UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATU SENSO PROJETO VEZ DO MESTRE

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1 1 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATU SENSO PROJETO VEZ DO MESTRE ATUAÇÃO DA PSICOMOTRICIDADE NA DOENÇA DE ALZHEIMER Por: Élica da Costa Rodrigues Orientador: Professor: Luiz Claudio Lopes Alves Rio de Janeiro 2003

2 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES 2 PÓS-GRADUAÇÃO LATU SENSO PROJETO VEZ DO MESTRE ATUAÇÃO DA PSICOMOTRICIDADE NA DOENÇA DE ALZEIMER OBJETIVOS: Formular uma base de orientação, para que o Terapeuta Psicomotricista possa ter um conhecimento geral sobre a Doença de Alzheimer, assim como seus tratamentos.

3 3 AGRADECIMENTOS Agradeço esta monografia ao meu marido George, aos meus filhos Junior e Helen, a minha mãe Rita, porque sem eles eu nada faria, pois me faltaria força, entusiasmo, vontade de viver, crescer, aprender um pouquinho para mostra-los que das cinzas renasce o fogo, quando acreditamos e temos fé em Deus. Eu os amo por toda a minha existência que Deus os abençoe sempre.

4 DEDICATÓRIA 4 Dedico este trabalho de monografia às minhas novas e eternas amigas Alexandra, Carla A., Carla N., Fernanda, Sandra e Wladia.Pessoas que conheci neste curso e que me encantaram e surpreenderam, pois não acreditava mais na amizade e no companheirismo que hoje em dia é tão raro, mas que elas me mostraram que ainda é possível. Agradeço aos professores por estarem preocupados sempre com o bem estar dos seus alunos e depois com o conteúdo de suas matérias, o que mostra os bons profissionais que são. Agradeço a Deus por me colocado no caminho de pessoas amigas e verdadeiras.

5 5 RESUMO Apresentarei neste trabalho o que é ter um ente familiar com a Doença de Alzheimer e todos os problemas enfrentados, assim como, os tratamentos, exames, testes, terapias, sofrimentos, preconceitos impostos pela sociedade e muitas vezes pela própria família, transformando o que seria o final de um ciclo numa luta para se evitar a progressão de uma doença degenerativa. E o quanto a psicomotricidade pode contribuir para amenizar e retardar este Mal orientando e trabalhando para evitar a progressão da Doença.

6 METODOLOGIA 6 Os métodos utilizados nesta monografia foram os mais diversos, desde conversas com amigos a tirada rápida de dúvida com o professor, a leitura de artigos na Internet, a leitura de alguns livros, procura de artigos em jornais, cartas escritas para instituições, telefonemas, palestras. Poucas informações para um assunto tão vasto. Visitação a entidades a ser pesquisada. É o procedimento que dá inicio a parte prática do projeto. Neste passo a pessoa entrará em contato pela primeira vez com a instituição escolhida. APAZ Associação de Parentes e Amigos de Pessoas com Alzheimer. Fora isto bibliotecas e livrarias. Conscientização da equipe de funcionários que atuam diretamente com os pacientes. Como o trabalho a ser realizado abrange pacientes especiais, mais especificamente Idosos, eu achei necessário primeiramente conversar com a equipe de funcionários atuantes no local para melhor esclarecimento da atividade a ser desenvolvida com os pacientes. Nesta época do projeto social, o interessado irá conscientizar e orientar os pacientes e seus respectivos cuidadores, juntamente com a equipe atuante de forma mais adequada, para melhorar a qualidade de vida do paciente. Os objetivos do projeto serão apresentados a equipe profissional e aos cuidadores através de uma palestra demonstrativa. Posteriormente, aos pacientes a parte prática do projeto será introduzida com uma dramatização educativa

7 7 Apresentação é o procedimento no qual os participantes do projeto social em questão irá retornar a instituição escolhida para a pesquisa com a finalidade de demonstrar os resultados obtidos aos maiores interessados que são os profissionais, pacientes, familiares e exposição prático explicativa.

8 8 SÚMARIO INTRODUÇÃO 09 CAPITULO I 11 A DOENÇA DE ALZHEIMER 11 CAPÍTULO II 19 SINTOMATOLOGIA 19 CAPÍTULO III 30 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 30 CAPÍTULO IV 39 TRATAMENTO DA DOENÇA DE ALZHEIMER 39 CAPÍTULO V 44 ATUAÇÃO DA PSICOMOTRICIDADE 44 CONCLUSÃO 49 BIBLIOGRAFIA 50 ÍNDICE 52 ANEXOS 54

9 9 INTRODUÇÃO No primeiro capitulo veremos que a Doença de Alzheimer é um distúrbio irreversível do cérebro, cujas células se deterioram progressivamente provocando o envelhecimento do cérebro. É a degeneração dos neurônios, uma doença lenta, progressiva que apresenta alterações significativas da memória recente, do aqui agora e mais tarde outras alterações como: incapacidade de raciocinar, de comunicação, motoras, confusão mental, entre outras. Neste capitulo irei enfocar os diversos aspectos desta doença, que formara a base para compreensão do processo de desenvolvimento da doença, que atinge o indivíduo idoso e geralmente apresenta-se como um quadro crônico e de forma gradual, que evolui em três estágios inicial/leve, moderado, tardio/severo, interferindo diretamente na vida do indivíduo. O segundo capítulo relata as sintomatologia apresentadas na Doença de Alzheimer. No começo, são os pequenos esquecimentos, normalmente aceitos pelos familiares como parte do processo normal de envelhecimento, que vão se agravando gradativamente, de acordo com a deterioração mental do indivíduo, prejudicando a fala, a coordenação dos movimentos e a memória. No terceiro capítulo serão abordadas as alterações apresentadas nos outros tipos de Demência, nas Afasias e na Doença de Alzheimer que são semelhantes, e dificultam o diagnóstico, prognóstico e tratamento dos sujeitos acometidos por estas patologias. Durante a pesquisa bibliográfica foi possível estabelecer um quadro comparativo entre as alterações destas patologias, facilitando assim o diagnóstico diferencial da Doença de Alzheimer o que possibilitará uma intervenção terapêutica segura que atenda as necessidades individuais de cada doente.

