Dermatite atópica: situação no Brasil e consequências

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1 Dermatite Atópica

2 Cristina Miuki Abe Jacob Professora Associada do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe da Unidade de Alergia e Imunologia do Instituto da Criança do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Dermatite atópica: situação no Brasil e consequências A Dermatite Atópica (DA) é uma doença inflamatória crônica da pele, que se caracteriza por eritema com edema e vesículas nos estágios agudos, evoluindo para liquenificação nas lesões crônicas. Em algumas crianças o curso é crônico com agudização, enquanto que em outras, pode haver remissão total das lesões entre esses episódios. Embora denominada como atópica, 60% dos casos podem não apresentar sensibilização mediada pela Imunoglobulina E a alérgenos. A prevalência da DA varia de 7 a 21% nas crianças em idade escolar, sendo observado um aumento desta prevalência nas últimas décadas. O início da DA é precoce, com cerca de 80% dos casos iniciando-se nos 5 primeiros anos de vida. Esta doença faz parte da marcha atópica, que junto com a alergia alimentar iniciam a sequência das doenças alérgicas da criança, sendo que aproximadamente 30% das crianças com DA evoluem para asma e 35% para rinite alérgica. A DA tem profundo impacto na qualidade de vida das crianças e familiares. Em geral, a privação do sono por prurido intenso acarreta distúrbios no aprendizado escolar e a cronicidade das lesões frequentemente é motivo de bullying, causando isolamento social, depressão e recusa em frequentar escolas. No Brasil, estudo realizado com 50 pacientes com DA avaliando a qualidade de vida mostrou alto impacto da doença em pacientes e seus familiares. Outro importante impacto é o ônus econômico à familia, que necessita buscar estratégias para o enfrentamento da doença. A iniciativa International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) permitiu o conhecimento da prevalência das doenças alérgicas em vários países, utilizando metodologia única e permitindo comparações entre diferentes realidades. O ISAAC fase 3, permitiu a avaliação da prevalência dos sintomas de eczema na América Latina, sendo os resultados divulgados em Participaram desta fase, escolares (6-7 anos) de 35 centros de 14 paises da América Latina e adolescentes (13-14 anos) de 56 centros em 17 países. Dermatite Atópica

3 A prevalência de eczema flexural em escolares foi de 11,3% (3,2 a 25%). Para adolescentes, a prevalência foi de 10,6% (3,4 a 30,2%). Os percentuais mais elevados foram encontrados em Barranquilla, Colombia. Eczema grave foi encontrado em 1,5% dos escolares e em 1,4% dos adolescentes. Considerando o impacto na qualidade de vida das crianças com DA, muitos estudos foram desenvolvidos com o objetivo de avaliar quais estratégias de prevenção poderiam reduzir o risco da doença. A prevenção primária seria reduzir a exposição a alérgenos conhecidos. Como o leite de vaca é um dos importantes alérgenos associados à DA em crianças, estudos foram desenvolvidos para avaliar se a redução da exposição ao leite de vaca poderia contribuir para a redução da DA em lactentes. Aleitamento materno exclusivo durante os primeiros 3 meses de vida é associado à proteção da criança com história familiar de atopia, com OR de 0,58. Este fato é visto com extremo cuidado, pois não foi observada forte associação entre aleitamento materno e eczema atópico. Posteriormente o estudo The German Infant Nutritional Intervention detectou uma queda significante na incidência de eczema atópico após 6 anos, em crianças que tinham recebido fórmulas hidrolisadas nos primeiros 4 meses de vida. A possibilidade de prevenção do desenvolvimento de eczema atópico, pela instituição precoce de medidas dietéticas profiláticas, pode representar uma medida eficaz para redução da incidência de DA, evitando assim a redução da qualidade de vida de crianças alérgicas e talvez interferir na progressão da marcha atópica. Referências Bibliográficas: 01. Amaral CSF, March MFBP, Sant Ánna CC. Quality of Life in children and teenagers with atopic dermatitis. An Bras Dermatol 2012;87(5): Eichenfield LF, Ellis CN, Mancini AJ, Paller AS, Simpson EL. Atopic dermatitis: epidemiology and pathogenesis update. Semin Cutan Med Surg ;31(3 Suppl):S Mertens J, Stock S, Lungen M, von Berg A et al. Is prevention of atopic eczema with hydrolysed formula cost-effective? A health economic evaluation from Germany. Pediatr Allergy Immunol 2012;23: Solé D, Mallol J, Waldansen GF, Aguirre V and Latin American ISAAC Phase 3 Study Group. Prevalence of Symptoms of Eczema in Latin America: Results of the International Study on Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase 3 J Investig Allergol Clin Immunol 2010; 20(4): von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Kramer U, Hoffmann B et al. Allergies in high-risk schoolchildren after intervention with cow s milk protein hydrolysates: 10 years results from the German Infant Nutritional Intervention (GINI) study. J Allergy Clin Immunol Jun;131(6): Williams HC. Atopic Dermatitis. N Engl J Med 2005;352(22):

