia concomitante deve ser o tratamento de escolha para os estadios IIB, III e IVA. O mesmo consenso alargado existe quanto ao emprego de cirurgia, no tratamento dos carcinomas no estadio IA, IB1 e IIA com lesão inferior ou igual a 4cm. Existe grande controvérsia quanto à abordagem terapêutica óptima para as doentes com carcinomas classificados no estadio IB2 e IIA com lesão superior a 4 cm. Algumas escolas preconizam, desde que não haja suspeita de metastização nos gânglios lombo-aórticos (gânglios volumosos na TAC e/ou RMN) ou invasão da parede vaginal anterior, a realização duma histerectomia radical com linfadenectomia pélvica e estabelecimento de uma terapêutica adjuvante em função dos achados cirúrgico-patológicos. Existem alguns dados científicos que mostram que é a abordagem com melhores resultados no tratamento do adenocarcinoma do colo nestes estadios. Parece haver um papel promissor para a quimioterapia neoadjuvante seguida de histerectomia radical com linfadenectomia, neste grupo de doentes, tendo sido realizados já alguns estudos randomizados que favorecem esta atitude terapêutica, estando outros ainda a decorrer (por exemplo GOG 141). Caso seja opção terapêutica desta forma de tratamento, estas doentes devem ser incluídas em ensaios clínicos. 5

6 Finalmente, a forma mais utilizada entre nós e que merece largo consenso é a utilização do tratamento primário com quimio e radioterapia concomitantes. A cirurgia radical, como a operação de Wertheim-Meigs, deve ser realizada por um ginecologista com treino em Oncologia, devendo de acordo com a recomendação do Colégio da Especialidade da O.M., executar pelo menos 12 cirurgias por ano. TRATAMENTO ADJUVANTE APÓS HISTERECTOMIA RADICAL Existem hoje sólidos elementos científicos que mostram benefícios nos resultados terapêuticos com o uso de quimioradioterapia concomitante, após a realização duma histerectomia radical, nas doentes com gânglios linfáticos metastizados. Nas doentes com gânglios negativos, mas consideradas de alto risco de recidiva (margens positivas ou sem segurança, paramétrios positivos e invasão profunda do estroma e do espaço linfovascular) a realização de radioterapia tem mostrado forte evidência na redução do risco de recorrência. FOLLOW-UP PÓS TRATAMENTO Classicamente estas doentes são avaliadas de 3/3 meses ou de 4/4 meses no primeiro ano após a terapêutica primária; de 6/6 meses no segundo e terceiro ano e depois anualmente. Em cada visita, para além do exame clínico, poder-se-á realizar uma citologia da cúpula vaginal e nos tumores mais volumosos (superiores a IB1) uma TAC abdominopélvica e RX tórax. As análises de rotina e os marcadores tumorais são requisitados de modo opcional em função do exame clínico. TRATAMENTO DA RECORRÊNCIA As doentes com doença recorrente localizada após tratamento primário exclusivo com cirurgia, devem ser submetidas a radioterapia. Alguns autores apresentam percentagens de cura na ordem dos 40%, para este casos. As doentes com recorrência limitada à pelve após tratamento com radioterapia, com intervalo livre de doença superior a 1 ano, devem ser avaliadas para a realização de exenteração pélvica. Em centros especializados a mortalidade operatória é de 5% ou inferior, com sobrevidas entre 20 a 80%. As doentes com recorrências em forma de nódulo único a nível pulmonar ou hepático podem beneficiar de ressecção cirúrgica. A terapêutica paliativa quando há recorrência em locais irradiados que não permitem a utilização de técnicas de controlo da dor local ou qualquer tipo de ressecção cirúrgica, constitui um problema por resolver. Estas recorrências são habitualmente resistentes à quimioterapia e o tratamento deve ser individualizado. Ocasionalmente as doentes podem beneficiar de radioterapia dirigida à recorrência. A quimioterapia tem um papel limitado no prolongamento e qualidade de vida. Pode haver melhoria do síndroma doloroso nas doentes que respondem à quimioterapia. A eficácia da poliquimioterapia versus monoquimioterapia no tratamento da doença metastática é controversa. A associação da platina