Curso Nacional de Qualificação de Auditorias e Ouvidorias do SUS

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1 Curso Nacional de Qualificação de Auditorias e Ouvidorias do SUS UNIDADE DE APRENDIZADO 1 (AU1) Responsável: Mariana Vercesi de Albuquerque Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca ENSP/FIOCRUZ Rede de Escolas e Centros Formadores em Saúde Pública Rio de Janeiro, de junho de 2015

2 UA 1 ESTADO, SOCIEDADE, SAÚDE E CIDADANIA MÓDULOS Módulo 1 Políticas de saúde no Brasil Módulo 2 Marcos Conceituais e Legais do SUS Módulo 3 Modelo institucional e instâncias de decisão no SUS Módulo 4 Modelos de atenção e organização do SUS Módulo 5 Auditoria e Ouvidoria como instrumentos de gestão do SUS DISCUTIR E COMPREENDER Luta, conquista e significados do direito à saúde no Brasil SUS Legal e SUS Real: efetivação do direito à saúde, avanços e desafios Papel das Auditorias e Ouvidorias do SUS diante dos avanços e desafios da efetivação do direito à saúde no país

3 Módulo 1 Políticas de saúde no Brasil

4 Módulo 1 Políticas de saúde no Brasil 1.1. História da política de saúde e do sistema de saúde no Brasil: principais marcos e mudanças 1.2. Movimento da Reforma Sanitária: objetivos, teses, atores e estratégias

5 Módulo 1 História da política de saúde e do sistema de saúde no Brasil: principais marcos e mudanças SANTAS CASAS DE MISERICÓRDIA (hospitais e entidades filantrópicas) se anteciparam à construção da política de saúde e até mesmo do Estado no Brasil (antes da Constituição Imperial de 25 de março de 1824) A primeira santa casa do mundo foi criada em 1498, em Lisboa Primeiras Santas Casas no Brasil: 1. Olinda (1539) 2. Santos (1543) 3. Salvador (1549) 4. Rio de Janeiro (1582) 5. Vitória (1551) 6. São Paulo (1599) 7. João Pessoa (1602) 8. Belém (1619) 9. São Luís (1657) 10.Campos (1792) (Fonte:

6 Módulo 1 História da política de saúde e do sistema de saúde no Brasil: principais marcos e mudanças 1º PERÍODO: HISTÓRIA DAS POLÍTICAS DE SAÚDE FAZ PARTE DA CONSTRUÇÃO DO BRASIL COMO ESTADO-NAÇÃO FASE Chegada da Família Real - Primeiras ações de saúde pública (políticas de saúde) Interesse público e econômico na manutenção de mão de obra saudável, dos negócios e qualidade dos produtos para exportação, condições de vida nas cidades (portos) Adoção de práticas mais eficazes de controle das doenças transmissíveis tropicais (malária, febre amarela, peste bubônica, cólera, varíola, tuberculose, hanseníase) Baixo conhecimento científico e tecnológico para lidar com essas doenças e diversidade de práticas e saberes relacionados ao cuidado (médicos, pajés, curandeiros e jesuítas) Chegada de médicos europeus, início do projeto de institucionalização do setor saúde e regulação da prática médica profissional Constituição de Hospitais Gerais Públicos Construção do conhecimento: Primeira Escola Médico-Cirúrgica (Bahia) (moldes europeus) (Em 1851, tem início a organização das Conferências Sanitárias Internacionais na Europa) Referência básica: BAPTISTA, Tatiana W. F. História das políticas de saúde no Brasil: a trajetória do direito à saúde. In: MATTA, Gustavo C.; PONTES, Ana L. M. (orgs.). Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema Único de Saúde. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007, v.3.

7 Módulo 1 História da política de saúde e do sistema de saúde no Brasil: principais marcos e mudanças 1º PERÍODO: HISTÓRIA DAS POLÍTICAS DE SAÚDE FAZ PARTE DA CONSTRUÇÃO DO BRASIL COMO ESTADO-NAÇÃO FASE Estruturação de uma política nacional de saúde pública: ocorreu paralelamente à criação e reorganização de órgãos estaduais responsáveis pela elaboração e execução de políticas de saúde Proclamação da República (1889) e Primeira Constituição Federal (1891) Responsabilidade pelas ações de saúde e saneamento cabia aos Estados, que organizaram seus sistemas Maioria dos estados muito confusos quanto ao projeto da administração e com dificuldades para a execução das ações de saúde, intervenção sanitária da União Apoio das elites locais à política de saúde: Desenvolvimento da economia, controlando epidemias devastadoras nas áreas urbanas e nos portos Construção de base estadual e nacional de pesquisa e produção técnico-científica em saúde, que contribuiria para a autonomia da política (caso de SP e RJ) (Instituto Soroterápico Federal) Referência básica: BAPTISTA, Tatiana W. F. História das políticas de saúde no Brasil: a trajetória do direito à saúde. In: MATTA, Gustavo C.; PONTES, Ana L. M. (orgs.). Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema Único de Saúde. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007, v.3.

8 Módulo 1 História da política de saúde e do sistema de saúde no Brasil: principais marcos e mudanças 1º PERÍODO: HISTÓRIA DAS POLÍTICAS DE SAÚDE FAZ PARTE DA CONSTRUÇÃO DO BRASIL COMO ESTADO-NAÇÃO FASE Estruturação de uma política nacional de saúde pública: ocorreu paralelamente à criação e reorganização de órgãos estaduais responsáveis pela elaboração e execução de políticas de saúde Política de saúde como instrumento da construção da autoridade Estatal e expansão sobre o território e construção da Nacionalidade (esforço civilizatório e de progresso técnico e econômico) Influência de duas correntes internacionais: 1. Europeia: avanços do conhecimento técnico e científico, da industrialização e da urbanização (reformas urbanas e sanitárias do RJ). Influência da produção científica europeia (Instituto Pasteur; Teorias de Planejamento Urbano); 2. Norte-americana: modelo de organização dos serviços assistenciais (SP e outros estados), baseado no ideário dos Centros de Saúde, na filantropia, e difusão de conhecimentos e tecnologias para controle massificado das doenças transmissíveis. Influência da Fundação Rockfeller Diretoria Geral de Saúde Pública, incentivo à pesquisa Reformas urbanas e Sanitária (1903, código e polícia) - Conflitos e revoltas populares Revolta da Vacina (RJ, 1904) Isolamento de doentes e Hospitais Gerais Referência básica: BAPTISTA, Tatiana W. F. História das políticas de saúde no Brasil: a trajetória do direito à saúde. In: MATTA, Gustavo C.; PONTES, Ana L. M. (orgs.). Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema Único de Saúde. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007, v.3.

9 Módulo 1 História da política de saúde e do sistema de saúde no Brasil: principais marcos e mudanças 1º PERÍODO: HISTÓRIA DAS POLÍTICAS DE SAÚDE FAZ PARTE DA CONSTRUÇÃO DO BRASIL COMO ESTADO-NAÇÃO FASE Estruturação de uma política nacional de saúde pública: ocorreu paralelamente à criação e reorganização de órgãos estaduais responsáveis pela elaboração e execução de políticas de saúde A Segunda Reforma Sanitária ( ): saneamento rural Movimento Sanitarista focou na crítica à oligarquização do país e à ausência de uma ação coordenada em nível nacional: ação do Estado nos sertões Brasil doente questão do atraso nacional, social e política; necessidade de conhecer o território nacional Políticas para áreas urbanas ( regiões dinâmicas ), áreas rurais ( regiões atrasadas ), para a questão amazônica e o sertão nordestino 1920 Diretoria Nacional de Saúde Pública papel do governo federal e verticalização das ações, sem definição de uma política mais ampla de proteção social Referência básica: BAPTISTA, Tatiana W. F. História das políticas de saúde no Brasil: a trajetória do direito à saúde. In: MATTA, Gustavo C.; PONTES, Ana L. M. (orgs.). Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema Único de Saúde. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007, v.3.

10 NIZZA da SILVA, Maria Beatriz. "Nova História da Expansão Portuguesa". Lisboa, Ed. Estampa, Copy and WIN : NOVAIS, Fernando, Org. História da Vida Privada no Brasil. São Paulo: Companhia das Letras, Vol.I, p.19 Copy and WIN : Rede ferroviária Fonte: Fonte:

11 Módulo 1 História da política de saúde e do sistema de saúde no Brasil: principais marcos e mudanças 1º PERÍODO: HISTÓRIA DAS POLÍTICAS DE SAÚDE FAZ PARTE DA CONSTRUÇÃO DO BRASIL COMO ESTADO-NAÇÃO FASE Estruturação de uma política nacional de saúde pública: ocorreu paralelamente à criação e reorganização de órgãos estaduais responsáveis pela elaboração e execução de políticas de saúde Crise do modelo exportador, contaminação de navios, portos e produtos Pressão de movimentos dos trabalhadores por ações efetivas do Estado Novas ações na saúde pública e na assistência médica individual 1923 Eloy Chaves Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPS) trabalhadores mais atuantes política e financeiramente ferroviários e marítimos (circulação da produção exportadora) CAPS modelo de seguro social: empresas administradas e financiadas por patrões e trabalhadores, Estado legalização. Atividades de grande porte, pequena parcela de trabalhadores beneficiados. Formação de Caixa benefício comum: assistência médica, medicamentos, aposentadorias e pensões. Referência básica: BAPTISTA, Tatiana W. F. História das políticas de saúde no Brasil: a trajetória do direito à saúde. In: MATTA, Gustavo C.; PONTES, Ana L. M. (orgs.). Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema Único de Saúde. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007, v.3.

12 Módulo 1 História da política de saúde e do sistema de saúde no Brasil: principais marcos e mudanças 2º PERÍODO: BRASIL ESTADO-NAÇÃO: MODERNIZAÇÃO, DESENVOLVIMENTO, NACIONALISMO FASE Política de saúde como política estatal - ligada aos interesses nacionais (centralizada e estratégica): industrialização, urbanização, integração do território e cidadania regulada Criação, em 1930, do Ministério da Educação e Saúde Pública e do Ministério do Trabalho, Indústria e Comércio: Associação entre trabalho e direitos de cidadania arcabouço jurídico e material para assistência médica individual e previdenciária Proteção ao trabalhador, Leis Trabalhistas CLT (1943), advento da urbanização Consolidação das CAPS em Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs) urbanização e industrialização. Estado financiamento, controle e administração. Trabalhador que não contribuísse, não participava do sistema de proteção social (Santos, 1979 cidadania regulada e excludente). Benefícios compatíveis com a capacidade de contribuição desigualdade entre trabalhadores (maior poder dos industriais e bancários) Referência básica: BAPTISTA, Tatiana W. F. História das políticas de saúde no Brasil: a trajetória do direito à saúde. In: MATTA, Gustavo C.; PONTES, Ana L. M. (orgs.). Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema Único de Saúde. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007, v.3.

13 Módulo 1 História da política de saúde e do sistema de saúde no Brasil: principais marcos e mudanças 2º PERÍODO: BRASIL ESTADO-NAÇÃO: MODERNIZAÇÃO, DESENVOLVIMENTO, NACIONALISMO FASE Política de saúde como política estatal - ligada aos interesses nacionais (centralizada e estratégica): industrialização, urbanização, integração do território e cidadania regulada Criação de Serviços Nacionais (verticaliza campanhas de combates às grandes endemias). Ex.: Serviço Especial de Saúde Pública (SESP) em 1942, por meio de um acordo com o governo norte-americano Criação das Conferências Nacionais de Saúde (1937) - delegações de todos os estados em um fórum nacional, coordenação da União, sistematização de normas técnicas e administrativas da área da saúde Incentivo à fabricação de vacinas Território brasileiro dividido em oito regiões, cada uma delas com uma Delegacia Federal de Saúde (supervisionar serviços locais de saúde pública e assistência médico-social, inspeção dos serviços federais de saúde) Delegacias braço do MESP nas regiões. Estados se reorganizaram à luz das novas diretrizes federais. Referência básica: HOCHMAN, G. Reformas, instituições e políticas de saúde no Brasil ( ), Educar, Curitiba, n. 25, p , Editora UFPR

14 Módulo 1 História da política de saúde e do sistema de saúde no Brasil: principais marcos e mudanças 3º PERÍODO: ESTADO DESENVOLVIMENTISTA: URBANIZAÇÃO, INDUSTRIALIZAÇÃO, POLOS ECONÔMICOS FASE Política de Saúde e Desenvolvimento CONTEXTO MUNDIAL - Grandes transformações pós-segunda Guerra: Intenso debate sobre a relação entre saúde e desenvolvimento - valor econômico da saúde; valor social da saúde - Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu o conceito de saúde para além da ausência de doenças, tratando-o como um estado de completo bem-estar físico, mental e social (Constituição da OMS, 1948). - Estados de Bem-Estar Social (Welfare States) europeus (reconstrução e cidadania) e as políticas de saúde em países socialistas indicavam caminhos diversos para a construção de sistemas nacionais de proteção social em saúde. - Disputas entre modelos capitalista e comunista. Agências internacionais: saúde como variável dependente do desenvolvimento econômico e a política de saúde como instrumento de fortalecimento do sistema capitalista (saúde, ciência e tecnologia) ª Assembleia Mundial da Saúde - Tema: o valor econômico da saúde: custo econômico das mortes ; custo econômico das doenças - más condições sanitárias implicavam custos elevados para a produção, rendimento da força de trabalho, e desequilíbrios no crescimento do consumo no mercado interno

15 Módulo 1 BRASIL História da política de saúde e do sistema de saúde no Brasil: principais marcos e mudanças 3º PERÍODO: ESTADO DESENVOLVIMENTISTA: URBANIZAÇÃO, INDUSTRIALIZAÇÃO, POLOS ECONÔMICOS FASE Política de Saúde e Desenvolvimento Crescimento populacional, industrialização, urbanização, fluxos migratórios, mudança nas condições de vida (> expectativa de vida, doenças crônicas, causas externas e doenças relacionadas à pobreza) Grandes centros urbanos no Brasil polos industriais e econômicos massa operária entrando no sistema de saúde Expansão do sistema de seguros (convênio-empresa) e surgimento dos grandes Hospitais (tecnologia de ponta, medicamentos, especialidades), hospital como principal porta de entrada no sistema = encarecimento do custo da assistência à saúde Desenvolvimentismo crescimento econômico, mobilização de recursos Política de Saúde importante instrumento postos de trabalho, indústria de medicamentos e equipamentos, ensino, hospitais, etc. Base para a expansão do sistema de saúde e complexo produtivo criação do Ministério da Saúde 1956 Departamento Nacional de Endemias Rurais Referência básica: BAPTISTA, Tatiana W. F. História das políticas de saúde no Brasil: a trajetória do direito à saúde. In: MATTA, Gustavo C.; PONTES, Ana L. M. (orgs.). Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema Único de Saúde. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007, v.3.

16 Módulo 1 História da política de saúde e do sistema de saúde no Brasil: principais marcos e mudanças 3º PERÍODO: ESTADO DESENVOLVIMENTISTA: URBANIZAÇÃO, INDUSTRIALIZAÇÃO, POLOS ECONÔMICOS FASE Política de Saúde e Desenvolvimento Discussão em direção ao direito e à proteção social Movimento Sanitarista Desenvolvimentista: relação pobreza doença subdesenvolvimento - crítica à centralização, necessidade de conhecer estado sanitário do país, relação entre saúde e doença como base para transformação social e política A ideia-força : o nível de saúde da população depende do grau de desenvolvimento econômico regional e nacional e que, portanto, as medidas de assistência médico-sanitária são, em boa medida, inócuas quando não acompanham ou integram esse processo (LABRA, 1988, p.15). custo social e sanitário do subdesenvolvimento Saúde, Desenvolvimento e Território: identificação das desigualdades regionais no Brasil. Josué de Castro, Geografia da Fome, questionou o desenvolvimento a partir da questão da fome, problema tabu: Referência básica: BAPTISTA, Tatiana W. F. História das políticas de saúde no Brasil: a trajetória do direito à saúde. In: MATTA, Gustavo C.; PONTES, Ana L. M. (orgs.). Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema Único de Saúde. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007, v.3.