4 Sibylle Koletzko Chefe da Divisão de Gastroenterologia e Hepatologia Pediátrica do Hospital Dr. v. Haunersches Kinderspital da Universidade de Ludwig Maximilians Munique Alemanha Estratégias nutricionais para prevenção da dermatite atópica A dermatite atópica é a manifestação alérgica mais comum na primeira década de vida. Os fatores genéticos ainda são predominantes, já que o risco de dermatite atópica é duas vezes maior em crianças com histórico familiar de alergia em comparação àquelas sem histórico (1). Isso é verdade tanto para lactentes em aleitamento materno exclusivo, como para aqueles que receberam fórmula infantis durante os primeiros 4 meses de vida (1). Como já foi reconhecido que o contato precoce com alérgenos alimentares desempenha um papel no desenvolvimento tanto da tolerância quanto da sensibilização a antígenos alimentares, estratégias de intervenção nutricional para prevenção primária de alergia tem sido sugeridas. A maioria dos estudos de intervenção nutricional para prevenção de alergias foi realizada em lactentes com histórico familiar de alergia. Dieta materna durante a gestação e a lactação: Ensaios randomizados e controlados (ERC) comprovaram que dietas de restrição durante a gestação e lactação não reduzem o risco de alergia no bebê (2). Amamentação: Não é possível avaliar devidamente o potencial efeito da amamentação, exclusiva ou parcial, na prevenção da alergia, uma vez que, por questões éticas, a amamentação não pode ser randomizada. Independentemente do risco atópico, a amamentação é altamente recomendável para todos os lactentes saudáveis devido a seus benefícios nutricionais, imunológicos e psicológicos. Fórmula à base de soja: Em contraste, as fórmulas à base de soja não são recomendadas para prevenção de alergia ou intolerância alimentar e não devem ser utilizadas nos primeiros 6 meses de vida. Estudos que comparam fórmulas à base de soja às fórmulas hidrolisadas demonstraram um aumento significativo da incidência cumulativa de alergias em lactentes e crianças, da incidência cumulativa de eczema em lactentes e da prevalência do período de alergia alimentar na infância (3). Fórmula hidrolisada: Na impossibilidade do aleitamento materno, a fórmula à base de proteína intacta do leite de vaca (FILV) é recomendada para lactentes sem histórico fa- Nestlé Nutrition Institute

