COLÉGIO OFÉLIA FONSECA DEPRESSÃO E RISCO DE SUICÍDIO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES

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1 COLÉGIO OFÉLIA FONSECA DEPRESSÃO E RISCO DE SUICÍDIO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES Fernanda Iampolsky São Paulo 2014

2 Fernanda Iampolsky DEPRESSÃO E RISCO DE SUICÍDIO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES Trabalho realizado e apresentado sob a orientação do professor Henrique Yukio Kurosaki, da disciplina de Biologia. 2

3 Sumário: 1. INTRODUÇÃO DESENVOLVIMENTO Epidemiologia da depressão Depressão e suicídio em crianças e adolescentes Biologia e genética A experiência da depressão Farmacoterapia na depressão Terapias em geral CONCLUSÃO BIBLIOGRÁFIA

4 Dedico este trabalho, feito por mim com enorme carinho a todos aqueles que já passaram pela terrível experiência da depressão, em especial meu pai, José Roberto Iampolsky. Este também foi feito com a visão de ajudar aqueles que auxiliam seus familiares na batalha contra a depressão, aqueles que muitas vezes colocam seus entes na frente de seus próprios interesses e que lutam até o final com eles. Agradeço, em nome de todos a você, Nehama Debora Freund Iampolsky. Meu maior objetivo, fazendo esse trabalho, sempre foi conscientizar as pessoas sobre a depressão, e é por isso que o maior dos meus agradecimentos vai a Vera Romano, que sempre me ajudou com as pesquisas e com o melhor entendimento sobre essa doença que mata milhões de pessoas todos os anos. 4

5 Agradecimentos Primeiramente agradeço meu orientador, Henrique Kurosaki, pela ajuda, orientação e apoio na realização do meu trabalho. Gostaria de agradecer também meus pais que, sempre me incentivaram a fazer o meu melhor e a nunca desistir apesar das dificuldades. Finalmente, o maior dos meus agradecimentos, a minha querida Vera Romano, que sempre foi uma enorme inspiração para mim. 5

6 Resumo A depressão, ao longo dos anos vem atingindo pessoas de menor faixa etária, como crianças e adolescentes. A taxa de transtorno depressivo em crianças é de 0,4 a 2,5% e, entre os adolescentes de 0,4 a 8,3%. Junto com a depressão muitas vezes vem o suicídio. Em uma pesquisa, concluiu-se que, a taxa de suicídio para jovens entre 15 e 24 anos era de 10,1 casos em uma população de pessoas. O suicídio foi a terceira causa de morte nesse grupo. As estratégias para reduzir tal comportamento em crianças e adolescentes podem incluir abordagens psicoterapêuticas combinadas com medicamento, terapia comportamental dialética e terapia cognitivo-comportamental específica para adolescentes depressivos suicidas. Palavras-chave: depressão; crianças; adolescentes; suicídio; abordagens psicoterapêuticas; medicamentos. 6

7 1. Introdução O grande sofrimento e incapacitação que produzem tornam os transtornos depressivos uma das doenças humanas mais importantes. O Estudo sobre Custo Global das Doenças (conduzido pela Escola de Saúde Pública de Harvard para a Organização Mundial da Saúde OMS- e o Banco Mundial) mostrou que o fardo que ela representa para as pessoas e a sociedade no mundo todo excede o da maioria das outras doenças. A depressão é a quarta causa de incapacitação e morte prematura, antes da doença cardíaca isquêmica, doença cardiovascular, tuberculose e AIDS [Murray C.J.L., Lopez A.D. 1997]. Todas as pessoas em alguns momentos podem experimentar sentimentos de tristeza, retraimento, infelicidade, abatimento, desânimo, melancolia e disforia, todavia, tais sentimentos são considerados dentro dos limites normais. Porém, a tristeza é um sentimento momentâneo, considerada saudável e importante pelos médicos pois tal ajuda na elaboração de perdas ou sofrimentos ocasionais. Já quando tais sintomas não desaparecem em um período de meses, é necessário procurar um profissional para o diagnóstico da depressão. Os sintomas da depressão são amplos e diversos em cada faixa etária. Porém, todas elas são caracterizadas pela presença de sintomas essenciais que consiste em humor deprimido, energia e capacidade de prazer reduzidas, autoestima diminuída, concentração comprometida, perturbações do apetite, do sono e visão pessimista. Tais formam a base do que a CID-10 da OMS denomina episódio depressivo. Apesar de tais sintomas serem essenciais na síndrome depressiva, eles podem variar por gravidade e cronicidade e coexistir com outros sintomas psiquiátricos. Existem diversos tipos de depressão: o episódio depressivo leve, moderado, grave sem sintomas psicóticos, grave com sintomas psicóticos. O episódio depressivo leve possui humor deprimido, perda de interesse e prazer, fatigabilidade aumentada como sintomas mais típicos de depressão. Todos os sintomas devem estar presentes em grau leve. A duração mínima do episódio completo é cerca de duas semanas. O indivíduo com um episódio depressivo leve está usualmente angustiado com seus sintomas, mas não irá interromper suas atividades completamente. Já o indivíduo com episódio depressivo moderado possui de dois a três sintomas mais típicos presentes. A duração mínima 7