17 Módulo 1 CASTRO, Josué. Geografia da fome. São Paulo: Brasiliense, v.1, 1961 (7ª ed.).

18 Módulo 1 História da política de saúde e do sistema de saúde no Brasil: principais marcos e mudanças 3º PERÍODO: ESTADO DESENVOLVIMENTISTA: URBANIZAÇÃO, INDUSTRIALIZAÇÃO, POLOS ECONÔMICOS FASE Política de Saúde e Desenvolvimento SESP deixa de focar prioritariamente as frentes de expansão da economia, para voltar-se às regiões e comunidades carentes Secretarias Estaduais passam por mudanças - descentralização executiva da política de saúde, regionalizada, provisão da atenção básica por meio de uma rede própria de serviços. Introdução de novos métodos de planejamento (normativo, estratégico) Preocupação - elaborar um Plano Nacional de Saúde, com a participação dos estados e municípios, incluindo mudanças organizacionais no Ministério da Saúde e reformas no sistema de saúde, com maior descentralização do poder para as esferas subnacionais (III Conferência Nacional de Saúde, Brasil, 1963). Fortalecer papel normativo e coordenador do Ministério da Saúde e proporcionar a integração de serviços Movimento não chegou a criar um sistema de proteção social universal Mudanças na concepção da ação do Estado na saúde muito provavelmente, teriam repercutido de forma revolucionária na prática concreta dos aparelhos de Estado, não fosse o fato de o golpe de 64 ter interrompido bruscamente o avanço do processo democrático nacional (TEIXEIRA, Sônia M. Fleury (coord.). Antecedentes da Reforma Sanitária. Fundação Oswaldo Cruz/Escola Nacional de Saúde Pública Programa de Educação Continuada: Rio de Janeiro, p.15) Contudo, a existência de um setor privado lucrativo na assistência à saúde criava, de certa forma, um obstáculo importante para essa transformação no papel do Estado na saúde, antes mesmo do golpe de 1964 (LIMA, Nísia T.; FONSECA, Cristina M. O, HOCHMAN, Gilberto. A Saúde na Construção do Estado Nacional no Brasil: Reforma Sanitária em Perspectiva Histórica. In: LIMA, Nísia T. et al. (orgs.) Saúde e Democracia: História e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, p )

19 Módulo 1 História da política de saúde e do sistema de saúde no Brasil: principais marcos e mudanças 3º PERÍODO: ESTADO DESENVOLVIMENTISTA: URBANIZAÇÃO, INDUSTRIALIZAÇÃO, POLOS ECONÔMICOS FASE Política de Saúde Nacional: centralizada, unificada e privatista Ditadura Militar - golpe de1964 Consolidação e expansão do complexo médico-empresarial Centralização do poder no governo Federal, afastamento dos trabalhadores das decisões Fortalecimento da tecnocracia e do clientelismo 1966 Unificação dos IAPs no Instituto Nacional da Previdência Social (INPS) uniformização dos institutos e benefícios prestados (mais ricos pagavam também pelos mais pobres) Contribuição social de empregados e empregadores, vinculada ao salário 1970 Inclusão de novas categorias profissionais: trabalhadores rurais, autônomos e empregadas domésticas (aumento dos gastos no setor e exclusão de parte da população) Demanda resolvida com a contratação de serviços privados Política de saúde subordinada à organização do INPS baseado em hospitais, oferta privada e crescimento dos gastos Referência básica: BAPTISTA, Tatiana W. F. História das políticas de saúde no Brasil: a trajetória do direito à saúde. In: MATTA, Gustavo C.; PONTES, Ana L. M. (orgs.). Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema Único de Saúde. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007, v.3.

20 Módulo 1 História da política de saúde e do sistema de saúde no Brasil: principais marcos e mudanças 3º PERÍODO: ESTADO DESENVOLVIMENTISTA: URBANIZAÇÃO, INDUSTRIALIZAÇÃO, POLOS ECONÔMICOS FASE Política de Saúde Nacional: centralizada, unificada e privatista Milagre econômico crescimento econômico e do orçamento da previdência, acompanhado do descaso dos governantes com relação às políticas sociais Investimento precário na área da saúde, agravado pelo aumento das desigualdades sociais e regionais Indicadores de saúde eram alarmantes (expectativa de vida ao nascer em 1970 = 52 anos) Desigualdades regionais e metropolitanas da distribuição dos serviços de saúde em relação às necessidades da população (YUNES, 1969a e 1969b) Momento de grandes transições (demográfica, epidemiológica e integração territorial) novas demandas em saúde, novas bases para construção de um sistema nacional de saúde Referência básica: BAPTISTA, Tatiana W. F. História das políticas de saúde no Brasil: a trajetória do direito à saúde. In: MATTA, Gustavo C.; PONTES, Ana L. M. (orgs.). Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema Único de Saúde. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007, v.3.

21 Módulo 1 GRANDES TRANSIÇÕES Transição integração territorial Fonte:

22 Módulo 1 GRANDES TRANSIÇÕES Transição demográfica Oliveira, T. P. Alimentos regionais brasileiros e a promoção da alimentação saudável. Brasil, MS. Disponível: Fonte: Acesso em junho de 2015

23 Módulo 1 Movimento da Reforma Sanitária: objetivos, teses, atores e estratégias 3º PERÍODO: ESTADO DESENVOLVIMENTISTA: URBANIZAÇÃO, INDUSTRIALIZAÇÃO, POLOS ECONÔMICOS FASE Política de Saúde e dívida social : fortalecimento do movimento sanitário II Plano Nacional de Desenvolvimento ( ) e política de abertura do governo crise econômica, política e social Busca de integração e interdependência das políticas estatais, econômicas e sociais Ministério da Previdência e Assistência Social - maior parte dos recursos da saúde e definição das políticas Política nacional de medicamentos (Central de Medicamentos CEME) Plano de Pronta Ação (urgências e emergências), Conselho de Desenvolvimento Social e Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social distribuiu recursos aos programas sociais (visando ampliar as bases de apoio) 80% dos recursos provenientes da União destinados ao setor privado / 20% para o setor público Surgimento das medicinas de grupo, crescimento da rede hospitalar (alavancagem do setor privado) Referência básica: BAPTISTA, Tatiana W. F. História das políticas de saúde no Brasil: a trajetória do direito à saúde. In: MATTA, Gustavo C.; PONTES, Ana L. M. (orgs.). Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema Único de Saúde. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007, v.3.

24 Módulo 1 Movimento da Reforma Sanitária: objetivos, teses, atores e estratégias 3º PERÍODO: ESTADO DESENVOLVIMENTISTA: URBANIZAÇÃO, INDUSTRIALIZAÇÃO, POLOS ECONÔMICOS FASE Política de Saúde e dívida social : fortalecimento do movimento sanitário 1975 Sistema Nacional de Saúde regulamentação, serviços públicos e privados, conjunto integrado de ações nos três níveis de governo (V Conferência de Saúde) Crescente complexidade do sistema urbano e integração do mercado interno, somada à demanda pela assistência à saúde criação do Sistema Nacional de Saúde consolida o modelo centralizado privatista 1976 PIASS Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento estendeu serviços de atenção básica no Nordeste primeira medida de universalização, operacionalização pelos estados, experiência nas comunidades até 20 mil habitantes Referência básica: BAPTISTA, Tatiana W. F. História das políticas de saúde no Brasil: a trajetória do direito à saúde. In: MATTA, Gustavo C.; PONTES, Ana L. M. (orgs.). Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema Único de Saúde. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007, v.3.

25 Módulo 1 Movimento da Reforma Sanitária: objetivos, teses, atores e estratégias 3º PERÍODO: ESTADO DESENVOLVIMENTISTA: URBANIZAÇÃO, INDUSTRIALIZAÇÃO, POLOS ECONÔMICOS FASE Política de Saúde e dívida social : fortalecimento do movimento sanitário 1977 SINPAS Sistema Nacional da Previdência e Assistência Social articulação saúde, previdência e assistência 1977 INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social coordenador de todas as ações no nível médico-assistencial da previdência social º Encontro dos Secretários Municipais de Saúde do Nordeste e 1º Encontro dos Secretários Municipais de Saúde do Sudeste (Campinas, Londrina e Niterói) º Simpósio sobre Política Nacional de Saúde na Câmara Federal. Final da década de 1970 crise econômica, baixo crescimento, retração dos salários e da taxa de emprego Sucessivos encontros de secretários municipais Referência básica: Simone Rossi Pugin e Vania Barbosa do Nascimento Orientação: Amélia Cohn. PRINCIPAIS MARCOS DAS MUDANÇAS INSTITUCIONAIS NO SETOR SAÚDE ( ) Série Didática, nº 1, CEDEC, SP, Dezembro 1996

26 Módulo 1 Movimento da Reforma Sanitária: objetivos, teses, atores e estratégias 3º PERÍODO: ESTADO DESENVOLVIMENTISTA: URBANIZAÇÃO, INDUSTRIALIZAÇÃO, POLOS ECONÔMICOS FASE Política de Saúde e dívida social : fortalecimento do movimento sanitário 1980 PREV-SAÚDE Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde extensão nacional do PIASS,, cuidados básicos com rede própria. CIPE - Comissão Interministerial de Planejamento Estadual, presidida pelo Secretário Estadual de Saúde, que deveria articular as SES, o MS, o INAMPS e o MPAS, tendo sido criadas também as Diretorias Regionais de Saúde - Não foi implantado dificuldade PREV-SAÚDE x INAMPS x Setor privado contratado e medicina liberal 1981 Conselho CONASP Conselho Consultivo de Administração Previdenciária grupo de trabalho para Reforma Diagnóstico: Serviços inadequados à realidade Insuficiente integração dos prestadores Recursos financeiros insuficientes e cálculo imprevisto Desprestígio dos serviços próprios Superprodução dos serviços contratados Tem início o pagamento por procedimentos no lugar do pagamento por unidades de serviço Introdução de mecanismos de auditoria técnica, com o intuito de reduzir o superfaturamento (INAMPS) Referência básica: Simone Rossi Pugin e Vania Barbosa do Nascimento Orientação: Amélia Cohn. PRINCIPAIS MARCOS DAS MUDANÇAS INSTITUCIONAIS NO SETOR SAÚDE ( ) Série Didática, nº 1, CEDEC, SP, Dezembro 1996

27 Módulo 1 Movimento da Reforma Sanitária: objetivos, teses, atores e estratégias 3º PERÍODO: ESTADO DESENVOLVIMENTISTA: URBANIZAÇÃO, INDUSTRIALIZAÇÃO, POLOS ECONÔMICOS FASE Política de Saúde e dívida social : fortalecimento do movimento sanitário Criação do CONASS - Conselho Nacional dos Secretários de Estado da Saúde Rede pública desintegrada e sem programação dificuldade de planejamento dos investimentos e gastos 1984 PAIS Programa das Ações Integradas de Saúde e Programação e Orçamentação integrada AIS estratégia para universalização proposta de integração, racionalização, regionalização, articulação das ações estaduais, regionais e municipais deslocamento dos gastos para o setor estatal, estruturação dos sistemas estaduais de saúde. Princípio federativo, gestão tripartite MS/INAMPS/Secretarias Estaduais. Criação de Comissões, ex.: Comissão Regional Interinstitucional de Saúde - CRIS, representantes regionais das SES e do INAMPS Referência básica: Simone Rossi Pugin e Vania Barbosa do Nascimento Orientação: Amélia Cohn. PRINCIPAIS MARCOS DAS MUDANÇAS INSTITUCIONAIS NO SETOR SAÚDE ( ) Série Didática, nº 1, CEDEC, SP, Dezembro 1996

28 Módulo 1 Movimento da Reforma Sanitária: objetivos, teses, atores e estratégias 3º PERÍODO: ESTADO DESENVOLVIMENTISTA: URBANIZAÇÃO, INDUSTRIALIZAÇÃO, POLOS ECONÔMICOS FASE Política de Saúde e dívida social : fortalecimento do movimento sanitário Estados e Municípios ainda dependentes do governo federal, sem autonomia sobre o financiamento do sistema 1985 Direção do INAMPS ocupada por integrantes do Movimento da Reforma Sanitária Mobilização de técnicos e gestores pela reforma organização do "movimento municipalista da saúde - criação dos Conselhos Estaduais dos Secretários Municipais de Saúde - descentralização dos recursos, do poder e das ações Municípios com Ano AIS Experiências mais exitosas: São Paulo, Paraná, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Rio Grande do Sul, Bahia e Pernambuco Referência básica: Simone Rossi Pugin e Vania Barbosa do Nascimento Orientação: Amélia Cohn. PRINCIPAIS MARCOS DAS MUDANÇAS INSTITUCIONAIS NO SETOR SAÚDE ( ) Série Didática, nº 1, CEDEC, SP, Dezembro 1996

29 Módulo 1 Movimento da Reforma Sanitária: objetivos, teses, atores e estratégias 3º PERÍODO: ESTADO DESENVOLVIMENTISTA: URBANIZAÇÃO, INDUSTRIALIZAÇÃO, POLOS ECONÔMICOS FASE Política de Saúde e dívida social : fortalecimento do movimento sanitário Conferência Mundial de Saúde, realizada em Alma-Ata (1978): saúde é um direito humano fundamental, e que a consecução do mais alto nível possível de saúde é a mais importante meta social mundial, cuja realização requer a ação de muitos outros setores sociais e econômicos, além do setor saúde. Base de apoio em instituições acadêmicas (pesquisadores, respaldo teórico) Base de apoio em instituições de saúde e experiências públicas (trabalhadores, gestores e usuários, respaldo prático) organização regional e descentralizada de redes estaduais e sistemas municipais Ex.: Projeto Montes Claros-MG; Niterói-RJ; Londrina-PR; Campinas-SP. Movimento pluralista e suprapartidário, emerge, em meio à luta social pelo direito à saúde (ParticipaSUS, 2009) Contraposição ao modelo centralizado privatista Reforma Sanitária demandas por mudanças efetivas - tornar a saúde um direito social e unificar os serviços públicos em um sistema integrado, descentralizado e regionalizado, voltado para a saúde comunitária e a participação social. Referência básica: BAPTISTA, Tatiana W. F. História das políticas de saúde no Brasil: a trajetória do direito à saúde. In: MATTA, Gustavo C.; PONTES, Ana L. M. (orgs.). Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema Único de Saúde. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007, v.3.

30 Módulo 1 Movimento da Reforma Sanitária: objetivos, teses, atores e estratégias 8ª Conferência Nacional de Saúde: Saúde, Direito de Todos, Dever do Estado (1986) 4 mil pessoas técnicos, gestores, usuários, pesquisadores Conferência foi preparada por pré-conferências estaduais e municipais Processo histórico e oportunidade conjuntural favorável nacional (cenário global desfavorável) Teses: diagnóstico da crise (da prática médica, do autoritarismo, da saúde da população, da estrutura pública e privada assistencial à saúde); papel do Estado (reforma do Estado - democrático); direito à saúde associado à democracia (princípio democrático), à descentralização, à cidadania e à construção de uma nova perspectiva de organização da prestação de serviços de saúde. Objetivos: Reforma Sanitária: resgate da saúde como um bem público e consolidação de um projeto comum; consciência sanitária e consenso ativo dos cidadãos; reconhecimento político e institucional do Movimento Sanitário; alianças estratégicas com parlamentares Atores: Pesquisadores, Profissionais, Cidadãos e Políticos (Executivo e Legislativo), Referência básica: BAPTISTA, Tatiana W. F. História das políticas de saúde no Brasil: a trajetória do direito à saúde. In: MATTA, Gustavo C.; PONTES, Ana L. M. (orgs.). Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema Único de Saúde. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007, v.3.

31 Módulo 1 Movimento da Reforma Sanitária: objetivos, teses, atores e estratégias 8ª Conferência Nacional de Saúde: Saúde, Direito de Todos, Dever do Estado (1986) Estratégias: a) Reconhecer a Saúde como direito de cidadania (direito universal e integral à saúde); reconhecer a determinação social da saúde (conceito ampliado); b) Reformular o Sistema Nacional de Saúde; proposta de criação do Sistema Único de Saúde (SUS); responsabilizar o Estado pela efetivação do direito à saúde; descentralização e participação social; complexo industrial c) Reformular o modelo de financiamento do setor: passar de um modelo contributivo (previdenciário) de sistema de saúde para o modelo universalista (financiado por recursos fiscais gerais); descentralizado Proteção social SUS dentro da seguridade social abrangente justiça, democracia SUS foi peça-chave para luta e construção da proteção social no país Referência básica: BAPTISTA, Tatiana W. F. História das políticas de saúde no Brasil: a trajetória do direito à saúde. In: MATTA, Gustavo C.; PONTES, Ana L. M. (orgs.). Políticas de saúde: a organização e a operacionalização do Sistema Único de Saúde. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007, v.3.