10 10 No quarto capítulo mostrarei que no combate a Doença de Alzheimer é difícil, pois o tratamento clinico farmacológico é bastante limitado, mas iremos encontrar vários profissionais atuando para reabilitação do portador de Alzheimer, Neurologistas, Psiquiatras, Terapeutas Ocupacionais, Fisiatras, Músico Terapeutas, Psicólogos, Nutricionistas, Fonoaudiólogos, Psicomotricista dentre outros, inclusive a família que deverá estar sempre muito bem orientada, quanto ao tratamento. O entrossamento interdisciplinar da Equipe Multiprofissional é extremamente importante para que se possa desenvolver um trabalho, cujo objetivo principal é assistir o indivíduo de forma global, possibilitando assim uma melhor qualidade de vida ao portador deste Mal. No quinto capitulo veremos que um dos objetivos do Psicomotricista, como parte integrante da ação da Equipe Multiprofissional, deve ser o de estabelecer de forma equilibrada e harmônica a inter-relação entre a motricidade e o psiquismo, favorecendo o desenvolvimento integral do portador da Doença de Alzheimer desenvolvendo estratégias de facilitadoras e efetivas no ambiente do doente retardando o desenvolvimento dos sintomas.

11 11 CAPÍTULO I A DOENÇA DE ALZHEIMER Um homem sábio criará mais oportunidade do que as que encontra. Francis Bancon.

12 A DOENÇA DE ALZHEIMER CONCEITO O termo Demência aplica-se ao apoucamento, progressivo e espontâneo de todas as funções intelectuais, memória, atenção, julgamento e capacidade de raciocínio, e às perturbações das condutas sociais resultantes. A deterioração intelectual global que caracteriza a demência deve ser distinguida da perturbação limitada a um ou outro aspecto das funções simbólicas (afasia, apraxia, agnosia), conseqüência freqüente de uma lesão localizada do encéfalo. Além disso, a deterioração intelectual de natureza demencial é definitiva e irreversível, o que diferencia da dissolução reversível das funções superiores de natureza confusional. A demência, não é uma doença por si própria e sim um grupo de sintomas que caracterizam certas doenças. Não se diz, estou com demência, diz-se, estou com tal doença que provoca demência. No grupo das Demência, a Doença de Alzheimer é a causa mais frequente de Demência (cerca de 50%), atingindo aproximadamente 18 milhões de idosos no mundo, sendo 61% em países do Terceiro Mundo, 1 em cada 20 idosos acima de 65anos e 8 em cada 20 idosos acima de 85 anos. Relatada por Alois Alzheimer, em 1907, caracteriza-se por sinais de padrão progressivo, gradual e persistente. A Doença de Alzheimer é definida como o envelhecimento prematuro do cérebro, geralmente começando em meados da vida adulta e progredindo rapidamente para a perda extrema das capacidades mentais semelhante a que é vista em pessoas muito idosas. 1.2 ANATOMO PATOLOGIA DA DOENÇA

13 13 (CAMBIER, 1988) No cérebro dos portadores de Alzheimer são encontradas alterações morfológicas e neuroquímicas. Normalmente estes cérebros pesam menos de 1Kg, com atrofia e redução neuronal da substância branca e cinza. As lesões anatômicas do córtex cerebral tem inicio e predominam nas regiões parietoccipital, na primeira circunvolução temporal, no hipocampo e no para-hipocampo; as zonas de projeção (córtex central) são preservadas. Anomalias histológicas predominam, da mesma forma, no córtex das regiões parietotemporoccipitais e consiste em degeneração de neurofibrilas, placas senis e degeneração granulo vascular. A degeneração neurofibrilar é a principal alteração morfológica que a Doença de Alzheimer apresenta caracteriza a presença no citoplasma dos neurônios de filamentos relativamente grossos, muito argentofílicos, ocupando algumas vezes todo o corpo celular; ocorre quando as neurofibrilas do interior dos neurônio se retorcem em forma de hélice no citoplasma formando um emaranhado de neurofibrilas. As placas senis são estruturas esféricas, de pequena extensão e consistem em depósitos granulares oriundos de um processo de degeneração neuronal, feitos de um material argentofílico que absorve a coloração da amilose. Devido a formação dessas placas as sinapses são notavelmente reduzidas. A degeneração granulo vascular manifesta-se pela presença no citoplasma de grãos que absorvem a coloração pela prata este tipo de lesão é encontrado exclusivamente no hipocampo e nos núcleos amigdalianos, onde as alterações histológicas são sempre bastante acentuadas. Este processo altera o transporte de elementos intracelulares nos neurônios. A Doença de Alzheimer parece ser uma doença metabólica degenerativa. Para sustentar esta crença, a pesquisa demonstrou, na maioria dos pacientes com Doença de Alzheimer, a anormalidade do gene que controla a produção de de apoliproteina E, uma proteína sangüínea que transporta o colesterol para os tecidos.

14 14 Um achado constante na Doença de Alzheimer é a perda dos neurônios na porção da via límbica que impulsiona o processo da memória. A perda desta função da memória é devastadora. 1.3 ETIOLOGIA A causa da Doença de Alzheimer ainda não é conhecida pela ciência. Existem várias teorias, porém de concreto, aceita-se que seja uma doença geneticamente determinada, não necessariamente hereditária. Para um número extremamente limitado de famílias, a Doença de Alzheimer é uma disfunção genética. Os membros dessas famílias herdam de um dos pais a parte do DNA (a configuração genética) que provoca a doença. Em média, metade das crianças de um pai afetado vai desenvolver a doença. Para os membros dessas família que desenvolvem a Doença de Alzheimer, a idade de incidência costuma ser relativamente baixa, normalmente entre os 35 e 60 anos. A incidência é razoavelmente constante dentro da família. Descobriu-se uma ligação entre o cromossoma 21 e a Doença de Alzheimer. Uma vez que a Sindrome de Down é a causada por uma anomalia neste cromossoma, muitas crianças com a Sindrome de Down viram a desenvolver a Doença de Alzheimer, se alcançarem a idade média, apesar de não manifestarem todos os tipos de sintomas.