a outras drogas configura-se como opção terapêutica. CARCINOMA INVASOR DO COLO EM PEÇA DE HISTERECTOMIA Um razoável esquema de tratamento em tumores IA2 ou estadios mais avançados, é baseada nos dados fornecidos por uma TAC/RMN abdominopélvica. Caso haja sinais imagiológicos de doença fora do útero, o tratamento preconizado é quimioradioterapia concomitantes. No caso da TAC/RMN negativos a orientação terapêutica é baseada no estado das margens: margens positivas implicam radioterapia complementar; margens negativas requerem a realização de radioterapia complementar, ou em alternativa uma parametrectomia com linfadenectomia pélvica e estabelecer terapêutica complementar em função dos achados cirúrgicos. Se gânglios positivos, a terapêutica será quimioradioterapia concomitante; se gânglios negativos e paramétrios positivos ou margens vaginais positivas, radioterapia complementar. 6

7 ESTADIAMENTO E EXAMES PRÉ-TERAPÊUTICOS Exame Clínico exame físico exame ginecológico com avaliação dos paramétrios Técnicas Usadas no Diagnóstico Colposcopia Biópsia Curetagem endocervical Conização Exames auxiliares Urografia endovenosa * Cistoscopia ** Rectosigmoidoscopia ** Rx tórax * Pode ser substituido por TAC abdomino-pélvico com contraste ** Dispensável nos tumores I e II com diâmetro d 4 cm Exames Opcionais TAC abdominopélvico com contraste * RMN ** Ultrassonografia Cintilograma ósseo Laparoscopia * Obrigatório em todas as doentes candidatas a iniciar terapêutica com quimioradioterapia ** O exame de eleição sempre que há dúvidas sobre envolvimento parametrial e quando é importante determinar o volume tumoral Análises Gerais SCC- opcional CAPÍTULO II CANCRO DO CORPO DO ÚTERO CANCRO DO ENDOMÉTRIO INTRODUÇÃO O carcinoma do endométrio é o segundo tumor mais frequente do tracto genital feminino. Nos Países desenvolvidos, USA e Europa, industrializada é a neoplasia maligna mais comum do tracto genital feminino. A American Cancer Society refere em novos casos constituindo o 4º cancro mais frequente na Mulher. O número de mortes em 2000 foi de mulheres. Entre nós a incidência é de 13,2 por mulheres e a mortalidade de 2.4 por ano por mulheres. É uma doença predominantemente da mulher na pós-menopausa com um pico de incidência entre os anos. Cinco por cento das mulheres apresenta adenocarcinoma antes dos 40 anos. São referidos múltiplos factores de risco que de uma maneira sumária, podemos apontar como variantes da anatomia e da fisiologia normal e exposição a carcinogeneos externos (ambientais). 7

8 O adenocarcinoma endometrioide representa o tipo histológico mais comum. Os sub-tipos seroso e de células claras representam entidades clínicas e patológicas diferentes, de pior prognóstico. DIAGNÓSTICO Cerca de 90% das doentes com Carcinoma do Endométrio referem hemorragia vaginal anormal. O diagnóstico é histológico. AVALIAÇÃO PRÉ TRATAMENTO 1. Exame clínico e ginecológico 2. Exames laboratoriais de rotina 3. Radiografia tórax 4. Ca TAC abdomino pélvico (opcional) 6. RMN pélvico (opcional) 7. Cistoscopia (opcional) 8. Rectossigmoidoscopia (opcional) Se existe suspeita clínica de invasão do exocolo uterino deve fazer-se confirmação por biópsia da lesão. ESTADIAMENTO (FIGO RIO DE JANEIRO) Estadio Ia, G1, 2, 3 Tumor limitado ao Endométrio Estadio Ib, G1, 2, 3 Invasão inferior a 1/2 do miométrio Estadio Ic, G1, 2, 3 Invasão igual ou superior a 1/2 do miométrio Estadio IIa, G1, 2, 3 Envolvimento glandular endocervical Estadio IIb, G1, 2, 3 Invasão do estroma cervical Estadio IIIa, G1, 2, 3 Tumor invade a serosa do corpo uterino e/ou os anexos e/ou citologia peritoneal positiva Estadio IIIb, G1, 2, 3 Metástases vaginais Estadio IIIc, G1, 2, 3 Metástases pélvicas e/ou lombo-aórticas Estadio Iva Estadio Ivb Invasão tumoral da bexiga e/ou rectal (comprovada histologicamente) Metástases à distância, intra-abdominais e/ou ganglios inguinais 1. TRATAMENTO CIRÚRGICO 1.1. Papel e tipo de cirurgia É consensual que o estadiamento deve ser cirúrgico, excepto nas seguintes situações: infiltração dos paramétrios, metástases vaginais extensas, invasão da bexiga e/ou recto (com comprovação histológica), contra-indicação médica e metástases à distância Aspectos técnicos da cirurgia Lavado peritoneal com cerca de 300cc de soro fisiológico Exploração de toda a cavidade abdominal Biópsia de qualquer lesão suspeita Histerectomia total extrafascial com anexectomia bilateral. Exame anátomo-patológico intra operatório da peça : 8