32 Módulo 1 EXERCÍCIO MÓDULO 1 Filme: Políticas de Saúde no Brasil, MS, OPAS, UFF (2006) PARA REFLETIR EM GRUPO: [Grupos deverão incluir auditores e ouvidores de diferentes regiões de saúde] a) Quais os períodos, os contextos políticos e econômicos e as principais instituições que marcaram a história da constituição do sistema de saúde brasileiro? b) Como estava estruturada a rede de assistência à saúde antes do SUS e quem tinha acesso a essa rede? c) Quem financiava a saúde? d) O que justificou a necessidade de reformulação do sistema de saúde e a criação de um sistema único de saúde? Períodos Principais instituições Quem tinha acesso Quem financiava Contexto político e econômico

33 Módulo 1 1º PERÍODO: HISTÓRIA DAS POLÍTICAS DE SAÚDE FAZ PARTE DA CONSTRUÇÃO DO BRASIL COMO ESTADO-NAÇÃO Fase chegada da família real - primeiras ações de saúde pública (políticas de saúde) Principais instituições Quem tinha acesso Quem financiava Contexto político e econômico Hospitais gerais públicos Santas Casas Trabalhadores dos portos e população das cidades Estado Igreja Exportações principal atividade econômica Cidades, negócios Construção do Brasil como Estado-Nação

34 1º PERÍODO: HISTÓRIA DAS POLÍTICAS DE SAÚDE FAZ PARTE DA CONSTRUÇÃO DO BRASIL COMO ESTADO-NAÇÃO Fase Estruturação de uma política nacional de saúde pública: ocorreu paralelamente à criação e reorganização de órgãos estaduais responsáveis pela elaboração e execução de políticas de saúde Principais instituições Responsabilidade pelas ações de saúde e saneamento cabia aos Estados Intervenção sanitária da União 1897 Diretoria Geral de Saúde Pública 1920 Diretoria Nacional de Saúde Pública Institutos de pesquisa 1923 Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPS) Apoio das elites locais Quem tinha acesso Saúde Pública - Trabalhadores dos portos e população das urbana e rural CAPS - ferroviários e marítimos Quem financiava União e Estados Empregados Empregadores Contexto político e econômico Proclamação da República (1889) e Primeira Constituição Federal (1891) Epidemias devastadoras nas áreas urbanas e nos portos Construção de base estadual e nacional de pesquisa e produção técnico-científica Esforço civilizatório e de progresso técnico e econômico

35 2º PERÍODO: BRASIL ESTADO-NAÇÃO: MODERNIZAÇÃO, DESENVOLVIMENTO, NACIONALISMO Fase Política de saúde como política estatal - ligada aos interesses nacionais (centralizada e estratégica): industrialização, urbanização, integração do território e cidadania regulada Principais instituições Quem tinha Quem Contexto político e acesso financiava econômico Ministério da Educação e Saúde Pública - União Centralização das ações no Saúde Pública e do Ministério População Empregados Governo Federal do Trabalho, Indústria e urbana e rural Empregadores Associação entre trabalho e Comércio IAPs - direitos de cidadania Criação de Serviços Nacionais Trabalhadores Urbanização e Laboratórios públicos (CLT) industrialização Institutos de Aposentadorias e Estados submetidos às Pensões (IAPs) diretrizes nacionais

36 3º PERÍODO: ESTADO DESENVOLVIMENTISTA: URBANIZAÇÃO, INDUSTRIALIZAÇÃO, POLOS ECONÔMICOS Fase Política de Saúde e Desenvolvimento Principais instituições Quem tinha acesso Quem financiava Contexto político e econômico Expansão do sistema de seguros (convênioempresa) Grandes Hospitais (tecnologia de ponta, medicamentos, especialidades) 1953 criação do Ministério da Saúde 1956 Departamento Nacional de Endemias Rurais Saúde Pública População urbana e rural IAPs - Trabalhadores (CLT) União Estados Empregados Empregadores Crescimento populacional, industrialização, urbanização, fluxos migratórios, mudança nas condições de vida. Grandes centros urbanos no Brasil polos industriais e econômicos massa operária entrando no sistema de saúde. Desenvolvimentismo crescimento econômico, mobilização de recursos. Movimento Sanitarista Desenvolvimentista

37 3º PERÍODO: ESTADO DESENVOLVIMENTISTA: URBANIZAÇÃO, INDUSTRIALIZAÇÃO, POLOS ECONÔMICOS Fase Política de Saúde Nacional: centralizada, unificada e privatista Principais instituições Quem tinha acesso Quem financiava Contexto político e econômico 1966 Unificação dos IAPs no Instituto Nacional da Previdência Social (INPS) Baseado em hospitais e oferta privada Saúde Pública População urbana e rural INPS - Uniformização dos institutos e benefícios novas categorias profissionais: trabalhadores rurais, autônomos e empregadas domésticas prestados União Empregados Empregador es (vinculada ao salário) Ditadura Militar - golpe de1964 Afastamento dos trabalhadores das decisões Grandes transições (demográfica, epidemiológica, integração territorial) Crescimento populacional, industrialização, urbanização, fluxos migratórios, mudança nas condições de vida. Milagre econômico e descaso dos governantes com relação às políticas sociais

38 3º PERÍODO: ESTADO DESENVOLVIMENTISTA: URBANIZAÇÃO, INDUSTRIALIZAÇÃO, POLOS ECONÔMICOS Fase Política de Saúde e dívida social : fortalecimento do movimento sanitário Principais instituições Quem tinha acesso Quem financiava Contexto político e econômico Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) Central de Medicamentos CEME Medicinas de grupo Hospitais privados Sistema Nacional de Saúde 1977 SINPAS Sistema Nacional da Previdência e Assistência Social 1977 INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social CONASS - Conselho Nacional dos Secretários de Estado da Saúde 1984 PAIS Programa das Ações Integradas de Saúde Conselhos Estaduais dos Secretários Municipais de Saúde Saúde Pública População urbana e rural. Primeiras experiências de universalização. Trabalhadores União Empregados Empregadores (vinculada ao salário) Política de abertura do governo crise econômica, política e social Busca de integração e interdependência das políticas estatais, econômicas e sociais II Plano Nacional de Desenvolvimento Movimento pela redemocratização Movimento da Reforma Sanitária Movimento municipalista da saúde 8ª Conferência Nacional de Saúde: Saúde, Direito de Todos, Dever do Estado (1986)

39 Módulo 2 Marcos Conceituais e Legais do SUS

40 Módulo 2 Marcos Conceituais e Legais do SUS 2.1. Marcos Legais Fundadores do SUS 2.2. Princípios do SUS 2.3. Descentralização do SUS 2.4. O que é o SUS 2.5. Modelo de Financiamento 2.6. Contextos de implementação do SUS anos 90 e 2000

41 Módulo 2 MARCOS LEGAIS FUNDADORES DO SUS CONSTITUIÇÃO FEDERAL DE 1988 artigo 196 a institui o direito à saúde, papel do Estado, participação do Mercado e responsabilidades do SUS. Art A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. LEI ORGÂNICA DA SAÚDE Nº DE dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. LEI Nº DE 1990 dispõem sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos na área e dá outras providências

42 Módulo 2 13 PRINCÍPIOS FUNDADORES DO SUS (Cap.2, Lei 8.080/90) I - universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência; II - integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema; III - preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral;

43 Módulo 2 13 PRINCÍPIOS FUNDADORES DO SUS (Cap.2, Lei 8.080/90) IV - igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie; V - direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde; VI - divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e a sua utilização pelo usuário; VII - utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática;

44 Módulo 2 13 PRINCÍPIOS FUNDADORES DO SUS (Cap.2, Lei 8.080/90) VIII - participação da comunidade; IX - descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo: a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios; b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde; X - integração em nível executivo das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico;

45 Módulo 2 13 PRINCÍPIOS FUNDADORES DO SUS (Cap.2, Lei 8.080/90) XI - conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na prestação de serviços de assistência à saúde da população; XII - capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência; e XIII - organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos.

46 Módulo 2 APROFUNDANDO ALGUNS PRINCÍPIOS DO SUS UNIVERSALIZAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE Todo cidadão tem direito à saúde, sem privilégios ou barreiras de acesso Direito garantido por meio de ações e serviços (estatais e/ou privados conveniados ao SUS) Diferença entre direito universal e cobertura universal - pacotes essenciais/ novo universalismo negação da possibilidade de oferta pública de todos os serviços de saúde a todos os cidadãos justificada pelo aumento crescente dos custos assistenciais

47 Módulo 2 APROFUNDANDO ALGUNS PRINCÍPIOS DO SUS INTEGRALIDADE DA ATENÇÃO À SAÚDE Integral: usuário é um ser integral, participativo no processo saúde-doença Integralidade: Acesso garantido a todos os níveis do sistema, com tecnologias apropriadas Diferença entre integralidade e integração Integração: Sistema integrado (integração clínica, normativa e funcional, que depende da cooperação e coordenação política, técnica e econômica entre diferentes atores e instituições)

48 Módulo 2 APROFUNDANDO ALGUNS PRINCÍPIOS DO SUS IGUALDADE SEM PRECONCEITOS OU PRIVILÉGIOS Todo cidadão é igual perante o SUS e será atendido conforme suas necessidades Direito à saúde reconhece diferenças entre grupos sociais/culturais e diversidade regional Relaciona direito à saúde com o conceito de justiça social Redução das desigualdades sociais e regionais Programas específicos para grupos sociais e regiões do país (especificidades das necessidades em saúde) Direito à saúde relacionado à conquista de outros direitos sociais e individuais Diferença entre focalização e universalização

49 Módulo 2 APROFUNDANDO ALGUNS PRINCÍPIOS DO SUS PARTICIPAÇÃO POPULAR VISANDO AO CONTROLE SOCIAL População, por meio de entidades representativas, participam da formulação das políticas e controle de sua execução Adequação do sistema às necessidades Compreensão abrangente e complexa sobre o sistema e a saúde, acesso à informação Fortalece a democracia e o poder popular Diferença entre existir espaços e mecanismos de participação social e exercer efetivamente o controle social Formalmente, todos os estados e municípios têm conselhos de saúde; porém, em muitos casos, são frágeis na efetividade e na eficácia de suas atuações. (BRASIL. PARTICIPASUS, 2009, p.06)

50 Módulo 2 APROFUNDANDO ALGUNS PRINCÍPIOS DO SUS DESCENTRALIZAÇÃO Redistribuição das responsabilidades (do poder e dos recursos) quanto às ações e serviços de saúde entre as esferas de governo Ideia de que a descentralização possa garantir maior proximidade da política com os problemas de uma dada população (conhecimento e atendimento das necessidades). Potencializar arranjos assistenciais diversos E que possa garantir maior participação e controle social (democratização) Diferença entre descentralização (dispersão/distribuição da autoridade e atribuições - poder, autonomia, responsabilidade, recursos) e desconcentração / devolução (delegação de responsabilidades e distribuição/dispersão de recursos)

51 Federação: conceito Forma de organização política baseada na distribuição territorial de poder e autoridade entre instâncias de governo, constitucionalmente definida e assegurada, sendo o governo nacional e os subnacionais relativamente independentes em suas esferas de ação. Fonte: Cristiani Vieira Machado. Curso Especialização da Gestão AB - Estado e Funções na Saúde. ENSP/FIOCRUZ, 2014

52 Federação: características O poder de Estado se manifesta em mais de uma esfera de governo As relações entre entes federativos são não-hierárquicas Combinação entre autogoverno e governo compartilhado Difusão de poder político em nome da liberdade e concentração de poder em nome da unidade Combinação entre autonomia (fiscal, política, administrativa) e interdependência Presença de relações intergovernamentais cooperativas e competitivas - necessidade de negociações e busca de cooperação Fonte: Cristiani Vieira Machado. Curso Especialização da Gestão AB - Estado e Funções na Saúde. ENSP/FIOCRUZ, 2014

53 A federação brasileira Origens: Origem formal - primeira Constituição da República (1891) Ideia de manter juntas unidades que poderiam aspirar independência Trajetória : República Velha caráter dual e assimétrico (peso de SP e MG) Entre os anos 1930 e 1980 períodos de autoritarismo e centralização tensionam os princípios federativos A partir dos anos 1980 revisão do pacto federativo (municipalização) Fonte: Cristiani Vieira Machado. Curso Especialização da Gestão AB - Estado e Funções na Saúde. ENSP/FIOCRUZ, 2014

54 Módulo 2 MECANISMOS DA DESCENTRALIZAÇÃO DO SUS Diretrizes Instrumentos de planejamento e gestão Modelo de financiamento Modelos de atenção Definição das responsabilidades e interdependência Espaços de negociação intergovernamental Participação social Integração sistêmica das ações e serviços do SUS

55 Módulo 2 DIRETRIZES DA DESCENTRALIZAÇÃO Déc Normas Operacionais Básicas (NOB 91, 93, 96) Fase I - Descentralização sem regiões e redes Déc Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS 2001/2002) Pacto pela Saúde (2006) Fase II - Descentralização com regiões, sem redes Déc Decreto (2011) Fase III - Descentralização com regiões e redes Fonte: Adaptado de ALBUQUERQUE, Mariana V. e VIANA, Ana Luiza D'Ávila. Perspectivas de região e redes na política de saúde brasileira. Mimeo, 2015.

56 FASE I ( ) Descentralização sem região e rede FASE II ( ) Descentralização com região, sem rede NOB 91, 93 e 96 NOAS (2001/02) Pacto pela Saúde (Portaria 399/06) Habilitações(NOB 91) Habilitações Termos de AIH (NOB 91) PPI compromisso de Fundos de Saúde PDR gestão (NOB 91) PDI PPI, PDR, PDI Planos de Saúde (NOB Centrais de Indicadores de 91) regulação monitoramento Habilitações(NOB 93) Financiamento Complexos (Incipiente, Parcial e por elenco de reguladores Semi-Plena) procedimentos Financiamento por CIBs e CIT (NOB 93) (níveis de atenção, blocos (NOB 93) tipo de serviços, Contratos de gestão Conselhos Municipais programas e PPI (NOB 96) funções) e PAB, Incentivo ao PSF transferências e PACS (NOB 96) per capita. Habilitações (NOB 96) (Plena da Atenção Básica, Avançada e Plena do Sistema) Consórcio intermunicipal (NOB 96) FASE III (2011-atual) Descentralização com região e rede Portaria 4.279/10 Decreto 7.508/11 REGIÃO Contrato Organizativo da Ação Pública de Saúde (Coap) Planos de saúde contendo metas de saúde Mapa de Saúde (federal, estadual e regional) Renases Rename Redes de atenção à saúde Índice de desempenho do SUS (IDSUS) Sistema logístico das redes Financiamento por blocos e por componentes das redes de atenção à saúde REDES Portarias das Redes Temáticas de atenção à saúde, Diretrizes clínicas, Linhas de cuidado, Modelo de atenção, Auditoria clínica, Lista de espera, contratos de gestão, Sistema logístico de informação, complexos reguladores, financiamento tripartite e transporte sanitário, critérios/índice de necessidades de saúde envolvendo variáveis demográficas, epidemiológicas e sanitárias Fonte: Adaptado de ALBUQUERQUE MV. O enfoque regional na política de saúde brasileira ( ): diretrizes nacionais e o processo de regionalização nos estados brasileiros [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; ALBUQUERQUE, Mariana V. e VIANA, Ana Luiza D'Ávila. Perspectivas de região e redes na política de saúde brasileira. Mimeo, 2015.

57 Quadro 1. Elementos constitutivos da regulação dos processos de descentralização e regionalização no SUS. Brasil, 1990 a (NOB 91) Mecanismos de financiamento federal * Repasse direto ao prestador segundo produção aprovada (forma preponderante) Modelos de Atenção Racionalidade Relações e acordos Sistêmica federativos * Ausente * Ausente * Negociações em âmbito nacional por meio dos Conselhos de Representação dos Secretários Estaduais (CONASS) e Municipais (CONASEMS) e Comissão Intergestores Tripartite (CIT) Fonte: Adaptado de VIANA, Ana Luiza D'Ávila; LIMA, Luciana Dias de and OLIVEIRA, Roberta Gondim de. Descentralização e federalismo: a política de saúde em novo contexto - lições do caso brasileiro. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2002, vol.7, n.3; Noronha, Lima e Machado (2008)

58 Quadro 1. Elementos constitutivos da regulação dos processos de descentralização e regionalização no SUS. Brasil, 1990 a 2013 Mecanismos de financiamento federal * Repasse direto ao prestador segundo produção aprovada (forma preponderante) * Transferências em bloco segundo montante definido no teto financeiro (NOB 93) Modelos de Atenção * Definição de responsabilidade sobre algumas ações programáticas e de vigilância (sanitária e epidemiológica) para a condição de gestão mais avançada vigente (semiplena) Racionalidade Sistêmica * Fraca: vinculada às negociações municipais isoladas Relações e acordos federativos * Negociações em âmbito nacional e estadual, por meio dos Conselhos de Representação dos Secretários Municipais de Saúde (COSEMS) e Comissão Intergestores Bipartite (CIB) * Iniciativas isoladas de consórcios * Formalização de acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitação às condições de gestão do SUS Fonte: Adaptado de VIANA, Ana Luiza D'Ávila; LIMA, Luciana Dias de and OLIVEIRA, Roberta Gondim de. Descentralização e federalismo: a política de saúde em novo contexto - lições do caso brasileiro. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2002, vol.7, n.3; Noronha, Lima e Machado (2008)

59 Quadro 1. Elementos constitutivos da regulação dos processos de descentralização e regionalização no SUS. Brasil, 1990 a 2013 Mecanismos de financiamento federal * Repasse direto ao prestador segundo produção aprovada * Transferências segmentadas em várias parcelas por nível de atenção à saúde, tipo de serviço e programas (forma preponderante) Quadro 1. Elementos constitutivos da regulação dos processos de descentralização e regionalização no SUS. Brasil, 1990 a 2013 Modelos de Atenção * PACS/PSF (NOB 96) * Programas e projetos prioritários para controle de doenças e agravos (carências nutricionais, catarata, varizes, atenção de urgência/emergência, doenças infecciosas, vigilância sanitária, atenção á população indígena.) Racionalidade Sistêmica * Moderada: vinculada às negociações intermunicipais, com participação e mediação da instância estadual (Programação Pactuada e Integrada - PPI) Relações e acordos federativos * Negociações em âmbito nacional e estadual e experiências de negociação regional isoladas (ex: CIB regionais) * Iniciativas isoladas de consórcios * Formalização de acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitação às condições de gestão do SUS e da PPI Fonte: Adaptado de VIANA, Ana Luiza D'Ávila; LIMA, Luciana Dias de and OLIVEIRA, Roberta Gondim de. Descentralização e federalismo: a política de saúde em novo contexto - lições do caso brasileiro. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2002, vol.7, n.3; Noronha, Lima e Machado (2008)