15 CLASSIFICAÇÃO severa/tardia. A Doença de Alzheimer classifica-se em leve/inicial, moderada e FASE INICIAL A pessoa está consciente, percebe que algo está errado. Se desorienta em relação ao tempo e mais tarde ao lugar, até mesmo em sua própria casa, entrando em depressão. Existe a perda de memória recente, dificuldade para aprender e reter novas informações, distúrbio da linguagem, dificuldade progressiva para as atividades da vida diária, falta de cuidado com a aparência pessoal, irritabilidade, desorientação. Nessa fase os pacientes ainda apresentam boa qualidade de vida social, permanecendo alerta. Esta é a melhor fase para o tratamento. FASE INTERMEDIÁRIA Paciente completamente incapaz de aprender e reter novas informações. Perdem-se até mesmo na sua própria casa, correndo risco de queda ou acidente por confusão, necessitando a colaboração de alguém. Caminham distâncias sem rumo, agressividade física, comportamento social inadequado, incontinência. FASE TARDIA Totalmente incapaz de andar, incontinência, restrito ao leito, surgindo as dificuldades motoras. Nesta fase a demência é maciça e profunda, acometendo todas as funções intelectuais e em particular a memória, além da orientação no

16 16 espaço, mesmo próximo. A síndrome afasapraxagnósica é constante, compreendendo uma afasia de Wernicke com freqüente jargonofasia, agrafia, alexia, e uma apraxia de todas as formas: ideatória, ideomotora, de vestir, construtiva e finalmente uma agnosia visual para as cores, formas e imagens. Numa fase extrema, o doente não reconhece mais o seu próprio rosto no espelho. Os delírios de prejuízo ou de perseguição, os estados de onirismo com alucinações e ara reações depressivas, explicadas pela conservação de uma certa consciência das alterações, podem completar este quadro. Durante esta evolução não existem sinais piramidais nem hemianopsia; por outro lado, a hipertonia, que lembra uma síndrome piramidal, desenvolve-se freqüentemente, havendo também crises de epilepsia generalizada na metade dos casos. O EEG mostra-se alterado com ritmos delta e teta abundantes, entremeados de algumas pontas. A tomografia computadorizada do crânio evidencia uma dilatação global do sistema ventricular predominando na junção e nos cornos occipitais. A evolução da Doença de Alzheimer se faz para a morte em dois a quatro anos, algumas vezes mais (cinco a dez anos). 1.5 DIAGNÓSTICO Não há um teste específico que estabeleça de modo inquestionável a presença da doença. O diagnóstico certo só pode ser feito por exame do tecido cerebral obtido por biópsia ou necropsia. Desse modo, o diagnóstico provável é feito excluindo-se outras causas de demência (depressão e perda de memória associada à idade), com uma pesquisa rigorosa dos sintomas apresentados pelo paciente, descartando assim outras possibilidades diagnosticas. ELEMENTOS PARA O DIAGNÓSTICO:

17 17 (Cecil, R. L., 1984) Para o diagnóstico da demência é fundamental a anamnese com a família, que irá informar dos antecedentes familiares e pessoais pré-morbidos do paciente. O estudo dos sintomas baseia-se nas alterações das funções superiores. Existem alguns testes na avaliação da Doença de Alzheimer, cujos resultados podem mostrar chance aumentada da Doença de Alzheimer, e são úteis em pesquisa, mas não servem para diagnóstico individual. Dentre eles citamse: tomografia computadorizada cerebral ou formação de imagens de ressonância magnética; Avaliação Neuropsicológica (que revelem índices significativos abaixo dos limites proporcionados pela idade e nível educacional da pessoa avaliada), é especialmente útil na distinção entre Demência e depressão, esta avaliação conduzida por um neuropsiquiatra treinado oferece o meio mais confiável de diagnosticar a presença e a gravidade da Demência; Hemograma completo e velocidade de hemossedimentação, teste sorologico para sífilis; Perfil metabólico; Tiroxina, nível de vitamina B12 sérico; Radiografia torácica; Analise do liquor: células, proteína; Eletrencefalografia; Cintigrafia (exame nuclear) Exame de DNA (revelam anomalias no cromossoma 21) 1.6 PROGNÓSTICO

18 18 O prognóstico não é bom, não existe cura para a Doença de Alzheimer e nenhuma droga até hoje pode alterar a progressão da doença, porém, poderemos trabalhar objetivando retardar o desenvolvimento degenerativo e proporcionar uma melhor qualidade de vida ao portador deste Mal.

19 19 CAPÍTULO II SINTOMATOLOGIA Somos o que fazemos mas somos, principalmente, o que fazemos para mudar o que somos. Eduardo Galeano. SINTOMATOLOGIA O início é lento, gradual, em período de vários anos, continuando progressivamente sem melhoria. A memória e o intelecto são sempre

20 20 comprometidos. Há uma diferença entre os pacientes que a doença começa nos mais jovens e nos que começa quando são mais idosos ALIMENTAÇÃO ( Russo, I. P., 1999) Com o avançar da idade, surgem alterações no organismo, próprias do envelhecimento, como diminuição no número de dentes, diminuição da motilidade do esôfago, estômago, intestino delgado e grosso, diminuição das secreções gástricas, diminuição da absorção intestinal e perda da musculatura, que é a responsável pelo consumo energético diário, e o aumento da massa gordurosa, que interfere no dispêndio diário de energia, o que significa que os idosos têm uma diminuição da necessidade calórica diária. Mesmo com este fato, a desnutrição é um fator importante nos idosos. Algumas alterações específicas de alimentação são observadas na Doença se Alzheimer: Jogar a comida fora Resistência a comer Mastigar sem parar Comer muito depressa ou devagar Esquecer de engolir Não sentar para comer Brincar com a comida Alteração da movimentação das estruturas orais Alteração do vedamento labial Reflexo de deglutição retardado Reflexo de tosse enfraquecido Sinal de penetração laríngea (engasgos freqüentes); neste momento, às vezes ainda é possível manter dieta pastosa via oral. Com a diminuição das capacidades motoras, sensitivas, cognitivas e intelectual os pacientes tornam-se totalmente dependentes de outras pessoas,

21 21 mesmo para comer ou beber. Nos estágios finais da Demência, principalmente a de Alzheimer, há necessidade de colocação de sonda nasoenteral e até, segundo alguns autores, o fechamento da glote através de procedimento cirúrgico. 2.2 DETERIORAÇÃO DAS FUNÇÕES INTELECTUAIS MEMÓRIA As perturbações da memória referem-se inicialmente a fatos recentes: o indivíduo não consegue repetir algumas palavras ou uma frase curta que tenha lido ou ouvido poucos minutos antes. Ele não pode resumir um texto curto que acaba de ler, assim como não conhece mais os personagens ou os fatos que marcam a atualidade e refere-se a uma situação distante 10 ou 20 anos. Perde os objetos pessoais por não se lembrar onde os colocou, esquece recados compromissos, trajetos habituais. Por outro lado, a memória para os fatos antigos está relativamente conservada, mas, à medida que progride a demência, suas lembranças voltam até os anos da infância. A dificuldade de memória é um critério fundamental do diagnóstico da Doença de Alzheimer.