9 Nos tumores (Ia) G1, G2 localizados ao Endométrio e nos (Ib) G1 e G2 invasão da metade interna, não prosseguir a cirurgia Ia G3 e Ib G3; Ic, II e III qualquer G, Ca epidermóide, Ca indiferenciado - linfadenectomia pélvica e lomboaortica O estadio II clínico - tratar como carcinoma do colo. A linfadenectomia consiste na obtenção de uma amostragem significativa das cadeias ganglionares obturadora, interilíaca, ilíaca externa, ilíaca comum (nº mínimo de 5 gânglios de cada lado) e para-aortica abaixo da mesentérica. É aceitável a histerectomia vaginal assistida por laparoscopia desde que sejam cumpridos os restantes critérios cirúrgicos. Igualmente se aceita a utilização técnica do gânglio sentinela em situações de investigação. 2. CARCINOMA SEROSO (EX. PAPILAR SEROSO), CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS E CARCINOSARCOMA (Tumor mulleriano misto que recentemente, é considerado recentemente um tumor de origem epitelial) O tratamento cirúrgico mínimo consiste, após o lavado peritoneal e a citologia das cúpulas diafragmáticas, na realização de histerectomia total com anexectomia bilateral, omentectomia, biópsias peritoneais múltiplas, linfadenectomia pélvica e lombo-aórtica. Preconiza-se quimioterapia e/ou radioterapia adjuvante. 3. RADIOTERAPIA No carcinoma do endométrio a radioterapia é predominantemente adjuvante. Pode consistir na braquiterapia vaginal isolada ou associada à radioterapia externa. A indicação da radioterapia deverá ser considerada em função dos factores de risco presentes. As doentes com contra-indicação cirúrgica deverão ser submetidas a radioterapia radical. A radioterapia pode ainda ser encarada como terapêutica sintomática. 4. QUIMIOTERAPIA Pode ser encarada como terapêutica adjuvante e/ou paliativa em estadios avançados. A quimioterapia é utilizada em estudos investigacionais. 5. PROTOCOLO DE TRATAMENTO 5.1. Tratamentos adjuvantes após estadiamento cirúrgico completo IaG1, IaG2, IbG1, IbG2 - Vigilância IaG3 - Não há consenso quanto à indicação de braquiterapia vaginal IbG3 - Braquiterapia vaginal IIa com invasão <50% do miométrio G1 G2 - não há consenso quanto à opção braquiterapia vaginal versus braquiterapia vaginal + radioterapia externa IcG1 - Vigilância IcG2 - Não há consenso quanto à opção braquiterapia vaginal versus braquiterapia vaginal + radioterapia externa IcG3, IIa com invasão >50% do miométrio G1 G2, IIaG3 e IIb - Braquiterapia vaginal e radioterapia externa pélvica Est. III - Braquiterapia vaginal + radioterapia pélvica A citologia peritoneal positiva não condiciona por si só o tratamento. Est. IIIc c/ gânglios paraaórticos positivos - Braquiterapia vaginal + radioterapia pélvico + radioterapia paraórtica Est. IV - Terapêutica individualizada 9

10 5.2. Tratamento adjuvante após estadiamento cirúrgico incompleto Avaliação por TAC (na inexistência de TAC prévia) Se resultado negativo: tratar de acordo com a presença de factores de prognóstico na peça operatória: IaG1 G2, IbG1 G2 - Vigilância Todos os restantes estádios devem fazer braquiterapia e radioterapia externa. Se resultado Positivo: confirmar a extensão da doença por punção bióptica guiada e se esta for positiva fará excisão dos gânglios volumosos e posteriormente radioterapia dos lombo-aorticos. Caso não seja possível a exérese não há alternativa terapêutica curativa. Nota: Factores de Prognóstico Tipo histológico Grau de diferenciação Invasão do miométrio Estadio Metástases ganglionares Metástases anexiais Citologia de lavado + 6. DOENTES INOPERÁVEIS Fazem radioterapia pélvica com ou sem braquiterapia. Se não tiverem condições, ponderar a terapêutica sistémica. 