60 Quadro 1. Elementos constitutivos da regulação dos processos de descentralização e regionalização no SUS. Quadro 1. Elementos constitutivos da regulação dos processos de descentralização e Brasil, 1990 a 2013 regionalização no SUS. Brasil, 1990 a 2013 Mecanismos de financiamento federal * Repasse direto ao prestador segundo produção aprovada * Transferências segmentadas em várias parcelas por nível de atenção à saúde, tipo de serviço e programas, incluindo a definição de referências intermunicipais (forma preponderante) (NOAS 2001/2002) Modelos de Atenção * Manutenção dos dispositivos anteriores e: * Definição das responsabilidades mínimas e conteúdos para a atenção básica * Redefinição de procedimentos da atenção de média complexidade * Redefinição de procedimentos da atenção de alta complexidade * Criação de protocolos para assistência médica Racionalidade Sistêmica * Forte: vinculada às definições do conjunto de ações e serviços a serem contemplados no planejamento regional; ênfase nas negociações intermunicipais no processo de planejamento sob coordenação da instância estadual (PPI, Plano Diretor de Regionalização, Plano Diretor de Investimentos) Relações e acordos federativos * Negociações em âmbito nacional e estadual e experiências de negociação regional isoladas (ex: CIB regionais) * Iniciativas isoladas de consórcios * Formalização de acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitação às condições de gestão do SUS, da PPI e de experiências de contrato de gestão isoladas * Implantação de mecanismos de avaliação de resultados (Agenda da Saúde, Pacto da Atenção Básica) Fonte: Adaptado de VIANA, Ana Luiza D'Ávila; LIMA, Luciana Dias de and OLIVEIRA, Roberta Gondim de. Descentralização e federalismo: a política de saúde em novo contexto - lições do caso brasileiro. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2002, vol.7, n.3; Noronha, Lima e Machado (2008)

61 Quadro Elementos constitutivos da da regulação dos processos dos processos de de descentralização e regionalização no SUS. no SUS. Brasil, Brasil, 1990 a a 2013 Mecanismos de financiamento federal * Transferências em grandes blocos segundo nível de atenção à saúde, tipo de serviço, programas e funções (forma preponderante ) (Pacto pela Saúde 2006) Modelos de Atenção * Definição de responsabili dades em todos os níveis e campos de atenção. Racionalidade Sistêmica * Forte: vinculada à ampliação da concepção que embasa a regionalização da saúde no âmbito estadual; ênfase na pactuação política entre as diferentes esferas de governo; manutenção dos instrumentos previstos na NOAS (PPI, Plano Diretor de Regionalização, Plano Diretor de Relações e acordos federativos * Negociações em âmbito nacional, estadual e regional, por meio da conformação dos Colegiados de Gestão Regional (CGR) * Formalização de acordos entre gestores por meio da PPI, da assinatura de termos de compromissos entre os gestores no âmbito do Pacto de Gestão e do Pacto pela Vida. * Implantação de mecanismos de monitoramento e avaliação dos compromissos pactuados (conjunto de metas atreladas à indicadores) Fonte: Adaptado de VIANA, Ana Luiza D'Ávila; LIMA, Luciana Dias de and OLIVEIRA, Roberta Gondim de. Descentralização e federalismo: a política de saúde Investimentos) em novo contexto - lições do caso brasileiro. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2002, vol.7, n.3; Noronha, Lima e Machado (2008)

62 Quadro Elementos constitutivos da regulação da regulação dos processos dos processos de descentralização descentralização e regionalização e regionalização no SUS. Brasil, no 1990 SUS. a Brasil, a 2013 Mecanismos de financiamento federal * Transferências em grandes blocos segundo nível de atenção à saúde, tipo de serviço, programas e funções (forma preponderante) * Financiamento por componentes das redes de atenção à saúde * Definição dos compromissos financeiros de cada ente federativo nas Modelos de Atenção Racionalidade Sistêmica Relações e acordos federativos Fonte: Adaptado de VIANA, Ana Luiza D'Ávila; LIMA, Luciana Dias de and OLIVEIRA, Roberta Gondim de. Descentralização e federalismo: a política de saúde em novo contexto - lições do caso brasileiro. em HIV/AIDS) Ciênc. saúde coletiva [online]. 2002, vol.7, n.3; Noronha, Lima e Machado (2008) regiões A partir de 2011 (Decreto 7.508/11) * Definição de responsabilidades em todos os níveis e campos de atenção. * Indução à conformação de redes de atenção específicas (Rede de Atenção às Urgências, Rede Cegonha, Rede de Atenção Oncológica, Rede de Atenção em Saúde Mental, Rede de Atenção * Forte: vinculada à definição das ações e serviços mínimos em cada região, à rede de atenção à saúde e às listas de ações e serviços e medicamentos; ênfase na formalização dos compromissos entre as diferentes esferas de governo no âmbito das regiões; ênfase no planejamento ascendente e criação de novos instrumentos de apoio à regionalização (mapa de saúde; Contrato Organizativo de Ação Pública; Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde, Relação Nacional de Medicamentos Essenciais) * Negociações em âmbito nacional, estadual e regional, por meio das Comissões Intergestores (CIT, CIB e Comissões Intergestores Regionais - CIR) * Formalização de acordos entre gestores por meio da contratos estabelecidos nas CIR * Mecanismos de monitoramento, avaliação de desempenho e auditoria definidos no contrato.

63 Módulo 2 AVANÇOS E LIMITAÇÕES DA DESCENTRALIZAÇÃO Avanço na implementação do SUS em todo o território nacional Conformação de arranjos assistenciais diversificados Criação de instrumentos e mecanismos de planejamento, gestão, financiamento, regulação e negociação Descompasso entre descentralização, regionalização e conformação de redes Fragmentação do sistema (municípios, polos)

64 Módulo 2 AVANÇOS E LIMITAÇÕES DA DESCENTRALIZAÇÃO Condições desiguais entre as unidades da federação para implementação das funções gestoras Dificuldade de planejamento e gestão governamental e intergovernamental Dificuldade de negociação entre governos (desigualdades, questões políticas, história) Fragilidade dos conselhos de saúde e comissões intergestores Forte indução federal por meio de recursos financeiros Fragilidade do papel estadual na coordenação regional

65 Módulo 2 Competência das esferas de governo (lei 8.080/90) Direção Única do SUS Tipos de Funções Campos de atuação União Ministério da Saúde Estados e DF SES Municípios SMS Consórcios intermunicipais aplica-se o princípio da direção única Planejamento Financiamento Regulação Prestação direta Atenção à saúde Vigilância epidemiológica e sanitária Desenvolvimento e produção de insumos Formação dos profissionais e Gestão do trabalho Saneameto

66 Módulo 2 Competência das esferas de governo (lei 8.080/90) - ATRIBUIÇÕES COMUNS: - Estabelecer instâncias e mecanismos de controle, avaliação e fiscalização - Administração dos recursos orçamentários - Acompanhamento do nível de saúde da população - Estabelecer Sistema de informação de saúde - Estabelecimento de padrão de qualidade da saúde do trabalhador - Elaboração do Plano de Saúde - Participação na política de formação de profissionais para a saúde - Elaboração de normas para regular serviços privados de saúde - Realização de operações externas de natureza financeira de interesse da saúde (Senado Federal) - Atendimento de necessidades coletivas urgentes, transitórias e estratégicas - Propor a celebração de convênios, acordos e protocolos relativos à saúde - Promover a definição e controle de padrões éticos para pesquisa, ações e serviços de saúde - Realizar pesquisas e estudos na área de saúde

67 Módulo 2 Competência das esferas de governo (lei 8.080/90) - ATRIBUIÇÕES UNIÃO (MS): - Formular, avaliar e apoiar políticas - Definir diretrizes nacionais relacionadas às políticas de saúde - Definir, normatizar, coordenar, cooperar e avaliar sistemas nacionais (ex.: Sistema Nacional de Auditoria do SUS) - Definir normas e mecanismos de controle, avaliação e fiscalização - Coordenar e participar da execução de ações de vigilância em saúde - Estabelecer critérios, parâmetros e métodos para controle de qualidade - Articular órgãos educacionais e promover fiscalização do exercício profissional - Identificar serviços estaduais e municipais de referência nacional para estabelecer padrões de assistência à saúde - Promover a descentralização e prestar cooperação técnica e financeira aos Estados e Municípios - Controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde - Acompanhar, controlar e avaliar ações e serviços de saúde, respeitadas as competências estaduais e municipais - Elaborar Planejamento Estratégico Nacional no âmbito do SUS, em cooperação com as demais esferas de governo

68 Módulo 2 Competência das esferas de governo (lei 8.080/90) - ATRIBUIÇÕES ESTADOS (SES): - Formular, avaliar e apoiar políticas - Promover a descentralização para os municípios e prestar apoio técnico e financeiro - Acompanhar, controlar e avaliar redes assistenciais do SUS - Prestar supletivamente ações e serviços de saúde - Estabelecer normas, de caráter suplementar, de controle e avaliação de ações e serviços de saúde e de procedimentos e controle de qualidade de produtos e substâncias - Colaborar com a União e coordenar e, em caráter complementar, executar ações e serviços, controle e avaliação: vigilância, alimentação e nutrição e saúde do trabalhador - Participar da formulação de políticas e execução de ações de saneamento básico - Formular, executar e avaliar, em caráter suplementar, política de insumos e equipamentos para a saúde - Coordenar rede estadual de laboratórios públicos e hemocentros - Identificar estabelecimentos hospitalares de referência e gerir o sistema de alta complexidade, de referência estadual e regional - Acompanhar, avaliar e divulgar indicadores de morbidade e mortalidade

69 Módulo 2 Competência das esferas de governo (lei 8.080/90) - ATRIBUIÇÕES MUNICÍPIOS (SMS): - Formular e avaliar políticas, normatizar complementarmente as ações e serviços públicos no seu âmbito de atuação - Planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde - Gerir e executar serviços públicos de saúde - Participar do planejamento, programação e organização da rede assistencial do SUS em articulação com a SES - Participar da execução, controle e avaliação das ações referentes às condições de trabalho - Executar serviços: vigilância, alimentação e nutrição, saneamento básico e saúde do trabalhador - Dar execução, no âmbito municipal, à política de insumos e equipamentos para a saúde - Colaborar na fiscalização das agressões ao meio ambiente junto aos órgãos competentes nas várias esferas - Formar consórcios administrativos intermunicipais - Gerir laboratórios públicos de saúde e hemocentros - Formar consórcios administrativos intermunicipais - Colaborar com a União e os Estados na execução da vigilância - Celebrar contratos e convênios com entidades prestadoras de serviços privados de saúde, controlar, fiscalizar e avaliar serviços privados de saúde

70 Módulo 2 Participação da iniciativa privada Lei 8.080/90 - Art. 21. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada De forma complementar ao SUS De forma suplementar ao SUS 35% da população utiliza SUS e planos privados de saúde 80% dos profissionais médicos no SUS (podendo também atuar na saúde suplementar) fonte: (DataSUS e IBGE) SUS serviços de caráter público: estatais e privados não lucrativos Saúde suplementar serviços de caráter privado: lucrativos ou não (financiados por recursos pagos por empregadores e indivíduos nestes caso, com reembolso parcial através do imposto de renda da pessoa física) ANS Agência Reguladora criada pela Lei 9.961/1998 (Controle, avaliação e fiscalização da prestação dos serviços e ressarcimento ao SUS rol da ANS).

71 Módulo 2 Participação da iniciativa privada Lei nº , de CAPÍTULO XVII - DA ABERTURA AO CAPITAL ESTRANGEIRO NA OFERTA DE SERVIÇOS À SAÚDE. É permitida a participação direta ou indireta, inclusive controle, de empresas ou de capital estrangeiro na assistência à saúde nos seguintes casos: I - doações de organismos internacionais vinculados à Organização das Nações Unidas II - pessoas jurídicas destinadas a instalar, operacionalizar ou explorar: a) hospital geral, inclusive filantrópico, hospital especializado, policlínica, clínica geral e clínica especializada; e b) ações e pesquisas de planejamento familiar; III - serviços de saúde mantidos, sem finalidade lucrativa, por empresas, para atendimento de seus empregados e dependentes, sem qualquer ônus para a seguridade social; e IV - demais casos previstos em legislação específica. (NR)

72 Módulo 2 O QUE É O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)? Tem raízes históricas nas lutas políticas e sociais (mais de 100 anos de lutas) Modelo público de ações e serviços de saúde no Brasil (25 anos): Estado e Mercado Política, estrutura e organização para garantir o direito universal à saúde Financiado por recursos fiscais gerais (impostos) Integra o Sistema de Proteção Social brasileiro (assistência social, saúde, previdência) Sob a responsabilidade do Estado Federativo, Descentralizado (União, DF, UF, Municípios) e Democrático (Participação e controle social) Acesso universal (TODOS USAMOS mais de 200 milhões de habitantes)

73 Módulo 2 ONDE ESTÁ O SUS? Esfera Municipal Esfera Estadual Esfera Federal Esfera Privada Outros países Org. Internacionais

74 Módulo 2 Modelo de financiamento SUS Módulo 2 Emenda 29/2000 regulamentada pela Lei Complementar 141/2012 Fundos de Saúde recebem todo o recurso a ser gasto no SUS Fundos são administrados pelo Ministério da Saúde, pelas SES e SMS Expectativa da estabilidade de fontes para o setor Ratifica os critérios da Lei 8080 (necessidades de saúde) para rateio dos recursos federais e estaduais. Explicita a necessidade de rateio de recursos entre entes da mesma esfera de governo para a execução conjunta de ações e para apoiar a regionalização e hierarquização de serviços

75 Módulo 2 Modelo de financiamento SUS Módulo 2 Emenda 29/2000 regulamentada pela Lei Complementar 141/2012 Aplicação mínima de recursos por cada esfera de governo: União: valor empenhado no ano anterior, mais a variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB), sem redução do valor em caso de variação negativa do PIB Estados e DF: valor correspondente a, no mínimo, 12% de sua receita, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos Municípios Municípios: valor correspondente a, no mínimo, 15% de sua receita

76 Modelo Módulo 2 de financiamento SUS Lei Complementar n.141 / 2012 Módulo 2 Ações e serviços públicos de saúde: sejam destinadas às ações e serviços de acesso universal, igualitário e gratuito. estejam em conformidade com objetivos e metas explicitados no Planos de Saúde. sejam de responsabilidade específica do setor da saúde, não se aplicando a despesas relacionadas a outras políticas públicas, ainda que incidentes sobre as condições de saúde da população Não incluem as despesas com aposentadorias e pensões. Não incluem despesas que não atendam ao princípio de acesso universal

77 Modelo Módulo 2 de financiamento SUS Lei Complementar n.141 / 2012 Módulo 2 Exigências para o recebimento de recursos: Fundo de Saúde; Conselho de Saúde com composição paritária; Plano de Saúde; Relatório de Gestão; contrapartida de recursos para a saúde no Orçamento. 77

78 Modelo Módulo 2 de financiamento SUS TRANSFERÊNCIAS CONSTITUCIONAIS CONCEITO: parcelas de recursos arrecadados pelo governo federal e repassados aos municípios conforme estabelecido na Constituição Federal EXEMPLOS: Transferências obrigatórias TRANSFERÊNCIAS LEGAIS CONCEITO: são aquelas regulamentadas em leis específicas EXEMPLOS: Módulo 2 -Fundo de Participação dos Municípios (FPM) - FUNDO NACIONAL DE SAÚDE - Fundo de Manutenção e Desenvolvimento da Educação Básica e de Valorização dos Profissionais de Educação (FUNDEB) - Dotações específicas em percentuais, para o Fundo Constitucional de Desenvolvimento do Norte, Nordeste e Centro-Oeste. - Fundo nacional de Assistência Social - Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE) Fonte: Sistema de Gestão das Transferências Voluntárias da União Cartilha para gestores

79 Módulo 2 Modelo de financiamento SUS Módulo 2 Emenda 29/2000 regulamentada pela Lei Complementar 141/2012 Repasses Fundo Nacional de Saúde para Fundos Estaduais e Municipais Critérios de repasses (visam reduzir desigualdades na oferta e ações de saúde, garantir integralidade): I - perfil demográfico da região; II - perfil epidemiológico da população a ser coberta; III - características quantitativas e qualitativas da rede de saúde na área; IV - desempenho técnico, econômico e financeiro no período anterior; V - níveis de participação do setor saúde nos orçamentos estaduais e municipais; VI - previsão do plano qüinqüenal de investimentos da rede; VII - ressarcimento do atendimento a serviços prestados para outras esferas de governo

80 Módulo 2 Modelo de financiamento SUS Módulo 2 Emenda 29/2000 regulamentada pela Lei Complementar 141/2012 Programação realizada anualmente O Poder Executivo manterá os Conselhos de Saúde e os Tribunais de Contas de cada ente da Federação informados sobre o montante de recursos previsto para transferência da União para Estados, Distrito Federal e Municípios com base no Plano Nacional de Saúde, no termo de compromisso de gestão firmado entre a União, Estados e Municípios.