22 22 ATENÇÃO A atenção é a capacidade de controlar o campo de aplicação da atividade intelectual. A atenção difusa do indivíduo, na qual todos os sentidos estão a postos, opõe-se à atenção seletiva, que permite dar prosseguimento a uma tarefa, deixando de perceber os estímulos ambientais estranhos. O córtex frontal desempenha um papel importante neste controle da atividade nervosa. Os distúrbios da atenção manifestam-se clinicamente pela distração do indivíduo que não se pode manter numa tarefa continuada, pela necessidade de repetir as perguntas, questões mais simples, no comportamento do doente que não se pode submeter às condições do exame, pois se levanta e anda durante o interrogatório. INTELIGÊNCIA É a aptidão para captar as relações, para conferir um sentido a um conjunto de elementos sucessivos ou variados, para generalizar, elevando-se da atitude concreta para o nível conceitual. Manifesta-se na capacidade de raciocinar, de resolver os problemas, de prever as conseqüências da ação e de organizá-la. As desordens da inteligência manifestam-se, ao exame, por erros de raciocínio, pela incapacidade de resolver problemas simples, de criticar as histórias absurdas. Os testes de eficiência intelectual utilizam numerosas provas que fazem intervir, ao lado de fatores específicos (vocabulário, memória, capacidades perceptivomotoras, etc.), um fator mais geral com o qual cada subteste esteja mais ou menos saturado. Este fator é considerado como avaliados da inteligência neste tipo de teste. Na Doença de Alzheimer o indivíduo é incapaz de resolver problemas elementares, ainda que o cálculo mental esteja relativamente conservado. Pesquisas mostram que os sintomas da doença se manifestam antes em pessoas com baixa escolaridade e que o indivíduo com maior quantidade de informações consegue compensar os danos provocados pela doença nos primeiros estágios utilizando outros circuitos do cérebro. JULGAMENTO

23 23 É ele que preside a apreciação relativa dos seres e das coisas. Próximo da inteligência, dela se distingue porque seu exercício envolve mais completamente a personalidade do indivíduo, submetendo a atividade intelectual à influência das paixões. Para pesar judiciosamente o pró e o contra, para realizar um equilíbrio entre seu próprio ponto de vista e o do outro, é necessária uma capacidade de isenção, que condiciona a qualidade do julgamento. A credulidade, a ingenuidade, a impossibilidade de criticar uma história absurda e, mais ainda, a perda da autocrítica indicam deterioração do julgamento. FUNÇÕES SIMBÓLICAS As alterações da atividade sexual, a apraxia construtiva e a apraxia ideatória são freqüentes na evolução das Demência; não é raro também que apareçam dificuldades que lembram uma afasia de Wernicke, alterações acentuadas da compreensão, parafasias, jargonafasias e erros de denominação. Em outros casos, trata-se de uma afasia amnésica. Porém, o aspecto mais característico é uma redução global dos valores da linguagem: a ideação é retardada; as frases não são terminadas, mostram-se imprecisas, com rodeios e entrecortadas de pausas. As respostas são inadaptadas às perguntas, eventualmente consistindo apenas em uma repetição da pergunta (ecolalia). As estereotipas verbais abundam. A atenção, a inteligência e o julgamento são qualidades da atividade intelectual cujo desenvolvimento depende do patrimônio genético, da maturação da personalidade e da educação, mas também a memória e as funções simbólicas, na medida em que estas atividades dependem do conjunto do cérebro. Essas atividades necessitam que haja uma integridade do neocórtex e das estruturas profundas; sua deterioração resulta de uma degradação progressiva e irreversível dos dispositivos cerebrais, merecendo então a qualificação de demência. 2.3 ORIENTAÇÃO NO TEMPO E NO ESPAÇO

24 24 A confusão de datas, a incapacidade de se situar no tempo, a impossibilidade de se orientar nos locais pouco habituais e, depois, nos locais familiares ou até na sua própria moradia são freqüentes desde o início e agravamse com o progresso da Demência, principalmente as noções temporais por serem muito abstratas ALTERAÇÕES COMPORTAMENTAIS E PSICOLÓGICAS Os pacientes tornam-se confusos, agitados e por vezes agressivos e hostis; passam a apresentar alterações de personalidade, mudam fácil de humor; com distúrbios de conduta e terminam por não reconhecer os próprios familiares e até a si mesmo, quando colocados frente a um espelho. Na fase inicial em que a pessoa está consciente, percebe que algo está errado, o paciente pode apresentar alterações psicológicas como ansiedade e depressão. 2.5 ALTERAÇÕES DAS PRAXIAS No estágio I, encontra-se uma praxia reflexiva (dificuldade de efetuar gestos sem significado utilizando o Esquema Corporal; e por meio de imitação) Muitas dificuldades na referência Direita/Esquerda, gestos assimétricos (repetidos diante de um espelho). Refletindo assim a fragilidade dos esquemas posturais devido a alterações dos mecanismos fisiológicos complexos que regem o Esquema Corporal. Isso explica a praxia gestual estendem-se aos gestos simbólicos, revelando, mais uma vez, o comprometimento do Esquema Corporal. No estágio tardio (II e III) frequentemente observa-se uma praxia dos gestos mais elementares, isto é, sentar-se em uma cadeira ou deitar-se em uma cama, o que geralmente precede a perda da pessoa ereta e o caminho para a dependência total.