8 do episódio completo é cerca de duas semanas. Tal indivíduo terá uma dificuldade considerável em continuar as atividades sociais, laborativas ou domésticas. O episódio depressivo mais forte é o grave. Tal episódio pode ou não apresentar sintomas psicóticos. No episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos, o paciente usualmente apresenta angústia ou agitação considerável, a menos que retardo seja um aspecto marcante. Perda de autoestima ou sentimentos de inutilidade ou culpa provavelmente, são proeminentes e o suicídio é um perigo marcante nos casos graves. O episódio depressivo deve usualmente durar pelo menos duas semanas. Outro tipo de episódio depressivo grave é o com sintomas psicóticos. Neste, delírios e alucinações ou estupor depressivo estão presentes. Alucinações auditivas ou olfativas são usualmente de vozes difamatórias ou acusativas. Existem também outros episódios depressivos que não se encaixam nas descrições dadas para episódios depressivos descritos acima, mas para os quais a impressão diagnóstica global indica que eles são depressivos. Seus sintomas são uma mistura de todos tal como preocupação e angústia e misturas de sintomas depressivos somáticos. Podemos perceber que, as taxas de depressão tem aumentado nas últimas cinco décadas, com início em idade mais precoce. Também é importante observar que, até pouco tempo, médicos e familiares não queriam reconhecer a depressão em crianças e adolescentes, atribuindo as alterações de humor ao desenvolvimento normal. Devido a condição trazer o risco de suicídio, a depressão em crianças e adolescentes passou a ser reconhecida. O suicídio é a terceira principal causa de mortes entre pessoas de 10 e 24 anos [WEISSMAN, M.M., WOLK, S., GOLDSTEIN, R. B., MOREAU, D., ADAMS, P., GREENWALD, S.]. Dados epidemiológicos sugerem que até 1% das crianças pré-escolares e 2% das em idade escolar podem sofrer de depressão maior [JELLINEK, M. S., SNYDER J.B.]. Muitos adolescentes sofrem de breves períodos de depressão ao se defrontarem com um acontecimento perturbador ou desapontamentos. Com a maior taxa de transtornos depressivos, a taxa de tentativa de suicídio também tem aumentado. Porém, com a melhora da detecção e da intervenção da depressão, a taxa de suicídio juvenil tem declinado desde Outros fatores que podem aumentar o risco de se desenvolver depressão são o abuso de drogas, problemas concomitantes de conduta e impulsividade. Neste estudo, pretendo focar em uma faixa etária de pacientes depressivos: a das crianças e adolescentes. 8