81 Módulo 2 Modelo de financiamento SUS Módulo 2 Desde 2007 (Pacto pela Saúde) 05 blocos de financiamento (Portaria 1407/07 e Portaria 837/09) Objetivo: maior autonomia na aplicação dos recursos, porém, relativa transferência entre os blocos não é permitida Blocos Atenção Básica Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar Vigilância em Saúde Assistência Farmacêutica Gestão do SUS Investimentos na Rede de Serviços de Saúde Composição Piso de Atenção Básica Fixo PAB fixo Piso de Atenção Básica Variável PAB variável Limite Financeiro da Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar MAC Fundo de Ações Estratégicas e Compensação - Faec Vigilância Epidemiológica e Ambiental em Saúde Vigilância Sanitária Componente Básico da Assistência Farmacêutica; Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica; Componente Especializado da Assistência Farmacêutica. Qualificação da Gestão do SUS Implantação de Ações e Serviços de Saúde Exclusivamente para despesas de capital, mediante apresentação de projeto, encaminhado pelo ente federativo interessado ao Ministério da Saúde.

82 Módulo 2 Modelo de financiamento SUS Módulo 2 Desde 2009 Termo de Ajuste Sanitário Antes do TAS, gestores devolvia ao FNS o dinheiro aplicado de forma contrária às normativas do Ministério. Com o TAS, o recurso permanece no município ou no estado, Portaria nº Não se aplica o TAS em casos de celebração de convênio, acordo, ajuste ou instrumentos congêneres; quando houver infração à Lei, bem como a prestadores de serviços filantrópicos/privados.

83 Modelo de financiamento SUS Módulo 2 MINISTÉRIO DA SAÚDE Fundo Nacional de Saúde (Receitas fiscais) TOTAL $$$ do ano anterior + variação do PIB SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE Fundo Estadual de Saúde (Receitas fiscais + Transferências Constitucionais) Fundo Municipal de Saúde (Receitas fiscais + Transferências Constitucionais) SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE Critérios de repasses: I - perfil demográfico da região; II - perfil epidemiológico da população a ser coberta; III - características quantitativas e qualitativas da rede de saúde na área; IV - desempenho técnico, econômico e financeiro no período anterior; V - níveis de participação do setor saúde nos orçamentos estaduais e municipais; VI - previsão do plano quinquenal de investimentos da rede; VII - ressarcimento do atendimento a serviços prestados para outras esferas de governo. mín. 12% mín. 15% Blocos Termo de Ajuste Sanitário Atenção Básica Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar Vigilância em Saúde Assistência Farmacêutica Gestão do SUS Investimentos na Rede de Serviços de Saúde Termo de Ajuste Sanitário

84 Módulo 2 A pluralidade do sistema de saúde do Brasil: fontes de financiamento e vias de acesso Modelo Fontes preponderantes Acesso SUS Planos e seguros privados (benefício condicionado à contribuição) Sistemas de clientela fechada (benefício condicionado à contribuição) Pagamento direto a provedores privados (condicionada à capacidade de pagamento no ato) Recursos tributários (impostos gerais e contribuições sociais) Recursos das famílias e/ou das empresas e subsídios fiscais Recursos tributários e dos próprios beneficiários Pagamento direto Universal Beneficiários (planos coletivos ou individuais/familiares) Servidores públicos, civis e militares e seus dependentes Indivíduos/famílias Fonte: Luciana Dias de Lima. Aula Financiamento do Sistema de Saúde no Brasil,ENSP/FIOCRUZ, agosto

85 Módulo 2 A pluralidade do sistema de saúde do Brasil: fontes de financiamento e vias de acesso recursos públicos Sistema Único de Saúde planos de saúde recursos privados desembolso direto de $ provedores de serviços de saúde exclusivos ao SUS Provedores mistos: servem aos dois sistemas simultaneamente (estimativa: 75% das internações) provedores de serviços de saúde exclusivos aos planos estatais privados lucrativos privados filantrópicos Fonte: Luciana Dias de Lima. Aula Financiamento do Sistema de Saúde no Brasil,ENSP/FIOCRUZ, agosto 2014

86 140 Figura 10 - Evolução do número de parcelas das transferências federais de recursos para estados e municípios. Brasil, 1997 a Número de parcelas Fonte: Machado, Transferências federais Sala de Situação em Saúde/ Ministério da Saúde. Acesso em outubro de Dados de execução orçamentária do Ministério da Saúde (valores pagos) Siga Brasil. Dados da pesquisa "O papel da autoridade sanitária nacional na construção do SUS: a atuação do Ministério da Saúde no Governo Lula" (ENSP/FIOCRUZ). Nota: Recursos ajustados para valores de Dezembro de 2009 pelo Índice de Preços de Consumidor Ampliado (IPCA) do IBGE. 86

87 Evolução do montante e da participação das transferências federais na execução orçamentária do Ministério da Saúde com ações e serviços de saúde - Brasil, 1995 a ,0 68,0 67,6 70,5 70,9 69,1 70,2 68,9 70, ,9 60,0 54,6 R$ de Dez ,5 27,9 36,9 33,3 42,8 48,0 51,0 50,0 40,0 30,0 % Transferências/Total Orçamento 16,1 20, , % Transferências/ Total Transferências 0,0 Fonte: Machado, Lima e Tavares, De 1995 a 2001 Dados da SPO/Secretaria Executiva/Ministério da Saúde. De 2002 a Dados do Siga Brasil. Nota: Recursos empenhados, ajustados para valores de Dezembro de 2011 pelo Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) do 87 IBGE.

88 Gasto com ações e serviços púbicos de saúde no Brasil, total e por esfera de governo ( ). Em R$ bi de 2011 Fonte: Adaptado de Piola et al.,

89 Gasto com ações e serviços púbicos de saúde no Brasil, total e por esfera de governo ( ). Em R$ bi de 2011 Fonte: Adaptado de Piola et al.,

90 Evolução da execução orçamentária do Ministério da Saúde com ações e serviços de saúde, em valores reais, como proporção do Produto Interno Bruto (PIB) e das Receitas Correntes Brutas (RCB) da União Brasil, 1995 a ,64 10 Em R$ de Dez ,91 8,82 7,61 8,41 8,13 7,77 7,41 7,07 7,15 6,54 6,97 6,96 6,66 7,50 6,95 7, % ,74 1,47 1,65 1,56 1,72 1,74 1,73 1,72 1,60 1,66 1,61 1,72 1,72 1,66 1,80 1,64 1, Orçamento (% PIB) Orçamento (% RCB) Orçamento ASS (em R$ de Dez 2011) 0 Fonte: Machado, Lima e Tavares, Orçamento do Ministério da Saúde: de 1995 a 2001 Subsecretaria de Planejamento e Orçamento/Secretaria Executiva/Ministério da Saúde; 2002 a Siga- Brasil. PIB: Ipeadata; RCB: Secretaria do Tesouro Nacional/Ministério da Fazenda. Nota: Recursos empenhados, ajustados para valores de dezembro de 2011 pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) do IBGE.

91 Transferências intergovernamentais do SUS Importância dos recursos exclusivos da saúde quarta principal fonte de receita tributária para os municípios; segunda principal fonte de recursos transferidos regularmente da União; em 53% dos municípios, as transferências federais do SUS superam a arrecadação tributária própria. Especificidade da vinculação à saúde: 17% dos recursos dos municípios são vinculados à saúde. Complexidade do financiamento das ações e serviços descentralizados do SUS A saúde é sustentada por uma grande variedade de recursos que remetem a uma teia de relações e interdependência fiscal e orçamentária envolvendo os três níveis de governo. Fonte: Machado, Dados de execução orçamentária do Ministério da Saúde (valores pagos) Siga Brasil. Dados da pesquisa "O papel da autoridade sanitária nacional na construção do SUS: a atuação do Ministério da Saúde no Governo Lula" (ENSP/FIOCRUZ). 91

92 Transferências intergovernamentais do SUS: desafios Limitações relativas à implantação de programas e à série histórica de produção e faturamento. Volume insuficiente para superar as limitações orçamentárias das esferas subnacionais. Limitações na participação dos estados no financiamento setorial e os mecanismos de transferência horizontal de recursos intermunicipais e interestaduais Incentivos financeiros (recursos novos para investimento) versus capacidade de custeio das esferas subnacionais (expansão da rede, novos programas e formas de organização) Crescimento dos gastos e dificuldades de controle e fiscalização dos contratos de gestão (Organizações Sociais) Fonte: Luciana Dias de Lima. Aula Financiamento do Sistema de Saúde no Brasil,ENSP/FIOCRUZ, agosto

93 Transferências intergovernamentais do SUS: desafios Ampliação dos gastos públicos em saúde e da transparência e prestação de contas Aumento dos investimentos para diminuir desigualdades na oferta entre regiões, estados e municípios Contemplar as necessidades de saúde da população Maior participação dos estados e das transferências entre esferas do mesmo nível de governo Maior flexibilidades no uso dos recursos transferidos da União e menor fragmentação dos repasses Fonte: Luciana Dias de Lima. Aula Financiamento do Sistema de Saúde no Brasil,ENSP/FIOCRUZ, agosto 2014

94 Módulo 2 Contexto da implementação do SUS NOS ANOS 90 Década marcada pela democratização e liberalização econômica; Conflitos entre diferentes agendas de reforma do Estado, destacando-se: Estabilização econômica, equilíbrio fiscal, contenção de gastos públicos; Redução do tamanho do Estado e mudança do seu papel de planejador e provedor para regulador; Aumento da participação privada (privatizações, prestação privada); Descentralização (presente também na agenda democrática); Mudanças relacionadas ao arranjo federativo: Nova dinâmica entre centralização e descentralização. Política social: Reformas incrementais e avanços institucionais, sob constrangimentos econômicos. Fonte: Cristiani Vieira Machado. Curso Especialização da Gestão AB - Estado e Funções na Saúde. ENSP/FIOCRUZ, 2014

95 Módulo 2 Contexto da implementação do SUS NOS ANOS 90 Tipos de Funções Estado regulador Planejamento Financiamento Regulação Prestação direta Pouco e fragmentado; apoio ao funcionamento de mercados Mix público-privado Sim (normativa e contratual) Pouca Fonte: Cristiani Vieira Machado. Curso Especialização da Gestão AB - Estado e Funções na Saúde. ENSP/FIOCRUZ, 2014

96 Módulo 2 Contexto da implementação do SUS NOS ANOS 90 Contexto nacional e internacional desfavorável para políticas de proteção social A forma como se dá a integração da economia brasileira ao processo de globalização submete o setor saúde à crescente tensão envolvendo os princípios e diretrizes constitucionais do SUS e as políticas de ajuste implementadas pelo Estado (ELIAS, Paulo Eduardo. PAS: um perfil neoliberal de gestão de sistema público de saúde.estud. av. [online]. 1999, vol.13, n.35, pp ). Proposta de deixar ao Estado a função de provedor da universalização dos serviços básicos de saúde Provedores privados crescente presença no sistema e participação nas arenas decisórias Fonte: Cristiani Vieira Machado. Curso Especialização da Gestão AB - Estado e Funções na Saúde. ENSP/FIOCRUZ, 2014

97 Módulo 2 Contexto da implementação do SUS NOS ANOS 90 As Organizações Sociais são criadas para provisão de serviços de saúde na reforma gerencial implementada - recebem sem licitação, recursos, instalações e pessoal de órgãos ou entidades públicas pré-existentes Agências internacionais buscam ampliar sua participação na formatação de políticas nacionais Descentralização da saúde - mais ligada ao seu poder racionalizador (gastos e alinhamento) Descentralização pautada pela relação União Municípios (sem a intermediação da esfera estadual), porém, tentativas de busca do (re)equilíbrio entre as esferas de governo. Fonte: Cristiani Vieira Machado. Curso Especialização da Gestão AB - Estado e Funções na Saúde. ENSP/FIOCRUZ, 2014

98 Módulo 2 Contexto da implementação do SUS NOS ANOS 90 Política de saúde sente reflexos das políticas de ajuste Diferença entre o SUS legal, constitucional, e o "SUS real" Novo modelo versus Estruturas, atores, desigualdades e concepções herdadas: o passado que se faz presente Crise territorial e federativa (regiões competitivas, guerra dos lugares, usuários invasores ) SUS acompanha e enfrenta desigualdades. Tornou mais complexo alguns desafios de 30 anos atrás.

99 Módulo 2 Contexto da implementação do SUS NOS ANOS 2000 Fortalecimento de instituições democráticas e debate sobre novo desenvolvimentismo, no plano acadêmico e nos governos; A agenda para o Estado/ a gestão pública: Retomada de concursos públicos (algumas áreas); Projetos distintos para o Estado e a Administração Pública; Certo adensamento do planejamento; Persistência de modelo regulatório do período anterior. Continuidade do crescimento de distintas formas de articulação entre público e privado Parcerias Público Privadas, Organizações Sociais. Política social: Ênfase no combate à pobreza e expansão de direitos de grupos vulneráveis. Reformas incrementais na Previdência. Continuidade de expansão de políticas de desenho universal, sob restrições. Fonte: Cristiani Vieira Machado. Curso Especialização da Gestão AB - Estado e Funções na Saúde. ENSP/FIOCRUZ, 2014

100 Módulo 2 Contexto da implementação do SUS NOS ANOS 2000 Tipos de Funções Convivência de duas perspectivas do papel do Estado: regulador e neodesenvolvimentista Planejamento Planejador (macro, meso e micro escalas), mais integrado; apoio ao funcionamento de mercados e instituições públicas Financiamento Regulação Prestação direta Financiador e investidor Mix público-privado Sim (normativa e contratual) Pouca Priorização de áreas econômicas estratégicas e serviços sociais Fonte: Cristiani Vieira Machado. Curso Especialização da Gestão AB - Estado e Funções na Saúde. ENSP/FIOCRUZ, 2014

101 Módulo 2 Contexto da implementação do SUS NOS ANOS 2000 Contexto internacional desfavorável crise econômica Contexto nacional favorável - crescimento econômico interno e amplo apoio político e social para implementar políticas A saúde na nova agenda de desenvolvimento : política social e fonte de geração de riqueza Adaptações, inovações e transições do modelo SUS Complexidade e surgimento de várias formas de administração direta e indireta Foco menos voltado para o modelo assistencial e mais ênfase na gestão do sistema Fonte: Cristiani Vieira Machado. Curso Especialização da Gestão AB - Estado e Funções na Saúde. ENSP/FIOCRUZ, 2014

102 Módulo 2 Contexto da implementação do SUS NOS ANOS 2000 Ampliação da participação das instituições privadas com maior presença nas arenas decisórias Forte presença de conceitos propostos por agências internacionais na formatação de políticas nacionais Mecanismos e estratégias de cooperação intergovernamental (autonomia, solidariedade, responsabilidade) Valorização e crescimento do poder dos estados na implementação e organização do SUS SUS contribui para diminuição das desigualdades sociais e regionais, mas não vence todos os desafios (estruturais, conjunturais, setoriais e extra setoriais) Persiste a diferença entre o SUS legal, constitucional, e o "SUS real Fonte: Cristiani Vieira Machado. Curso Especialização da Gestão AB - Estado e Funções na Saúde. ENSP/FIOCRUZ, 2014

103 Módulo 2 EXERCÍCIO MÓDULO 2 PARA REFLETIR EM GRUPO: [Grupos deverão incluir auditores e ouvidores de uma mesma região de saúde] Registre um ou mais casos vivenciados na prática relacionados com um princípio/diretriz do SUS (apresentados no módulo 2). Procure responder como o ouvidor e o auditor poderiam contribuir para o caso e destaque as interfaces e especificidades da atuação da Ouvidoria e Auditoria. (Registre o caso e a resposta do grupo, e compartilhe em plenária)

104 Módulo 3 Modelo institucional e instâncias de decisão no SUS

105 Módulo 3 Modelo institucional e instâncias de decisão no SUS 3.1. Necessidade das instâncias de decisão, negociação e participação 3.2. SUS Único e Interdependente: as várias instâncias de decisão, negociação e participação

106 Módulo 3 Necessidade de existência das diversas instâncias de decisão, negociação e participação no SUS Descentralizado crescente número de municípios pós-1988 Complexidade da organização do SUS: Crescimento e difusão da urbanização Crescimento e fluxos populacionais Participação social Fluxos assistenciais Diversos atores/instituições envolvidos Diversas escalas de ação, negociação e participação Diversidade regional de arranjos assistenciais na saúde

107 Módulo 3 Evolução da Malha Municipal Total de estados: 21 Total de estados: 27 Fonte: Sebrae.

108 Módulo 3

109 Módulo 3 cidades, redes de transporte e comunicação PNOT, 2006

110 Módulo 3

111 25 municípios mais populosos do Brasil Ordre État Commune População º SP São Paulo º RJ Rio de Janeiro º BA Salvador º DF Brasília º CE Fortaleza º MG Belo Horizonte º AM Manaus º PR Curitiba º PE Recife º RS Porto Alegre º PA Belém º GO Goiânia º SP Guarulhos º SP Campinas º MA São Luís º RJ São Gonçalo º AL Maceió º RJ Duque de Caxias º RN Natal º MS Campo Grande º PI Teresina º SP São Bernardo do Campo º RJ Nova Iguaçu º PB João Pessoa º SP Santo André Source: IBGE, Diretoria de Pesquisas DPE, Coordenação de População e Indicadores Sociais Copis Fonte: Acesso em junho de 2015 Os 5 municípios mais populosos do estado do RJ TOTAL = MILHÕES DE HABITANTES Módulo 3 Deslocamentos diários envolvem mais de 1 milhão de pessoas. Os maiores fluxos ocorriam entre os municípios de Niterói(RJ) e São Gonçalo (RJ), Duque de Caxias (RJ) e Rio de Janeiro (RJ). (fonte:

112 Módulo 3 Necessidade de existência das diversas instâncias de decisão, negociação e participação no SUS Estadual Contexto Direcionalidade Processo Histórico-estrutural Político- institucional Conjuntural Nacional Institucionalidade da política social e de Saúde Orientações Objeto Atores Estratégias Instrumentos Institucionalidade Governança Impactos e inovações institucionais Perfil sócio-econômico e características da rede de serviços de saúde Loco-regional Recursos financeiros disponíveis e condições de financiamento público em saúde Dinâmica dos complexos regionais (relações público-privadas) Referência: VIANA, Ana Luiza d Ávila; LIMA, Luciana Dias de (orgs). Regionalização e relações federativas na política de saúde do Brasil. Rio de Janeiro: Contra Capa, 2011.