25 2.6 ALTERAÇÕES DAS GNOSIAS 25 Geralmente são encontrados mais casos de agnosia visual do que auditiva. No estágio I, a não denominação das imagens correspondem mais a uma agnosia do que a uma anomia. Na vida cotidiana, esse alarme geralmente é dado pelos familiares próximos pela perturbação brutal do reconhecimento das imagens familiares. O portador de Alzheimer muitas vezes não reconhece a sua própria imagem no espelho, porém esse aspecto é mais comum no estágio tardio (II ou III). São encontradas também agnosias de imagem, de fisionomia, de objetos, de cores e do sentido espacial. 2.7 ALTERAÇÕES DA COMUNICAÇÃO No estágio inicial, as mudanças na qualidade da comunicação do dente são observadas por suas dificuldades em encontrar a palavra certa ou em lembrar o nome de um objeto e/ou pessoa. Nestas situações ele pode recorrer à parafasia, aos nomes indefinidos ou, ainda, às expressões imprecisas (Ex.: coisa, negócio de fazer, aquela coisa que... e etc.). Durante um diálogo ou um relato podem ocorrer pausas não usuais ou de duração mais longa que, muitas vezes, truncam o fluxo do turno dialógico. Problemas na compreensão de significados abstratos, de inferências e humor mais sofisticados, também são observadas nesta fase. Há ocorrência de déficit no sistema conceitual ligado à memória semântica, traços iniciais de desorganização do discurso, em seus aspectos de coerência e coesão, e dificuldade na proposição e uso do discurso, enquanto locus de troca de informação e significado pela linguagem. Os aspectos lingüísticos mais preservados são os fonológicos, os sintáticos e os gramaticais. Quanto à escrita, a literatura tem feito referências quanto à preservação do ato de escrever, havendo, também, citações consistentes quanto ao aparecimento de sinais indiciais de desorganização do discurso escrito em termos de coesão, coerência e organização tópico-estrutura da narrativa. A leitura mantém-se relativamente preservada, embora o interesse em ler possa estar diminuído.

26 26 Com a evolução para a fase moderada, acentuam-se os déficit em todos os processos de memória, as disnomias, a desestruturação na comunicação, a desorientação espacial, as dificuldades perceptivas. O paciente passa a necessitar de maior auxílio na solução de problemas e apresenta os primeiros sinais de restlessness. É nesta fase que se tornam mais recorrentes as circunvoluções, os períodos de fala de fluência mais acelerada, porém menos coerente, o uso de jargão e a ecolalia. Verifica-se, concomitantemente, a progressiva dificuldade na compreensão da fala e do texto escrito, em iniciar uma conversa e em participar de uma conversa em grupo. Entre este período e o subseqüente, já podem ser evidenciados alguns déficit fonológicos, gramaticais e sintáticos. No seu estágio severo, a condição de dependência é total, inclusive para atividades de vida diária, alimentação e higiene pessoal. Há perdas consistentes e globais em todos os níveis de comum ilação e da linguagem, e muitos pacientes chegam a níveis severos de mutismo. A personalidade e as funções intelectivas deterioram-se globalmente. No que diz respeito à linguagem e à comunicação, os déficit são mais evidentes no conteúdo e não em sua forma. Com a progressão da doença, o discurso do portador de Alzheimer vai ficando cada vez mais reduzido. Os quadros seguintes, Chapey (1986), ilustram os efeitos da demência na comunicação através dos estágios de desenvolvimento da doença. PRIMEIROS ESTÁGIOS Fonemas - Uso correto. Palavras - O paciente pode omitir uma palavra, geralmente um nome, quando constrói uma frase. Tem dificuldade em achar a palavra certa. O seu vocabulário diminui.

27 27 Gramática - Geralmente apresenta-se correta. Conteúdo - O paciente tem dificuldade em compreender novas informações e pode de repente, mudar de tópico. Uso - No diálogo, o sujeito sabe quando deve falar. Apesar de às vezes falar longamente sobre algum assunto em outras, pode ser apático e custar a iniciar a conversação, tendo dificuldades também no que se refere ao humor, às analogias verbais, ao sarcasmo, indiretas e subjetivas ESTÁGIOS MÉDIOS Fonemas - O uso é correto. Palavras - Há dificuldade em evocar uma categoria de palavras. A anomia, torna-se muito evidente na conversação, havendo simultaneamente, uma diminuição significativa do vocabulário. Gramática - Conteúdo - Os desvios morfossintáticos são freqüentes nas frases e o indivíduo pode ter dificuldade em entender frases gramaticalmente complexas. O paciente repete constantemente as idéias. Esquece que o assunto da conversação e gosta de falar sobre coisas do passado.

28 28 Uso - Na conversação, continua sabendo quando deve falar, reconhecer as perguntas, havendo no entanto uma perda do sentido da conversação por parte do paciente, que raramente se auto corrige. ÚLTIMOS ESTÁGIOS Fonemas - O sujeito já apresenta alguns erros de articulação. Palavras - Há uma anomia marcante, acompanhada de incompreensão de palavras, podendo ocorrer a produção de jargões. Gramática - Os desvios morfossintáticos são cada vez mais freqüentes. Há falta de compreensão de muitas formas gramaticais. Conteúdo - Geralmente há uma incapacidade em produzir uma seqüência de idéias relacionadas entre si. O conteúdo da conversação pode ser bizarro e sem significado, com repetições marcantes de palavras e frases. Uso - O sujeito geralmente é indiferente ao meio e ao contexto, apresentando insensibilidade aos que estão a sua volta. Pode-se observar muito pouca linguagem com

29 29 significado. Alguns casos fazem-se acompanhar por mutismo, enquanto que em outros, pode surgir a ecolalia CAPÍTULO III

30 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 30 Um problema bem definido já é um problema meio resolvido. Charles F. Kettering. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Várias são as condições que se confundem com um quadro de Demência em estágio inicial. A sindrome demencial difere do retardo mental congênito, na medida em que é uma condição adquirida. Difere também do quadro de amnésia por apresentar perdas cognitivas outras, além da perda de memória. 3.1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE ALZHEIMER E AFASIA

31 31 ( Jakubovicz, R., 1996) De início os sintomas parecem-se com os sintomas afásicos, mas ao longo da evolução há um enfraquecimento cerebral acentuado que diferencia-se bem da Afasia. A afasia se caracteriza por uma desintegração abrupta da linguagem decorrente de danos cerebrais, ocasionados por fatores exógenos ao sujeito (traumatismos, intoxicações, etc.) e ou por fatores endógenos ao organismo do sujeito, tais como: aneurismas, tumores ou acidentes vasculares cerebrais variados. Os comprometimentos são variados na medida em que o indivíduo é atingido no seu todo e se vê de repente impossibilitado de se comunicar de forma adequada com os que os cercam e o prognóstico deve levar em conta a natureza e extensão da lesão. O quadro a seguir visa comparar a linguagem do afásico com a linguagem do portador de demência. O objetivo foi aclarar as definições dos dois quadros. Através do estudo de características gerais, para fazer a diferenciação da linguagem nas duas patologias. Analisando-se a linguagem de indivíduos afásicos e demenciados, poder-se-á estabelecer diferenças para que o exame da linguagem possa mostrar-se eficaz como importante elemento do diagnóstico diferencial, prognóstico e tratamento dos sujeitos acometidos por essas patologias. Quadro 1 - Comparativo entre os Sintomas que ocorrem na Demência e na Afasia. Demência Afasia Atrofia Presente Só em quadros Cerebral associ ados à demência. Alterações Maior déficit na memória Maior déficit na memória Mnésicas recente: não consegue de aprendizado recente, gravar informações novas. devido a distúrbios da Na memória remota, atenção e retenção. Na Alterações da precisão memória recente, o déficit Cronologias. observado é em Conseqüência da anomia. Idéias Geralmente presentes Geralmente ausentes. O Depressivas que existe é um estado de tristeza geral quando a anosognosia não está presente. Quando já há tendências pré-mórbidas,