7. HORMONOTERAPIA É consensual que os receptores hormonais não são factores de prognóstico independente. Podem ser um factor preditivo da resposta à terapêutica hormonal. A hormonoterapia é consensual no carcinoma do endométrio, a título paliativo. 8. PROTOCOLO DE SEGUIMENTO PÓS-TRATAMENTO Doentes de baixo risco (1aG1, IaG2, IbG1, IbG2) Exame clínico e ginecológico: 1º ano de 6/6 meses; no 2º ano e seguintes o controlo é anual Exames complementares a realizar consoante as queixas da doente. Restantes doentes Exame clínico e ginecológico: 1º e 2º ano de 4/4 meses 3º ao 5º ano de 6/6 meses A partir do 6º ano anual; Exames complementares a realizar consoante as queixas da doente e se Ca125 elevado no pré tratamento. 9. TRATAMENTO DAS RECORRÊNCIAS Individualizado. 10

11 PREDISPOSIÇÃO HEREDITÁRIA PARA O CANCRO GINECOLÓGICO CAPÍTULO I CANCRO DO ENDOMÉTRIO DIAGNÓSTICO E INDICAÇÕES PARA ESTUDO MOLECULAR A síndroma de Lynch tipo II ou do cancro colorrectal hereditário não polipótico (HNPCC) é a causa mais frequente de cancro do endométrio de natureza hereditária, havendo já a possibilidade de identificar os portadores de mutações predisponentes numa família. O cancro do endométrio é o segundo mais frequente dentro do espectro desta síndroma, logo a seguir ao carcinoma colorrectal não polipótico. Fazem também parte do espectro do HNPCC os tumores das vias urinárias altas, do estômago, ovário, intestino delgado e sistema hepatobiliar. O diagnóstico de HNPCC assenta nos critérios de Amsterdão recentemente modificados, segundo os quais se deve observar simultaneamente: Carcinoma colorrectal, ou outro tumor do espectro, em, pelo menos, três familiares; Um doente deve ser familiar em 1º grau dos outros dois afectados; Devem existir pelo menos duas gerações consecutivas afectadas; Pelo menos um dos tumores deve ser diagnosticado antes dos 50 anos; A polipose adenomatosa familiar deve ser excluída. Para permitir o estudo molecular em famílias em que os critérios de Amesterdão não se verificam, e em que haja uma incidência acrescida de tumores do espectro de HNPCC, foram estabelecidos critérios mais sensíveis, embora menos específicos (critérios de Bethesda): 1. indivíduos com CCR cuja família apresenta critérios de Amesterdão; 2. indivíduos com duas neoplasias sincrónicas ou metacrónicas, do espectro do HNPCC; 3. indivíduos com CCR e um familiar em 1º grau com CCR e/ou neoplasia do espectro HNPCC e/ou adenoma colorrectal; uma das neoplasias diagnosticada antes dos 45 anos e o adenoma antes dos 40 anos; 4. indivíduos com CCR ou carcinoma do endométrio diagnosticado antes dos 45 anos; 5. indivíduos com carcinoma do cólon direito e com padrão histológico indiferenciado (sólido/cribiforme) diagnosticado antes dos 45 anos; 6. indivíduos com CCR de células em anel de sinete (mais de 50% das células em anel de sinete) diagnosticado antes dos 40 anos; 7. indivíduos com adenomas diagnosticados antes dos 40 anos. SEGUIMENTO E PREVENÇÃO Nas famílias em que é diagnosticada a síndroma HNPCC, deve estabelecer-se um programa de vigilância para os diversos órgãos para os quais o risco de cancro é mais elevado. Em relação ao endométrio deve ser realizado: 1. Exame clínico semestral/anual a partir dos anos; 2. Histeroscopia anual a partir dos 25 anos; 3. Ecografia transvaginal anual a partir dos 25 anos Como intervenções de profilaxia cirúrgica, deve ser proposta a histerectomia total e salpingo-ooforectomia bilateral a partir dos 35 anos. 11

12 SARCOMA DO ÚTERO INTRODUÇÃO Os Sarcomas uterinos constituem um grupo de tumores de origem mesodérmica raros responsáveis por cerca de 3% dos Tumores malignos uterinos representando cerca de 1% dos Tumores malignos do ap. genital feminino com uma incidência de 1,7 por mulheres/ano. Têm na sua maioria mau prognóstico com uma sobrevivência global abaixo de 50% aos dois anos, mesmo que diagnosticados precocemente. CLASSIFICAÇÃO Histológicamente são uma população tumoral heterogénia e podem ser divididos em três tipos: Carcinosarcoma (Tumor mulleriano misto) (CSA) (cerca de 50%) Leiomiossarcoma (LMS) (cerca de 30%) Sarcoma do estroma endometrial (SEE) (cerca 15%) AVALIAÇÃO PRÉ TRATAMENTO 1. Exame clínico e ginecológico 2. Exames laboratoriais de rotina 3. TAC toraco abdomino pélvico (opcional) 4. RM pélvico (opcional) 5. Cistoscopia (opcional) 6. Rectossigmoidoscopia (opcional) Um número elevado de casos são diagnosticados na peça operatória. ESTADIAMENTO Adopta-se a classificação da FIGO para o carcinoma do endométrio, embora alguns autores optem pela classificação TNM para os Leiomiossarcomas. 