113 Módulo 3 SUS Único e Interdependente: as várias instâncias de decisão, negociação e participação MARCOS NORMATIVOS Lei / 90 Conselhos e Conferências Lei nº , de 2011 Comissões, Cosems e Conass Decreto 7.508/11 articulação federativa Portaria nº /11 - Comitês Gestores, Grupos Executivos, Grupos Transversais e os Comitês de Mobilização Social e de Especialistas das Redes Temáticas de Atenção à Saúde Instâncias colegiadas de participação, conferências e conselhos de saúde: papéis deliberativos e fiscalizadores. Algumas estruturas já existiam e foram atualizadas, regulamentadas

114 Módulo 3 SUS ÚNICO E INTERDEPENDENTE: as várias instâncias de decisão, negociação e participação Escalas Gestores Representações de gestores Comissões Intergestores Colegiados participativos Conferências Nacional Ministério da Saúde Comitê Gestor - Redes (Grupos executivos e transversais) (Déc. 2010) CONASS CONASEMS (Déc. 1980) Comissão Tripartite (Déc. 1990) Conselho Nacional (Déc. 1930) Comitê de Mobilização Social das Redes Comitê de Especialistas - Redes (Déc. 2010) Conferência Nacional (Déc. 1930) Estadual Secretarias Estaduais COSEMS (Déc. 1990) Comissão Bipartite (Déc. 1990) Grupo condutor Estadual - Redes Fórum das Redes (Déc. 2010) Conselho Estadual (Déc. 1980) Comitê Gestor Estadual - Redes Fórum das Redes (Déc. 2010) Conferência Estadual (Déc. 1990) Regional Diretorias/ Escritórios Regionais Comissão Regional (Déc. 1970) Fórum das Redes (Déc. 2010) Conselhos Regionais Comitê Gestor Regional - Redes Fórum das Redes (Déc. 2010) Municipal Secretarias Municipais Grupo condutor Municipal Redes (Déc. 2010) Conselho Municipal (Déc. 1980) Conselhos Distritais (Déc. 1990) Comitê Gestor Municipal Redes (Déc. 2010) Conferência Municipal (Déc. 1990)

115 Módulo 3 CONSELHOS DE SAÚDE Conselho de Saúde é uma instância colegiada, deliberativa e permanente do Sistema Único de Saúde Lei 8.142, de 1990, regulamentou os Conselhos de Saúde, definindo a paridade de sua composição: 50% de representantes dos usuários; 25% de representantes dos gestores e de prestadores de serviços de saúde 25% de representantes dos profissionais

116 Módulo 3 CONSELHOS DE SAÚDE Regimento próprio organização e funcionamento - presidente eleito entre os membros do Conselho (Resolução 453/2012). Apoio técnico e financeiro das três esferas de Governo Promoção da intersetorialidade Surgimento de Conselhos Regionais, Conselhos Locais, Conselhos Distritais de Saúde (Resolução 453/2012) A participação da sociedade organizada, garantida na legislação, torna os Conselhos de Saúde uma instância privilegiada na proposição, discussão, acompanhamento, deliberação, avaliação e fiscalização da implementação da Política de Saúde, inclusive nos seus aspectos econômicos e financeiros (Resolução 453/2012)

117 Módulo 3 Conselhos de Saúde II - Critério a representatividade, a abrangência e a complementaridade do conjunto da sociedade: a) associações de pessoas com patologias, com deficiências; c) entidades indígenas; d) movimentos sociais e populares, organizados (movimento negro, LGBT, mulheres); f) entidades de aposentados e pensionistas; g) entidades congregadas de sindicatos, centrais sindicais, confederações e federações de trabalhadores h) entidades de defesa do consumidor; i) organizações de moradores; entidades ambientalistas; organizações religiosas;

118 Módulo 3 Conselhos de Saúde II - Critério a representatividade, a abrangência e a complementaridade do conjunto da sociedade: l) trabalhadores da área de saúde: associações, confederações, conselhos de profissões regulamentadas, federações e sindicatos, obedecendo as instâncias federativas; m) comunidade científica; n) entidades públicas, de hospitais universitários e hospitais campo de estágio, de pesquisa e desenvolvimento; o) entidades patronais; p) entidades dos prestadores de serviço de saúde; e q) governo. A participação dos membros eleitos do Poder Legislativo, representação do Poder Judiciário e do Ministério Público, como conselheiros, não é permitida nos Conselhos de Saúde. Profissional com cargo de direção ou de confiança na gestão do SUS, não pode ser representante dos(as) Usuários(as) ou de Trabalhadores(as).

119 Módulo 3 Compete: Conselhos de Saúde Controle Social no SUS Discutir, informar, participar, fiscalizar, aprovar as funções do Estado na Política de Saúde (financiamento, regulação, prestação e planejamento), dentro das áreas de atuação

120 Módulo 3 Ocorrência maior de criação de Conselhos Municipais de Saúde nos períodos de publicação das NOB 91, NOB 93, NOB 96 e NOAS Vinculação da criação de conselhos às normas do SUS capilarizou por todo o país a participação social na saúde; porém, é preciso refletir que nestas condições os conselhos podem ser entendidos muito mais como componentes burocráticos e estruturais da gestão, do que espaços de exercício da democracia (

121 Módulo 3 Conselhos de Saúde Integram o processo de democratização da sociedade e do Estado outros centros de poder, aglutinam forças emergentes, participação da comunidade nas políticas públicas e na administração da saúde Reforçam a importância da contribuição dos usuários na construção e consolidação do SUS Questionam forma de organização e atuação do Estado A ideia motora foi a de organizar uma arena de debate público entre diferentes atores sociais Referências básicas: DURAN, Paulo Renato Flores and GERSCHMAN, Silvia. Desafios da participação social nos conselhos de saúde. Saude soc. [online]. 2014, vol.23, n.3, pp VIANNA, Maria Lucia Teixeira Werneck; CAVALCANTI, Maria de Lourdes and CABRAL, Marta de Pina. Participação em saúde: do que estamos falando?. Sociologias [online]. 2009, n.21, pp

122 Módulo 3 Conselhos de Saúde Dificuldades: Fragmentação das demandas e novos movimentos sociais certa paralisia do movimento popular em saúde Controle e fiscalização é tarefa complexa Diversidade de interesses envolvidos (composição dos conselhos) Relação desigual (linguagem técnica) Gestão municipal da saúde avançada - melhores as condições para um Conselho Municipal de Saúde (CMS) desempenhar suas atividades Condução da política local contribui para descentralização e democratização Referências básicas: DURAN, Paulo Renato Flores and GERSCHMAN, Silvia. Desafios da participação social nos conselhos de saúde. Saude soc. [online]. 2014, vol.23, n.3, pp VIANNA, Maria Lucia Teixeira Werneck; CAVALCANTI, Maria de Lourdes and CABRAL, Marta de Pina. Participação em saúde: do que estamos falando?. Sociologias [online]. 2009, n.21, pp

123 Módulo 3 Conselhos de Saúde Atuação do conselheiro (formulação, orientação, análise crítica, acompanhamento): Requer tempo e capacitação técnica (maior parte da população não possui) Papel fica mais voltado para diálogo, negociação, consenso, troca de saberes e partilha de poder Controle Social e descentralização não garantem SUS efetivamente universal Alguns segmentos sociais com capacidade de pressão não participam integralmente do sistema público, aderindo aos planos privados Formato dos Conselhos Municipais de Saúde é representativo: não é arena de exercício da democracia direta Referências básicas: DURAN, Paulo Renato Flores and GERSCHMAN, Silvia. Desafios da participação social nos conselhos de saúde. Saude soc. [online]. 2014, vol.23, n.3, pp VIANNA, Maria Lucia Teixeira Werneck; CAVALCANTI, Maria de Lourdes and CABRAL, Marta de Pina. Participação em saúde: do que estamos falando?. Sociologias [online]. 2009, n.21, pp

124 Módulo 3 Conselhos de Saúde Os CS dentro das relações Estado/sociedade e na luta central - capital/trabalho (séculos XIX e XX) Movimentos de base (associações de moradores, comunidades eclesiais e centro populares de cultura, etc) Movimentos sociais clássicos: eixo de luta mais amplo (a relação capital-trabalho) Atualmente, Conselhos permeados pelos novos movimentos sociais e representação de interesses (neocorporativismo) Referências básicas: DURAN, Paulo Renato Flores and GERSCHMAN, Silvia. Desafios da participação social nos conselhos de saúde. Saude soc. [online]. 2014, vol.23, n.3, pp

125 Módulo 3 Neocorporativismo: Conselhos de Saúde diferentes na perspectiva da ação coletiva e abordagens, reconhecimento e ênfase nas práticas culturais singulares e lutas sociais cotidianas (solidariedade entre os indivíduos). Construção de identidades/vínculos coletivos e na formação do sujeito político. Se multiplicaram entre os anos 1960 e 1990, maior pluralização das demandas por direitos civis, políticos e sociais, canalizadas por diferentes atores sociais: mulheres, negros, homossexuais e sem terra, etc. Neocorporativismo: singularidade do ator: Sujeito político mobilizado: movimentos são difusos, reivindicações relacionadas à multiplicidade das questões sociais e valores culturais. Referências básicas: DURAN, Paulo Renato Flores and GERSCHMAN, Silvia. Desafios da participação social nos conselhos de saúde. Saude soc. [online]. 2014, vol.23, n.3, pp

126 Módulo 3 Conselhos de Saúde Corporativismo uma das formas (eixo estratégico de ação dos atores) pelas quais diferentes grupos de interesse se inserem no interior do Estado (sistemas políticos mais ou menos corporativistas) Relação Estado e Sociedade: dois tipos de corporativismos: o estatal e o societal Conselhos de Saúde podem espelhar as relações de proximidade e/ou distanciamento entre Sociedade e Estado Conselheiros de Saúde perda da base política anterior (movimento popular em saúde/comunidade) Desafio dimensão associativa quem representa? (comunidade, grupos de interesses/aliados, controle poder executivo) Problema da exclusão de atores que não se incluem nas novas redes de mobilização social Referências básicas: DURAN, Paulo Renato Flores and GERSCHMAN, Silvia. Desafios da participação social nos conselhos de saúde. Saude soc. [online]. 2014, vol.23, n.3, pp

127 Módulo 3 Conselhos de Saúde Referências básicas: DURAN, Paulo Renato Flores and GERSCHMAN, Silvia. Desafios da participação social nos conselhos de saúde. Saude soc. [online]. 2014, vol.23, n.3, pp LABRA, M. E. Análise de políticas, modos de policy-making e intermediação de interesses. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 9, n. 2, p , 1999.

128 Módulo 3 Conselhos de Saúde Novos canais de participação social são criados, porém os antigos são desconhecidos por grande parte da população Facilitar o cidadão chegar até os processos de decisão e antecipar conflitos ao Estado, porém, se são desconhecidos ou há dificuldades do exercício da representação geram uma crise de representatividade Decreto 8.243/2014 (marco regulatório) - Política Nacional de Participação Social (PNPS) e o Sistema Nacional de Participação Social (SNPS), consolida a participação social como método de governo, fortalece instâncias como conselhos e conferências, e cria fóruns interconselhos. Referência:

129 Módulo 3 Conselhos de Saúde Mix público-privado e despolitização da sociedade: afastamento entre o movimento sanitário e os movimentos populares, perdem referências de luta Conselhos mais próximos de uma atuação neocorporativa de representação de interesses Distanciamento dos conselheiros da sua base social e comunitária Diversidade de estratégias mobilizadas pelos distintos atores nos conselhos, fragmentação das demandas Cooptação pelo Estado (modelo de intervenção) Conselhos experiência da cogestão, processo em permanente construção Novos movimentos sociais influenciam agendas políticas Distinção tipos de atores, projetos políticos (Estado, sociedade e mercado) e defesa de interesses particulares Referências básicas: DURAN, Paulo Renato Flores and GERSCHMAN, Silvia. Desafios da participação social nos conselhos de saúde. Saude soc. [online]. 2014, vol.23, n.3, pp

130 Módulo 3 (Painel de indicadores do SUS, 2009) _indicadores_sus_promocao_saude.pdf

131 Módulo 3 Conselho Nacional Decreto Presidencial n.º 5.839, de Atendendo às deliberações aprovadas na 11ª Conferência Nacional de Saúde e 12ª Conferência Nacional de Saúde: Conselho Nacional passa a escolher seus membros a partir de processo eleitoral e também pela primeira vez na historia elege seu Presidente; cargo até então ocupado pelo Ministro de Estado da Saúde. 48 conselheiros titulares representados por usuários, profissionais de saúde, gestores e prestadores

132 Módulo 3 Conselho Nacional de Saúde: Presidência e Mesa Diretora Maria do Socorro de Souza eleita presidenta do CNS; primeira mulher no cargo; primeira representante dos usuários do SUS (foi assessora da Confederação Nacional dos Trabalhadores da Agricultura, tendo atuado também no Conselho Indigenista Missionário)

133 Módulo 3 12 Conselho Nacional de Saúde - número de representates segundo suas entidades (2015) Fonte: CNS. Elaboração própria

134 Módulo 3 CONASS e CONASEMS Reconhecidos como associações representantes dos estados e municípios no setor saúde Recebem recursos do Fundo Nacional de Saúde para custeio das atividades

135 Módulo 3 Comissões Intergestores Foros de negociação e pactuação entre gestores, quanto aos aspectos operacionais da gestão compartilhada do SUS (Lei /2011) Decisões por consenso

136 Módulo 3 Comissões Intergestores Decisões no Diário Oficial I - decidir sobre os aspectos operacionais, financeiros e administrativos da gestão compartilhada do SUS, em conformidade com a definição da política consubstanciada em planos de saúde, aprovados pelos conselhos de saúde; II - definir diretrizes, de âmbito nacional, regional e intermunicipal, a respeito da organização das redes de ações e serviços de saúde, principalmente no tocante à sua governança institucional e à integração das ações e serviços dos entes federados; III - fixar diretrizes sobre as regiões de saúde, distrito sanitário, integração de territórios, referência e contrarreferência e demais aspectos vinculados à integração das ações e serviços de saúde entre os entes federados.

137 Módulo 3 Dinâmica das CIBs Dimensões de análise: - Institucionalidade da CIB; - Conteúdo das negociações intergovernamentais na CIB; - Processo político e padrões de relacionamento; - Capacidade de atuação da CIB. Referência: VIANA, Ana Luiza d Ávila; LIMA, Luciana Dias de (orgs). Regionalização e relações federativas na política de saúde do Brasil. Rio de Janeiro: Contra Capa, 2011.

138 Módulo 3 Institucionalidade das CIBs Referência: VIANA, Ana Luiza d Ávila; LIMA, Luciana Dias de (orgs). Regionalização e relações federativas na política de saúde do Brasil. Rio de Janeiro: Contra Capa, 2011.

139 Módulo 3 Conteúdo das negociações intergovernamentais nas CIBs 1 estado do N 2 estados: -1 do NE - 1 do CO 7 estados: - 3 do N - 3 do NE - 1 do SE 14 estados: -Todos os do Sul - 3 do SE -2 do CO -4 do NE -2 do N Referência: VIANA, Ana Luiza d Ávila; LIMA, Luciana Dias de (orgs). Regionalização e relações federativas na política de saúde do Brasil. Rio de Janeiro: Contra Capa, 2011.

140 Módulo 3 Processo político e padrões de relacionamento intergovernamental Referência: VIANA, Ana Luiza d Ávila; LIMA, Luciana Dias de (orgs). Regionalização e relações federativas na política de saúde do Brasil. Rio de Janeiro: Contra Capa, 2011.

141 Módulo 3 Processo político e padrões de relacionamento entre CIB e CES Referência: VIANA, Ana Luiza d Ávila; LIMA, Luciana Dias de (orgs). Regionalização e relações federativas na política de saúde do Brasil. Rio de Janeiro: Contra Capa, 2011.

142 Módulo 3 Capacidade de atuação das CIBs Referência: VIANA, Ana Luiza d Ávila; LIMA, Luciana Dias de (orgs). Regionalização e relações federativas na política de saúde do Brasil. Rio de Janeiro: Contra Capa, 2011.

143 Módulo 3 Dinâmica das CIBs Institucionalidade e Capacidade de Atuação das CIBs Referência: VIANA, Ana Luiza d Ávila; LIMA, Luciana Dias de (orgs). Regionalização e relações federativas na política de saúde do Brasil. Rio de Janeiro: Contra Capa, 2011.