32 32 as idéias depressivas podem ocorrer. Funções Degeneração das funções Na vida diária, não se Practo- practognósticas, dos apresentam alterações Gnósicas juízos e previsões practognósticas como as da demência. Essas alterações poderão se evidenciar em situações novas e nos quadros associados à apraxia e à agnosia. Apatia Presente Em alguns casos de Afasias Transcorticais e de Afasias Globais. Labilidade Presente Presente na maioria dos Emocional casos. Indiferente à Presente Se manifesta em alguns Censura Social casos de lesões préfrontais poucos casos de lesão temporal. Distúrbios da Sempre presente Por dificuldade na Atenção Retenção verbal Distúrbio da Precocemente presentes, Principalmente: nas afasias Orientação ligados aos distúrbios de Wernicke, Afasias de Espacial mnésias Hemisfério Direito, algumas Afasias de Condução e alexias. a Afasia. Quadro 2 - Comparativo entre as Alterações da Linguagem na Demência e Demência Afasia Anomia Manifesta-se pela alteração Manifesta-se principalmente Mnésica geral. A palavra pela dificuldade em nomear. é esquecida como todo o A palavra não é esquecida. resto ela não pode ser evocada no momento preciso Parafasias Presentes Presentes e mais freqüentes Semânticas nas, Afasias de Wernicke, Condução e Afasias Transcorticais Sensoriais Parafasias Presentes nos últimos Muito mais freqüentes nas Fonéticas estágios Afasias de Broca, Anartria, Apraxia Verbal e Transcortical Motora. Fluência Na Afasia de Condução e de Alterada pela falta de Wernicke, a disfluência Ligação entre as idéias prosódica ocorre pela

33 33 do discurso. Na Doença dificuldade em organizar o de Parkinson a fluência discurso. Enquanto na prosódica fica alterada, Afasia de Broca e na acontecendo a fala Anartria, há disfluência pela escandida dificuldade em nomear, evocar, etc. (problemas na espontaneidade linguística) Jargão Presentes só nos últimos Presente no início dos estágios quadros de Wernicke e na Transcortical Sensorial. Perifrases Presente pelo esquecimento Presente pela dificuldade de da intenção nomeação. 3.2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE ALZHEIMER E OUTRAS DEMÊNCIAS O diagnóstico diferencial da Demência requer cuidadosa avaliação clínica e Neuropsicológica, devido ao grande número de causas de Demência possíveis reversíveis e irreversíveis e como algumas podem imitar a Doença de Alzheimer, é importante excluí-las ou considerá-las. A distinção depende principalmente dos resultados obtidos nas avaliações CAUSAS DE DEMÊNCIAS REVERSÍVEIS USO IMPRÓPRIO OU EXCESSIVO DE MEDICAÇÕES Este é o mais comum e mais acessível à correção. Naturalmente, ele pode coexistir com a Doença de Alzheimer. Porém é importante determinar que isto não é causa de Demência quando o diagnóstico de Doença de Alzheimer é

34 34 considerado em um doente que esta recebendo drogas objetivas. Os sedativos da tosse, barbitúricos, benzodiazepínicos, antidepressivos tricíclicos, inibidores de monoaminoxidase, Anticolinérgicos são agressores comuns. A combinação de alguns desses agentes com álcool em um indivíduo idoso e debilitado pode facilmente provocar imitações da Doença de Alzheimer. DEPRESSÃO Deve ser sempre considerada no diagnóstico diferencial devido a poder apresentar-se como um declínio mental, cujo o caso é conhecido como depressão mascarada ou pseudodemência. Conforme observado, um teste psicológico hábil é a chave para o diagnóstico. Inúmeros teste neuropsicológicos são capazes de discriminarem a depressão da Doença de Alzheimer com elevada especificidade. O Benton Visual Retention test ( Teste de retenção visual de Benton), por exemplo, é realizado com quase todos os pacientes que acabam sendo diagnosticados como portadores de pseudo demência em quanto que os pacientes que acabam sendo diagnosticados como apresentando Demência do tipo de Alzheimer ou falham ou apresentam resultados limítrofes. A medicação antidepressiva, a psicoterapia e, se necessário, a terapia eletroconvulsiva podem resolver eficazmente o problema. TUMORES CEREBRAIS E HEMATOMAS SUBDURAIS Os tumores que envolvem estruturas do sistema límbico, por exemplo, meningiomas que comprimem as estruturas do lobo frontal ou gliomas que infiltram a substancia branca dos córtex frontal e temporal, frequentemente se apresentam como Demência. A distraibilidade, bradicinesia e apatia dominam o quadro clínico, e uma Tomografia Computadorizada ou uma Ressonância Magnética facilmente confirmam a suspeita na maioria das circunstancias, os meningiomas podem ser ressecados com sucesso. Os idosos estão propensos a desenvolverem hematomas subdurais após lesões a cabeça relativamente mínimas e assim facilmente esquecidas. Esses hematomas, em especial quando

35 35 bilaterais, podem levar a Demência, frequentemente com poucos dados em uma história. HIDROCEFALIA COMUNICANTE A hidrocefalia comunicante da chamada variedade de pressão normal é outra condição da fase tardia da vida facilmente detectada pela formação de imagens cerebrais. Os ventrículos laterais e o terceiro ventrículo estão aumentados, os sulcos podem estar apegados, e as amostras da pressão do liquor em uma punção lombar de rotina podem deixar de revelar uma elevação devido as ondas de pressão que batem contra as paredes ventriculares serem intermitentes. Não incomumente, a história pregressa revela um antecedente neurológico significativo como uma meningite bacteriana hemorragia subaracnóide ou traumatismo craniano grave. A Demência é provavelmente devida a uma disfunção difusa nas vias de substancias brancas que circulam os ventrículos. O quadro clínico é dominado por um comprometimento da atenção e superficialidade da expressão emocional e sempre inclui um distúrbio da marcha e incontinência urinaria, nenhum dos quais afeta precocemente os pacientes com a Doença de Alzheimer. O distúrbio da marcha consiste em perda dos padrões motores automáticos que estão normalmente envolvidos no andar (apraxia), combinado com uma ataxia com base alargada. Uma derivação intraventricular pode reverter os sintomas em pacientes selecionados. OUTRAS CAUSAS Os distúrbios endócrinos e metabólicos, especialmente hipotireoidismo e deficiência da B12, também causam demência. Eles são facilmente detectáveis e amplamente corrigíveis. A sífilis e as infecções fúngicas podem causar demência reversíveis no texto apropriado, a sífilis é uma consideração diagnostica especialmente importante. Existem muitas outras Demência que podem ser revertidas pela correção das condições às quais elas são secundárias.