1. Tratamento cirúrgico Diagnóstico é suspeitado antes da intervenção cirúrgica: Histerectomia com Anexectomia bilateral e lavado peritoneal Leiomiosarcoma (LMS) ou Sarcoma do estroma endometrial (SEE): Linfadenectomia se gânglios aumentados e biópsias se lesões suspeitas Carcinosarcoma (CSA): Omentectomia + Linfadenectomia pélvica e paraórticas+ biópsias se lesões suspeitas Diagnóstico inicial desconhecido Numa peça de Miomectomia - Histerectomia com Anexectomia bilateral e lavado peritoneal Se CSA - Omentectomia + Linfadenectomia pélvica e paraórticas+ biópsias se lesões suspeitas Se LMS ou SEE - Linfadenectomia se gânglios aumentados e biópsias se lesões suspeitas Numa peça de Histerectomia - completar com Anexectomia Bilateral e igual ao anterior Na mulher prémenopausica com LMS pode ser considerada a manutenção dos ováros. 2. Tratamento adjuvante Est I E II Est III E IV SEE, LMS C/ + de 10 mitoses /campo - Radioterapia pélvica SEE, LMS - Tratamento individualizado 12

13 O tumor mulleriano misto é considerado recentemente um tumor de origem epitelial G3 e trata-se tal como o carcinoma do endométrio. Nota: O grupo considerou, tendo em conta o número de casos, haver interesse na centralização do tratamento e sugere a criação de um estudo multicêntrico. 3. Protocolo de seguimento pós-tratamento Exame Físico 1º e 2º ano de 3/3 meses, depois de 6/6 meses; Rx tórax 1º e 2º ano de 6/6meses e depois anual TAC e RM quando houver indicação clínica 4. Tratamento das recorrências Tratamento individualizado. CANCRO DO OVÁRIO 1 - INCIDÊNCIA E MORTALIDADE De acordo com os últimos dados disponíveis (RO-1993) a incidência é de 7,51 por ano por mulheres e a mortalidade de 3 por ano por mulheres. Em relação aos cancros do aparelho genital a mortalidade por cancro do ovário é das mais elevadas e não tem sofrido grandes modificações nos últimos anos e é o tumor de pior prognóstico dado que 75% dos casos são diagnosticados em estádios avançados. Mais de 90% dos tumores malignos do ovário são de tipo epitelial e atingem sobretudo as mulheres na pós-menopausa 2 - CANCRO HEREDITÁRIO O cancro hereditário corresponde a cerca de 5 a 10%. Define-se como mulher em risco de carcinoma hereditário quando se identifica: 1 familiar do 1º grau com cancro do ovário antes dos 35 anos; 1 familiar do 1º grau com cancros da mama e do ovário (um com aparecimento na pré-menopausa); pelo menos dois familiares do 1º grau com cancro do ovário ou da mama (no homem ou na mulher pré-menopausica); mulher com cancro da mama bilateral; mulher pertencente a uma família com carcinoma do cólon hereditário não polipotico (HNPCC) - sindroma de Lynch de tipo II. As mulheres que se enquadram nesta situação devem ser encaminhadas para as consultas diferenciadas de estudo de tumores hereditários. Na sequência de diagnóstico preditivo pode verificar-se: (a) Teste negativo para mutação conhecida na família: risco semelhante ao da população em geral. (b) Teste negativo para mutação desconhecida na família: aconselha-se rastreio (c) Teste positivo para mutação de significado incerto: aconselha-se rastreio (d) Teste positivo para mutação conhecida na família ou supostamente patogénica: aconselha-se rastreio ou prevenção primária. 3 - PREVENÇÃO PRIMÁRIA Os contraceptivos orais diminuem o risco de cancro do ovário em função do seu tempo de utilização. Quando usados por um período de 6 anos a redução atinge 60%. Um período superior a 6 anos de utilização não aumenta o efeito protector, que é idêntico nas nulíparas ou multíparas. 13