9 2. Desenvolvimento 2.1 Epidemiologia da depressão O primeiro episódio da depressão pode ocorrer em qualquer idade, mas a idade em qual ela se inicia mais frequentemente é da metade ao fim da faixa dos 20 anos. [ KESSLER, R.C., BERGLUND, P., DEMLER O.,JIN, R., KORETZ, D.,MERIKANGAS,K.R.]. Uma análise de dados do ECA ( Epidemiologic Catchment Area) [J. Clin. Epidemiol. 1989, 42, ] e da NCS (National Comorbidity Surveys) confirmou que a depressão tem maior taxa entre pessoas mais jovens. As mulheres entre 15 e 19 anos e, os homens de 25 a 29 anos. Há algum tempo atrás, não havia reconhecimento da depressão em crianças e adolescentes, pois, as alterações de humor eram consideradas normais. Pelo fato dessa condição aumentar o risco de suicídio (é a terceira causa principal de morte em pessoas entre 10 e 24 anos) [ JAMA 1999, 281, ], há cada vez mais reconhecimento da depressão em crianças e adolescentes. O risco de ser depressivo é de duas a três vezes maior em parentes de primeiro grau de indivíduos com depressão, em comparação com sujeitos-controle [JAMA 1989, 261, ]. Parentes de indivíduos com depressão precoce apresentam taxa maior de depressão (17,4%) do que parentes daqueles com depressão tardia e com apenas um episódio (3,4%) [Arch. Gen. Psychiatry, 1986, 43, ]. As mulheres são duas vezes mais afetadas pela depressão do que os homens. Todo ano 6,7 milhões de mulheres e 3,2 milhões de homens sofrem de depressão [Psychiatr. Serv. 1998, 49, ]. Não existem explicações para a diferença de gênero, porém, é provável que os homens mascarem os sintomas da depressão com álcool ou drogas. A precipitação da depressão pode ser associada com situações de vida adversas como a pobreza, negligência ou trauma infantil, perda do emprego, morte de parente [Understanding Depression: A Feminist Social Constructionist Approach. New York, NY: Routledge,2000]. Há também o fator da depressão causada por outras doenças médicas como doenças cardiovasculares, doenças respiratórias, câncer, diabetes e distúrbios neurológicos. Entre 5 e 10% dos pacientes de cuidados primários sofrem de depressão [JAMA 1995, 274, ]. 9

10 A prevalência do TDM ( Transtorno Depressivo Maior) é de aproximadamente 2% em crianças pré-adolescentes. Em adolescentes, a prevalência é de cerca de 6%, com uma razão moças/rapazes de 2:1. A duração média de um episódio depressivo maior não tratado em uma criança ou em um adolescente é de 7 a 9 meses. Infelizmente, 50% dos jovens têm reincidências. Cerca de 10% terão um curso crônico. É cada vez mais claro que a depressão é muitas vezes crônica, recorrente e com probabilidade de continuar na vida adulta. 20 a 40% dos que tem TDM com início na infância, história familiar de transtorno bipolar ou episódio maníaco desenvolverão transtorno bipolar. 2.2 Depressão e suicídio em crianças e adolescentes A taxa de transtorno depressivo em crianças é de 0,4 a 2,5% e, entre os adolescentes, de 0,4 a 8,3% [Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1990, 29, ]. Tais episódios tem probabilidade de recorrência de 40% em dois anos e de 70% em cinco anos após o primeiro episódio. Em uma pesquisa, concluiu-se que, a taxa de suicídio para jovens entre 15 e 24 anos era de 10,1 casos em uma população de pessoas [National Vital Statistics Report 2001, 49 (12), 1-40]. O suicídio foi a terceira causa de morte nesse grupo. Nele, 60% dos jovens morriam de suicídio com armas de fogo [National Vital Statistics Report 2001, 49 (8), 1-113]. Uma pesquisa do Youth Risk Behavior Surveillance System, avaliou estudantes do Ensino Médio, e relatou que aproximadamente 20% destes alunos pensaram em cometer suicídio [Journal of School Health 2000, 70, ]. Mulheres com a taxa de 24% enquanto os homens 14%. Relatórios epidemiológicos sugerem que pensamentos suicidas podem ser previstos pela presença de problemas de humor, ansiedade e transtornos diruptivos [Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2001, 40, ]. Estudos indicam que jovens com depressão têm 27 vezes mais chances de cometer suicídio do que aqueles que não apresentavam o transtorno psiquiátrico [Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1993, 32, ]. Já os adolescentes com famílias em que um dos pais é depressivo e tentou suicídio apresentam um risco maior do que adolescentes cujos pais não tentaram [Archives of General Psychiatry 2002, 59, ]. A base do risco de depressão e comportamento suicida são os fatores genéticos. Porém, a complexidade da identificação fenotípica limita os estudos genéticos. 10