36 36 Uma doença crônica do fígado, ou dos pulmões se uma uremia são exemplo óbvios CAUSAS DE DEMÊNCIAS IRREVERSSÍVEIS DOENÇA DE PICK A Doença de Pick é uma rara demência degenerativa que, clinicamente, assemelha-se à Doença de Alzheimer. A etiologia é desconhecida e a consideração mais provável é que ela seja um processo idiopático degenerativo que afete o corpo celular neuronal. Comumente, a doença se manifesta entre 40 e 60 anos. A morte acontece entre 2 e 15 anos e a mulher é mais acometida do que o homem. A Doença de Pick é caracterizada por uma deterioração intelectual progressiva; contudo a memória é menos prejudicada do que na Doença de Alzheimer. Principalmente no estágio precoce da doença. DOENÇA DE PARKINSON A Demência complica grande número de casos de parkinsonismo idiopático. A partir de um ponto de vista clínico, é importante assegurar que o declínio mental não é devido aos efeitos da medicação anticolinergica ou às alterações cognitivas variadas induzidas por levodopa. O estudo histológico do tecido cerebral dos pacientes demenciados com doença de Parkinson demonstrou em muitas das circunstâncias, porem não em todas, abundantes neurofibrilares e placas neuríticas idênticas àquelas encontradas na Doença de Alzheimer. DOENÇA DE HUNTINGTON Os pacientes com Doença de Huntington estão propensos a um grande número de alterações cognitivas e comportamentais. A depressão e os estados psicóticos são parte do quadro clínico. eles podem preceder a coréia e a distonia. e persistem nos estágios posteriores, produzindo elevada taxa de suicídio. O

37 37 declínio mental mensurável é frequentemente encontrado à medida que a doença progride. A distraibilidade e a lentidão do processamento cognitivo caracterizam a apresentação. A Demência é mais bem explicada pela disfunção cortical extensa, secundária à perda neuronal nos gânglios da base, em especial no caudato. LESÔES VASCULARES MÚLTIPLAS Uma variedade de condições resultando em choques múltiplos, grandes e pequenos, podem causar Demência. As seguintes devem ser consideradas: Infartos pequenos múltiplos ( demência por infartos múltiplos), o declínio mental é cumulativo, porém não realmente gradual, defeitos motores focais, especialmente fraqueza, ataxia ou incontinência urinária. Lesões desmielinizantes múltiplas ocorrendo na vizinhança de um vaso sanguíneo são reveladas na substancia branca subcortical por Ressonância Magnética. Esta condição enigmática algumas vezes denominada de Doença de Binswanger, ou encefalopatia arteriosclerótica subcortical, pode ter um perfil de Demência indistinguível daquela da Doença de Alzheimer. Infartos múltiplos causados por vasculite como a angiopatia congofílica, a angite isolada do sistema nervoso central, e o lúpus eritematoso sistêmico. A gravidade da condição habitualmente é pareada por um curso relativamente rápido comparado com a escala de tempo mais longo da maioria das outras demência descritas anteriormente. Outros indícios ajudam o diagnóstico. Por exemplo, a angiopatia congofílica acarreta infartos hemorrágicos de médios a grandes. A angiopatia congofilica frequentemente coexiste com a Doença de Alzheimer por razões que não são claras. INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

38 38 Até recentemente, a forma mais comum de Demência infecciosa irreversível era a transmissível da Doença de Creutzfeldt-Jakob, uma encefalopatia espongiforme. Esta Demência de evolução rápida é caracterizada por defeitos na atenção, percepção visual e coordenação motora. Quando a doença é estabelecida, o mioclônus é um sinal persistente. A mioclinia ocorre, embora frequentemente, nos estágios avançados da Doença de Alzheimer, porém de outra forma é incomum. Durante a última década, a supressão imunológica no aparecimento da infecção por HIV tornou-se a causa infecciosa mais comum de Demência. CAPÍTULO IV TRATAMENTO DA DOENÇA DE ALZHEIMER Não permita que o que você não pode fazer interfira com aquilo que você pode fazer. John Wooden.

39 39 TRATAMENTO DA DOENÇA DE ALZHEIMER 4.1 TRATAMENTO CLÍNICO Temos, hoje, um aspecto de doenças potencialmente causadoras de Demência, algumas curáveis outras não. No caso das curáveis, o quadro demencial é secundário e o tratamento segue normas estabelecidas para as doenças em questão, na esperança de que o quadro demencial regrida com o tratamento. Nas Demência por neurodegeneração, em que o quadro clínico é essencialmente de perda cognitiva, as medidas terapêuticas são bastantes limitadas. A Demência do tipo Alzheimer, por sua alta prevalência e é péssimo prognóstico, é a que tem merecido maiores esforços em termos de pesquisas de novas alternativas terapêuticas. O tratamento farmacológico almeja corrigir o desequilíbrio químico no cérebro, a preservação dos neurônios e a manutenção da transmissão colinérgica, ele é realizado com drogas como a Tacrina, Revastigmina, Donepezil, Mettrifonato, Galantina, etc... Todas as drogas, até o momento descritas, têm função eminentemente paliativa, já que não tratam o processo que leva a degeneração neuronal e não revertem o quadro cognitivo, apenas diminuem a velocidade das perdas. Em alguns casos em que o paciente apresenta quadro de agitação, agressividade e surtos psicóticos, os inibidores da acetilcolinesterase