14 No caso de risco acrescido por predisposição hereditária a prevenção primária pode consistir : Anexectomia bilateral (com laqueação o mais distal possível do pedículo ovárico) aos 35 anos ou 5 anos antes em relação à idade da familiar mais jovem afectada de cancro do ovário. Uso de contracepção oral estroprogestativa por um período de pelo menos 5 anos. Nos casos de HNPCC em que a doente é submetida a colectomia pode ser considerada a histerectomia total com anexectomia bilateral, particularmente se existir um familiar com cancro do endométrio e/ou ovário. 4 - PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Não há prevenção secundária para o cancro do ovário, embora sejam eticamente admissíveis estudos clínicos em populações seleccionadas. No caso de risco acrescido por predisposição hereditária a prevenção secundária consiste na ecografia vaginal e CA 125, de 6 em 6 meses, a partir dos 25 anos até efectuar anexectomia. Deve-se informar a mulher da possibilidade de falsos negativos e positivos. 5 - DIAGNÓSTICO Face a um estudo imagiológico, que revele uma massa anexial suspeita a doente deve ser submetida a laparotomia. O diagnóstico de cancro do ovário é histológico com colheita da amostra por laparotomia (a laparoscopia pode ser considerada) ou por imagiologia de intervenção. Desde que haja indicação para laparotomia esta deve ser precedida de : Exame clínico, avaliação anestésica e avaliação do performance status Rx de tórax Marcadores tumorais TAC de rotina não é consensual RM, endoscopia digestiva (EDA e Colonoscopia) sempre que se justifique 6 - CIRURGIA: A cirurgia do cancro do ovário deve ser realizada por médicos com treino em oncologia ginecológica e com garantia de tratamento sequencial adequado e em tempo útil. A cirurgia constitui a abordagem inicial do cancro do ovário. É fundamental para o diagnóstico, estadiamento e tratamento. É obrigatório dispor de exame histológico e citológico intra-operatório para uma correcta conduta cirúrgica, principalmente nos estadios iniciais. As doentes submetidas a cirurgia incompleta, em consequência de diagnóstico inadequado ou de dados insuficientes para estadiamento, devem ser submetidas a cirurgia de reavaliação, principalmente nos estádios iniciais ou no pressuposto clínico de operabilidade Metodologia do estadiamento cirúrgico (a) Incisão mediana supra- e infra-umbilical. (b) Colheita de líquido ascítico para exame citológico e/ou citologia do lavado peritoneal. 14

15 O lavado peritoneal obedece aos seguintes princípios: Lavado da cavidade pélvica; Lavado das goteiras parietocólicas direita e esquerda; Lavado das cúpulas diafragmáticas. Colheita de cerca de 300cm3 de soro fisiológico das superfícies atrás referidas. (c) Citologia das cúpulas diafragmáticas por raspagem ou biópsia. (d) Exploração cuidadosa de toda a cavidade peritoneal. Em doença aparentemente limitada à pelve, devem ser realizadas biópsias em zonas de aderências ou suspeitas, nas goteiras parieto-cólicas, peritoneu vesicouterino, fundo do saco de Douglas e peritoneu ao nível dos ligamentos infundibulopélvicos. (e) Histerectomia total com anexectomia bilateral e/ou cirurgia de máximo esforço cirúrgico, sempre que indicado. (f) Omentectomia infra-cólica. (g) Apendicectomia obrigatória nos tumores mucinosos. (h) Biópsias selectivas dos gânglios pélvicos e lombo-aórticos (estadio clínico I e II e, no III microscópico). Entende-se as biópsias selectivas como sendo a remoção das cadeias inter-iliacas e hipogástrica, iliaca primitiva e lombo-aórticos abaixo da mesentérica inferior. O número de gânglios pélvicos deverá ser de pelo menos 5 de cada lado. (i) Descrição minuciosa dos achados operatórios e da doença residual (localização e tamanho) (j) Estadiamento de acordo com a classificação da FIGO. Estadiamento: Nomenclatura da FIGO ( Rio de Janeiro) Est. I - Tumores limitados ao ovário Ia - Tumor limitado a um ovário. Sem ascite contendo células malignas. Cápsula intacta. Sem tumor na superfície ovárica Ib - Tumor limitado aos dois ovários. Sem ascite contendo células malignas. Cápsulas intactas. Sem tumor à superfície. Ic - Tumor nos Estadios