11 Existem hipóteses que associam o sistema de neurotransmissão serotonérgica com o comportamento suicida [Neuropsychopharmacology 2001, 24, ]. Entre os genes que podem estar relacionados estão o gene da 5-hidroxitriptamina tipo 1B, o da triptofano hidroxilase, o do transportador de serotonina, o de serotonina tipo 2 A, o de serotonina tipo 1 A e o da monoaminoxidase A [Neuropsychopharmacology 2001, 24, ]. Estudos com pacientes psiquiátricos suicidas internados apresentaram conteúdo significativamente mais baixo de triptofano no sangue [ Biological Psychiatry 1998, 44, ]. Este estudo também revelou que estes, apresentavam secreção reduzida de hormônio do crescimento. Porém, outro estudo que avaliaram a secreção de cortisol em deprimidos não detectaram desregulação desse sistema hormonal [Biological Psychiatry 1996, 39, ]. Identificar jovens com tendência suicida é crucial para sua precaução. Apesar da recente diminuição do numero de suicídios em adolescente, parece haver aumento no número de tentativas do mesmo conforme indicado no Levantamento de Comportamentos de Risco na juventude durante os anos de 1991 a 1997 [ Suicide and Life-Threatening Behavior 2000, 30, ]. As estratégias para reduzir tal comportamento em crianças e adolescentes podem incluir abordagens psicoterapêuticas combinadas com medicamento, terapia comportamental dialética [Suicide and Life-Threatening Behavior 2002, 32, ] e terapia cognitivocomportamental específica para adolescentes depressivos suicidas [Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1994, 33, ]. O medicamento deve ser específico para os sintomas psiquiátricos. O uso da fluoxetina, inibidor seletivo da receptação de serotonina, tem mostrado eficácia para reduzir os sintomas do transtorno depressivo em crianças e adolescentes [Journal of the American Medical Association 2001, 286, ]. 2.3 Biologia e genética O suicídio é a principal causa de morte entre indivíduos depressivos [Suicide and Attempted Suicide. Chichester: Wiley, 2000, p ], mas ele não se limita apenas a depressão. Um estudo feito pela Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que, em 2003, um milhão de mortes tenham ocorrido por meio do suicídio. Isto é praticamente uma morte a cada 40 segundos [Preventing Suicide: A Resource for General Physicians, 2000]. Suicidalidade pode ser caracterizado como comportamentos autodestrutivos e, uma definição bastante citada para suicídio completado é morte por lesão, envenenamento ou 11

12 sufocação, existindo evidências (explícitas ou implícitas) de que a lesão foi auto-infligida e de que o indivíduo pretendia se matar [Operation criteria for the determination of suicide. J. Forensic Sci. 1988, 33, ]. Estudos feitos nas últimas décadas sugerem que as pessoas que cometem suicídio o façam porque possuem predisposição biológica. Foi sugerido que, em cada seis mortes entre pacientes psiquiátricos, uma seja resultado de suicídio. Ou seja, há chance de 15% de cometer suicídio ao longo da vida [Suicide and primary affective disorders. Br. J. Psychiatry 1970, 117, ]. Porém, a maioria das pessoas com o transtorno depressivo não comete suicídio, o que nos mostra que há determinada vulnerabilidade ou predisposição ao suicídio além da doença psiquiátrica. Alguns dos principais fatores associados ao comportamento suicida são as doenças psiquiátricas, a impulsividade e agressividade, os fatores de risco e uma predisposição genética. Dentro das doenças psiquiátricas estão a depressão, esquizofrenia, transtornos da personalidade, transtorno do humor bipolar e problemas com álcool e drogas. Já os fatores de risco são a idade, o gênero, eventos traumáticos/estresse, transtornos psiquiátricos, doenças crônicas e somáticas graves, histórico familiar de comportamento suicida e sentimentos de desesperança. 2.4 A experiência da depressão Até 21% das mulheres e 13% dos homens sofrem um episódio depressivo ao longo de suas vidas [Am. J. Psychiatry 1994, 151, ]. O curso da doença varia, mas pode durar anos. Embora a maioria dos pacientes se recupere, três em cada quatro vivenciam episódios recorrentes. A depressão pode ser precipitada por algum evento estressante, porém, muitas pessoas desenvolvem depressão sem precipitante evidente. A depressão pode ser diagnosticada quando o paciente possui os seguintes sintomas: humor depressivo; falta de interesse e prazer; significativa perda ou aumento de peso; insônia ou acentuado aumento de sono; grande agitação ou grande desinteresse; sensação de fadiga e perda de energia; sentimentos imotivados de incapacidade, indignidade e culpa; impossibilidade de se concentrar, indecisão contínua, pensamento improdutivo; pensamentos recorrentes de morte ou ideias de suicídio. 12