40 40 podem melhorar o quadro psiquiátrico, diminuindo ou evitando o uso de antipsicóticos, sem necessariamente melhorar o quadro cognitivo. 4.2 ORIENTAÇÃO À FAMÍLIA Um dos problemas cruciais que o terapeuta enfrenta é o de estabelecer com clareza os objetivos de sua terapia, considerando a progressividade do caso. Estes objetivos devem incluir um trabalho orientado junto aos familiares e aos cuidadores, que devem ser mantidos bem atualizados sobre a evolução do quadro do doente, assim como as técnicas utilizadas durante a terapia e as dificuldades apresentadas por eles Algumas sugestões, que na prática têm resultado positivas, e são bastante simples podem servir como base de orientação aos familiares e cuidadores do portador de Alzheimer, como: Estabelecer rotinas e procurar não variar a qualidade e o formato de comunicação usados; Criar marcadores de memória que sejam significativos para o paciente (Por exemplo, lista de horário de remédios do período da manhã em local visível, lista do conteúdo de um armário na cozinha afixada na porta, porta-óculos em cores mais fortes para ser melhor visualizado entre outros objetos, lista concreta e resumida de procedimentos para ligar um aparelho eletrônico afixada no próprio aparelho e etc); Relembrar as pessoas do convívio do paciente que a comunicação face a face é a mais eficiente e que os distratos devem ser controlados na medida do possível; Combinar vários tipos de estímulos (visual, auditivo, tátil, cinestésico, gustativo) sempre que for possível para facilitar a compreensão da mensagem;

41 41 Evitar uso de referências, de expressões com léxico muito abstrato e complexidade sintática; Evitar falar muito rápido com o paciente; Usar uma forma de comunicação direta, não se preocupando em ser redundante; Repetir, parafrasear quando for preciso para assegurar que a informação seja compreendida; Colocar lembretes / bilhetes curtos como apoio de memória em local visível; No caso de pacientes analfabetos procurar transferir a informação escrita por outra forma de informação visual eficaz (Exemplo: fotos, sinais de perigo colocados sobre o objeto); Usar a criatividade (em conjunto com a família e com o próprio paciente) para o estabelecimento de formas práticas e de lidar com as pequenas dificuldades que forem surgindo na vida diária; sempre incentivando e estimulando-o a prosseguir; Não medir esforços para explicar passo a passo o trabalho Psicomotricista, esclarecendo a nossa função dentro do grupo de atenção ao paciente. 4.3 EQUIPE MULTIDISCIPLINAR É formada pelo neurologista, geriatra, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo, nutricionista, fisiatra, entre outros. Neurologista: responsável pela parte medicamentosa; Geriatra: responsável pelas alterações gerais do paciente idoso; Fonoaudiólogo: responsável pelas alterações da comunicação; Fisioterapeuta: responsável pelas alterações motoras; Terapeuta ocupacional: responsável pelas alterações das atividades de vida diária; Psicólogo: responsável pelas alterações psíquicas; Nutricionista: responsável pelas alterações da alimentação;

42 42 Fisiatra: responsável pelas alterações motoras, porém intervindo, também, de forma medicamentosa. Psicomotricista: responsável pela manutenção das capacidades funcionais. Vale lembrar que o fundamental do processo terapêutico é que a equipe multidisciplinar trabalhe em conjunto buscando um único objetivo, que é dar uma melhor qualidade de vida ao paciente.

43 43 CAPÍTULO V ATUAÇÃO DA PSICOMOTRICIDADE NA DOENÇA DE ALZHEIMER Escolha um trabalho que você ame e não terá que trabalhar um único dia de sua vida. Confúcio

44 44 ATUAÇÃO DA PSICOMOTRICIDADE NA DOENÇA DE ALZEIMER 5.1 A PSICOMOTRICIDADE De acordo com os estudos de COSTE (1992), a Psicomotricidade é uma nova abordagem do corpo humano. Ela estuda o indivíduo e suas relações com o corpo. É uma encruzilhada, uma técnica em que se cruzam e se encontram múltiplos pontos de vista e que utiliza os conhecimentos de várias ciências como a Biologia, a Psicanálise, a Sociologia e a Linguística. Além disso ela é uma terapia porque se dispõe a desenvolver as faculdades expressivas do indivíduo. A psicomotricidade tem como objetivo o estudo do corpo e sua expressão dinâmica, fundamentada por três conhecimentos básicos que o substanciam: O movimento, que, segundo os conhecimentos atuais, ultrapassa o ato mecânico e o próprio indivíduo, sendo a base das posturas e posicionamentos diante da vida. O intelecto que encerra a gênese e todas as qualidades da inteligência e do pensamento humano; seu desenvolvimento depende do movimento para estabelecer, desenvolver-se e operar. O afeto, que é a própria pulsão interna do indivíduo, matiza a motivação e envolve todas as relações do sujeito com os outros, com o meio e consigo mesmo. Portanto, a psicomotricidade tem como preocupação a ação concomitante de sentir, agir e pensar. Ela parte dos gestos corporais que são a manifestação da presença do homem no mundo.

45 5.2 A PSICOMOTRICIDADE E O ENVELHECIMENTO 45 ( Denise Levy, 2000) Até, aproximadamente, 20 anos atrás, acreditava-se que a progressiva redução da capacidade intelectual das pessoas mais idosas fossem consequencia da arteriosclerose. Como as pessoas estão tendo maior expectativa de vida, tem surgido varias linhas de pesquisas dando atenção especial à Demência senil e a Doença de Alzheimer. Para Vito da Fonseca, a evolução do cérebro, no seu todo filogenético e ontogenético, como o órgão mais organizado do organismo, envolve uma passagem do mais organizado (medula) ao menos organizado (córtex); dos centros inferiores mais organizados aos centros superiores que vão organizando pela vida afora; do mais simples ao mais complexo; do mais reflexo ao mais automático; do mais automático ao mais voluntário, pressupondo, consequentemente, uma organização cortical ascendente. A evolução humana contém uma reorganização desde o nascimento até a morte, desde a criança ao adulto, e desde do adulto ao idoso. A retrogênese psicomotora parece assim confirmar a involução geneticamente programada, do córtex à medula, dos lobos frontais ao tronco cerebral, do mais complexo ao mais simples, do mais programado ao mais reflexo, do mais fino ao mais global, do mais seletivo ao mais difuso, pressupondo uma desintegração da hierarquia estrutural, e, assim sendo, uma (des) organização vertical descendente (Fonseca, 1998). A retrogênese psicomotora ocorre diferentemente do processo de desenvolvimento da criança, ou seja, evolui da tonicidade à praxia. Com o idoso ocorre o caminho inverso dessa evolução, indo da praxia à tonicidade. 5.3 GERONTOLOGIA E A GERONTOMOTRICIDADE