Ia ou Ib, com tumor à superfície de um ou dos dois ovários; ruptura da/das cápsulas; líquido ascítico ou lavado peritoneal com células malignas Est. II - Tumor envolvendo um ou os dois ovários com extensão pélvica IIa - Extensão e/ou metástases no útero e/ou às trompas IIb - Extensão a outros tecidos pélvicos IIc - Tumores nos Estadios IIa e IIb com ruptura da cápsula de um ou dos dois ovários. Tumor á superfície e ascite ou lavado peritoneal com células malignas. Est. III - Tumor envolvendo um ou os dois ovários, com implantes peritoneais fora da pelvis histologicamente positivos, ou gânglios retroperitoneais ou inguinais positivos. Metástases hepáticas superficiais; ou tumor limitado à pelve, mas com extensão histologicamente comprovada ao intestino delgado ou ao mesentério. IIIa - Tumor grosseiramente limitado à pelve com gânglios negativos e metástases microscópicas da superfície peritoneal, histologicamente comprovadas ou extensão ao intestino delgado ou mesentério. IIIb - Tumor de um ou dos dois ovários com implantes peritoneais, histologicamente comprovados, não excedendo 2cm de diâmetro e gânglios negativos. IIIc -Metástases peritoneais superiores a 2cm de diâmetro e/ou gânglios retroperitoneais e inguinais positivos. Est. IV - Tumor envolvendo um ou dois ovários e com metástases à distância. Metástases do parenquima hepático. Se houver derrame pleural, a citologia deve ser positiva para malignidade. 15

16 6.2 Tratamento cirúrgico No cancro do ovário pode haver 4 tipos de cirurgia: cirurgia primária citoredutora (que inclui a cirurgia conservadora); cirurgia de intervalo; cirurgia secundária ( second-look e/ou cito-redução); e cirurgia paliativa. (a) A cirurgia primária destina-se a um estadiamento adequado da doença bem como à realização da máxima cito-redução tumoral, de modo a que as lesões residuais sejam tanto quanto possível microscópicas. Numerosos estudos têm confirmado a importância da cirurgia cito-redutora primária, no que diz respeito à resposta à quimioterapia, ao intervalo livre de doença e à sobrevivência. Nunca foi claramente definida a noção de cito-redução óptima, em ensaios randomizados prospectivos, embora haja evidência que a máxima cito-redução confere maior benefício. A cirurgia conservadora (anexectomia unilateral com estadiamento completo) está indicada nas seguintes circunstancias: Doente que deseja manter capacidade reprodutiva, Ausência de cancro hereditário do ovário, Carcinomas epiteliais borderline no estadio Ia e invasivo no estadio Ia bem diferenciado. Garantia da possibilidade de seguimento. (b) O valor da cito-redução de intervalo, após resposta à quimioterapia de indução, foi demonstrado em estudos randomizados. (c) A cirurgia de second-look é uma laparotomia exploradora em doentes tratadas com cirurgia primária e quimioterapia, sem evidência clínica, laboratorial e imagiológica da doença, e para a qual há um protocolo de investigação. Deve avaliar as mesmas áreas que foram examinadas durante a cirurgia inicial. (d) A cirurgia secundária cito-redutora, deve ter como objectivo, aumentar o intervalo livre de doença, sem aumentar a morbilidade e melhorar a qualidade de vida. Deve ser realizada para exérese de massas tumorais persistentes, após resposta parcial à quimioterapia, desde que seja tecnicamente exequível. (e) A cirurgia paliativa no carcinoma do ovário justifica-se unicamente como tratamento sintomático, visando o tratamento de complicações com melhoria da qualidade de vida. 7 - RADIOTERAPIA A radioterapia abdomino-pélvica foi largamente usada como terapêutica adjuvante para o cancro do ovário até aos anos 80 e foi substituída pela quimioterapia devido principalmente à toxicidade. Actualmente a radioterapia abdomino-pelvica pode ser empregue após cirurgia secundária cito-redutora, no caso de não ficarem lesões residuais macroscópicas. A radioterapia tem algumas indicações no tratamento paliativo. Os radiosensibilizadores só têm indicação quando a radioterapia for utilizada em protocolos de investigação. 