5 miliar de alergia. Em ensaios randomizados e controlados (ERCs) com lactentes de risco, ou seja, com pelo menos um parente de primeiro grau com alergia, as fórmulas à base de proteínas parcial ou extensamente hidrolisadas foram comparadas à FILV. No entanto, ainda são necessários mais estudos para avaliar o impacto a longo prazo das fórmulas hidrolisadas no desenvolvimento de doenças alérgicas. O estudo nutricional alemão de intervenção em lactentes denominado GINIplus, que é de longe o maior ensaio nesta área, incluiu crianças. Um braço sem intervenção (N=3.739) acompanhou crianças com ou sem predisposição familiar. Crianças predispostas cujos pais concordaram em participar da intervenção duplo-cega foram aleatoriamente designadas ao nascer para uma das quatro fórmulas: à base de soro do leite parcialmente hidrolisada (phf-w), à base de soro do leite extensamente hidrolisada (ehf-w), à base de caseína extensamente hidrolisada (ehf-c) ou fórmula à base de proteína intacta do leite de vaca (4-6). Os dados de 10 anos de seguimento dessa coorte apoiam o conceito do uso de fórmulas hidrolisadas para lactentes de risco (7): em comparação à FILV, as fórmulas hidrolisadas reduziram a dermatite atópica (DA) tanto na análise per protocol (PP) quanto na análise intention to treat (ITT) modificada que incluiu todas as crianças randomizadas, exceto aquelas que foram exclusivamente amamentadas durante os primeiros 6 meses de vida. Foram significativos os efeitos da phf-w e da ehf-c, enquanto a ehf-w apresentou efeitos limítrofes (Tabela 1). O efeito preventivo da intervenção nutricional precoce desenvolveu-se durante a primeira infância e persistiu até os 10 anos de idade. O mecanismo subjacente desse efeito preventivo na DA ainda não está claro, porque não foi possível demonstrar nenhum efeito da fórmula na taxa de sensibilização (específica de IgE) a distintos alimentos, que incluem proteína de leite de vaca, ovo, soja e trigo. Durante o seguimento de 10 anos, não se observou nenhum efeito significativo sobre a asma ou a rinite alérgica. Tabela 1: Razão de risco (RR) ajustada e intervalos de confiança de 95% relativos à incidência cumulativa de dermatite atópica do nascimento até os 10 anos de idade em crianças com risco familiar de alergias. ITT modificada: análise intention to treat que excluiu as crianças que receberam exclusivamente amamentação durante os primeiros 6 meses de vida. PP: análise per protocol (7). Fórmula à base de proteína intacta do leite de vaca Fórmula à base de proteína do soro do leite parcialmente hidrolisada Fórmula à base de soro do leite extensamente hidrolisada Fórmula à base de caseína extensamente hidrolisada ITT modificada (n=1.615) n= 422 n=398 n=402 n=393 Incidência cumulativa 41,3 33,5 33,7 27,9 RR ajustada 1 0,71 (0,56-0,89) 0,82 (0,66-1,03) 0,68 (0,53-0,87) PP (n=988) n=270 n=256 n=242 n=220 Incidência cumulativa 40,2 30,9 31,9 25,0 RR ajustada 1 0,67 (0,51-0,88) 0,77 (059-1,02) 0,58 (0,42-0,80) Em resumo, os dados de seguimento de 10 anos do estudo GINI apoiam o uso de fórmulas hidrolisadas em lactentes de risco para alergia durante os primeiros 4 meses de vida, na impossibilidade do aleitamento materno, a fim de reduzir o ônus do dermatite atópica nessas crianças. Referências 01. Berg AV, Kramer U, Link E, Bollrath C, Heinrich J, Brockow I, et al. Impact of early feeding on childhood eczema: development after nutritional intervention compared with the natural course - the GINIplus study up to the age of 6 years. Clin Exp Allergy 2010 Jan Kramer MS, Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy or lactation, or both, for preventing or treating atopic disease in the child. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD Osborn DA, Sinn J. Soy formula for prevention of allergy and food intolerance in infants. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD Berg AV, Koletzko S, Grubl A, Filipiak-Pittroff B, Wichmann HE, Bauer CP, et al. The effect of hydrolyzed cow s milk formula for allergy prevention in the first year of life: the German Infant Nutritional Intervention Study, a randomized double-blind trial. J Allergy Clin Immunol 2003 Mar;111(3): Berg AV, Koletzko S, Filipiak-Pittroff B, Laubereau B, Grubl A, Wichmann HE, et al. Certain hydrolyzed formulas reduce the incidence of atopic dermatitis but not that of asthma: three-year results of the German Infant Nutritional Intervention Study. J Allergy Clin Immunol 2007 Mar;119(3): Berg AV, Filipiak-Pittroff B, Kramer U, Link E, Bollrath C, Brockow I, et al. Preventive effect of hydrolyzed infant formulas persists until age 6 years: long-term results from the German Infant Nutritional Intervention Study (GINI). J Allergy Clin Immunol 2008 Jun;121(6): Berg AV, Filipiak-Pittroff B, Kramer U, Hoffmann B, Link E, Beckmann C, et al. Allergies in high-risk schoolchildren after early intervention with cow milk protein hydrolyzates. 10-years results from the German Infant Nutritional Intervention Study GINI. J Allergy Clin Immunol 2013 online 18 th March. Nestlé Nutrition Institute

6 Nota importante: O aleitamento materno é a melhor opção para a alimentação do lactente proporcionando não somente benefícios nutricionais e de proteção, como também afetivos. É fundamental que a gestante e a nutriz tenham uma alimentação equilibrada durante a gestação e amamentação. O aleitamento materno deve ser exclusivo até o sexto mês e a partir desse momento deve-se iniciar a alimentação complementar mantendo o aleitamento materno até os 2 anos de idade ou mais. O uso de mamadeiras, bicos e chupetas deve ser desencorajado, pois pode prejudicar o aleitamento materno e dificultar o retorno à amamentação. No caso de utilização de outros alimentos ou substitutos de leite materno, devem-se seguir rigorosamente as instruções de preparo para garantir a adequada higienização de utensílios e objetos utilizados pelo lactente, para evitar prejuízos à saúde. A mãe deve estar ciente das implicações econômicas e sociais do não aleitamento ao seio. Para uma alimentação exclusiva com mamadeira será necessária mais de uma lata de produto por semana, aumentando os custos no orçamento familiar. Deve-se lembrar à mãe que o leite materno não é somente o melhor, mas também o mais econômico alimento para o bebê. A saúde do lactente pode ser prejudicada quando alimentos artificiais são utilizados desnecessária ou inadequadamente. É importante que a família tenha uma alimentação equilibrada e que, no momento da introdução de alimentos complementares na dieta da criança ou lactente, respeitem-se os hábitos culturais e que a criança seja orientada a ter escolhas alimentares saudáveis. Em conformidade com a Lei /06; Resolução ANVISA n 222/02; OMS - Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno (Resolução WHA 34:22, maio de 1981); e Portaria M.S. n de 08 de novembro de MATERIAL DESTINADO EXCLUSIVAMENTE AO PROFISSIONAL DE SAÚDE. PROIBIDA A DISTRIBUIÇÃO AOS CONSUMIDORES.