144 Módulo 3 Interação CIB e regionalização (1 estado) (5 estados) (4 estados) (14 estados) Referência: VIANA, Ana Luiza d Ávila; LIMA, Luciana Dias de (orgs). Regionalização e relações federativas na política de saúde do Brasil. Rio de Janeiro: Contra Capa, 2011.

145 Módulo 3 Discussão Sobre a dinâmica das CIBs Há necessidade de apoiar as CIBs para que elas se fortaleçam institucionalmente, o que pode aumentar a sua capacidade de atuação na política de saúde; No caso de alguns estados, o fortalecimento das CIBs pode exigir estratégias específicas, tais como:» Novas tecnologias de comunicação;» Apoio para constituição de instâncias permanentes de formulação e negociação intergovernamental (ex: Câmaras Técnicas);» Mudanças na representatividade da CIB, visando envolver áreas estratégicas da SES e diversidade dos municípios do estado Referência: VIANA, Ana Luiza d Ávila; LIMA, Luciana Dias de (orgs). Regionalização e relações federativas na política de saúde do Brasil. Rio de Janeiro: Contra Capa, 2011.

146 Módulo 3 CONFERÊNCIAS DE SAÚDE As Conferências Nacionais de Saúde, instituídas em 1937, acontecem no Brasil desde 1941, com uma regularidade que variou de três a treze anos entre uma e a subsequente. Ao longo de 70 anos, foram realizadas 14 CNS Lei n.º estabeleceu periodicidade de 04 anos para a realização das Conferências de Saúde, que devem contar, necessariamente, com a participação dos movimentos sociais organizados, das entidades ligadas à área da Saúde, dos gestores e dos prestadores de serviços de saúde.

147 Módulo 3 Conferências de Saúde Convocadas pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, pelo Conselho de Saúde Conferências têm como objetivos principais: avaliar a situação de saúde propor diretrizes para a formulação da política de saúde nos três níveis de gestão. Deliberações das Conferências devem servir para orientar os governos na elaboração dos planos de saúde e na definição de ações que sejam prioritárias nos âmbitos estaduais, municipais e nacional. A cada nova Conferência tem sido observado um aumento importante da participação da sociedade civil. (Conselho Nacional de Saúde,

148 Módulo 3 CNS 1ª Quadro I Conferências Nacionais de Saúde no Brasil: Ano Tema Impactos da Conferência na Evolução do Sistema e da Política de Saúde 1941 Situação sanitária e assistencial dos estados Suas finalidades foram: estudar bases de organização de um programa nacional de saúde; definir o sistema de organização e administração sanitária e assistencial nos níveis municipal e estadual; e considerar as campanhas nacionais de combate às grandes epidemias, com a análise da situação quanto à montagem de serviços de saneamento básico no país. Durante a 1ª CNS definiu-se que as conferências ocorreriam anualmente ou, pelo menos, de 2 em 2 anos. 2ª 1950 Legislação referente à higiene e segurança do trabalho A proposta de criação do MS não foi incluída entre os temas da I Conferência e só foi discutida na II Conferência. A criação do Ministério ocorreu em Fonte: Ministério da Saúde. ALBUQUERQUE, M., IOZZI, F. Saúde e Desenvolvimento na Formação Sócio-Espacial Brasileira. In: Viana, A. L. D.; ELIAS, P. E. M. & Ibañez, N. (orgs.). Saúde, desenvolvimento e território. São Paulo: Hucitec, 2009.

149 Módulo 3 Quadro I Conferências Nacionais de Saúde no Brasil: CNS 3ª Ano Tema Impactos da Conferência na Evolução do Sistema e da Política de Saúde 1963 Descentralização na área de saúde São apontados e discutidos os problemas sanitários brasileiros, o que tornou evidente a necessidade da formulação de um plano nacional de saúde, com a participação das três esferas de governo. Nesta Conferência, foi debatida a necessidade de mudanças organizacionais no Ministério da Saúde e reformas no sistema de saúde, com maior descentralização do poder para as esferas subnacionais. 4ª 1967 Recursos humanos para as atividades em saúde Teve como ponto principal a discussão de recursos humanos necessários às demandas de saúde no país. Foi a primeira vez que o temário do evento incluiu o debate sobre a questão dos trabalhadores da saúde. Fonte: Ministério da Saúde. ALBUQUERQUE, M., IOZZI, F. Saúde e Desenvolvimento na Formação Sócio-Espacial Brasileira. In: Viana, A. L. D.; ELIAS, P. E. M. & Ibañez, N. (orgs.). Saúde, desenvolvimento e território. São Paulo: Hucitec, 2009.

150 Módulo 3 Quadro I Conferências Nacionais de Saúde no Brasil: CNS 5ª 6ª Ano Tema Impactos da Conferência na Evolução do Sistema e da Política de Saúde 1975 I. Implementação do Sistema Introduziu o debate sobre a implementação do Sistema Nacional de Saúde; II. Programa Nacional de Saúde, apontando os desafios da integração de saúde materno-infantil; III. dos serviços, que tinham uma lógica competitiva entre si, Sistema Nacional de Vigilância e a necessidade de um sistema integrado de saúde para Epidemiológica; IV. Programa lidar com a complexidade crescente do atendimento à de controle das grandes população. Outro impacto da Conferência foi a afirmação endemias e V. Programa de de que a Política de Saúde deve compatibilizar suas extensão das ações de saúde ações com a Política de Desenvolvimento Social. às populações rurais 1977 I. Situação atual do controle das grandes endemias; II. Operacionalização dos novos diplomas legais básicos, aprovados pelo governo federal em matéria de saúde; III. Interiorização dos serviços de saúde e IV. Política Nacional de Saúde O debate sobre a Política Nacional de Saúde foi aprofundado com a discussão de conceitos, conteúdos e do embasamento legal dessa política, assim como, das áreas programáticas de atuação do sistema nacional de saúde, da administração e do financiamento deste sistema, da articulação intersetorial e do papel dos diversos níveis de governo e do setor privado no sistema e na política de saúde. Fonte: Ministério da Saúde. ALBUQUERQUE, M., IOZZI, F. Saúde e Desenvolvimento na Formação Sócio-Espacial Brasileira. In: Viana, A. L. D.; ELIAS, P. E. M. & Ibañez, N. (orgs.). Saúde, desenvolvimento e território. São Paulo: Hucitec, 2009.

151 Módulo 3 Quadro I Conferências Nacionais de Saúde no Brasil: CNS 7ª 8ª Ano Tema Impactos da Conferência na Evolução do Sistema e da Política de Saúde 1980 Extensão das ações de saúde Os principais temas debatidos foram relacionados à através dos serviços básicos implantação e desenvolvimento do Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde (Prev-saúde), sob a égide do Ministério da Saúde e da Previdência e Assistência Social. A Conferência também teve grande enfoque no 1986 I. Saúde como Direito; II. Reformulação do Sistema Nacional de Saúde e III. Financiamento Setorial conceito intersetorial da saúde. Há forte participação popular na 8ª CNS, que aprovou as diretrizes e a essência do novo modelo de saúde proposto pela Reforma Sanitária: o Sistema Único de Saúde. Há uma grande mobilização nacional e o SUS entra na Constituição Brasileira de 1988, passando, portanto, a ter base legal de existência. Fonte: Ministério da Saúde. ALBUQUERQUE, M., IOZZI, F. Saúde e Desenvolvimento na Formação Sócio-Espacial Brasileira. In: Viana, A. L. D.; ELIAS, P. E. M. & Ibañez, N. (orgs.). Saúde, desenvolvimento e território. São Paulo: Hucitec, 2009.

152 Módulo 3 Quadro I Conferências Nacionais de Saúde no Brasil: CNS 9ª Ano Tema Impactos da Conferência na Evolução do Sistema e da Política de Saúde 1992 Municipalização é o caminho Reafirmação dos princípios constitucionais através da aprovação das estratégias de descentralização e municipalização. 10ª 1996 O SUS Construindo um Modelo de Atenção à Saúde para a qualidade de vida Momento de aprimoramento do SUS, com o debate voltado para sua estrutura de financiamento. Fonte: Ministério da Saúde. ALBUQUERQUE, M., IOZZI, F. Saúde e Desenvolvimento na Formação Sócio-Espacial Brasileira. In: Viana, A. L. D.; ELIAS, P. E. M. & Ibañez, N. (orgs.). Saúde, desenvolvimento e território. São Paulo: Hucitec, 2009.

153 Módulo 3 Quadro I Conferências Nacionais de Saúde no Brasil: CNS Ano Tema Impactos da Conferência na Evolução do Sistema e da Política de Saúde 11ª 2000 Efetivando o SUS: acesso, qualidade e humanização na atenção à saúde com controle social Marcou o fortalecimento do controle social no SUS, com aprovação de questões relativas aos Conselhos de Saúde. 12ª 2003 Saúde, um direito de todos e um dever do Estado. A saúde que temos, o SUS que queremos Debateu 10 eixos temáticos que orientaram o Plano Nacional de Saúde e a democratização do Conselho Nacional de Saúde. Fonte: Ministério da Saúde. ALBUQUERQUE, M., IOZZI, F. Saúde e Desenvolvimento na Formação Sócio-Espacial Brasileira. In: Viana, A. L. D.; ELIAS, P. E. M. & Ibañez, N. (orgs.). Saúde, desenvolvimento e território. São Paulo: Hucitec, 2009.

154 Módulo 3 CNS 13ª 14 ª Quadro I Conferências Nacionais de Saúde no Brasil: Ano Tema Impactos da Conferência na Evolução do Sistema e da Política de Saúde 2007 Saúde e Qualidade de Vida: Avaliação dos 20 anos de existência do SUS. Proposta de que Política de Estado e soluções e avanços para o Sistema partam de uma política de Desenvolvimento Estado, sem oscilações de um governo para o outro. Retomada do debate sobre desenvolvimento e saúde Todos usam o SUS! SUS na Valorização dos princípios da integralidade, da universalidade e Seguridade Social - Política da equidade. Garantir que o SUS se mantenha como Política de Pública, Patrimônio do Povo Saúde Pública e oficial do Estado brasileiro. Fazer cumprir a Lei de Brasileiro e como eixo Acesso e Seguridade Social, valorizar os direitos constituídos, articular, acolhimento com qualidade: um intensificar e fortalecer as parcerias entre a Previdência Social, a desafio para o SUS Saúde e a Assistência Social. Unificar as bases de dados das políticas setoriais que compõem o sistema de seguridade social.garantia das fontes de financiamento. Importância das políticas de Saúde e Educação. Intersetorialidade. Atenção Básica como ordenadora da rede de saúde. Defesa da gestão 100% SUS, sem privatização: sistema único e comando único, sem duplaporta, contra a terceirização da gestão e com controle social amplo. Regulação 100% estatal, para qualquer prestador de serviços ou parceiros.

155 Módulo 3 15ª CNS tema Saúde pública de qualidade para cuidar bem das pessoas: direito do povo brasileiro DEZEMBRO DE Regimento da 15ª CNS - eixos temáticos: 1. Direito à Saúde, Garantia de Acesso e Atenção de Qualidade; 2. Participação Social; 3. Valorização do Trabalho e da Educação em Saúde; 4. Financiamento do SUS e Relação Público-Privado; 5. Gestão do SUS e Modelos de Atenção à Saúde; 6. Informação, Educação e Política de Comunicação do SUS; 7. Ciência, Tecnologia e Inovação no SUS; e 8. Reformas Democráticas e Populares do Estado (eixo transversal).

156 Módulo 3 Redes Instituição de Grupo Condutor Estadual da Rede de Atenção às Urgências, formado pela Secretaria Estadual de Saúde (SES), Conselho de Secretarias Municipais de Saúde (COSEMS) e apoio institucional do Ministério da Saúde, que terá como atribuições: mobilizar os dirigentes políticos do SUS em cada fase; apoiar a organização dos processos de trabalho voltados a implantação/implementação da rede; identificar e apoiar a solução de possíveis pontos críticos em cada fase; e monitorar e avaliar o processo de implantação/implementação da rede.

157 Módulo 3 Redes Levando em conta que o repasse de recurso novo está vinculado às redes temáticas, sua implantação tende a reconfigurar as regiões estabelecidas (MENDES, 2014). Ao mesmo tempo, sugere uma redistribuição do poder entre instituições públicas e privadas e entre as três esferas de governo, com tendências de centralização de certas funções nos estados e no nível federal (VARGAS et al, 2014). Fonte: ALBUQUERQUE, Mariana V. e VIANA, Ana Luiza D'Ávila. Perspectivas de região e redes na política de saúde brasileira. Mimeo, 2015.

158 Módulo 3 PARA REFLETIR EM GRUPO: EXERCÍCIO MÓDULO 3 [Grupos de Auditores e Grupos de Ouvidores de diferentes regiões de saúde] Auditores e Ouvidores participam de quais instâncias de decisão, negociação e participação do SUS? O que você considera como os principais avanços e limitações da atual estrutura institucional e decisória do SUS? De que forma Ouvidores e Auditores podem contribuir para o fortalecimento dessa estrutura? Qual deve ser a relação das Auditorias e Ouvidorias com os Conselhos de Saúde? Como podem fortalecê-los?

159 Módulo 4 Modelos de atenção e organização do SUS

160 Módulo 4 Modelos de atenção e organização do SUS 4.1. Refletindo sobre o conceito de saúde e determinantes das condições de saúde 4.2. Expansão da oferta e demanda, investimentos públicos e privados em assistência à saúde

161 Conceito de saúde e seus determinantes O termo saúde vem do latim (salus,útis) e significa salvação e conservação (da vida) (Dicionário Houaiss). O conceito de saúde é mutante, depende das concepções e aspirações de concretização do bem-estar individual e coletivo, que mudam a cada período, em cada cultura e cada lugar. (...) reflete a conjuntura social, econômica, política e cultural. Ou seja: saúde não representa a mesma coisa para todas as pessoas. Dependerá da época, do lugar, da classe social. Dependerá de valores individuais, dependerá de concepções científicas, religiosas, filosóficas. (SCLIAR, 2007, p.30)

162 Conceito de saúde e seus determinantes Determinantes estruturais, conjunturais, individuais, culturais, sociais, políticos, econômicos e territoriais

163 IGUALDADE NÃO NECESSARIAMENTE SIGNIFICA JUSTIÇA DIMENSÕES: - SOCIAL - POLÍTICA - ECONÔMICA - TERRITORIAL

164 Expansão da oferta e demanda em saúde no Brasil Ampliação da migração em direção às cidades médias. Número significativo de cidades médias que ainda não se constituem como aglomerações urbanas, em termos populacionais (municípios isolados) Oferta de serviços de saúde altamente concentrada, sobretudo no eixo Centro-Sul do país Concentração de oferta de atendimento, de níveis de complexidade, de recursos humanos. Setor privado com maior interesse de investimentos nas regiões com maior concentração de renda, população e especialidades mais lucrativas Cabe ao SUS garantir o acesso em todo o território, de maneira mais justa e equânime. Fonte:

165 ATENDIMENTO SUS (PNS, 2013) Maioria dos brasileiros é atendida na rede pública de saúde 71% dos 156 milhões de brasileiros que costumam procurar o mesmo serviço de saúde buscam atendimento na rede pública. 30,7 milhões de pessoas que procuraram o Sistema Único de Saúde (SUS) nas duas últimas semanas anteriores à pesquisa, 97% conseguiram atendimento e 95,3% foram atendidos na primeira visita. Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde (PNS).

166 Mapa Redes de atenção hospitalar básica. População de 5 anos e mais de idade. Mapa Internações clínicas (0-14 anos) 2014 OLIVEIRA, Evangelina X. G., CARVALHO, Marília Sá e TRAVASSOS, Cláudia. Territórios do Sistema Único de Saúde mapeamento das redes de atenção hospitalar. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(2): , mar./abr., Fonte: Saúde Amanhã/Fiocruz

167 Mapa Redes de Cirurgia Cardíaca 2004 Mapa Internação Angioplastia adulto 2014 OLIVEIRA, Evangelina X. G., CARVALHO, Marília Sá e TRAVASSOS, Cláudia. Territórios do Sistema Único de Saúde mapeamento das redes de atenção hospitalar. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(2): , mar./abr., 2004.

168 Movimentação Médica Módulo 3 Como se movimentam os profissionais pelo país e, mais especificamente, dentro das regiões de saúde? Movimentação entre diferentes vínculos, constituintes do exercício profissional cotidiano, e suas eventuais mudanças ao longo de um ano. Exclusivos - Médicos com vínculos exclusivamente na região em foco Não-exclusivos - Médicos com vínculo na região em foco e uma ou mais outras regiões Considerando todas as regiões de saúde do Brasil, em média 46.5% (com desvio de 16.2%) dos médicos pertencem à categoria não-exclusivos, ou seja, ocupam mais de uma região de saúde apesar do aumento no total global de profissionais, eles estão permanecendo menos dentro das regiões de saúde A Região Metropolitana I que contém a cidade do Rio de Janeiro, apresenta estabilidade mais elevada (74,4% dos médicos permaneceram mais tempo exclusivos na região) SEIXAS, P. et al. Movimentação médica no Brasil. Nota técnica, pesquisa Região e Redes, Disponível em Acesso em maio/2015.

169 Distribuição de médicos especialistas no Brasil Módulo 3 (Fonte: Pesquisa Demografia Médica no Brasil, 2013.) SEIXAS, P. et al. Movimentação médica no Brasil. Nota técnica, pesquisa Região e Redes, Disponível em Acesso em maio/2015.