8 - QUIMIOTERAPIA A quimioterapia que pode ser utilizada nas seguintes modalidades: (a) Neo-adjuvante ou primária para cito-redução das massas tumorais de modo a permitir uma melhor abordagem cirúrgica em estádios avançados. (b) Adjuvante com fins curativos após uma cirurgia curativa. (c) Paliativa visando melhorar a qualidade de vida, podendo aumentar a sobrevivência. Consideram-se como drogas citostáticas mais efectivas no tratamento do cancro do ovário em 1ª linha a cisplatina, a carboplatina e o paclitaxel. Actualmente consideram-se como associações de primeira escolha as da carboplatina + paclitaxel e cisplatina + paclitaxel. Se a recorrência surgir num período superior ou igual a 6 meses devem utilizar-se de novo combinações com derivados da platina. Se a recorrência se verificar num período inferior a 6 meses podem utilizar-se agentes únicos ou combinações com agentes de 2ª linha. 16

17 São considerados agentes de 2ª linha: Topotecan Gemcitabina Doxo liposómica Docetaxel outros A quimioterapia intra-peritoneal só deve ser considerada em protocolos de investigação. 9 - HORMONOTERAPIA Indicada quando a doença está presente ou em progressão, após falência da quimioterapia de 1ª e 2ª linhas. As drogas mais utilizadas são: anti-estrogénios e inibidores e inactivadores da aromatase TERAPIA EM BASES BIOLÓGICAS Só deve ser feito em protocolos de investigação clínica PROTOCOLO DE TRATAMENTO Tumor clinicamente limitado ao aparelho genital (estádios I e IIa): Cirurgia radical e estadiamento cirúrgico completo ou cirurgia conservadora e estadiamento cirúrgico correcto. Nos estádios Ia (G1 e G2) Ib (G1 e G2) e IIa (G1) não se justifica tratamento adjuvante desde que a cirurgia seja radical com estadiamento completo. No estádios IIa G2 não há consenso em relação à quimioterapia adjuvante. Nos estádios Ic e nas situações G3 deve ser feita quimioterapia adjuvante. Nas situações incorrectamente estadiadas (sem cumprimento integral do conceito definido para o estadiamento cirúrgico) e que não seja possível a cirurgia de reavaliação, deve ser feita quimioterapia. A quimioterapia adjuvante compreende a realização de 6 ciclos Tumor para além do aparelho genital Histerectomia total e anexectomia bilateral com cito-redução e estadiamento cirúrgico correcto. Se não for possível uma cito-redução primária deve considerar-se a cito-redução de intervalo como alternativa. A quimioterapia de 1ª linha após cirurgia de cito-redução primária compreende um mínimo de seis ciclos (no caso de não progressão ou estabilização) e deverá prolongar-se até à obtenção da resposta máxima ou aparecimento de toxicidade inaceitável ou previsivel. A quimioterapia a preceder a cito-redução de intervalo compreende 3 ou 4 ciclos. Em relação à quimioterapia neo-adjuvante não existe evidência clínica da sua validade, embora em circunstancias particulares de doença avançada possa ser empregue PROTOCOLO DE SEGUIMENTO O objectivo dos protocolos de seguimento é a detecção precoce de recorrência tumoral com possibilidade de um posterior tratamento para controlo da doença. Estadios precoces (até IIa) : 1º e 2º anos : Exame clínico e CA125 cada 3 meses 3º ao 5º anos : Exame clínico e CA125 cada 6 meses A partir do 6º ano : Exame clínico anual 17

18 Estadios avançados 1º e 2º anos Exame clínico e CA125 cada 3 meses Exames complementares de acordo com a situação clínica 3º ao 5º anos Exame clínico e CA125 cada 6 meses Exames complementares de acordo com a situação clínica NOTAS FINAIS (a) Não são abordados outros tipos histológicos de tumores do ovário. (b) Em relação aos tumores borderline considera-se : O estadiamento deve ser idêntico ao do carcinoma invasivo. Não há indicação para linfadenectomia. Não há indicação para quimioterapia desde que os implantes não sejam invasivos. Em relação à ploidia não há consenso. Os factores de prognóstico mais importantes são a presença de implantes invasivos e o estudo da ploidia do DNA. (c) Em relação à elevação do CA 125 sem evidência clínica de recidiva não há consenso quanto à atitude terapêutica. 18

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