13 2.5 Farmacoterapia na depressão Nas últimas décadas, várias teorias orientaram a descoberta e o desenvolvimento de dezenas de novos tratamentos. Nos últimos anos, os antidepressivos com base em monoaminas esta começando a redefinir os subtipos depressivos. Estes diferem em seus efeitos sobre os sistemas noradrenérgico, dopaminérgico e serotonérgico. Porém, ainda deve ser determinado um tratamento adequado para as características específicas de cada paciente. Fonte: Biologia da Depressão Julio Licinio, Ma-Li Wong 2.6 Terapias em geral No tratamento da depressão é muito importante que além de ter ajuda psiquiátrica, existam outros meios de neutralizar a depressão. Citarei a seguir algumas terapias: a terapia cognitivo-comportamental (TCC), a terapia interpessoal (TIP), psicoterapia de apoio, terapia comportamental, terapia familiar, psicoterapia psicodinâmica e a terapia de grupo. A terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem a evidência mais forte de eficiência. Identifica as distorções cognitivas do paciente e promove cognições mais realistas e positivas. A terapia interpessoal (TIP) enfoca estilos problemáticos de interação que possam ser 13

14 sintomas ou contribuintes para a depressão. Já a psicoterapia de apoio auxilia a criança a lidar com problemas. A terapia comportamental focaliza a mudança de comportamentos que possam alimentar a depressão. A terapia familiar engaja as famílias e trabalha diretamente com os relacionamentos familiares e as dificuldades de comunicação. A psicoterapia psicodinâmica é muito útil para distimia crônica. Já a terapia de grupo pode ser útil para apoio e psicoeducação. 14

15 3. Conclusão Como vimos durante o trabalho, a depressão em crianças e adolescentes a algum tempo atrás ainda não era reconhecida, pois pais e especialistas atribuíam as alterações de humor ao desenvolvimento normal. Pela condição trazer o risco de suicídio, a depressão em crianças e adolescentes passou a ser cada vez mais reconhecida e estudada. A taxa de transtorno depressivo em crianças é de 0,4 a 2,5% e, entre os adolescentes de 0,4 a 8,3%. Dentro do grupo dos adolescentes a razão é de 2:1 moças/rapazes. Há também o risco aumentado quando o paciente já possui um parente de primeiro grau depressivo. Este risco é de duas a três vezes maior. Estudos apontam que o suicídio foi a terceira causa de mortes entre as crianças e adolescentes. Jovens com depressão tem 27 vezes mais chances de cometer suicídio do que aqueles que não apresentavam o transtorno psiquiátrico. É com a consciência da enorme relação depressão/suicídio que precisamos ficar atentos aos sinais de depressão nas crianças e adolescentes. Já existe uma base dos sintomas essenciais para ser diagnosticada a depressão. Tais sintomas são: humor deprimido, energia e capacidade de prazer reduzidas, autoestima diminuída, concentração comprometida, perturbações do apetite, do sono e visão pessimista. Sabendo os sintomas da depressão é necessário o conhecimento dos pais, do colégio e dos especialistas dos métodos de tratamento além da medicação. Foram citadas anteriormente algumas terapias que potencializam o tratamento da depressão, a terapia cognitivocomportamental (TCC), a terapia interpessoal (TIP), psicoterapia de apoio, terapia comportamental, terapia familiar, psicoterapia psicodinâmica e a terapia de grupo. O conhecimento de tais terapias, da doença e de suas diferenças faces pode, muitas vezes, ajudar um depressivo e faze-lo evitar o suicídio. 15

16 Bibliografia: LICINIO, Julio; WONG, Ma-Li. Biologia da Depressão. Artmed, MAJ, Mario; SARTORIUS, Norman. Transtornos Depressivos. Artmed, Bahls S-C. Depressão: uma breve revisão dos fundamentos biológicos e cognitivos. Interação 1999;3: Bahls, SC. Epidemiology of depressive symptoms in adolescents of a public school in Curitiba, Brazil. Rev Bras Psiquiatr 2002; Weissman MM, Wolk S, Goldstein RB, Moreau D, Adams P, Greenwald S, et al. Adolescentes Deprimidos: Como Ficam Quando Adultos. Jama Brasil 1999 Versiani M, Reis R, Figueira I. Diagnóstico do transtorno depressivo na infância e adolescência. J Bras Psiquiatria 2000; Feijó RB, Raupp APG, John AB. Eventos estressores de vida e sua relação com tentativas de suicídio em adolescentes. J Bras Psiquiatria 1999 Feijó RB, Salazar CC, Bozko MP, Bozko MP, Candiago RH, Ávila S, et al. O adolescente com tentativa de suicídio: características de uma amostra de 13 a 20 anos atendida em emergência médica. J Bras Psiquiatria 1996 Organização Mundial da Saúde. Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10. Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas. Porto Alegre: Artes Médicas; Bandim JM, Roazzi A, Doménech E. Rendimento escolar em crianças com sintomas depressivos. J Bras Psiquiatria