170

171 TIPOLOGIA NACIONAL DAS REGIÕES DE SAÚDE NO BRASIL VIANA, AL et al. Quanto o Brasil mudou: observações a partir da situação das regiões de saúde nos anos 2000 a 2014

172 VIANA, AL et al. Quanto o Brasil mudou: observações a partir da situação das regiões de saúde nos anos 2000 a 2014

173 VIANA, AL et al. Quanto o Brasil mudou: observações a partir da situação das regiões de saúde nos anos 2000 a 2014

174 Painel de Indicadores do SUS (MS)

175 Painel de Indicadores do SUS (MS)

176 Painel de Indicadores do SUS (MS)

177 Painel de Indicadores do SUS (MS)

178 Painel de Indicadores do SUS (MS)

179 Módulo 4 Fonte: Instituto de Estudos de Saúde Suplementar. Envelhecimento populacional e os desafios para o sistema de saúde brasileiro [recurso eletrônico] / São Paulo: IESS [org], 2013 Fonte: IBGE

180 Crescimento dos CUSTOS FATORES RELACIONADOS AO CRESCIMETNO DE CUSTOS E GASTOS ASSISTENCIAIS COM SAÚDE Crescimento dos GASTOS/INVESTIMENTOS População e condições de vida: - Tamanho, estrutura etária e expectativa de vida - Doenças crônicas e degenerativas - Desigualdades - Novas necessidades - Conscientização sobre cuidado Sistema Nacional de Saúde, Indústria farmacêutica, de insumos e equipamentos, Companhias de seguros, Organizações hospitalares, Organizações Financeiras: - Escala e escopo dos serviços: expansão horizontal e vertical da cobertura (novos serviços e aumento da taxa de utilização) - Incorporação / importação de tecnologias e insumos - Aumento da tabela de preços / importação / câmbio - Empréstimos e financiamentos - Aumento dos salários e contratação de profissionais - Medidas de prevenção e/ou cura - Ensino, Pesquisa e inovação - Novos instrumentos de gestão e planejamento Política: Economia: - Crescimento econômico - Crescimento das receitas públicas (arrecadação de impostos) - Crescimento do emprego e da renda Território: - Capacidade de arrecadação / capacidade de gasto - Capacidade de planejamento - Capacidade instalada (custeio e investimento) - Arranjos produtivos assistenciais público-privados - Prioridade da Política de Saúde na agenda governamental - Prioridade do modelo assistencial (direito / asseguramento) - Papel assumido pelo Estado (capacidade de financiamento, regulação, planejamento e gestão) - Papel conferido ao Mercado - Políticas de proteção social, desenvolvimento e redução das desigualdades

181 FATORES RELACIONADOS AO CRESCIMETNO DE CUSTOS ASSISTENCIAIS COM SAÚDE População e condições de vida: - Tamanho, estrutura etária e expectativa de vida - Doenças crônicas e degenerativas - Desigualdades - Novas necessidades - Conscientização sobre cuidado Sistema Nacional de Saúde, Indústria farmacêutica, de insumos e equipamentos, Companhias de seguros, Organizações hospitalares, Organizações Financeiras: - Escala e escopo dos serviços: expansão horizontal e vertical da cobertura (novos serviços e aumento da taxa de utilização) - Incorporação / importação de tecnologias e insumos - Aumento da tabela de preços / importação / câmbio - Empréstimos e financiamentos - Aumento dos salários e contratação de profissionais - Medidas de prevenção e/ou cura - Ensino, Pesquisa e inovação - Novos instrumentos de gestão e planejamento

182 FATORES RELACIONADOS AO CRESCIMETNO DE GASTOS ASSISTENCIAIS COM SAÚDE Economia: - Crescimento econômico - Crescimento das receitas públicas (arrecadação de impostos) - Crescimento do emprego e da renda Território: - Capacidade de arrecadação / capacidade de gasto - Capacidade de planejamento - Capacidade instalada (custeio e investimento) - Arranjos produtivos assistenciais públicoprivados Política: - Prioridade da Política de Saúde na agenda governamental - Prioridade do modelo assistencial (direito / asseguramento) - Papel assumido pelo Estado (capacidade de financiamento, regulação, planejamento e gestão) - Papel conferido ao Mercado - Políticas de proteção social, desenvolvimento e redução das desigualdades

183 Fonte: Instituto de Estudos de Saúde Suplementar. Envelhecimento populacional e os desafios para o sistema de saúde brasileiro [recurso eletrônico] / São Paulo: IESS [org], 2013

184 Fonte: Instituto de Estudos de Saúde Suplementar. Envelhecimento populacional e os desafios para o sistema de saúde brasileiro [recurso eletrônico] / São Paulo: IESS [org], 2013

185 Fonte: Instituto de Estudos de Saúde Suplementar. Envelhecimento populacional e os desafios para o sistema de saúde brasileiro [recurso eletrônico] / São Paulo: IESS [org], 2013

186 Taxa de cobertura dos planos de assistência médica por Unidades da Federação (Brasil - Março/2015) Fonte:

187 VIANA, AL et al. Quanto o Brasil mudou: observações a partir da situação das regiões de saúde nos anos 2000 a 2014

188 Fonte:

189 Ao mesmo tempo... Há NECESSIDADE DE INTEGRAÇÃO, ARTICULAÇÃO, CONSOLIDAÇÃO e PADRONIZAÇÃO DIVERSIDADE E COMPLEXIDADE atores, instrumentos, normas, informações, conceitos, atividades, necessidades, estratégias, recursos, espaços de participação e gestão cooperativa DIFERENTES ARRANJOS DIVERSAS ESCALAS local, municipal, regional, estadual, nacional e internacional SUS

190 REGIÃO E REDES: DEFINIÇÕES REGIÃO Espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes. Elementos: limite geográfico dos territórios municipais envolvidos, população usuária, fluxos assistenciais, redes de atenção à saúde com rol mínimo de ações e serviços (Atenção Primária em Saúde - APS, Urgência e Emergência - UE, atenção psicossocial; ambulatorial especializada e hospitalar e Vigilância Sanitária), Comissão Intergestores Regional (CIR). REDES A Rede de Atenção à Saúde (RAS) é definida como arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado. Fonte: Albuquerque MV. O enfoque regional na política de saúde brasileira ( ): diretrizes nacionais e o processo de regionalização nos estados brasileiros [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2013.

191 REGIÃO REGIÃO E REDES: OBJETIVOS Compatibilizar e integrar o processo de planejamento dos entes federativos. Garantir segurança jurídica para as relações intergovernamentais na região de saúde (Contrato organizativo - Coap). Integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde, por meio da conformação das Redes de Atenção à Saúde. Associar planejamento e orçamento: região como referência para transferência de recursos entre os entes federados. Diminuir as desigualdades socioespaciais de universalização da saúde, superar os limites do modelo de descentralização municipalista da saúde e fortalecer o papel dos estados no planejamento e na coordenação / cooperação intergovernamental. Governança das redes. Metas e resultados. REDES O objetivo da RAS é promover a integração sistêmica, de ações e serviços de saúde com provisão de atenção contínua, integral, de qualidade, responsável e humanizada, bem como incrementar o desempenho do Sistema, em termos de acesso, equidade, eficácia clínica e sanitária; e eficiência econômica. Fonte: Albuquerque MV. O enfoque regional na política de saúde brasileira ( ): diretrizes nacionais e o processo de regionalização nos estados brasileiros [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2013.

192 REGIÃO E REDES CRITÉRIOS PARA CONFORMAÇÃO REGIÃO Identidades culturais, econômicas e sociais, características epidemiológicas, e redes de comunicação e transportes compartilhadas. Deve conter, no mínimo, ações e serviços de: atenção primária (APS); urgência e emergência (UE); atenção psicossocial; atenção ambulatorial especializada e hospitalar; e vigilância em saúde (VS). Critérios de acessibilidade e escala. REDES Amplo conhecimento das necessidades, preferências e grau de risco de uma dada população, identificação da área geográfica e a população sob-responsabilidade das redes e rol de ações e serviços ofertados (pontos de e níveis de atenção primária, secundária e terciária, sistemas de apoio e logístico), acessibilidade e escala para a conformação dos serviços. Linhas de cuidado e atendimento às condições crônicas e agudas. Fonte: Albuquerque MV. O enfoque regional na política de saúde brasileira ( ): diretrizes nacionais e o processo de regionalização nos estados brasileiros [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2013.

193 REGIÃO E REDES DESENHOS REGIONAIS REGIÃO As Regiões de Saúde podem assumir diferentes desenhos, intraestaduais e interestaduais, desde que garantam a oferta do rol mínimo de ações e serviços de saúde (critérios de regionalização; referência: Renases e Rename). Não mais existindo diferentes escalas (macro e micro) de regionalização. REDES Abrangência da base populacional sob-responsabilidade das redes de atenção à saúde, acessibilidade e escala. RAS podem abranger uma ou mais regiões de saúde Fonte: Albuquerque MV. O enfoque regional na política de saúde brasileira ( ): diretrizes nacionais e o processo de regionalização nos estados brasileiros [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2013.

194 REGIÃO E REDES INSTRUMENTOS DE PLANEJAMENTO REGIÃO Contrato Organizativo da Ação Pública de Saúde (Coap) Planos de saúde contendo metas de saúde (planejamento integrado dos entes) Mapa de Saúde (federal, estadual e regional) Renases Rename Redes de atenção à saúde Índice de desempenho do SUS (IDSUS) Sistema logístico das redes (transporte sanitário e regulação) Financiamento por blocos e por componentes das redes de atenção à saúde Normas internacionais (regiões de fronteira) REDES Portarias das Redes Temáticas de atenção à saúde, Diretrizes clínicas, Linhas de cuidado, Modelo de atenção, Auditoria clínica, Lista de espera, contratos de gestão, Sistema logístico de informação, complexos reguladores, financiamento tripartite e transporte sanitário, critérios/índice de necessidades de saúde envolvendo variáveis demográficas, epidemiológicas e sanitárias Fonte: Albuquerque MV. O enfoque regional na política de saúde brasileira ( ): diretrizes nacionais e o processo de regionalização nos estados brasileiros [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2013.

195 REGIÃO E REDES - RESPONSÁVEIS REGIÃO Secretarias Estaduais de Saúde Secretarias Municipais de Saúde Comissão Intergestores Tripartite (CIT) (no caso de regiões nas áreas de fronteira internacional; na discussão das diretrizes de regionalização) Comissão Intergestores Bipartite (CIB) Comissão Intergestores Regional (CIR) REDES Governança das redes: Secretarias Estaduais de Saúde, Secretarias Municipais de Saúde, Comissões Intergestores Regionais e Bipartite, reguladores, financiadores e prestadores públicos e privados, Comitê Gestor das Redes Fonte: Albuquerque MV. O enfoque regional na política de saúde brasileira ( ): diretrizes nacionais e o processo de regionalização nos estados brasileiros [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2013.

196 Redes de Atenção Considera-se que não há como prescrever um modelo organizacional único para as RAS (SAS/MS) Extensa gama de estabelecimentos de saúde que prestam serviços e integram os programas focalizados em doenças, riscos e populações específicas, os serviços de saúde individuais e os coletivos. Atenção Básica à Saúde que cobre toda a população Mecanismos de coordenação, continuidade do cuidado e integração assistencial Participação social ampla Gestão integrada dos sistemas de apoio administrativo, clínico e logístico. Alcance de metas da rede

197 Redes de Atenção Sistema de informação integrado (sobre os usuários e entre serviços) Financiamento tripartite, garantido e suficiente, alinhado com as metas da rede Ação intersetorial e abordagem dos determinantes da saúde e da equidade em saúde Gestão baseada em resultado

198 Modelo de Atenção à Saúde - RAS O modelo de atenção à saúde é um sistema lógico que organiza o funcionamento das RAS, articulando, de forma singular, as relações entre a população e suas subpopulações estratificadas por riscos, os focos das intervenções do sistema de atenção à saúde e os diferentes tipos de intervenções sanitárias, definido em função da visão prevalecente da saúde, das situações demográficas e epidemiológicas e dos determinantes sociais da saúde, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade. Para a implantação das RAS, é necessária uma mudança no atual modelo de atenção hegemônico no SUS, ou seja, exige uma intervenção concomitante sobre as condições agudas e crônicas. (Ministério da Saúde/SAS)

199 GOVERNANÇA DAS REDES Quais instituições e atores são protagonistas nesse novo modelo? Sistema de governança único para toda a rede com o propósito de - criar uma missão, visão e estratégias nas organizações que compõem a região de saúde; - definir objetivos e metas que devam ser cumpridos no curto, médio e longo prazo; - articular as políticas institucionais; e - desenvolver a capacidade de gestão necessária para planejar, monitorar e avaliar o desempenho dos gerentes e das organizações. (Ministério da Saúde / SAS)

200 GOVERNANÇA DAS REDES Reconfiguração de atores e suas relações na condução do sistema de saúde Estado Poderes, esferas, representantes, instâncias, instituições, prestadores, funcionários Mercado Corporação médica, planos, cooperativas, prestadores, indústria, comércio, serviços, bancos, empresas Sociedade Usuários SUS, beneficiários de planos de saúde, profissionais, organizações e movimentos sociais e coletivos

201 Módulo 4 EXERCÍCIO MÓDULO 4 1) Reflita sobre: o SUS legal e o SUS real. Elabore 02 casos apontando prejuízos sociais / financeiros / profissionais / políticos decorrentes da inadequação do modelo de saúde existente no país. De que maneira a auditoria e/ou ouvidoria poderiam se manifestar de forma a evitar esse tipo de problema? a) Atenção às urgências e emergências b) Atenção Primária de Saúde [Atividade em grupo, livre escolha]

202 Módulo 4 EXERCÍCIO MÓDULO 4 2) As Ouvidorias e Auditorias têm experiência de trabalho na lógica de organização regional do SUS? 3) Reflita sobre qual deverá ser o papel das Auditorias e Ouvidorias do SUS no novo modelo de organização das Redes de Atenção à Saúde no Brasil. Existe um esforço por parte dos Grupos Condutores das Redes para inserir e valorizar as Auditoria e as Ouvidorias nesse modelo? Quais as dificuldades disso? [Atividade em grupo, livre escolha]

203 Módulo 5 Auditoria e Ouvidoria como instrumentos de gestão do SUS

204 Módulo 5 Auditoria e Ouvidoria como instrumentos de gestão do SUS 5.1. Auditoria como apoio à gestão do SUS e Ouvidoria Ativa 5.2. Diferentes formas de escutar, identificar, descrever e analisar um mesmo problema

205 O objetivo do SUS é AJUDAR AS PESSOAS A VIVEREM MAIS E MELHOR, COMO DIREITO DE SER HUMANO, CIDADÃO E POLÍTICO (Gilson Carvalho)...Também a viverem como trabalhadores, produtores, inovadores, pensadores SUS projeto em construção permanente - Caráter técnico e político - Conceitos gerenciais e papel político - Sujeitos, instituições, redes (concepções, modelos, responsabilidades)

206 Auditoria como apoio à gestão do SUS e Ouvidoria Ativa A auditoria é um instrumento de gestão para fortalecer o SistemaÚnico de Saúde (SUS), contribuindo para a alocação e utilização adequadados recursos, a garantia do acesso e a qualidade da atenção à saúde oferecida aos cidadãos.conceitualmente, a auditoria é o conjunto de técnicas que visa avaliara gestão pública, de forma preventiva e operacional, sob os aspectosda aplicação dos recursos, dos processos, das atividades, do desempenhoe dos resultados mediante a confrontação entre uma situação encontradae um determinado critério técnico, operacional ou legal.o Departamento Nacional de Auditoria do SUS (Denasus), órgãocentral do Sistema Nacional de Auditoria (SNA), tem-se caracterizadocomo um órgão relevante de controle interno no âmbito do SUS, a partirde mudanças conceituais, normativas e operacionais, em consonânciacom seus princípios e diretrizes, alterando a lógica da produção/faturamento para a lógica da atenção aos usuários cidadãos e em defesada vida, incorporando a preocupação com o acompanhamento dasações e análise dos resultados.(participasus, 2009, p.25).

207 Auditoria como apoio à gestão do SUS e Ouvidoria Ativa A Ouvidoria-Geral do SUS foi criada em 2003, tendo como objetivopropor, coordenar e implementar a Política Nacional de Ouvidoria emsaúde no âmbito do SUS, buscando integrar e estimular práticas queampliem o acesso dos usuários ao processo de avaliação das ações eserviços públicos de saúde. Atualmente, as Ouvidorias do SUS surgemcomo um canal direto de comunicação dos usuários do sistema e dacomunidade, para subsidiar a política de saúde do país, contribuindocom o controle social.(participasus, 2009, p.22).

208 Auditoria como apoio à gestão do SUS e Ouvidoria Ativa Gestão estratégica da informação, novos canais, novas formas de avaliação, de comunicação PRODUÇÃO/ SISTEMATIZAÇÃO Informação (produção, sistematização, análise e comunicação) como elemento estratégico da política, do planejamento, da gestão do SUS Sujeitos ativos na produção, sistematização, análise e comunicação da informação ANÁLISE INFORMAÇÃO COMUNICAÇÃO