ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE VITÓRIA - EMESCAM ANDRÉ LUIZ CABRAL JHONATHAN BROZEGHINI PASSOS

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1 ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE VITÓRIA - EMESCAM ANDRÉ LUIZ CABRAL JHONATHAN BROZEGHINI PASSOS LESÃO POR PRESSÃO: AVALIAÇÃO DA INSERÇÃO DO PROTOCOLO DE PREVENÇÃO EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA VITÓRIA 2018

2 ANDRÉ LUIZ CABRAL JHONATHAN BROZEGHINI PASSOS LESÃO POR PRESSÃO: AVALIAÇÃO DA INSERÇÃO DO PROTOCOLO DE PREVENÇÃO EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Trabalho de conclusão de curso apresentado à Escola Superior de Ciências da Santa Casa Misericórdia de Vitória - ES, como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Enfermagem. Orientadora: Ms.Fabiana Rosa Neves Smiderle VITÓRIA 2018

3 ANDRÉ LUIZ CABRAL JHONATHAN BROZEGHINI PASSOS LESÃO POR PRESSÃO: AVALIAÇÃO DA INSERÇÃO DO PROTOCOLO DE PREVENÇÃO EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória EMESCAM, como requisito parcial para obtenção do grau de bacharel em Enfermagem. Aprovada em de de. BANCA EXAMINADORA Prof. Ms. Fabiana Rosa Neves Smiderle Escola de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória EMESCAM Orientadora: Ms.Fabiana Rosa Neves Smiderle Prof. Ms. Francine Alves Gratival Raposo Escola de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória EMESCAM Prof. Ms. Patrícia Correa de Oliveira Saldanha Escola de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória EMESCAM

4 RESUMO Introdução: Nos últimos anos há preocupação entre os profissionais da saúde e pesquisadores, sob a crescente incidência de Lesão por Pressão (LPP) em pacientes durante o período de internação. As ocorrências da LPP em instituições de saúde principalmente em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ocasionam perdas financeiras e sofrimento físico e psicológico em pacientes e familiares. Objetivos: Analisar a incidência de Lesão por pressão adquirida em UTI após a inserção do protocolo de prevenção, descrever o protocolo que é utilizado na instituição, correlacionar o uso do protocolo de prevenção com a incidência de lesões por pressão, descrever quais ações foram instituídas pela equipe de enfermagem para eficácia do protocolo de prevenção. Método: Pesquisa descritiva, transversal retrospectiva de abordagem quantitativa realizado na UTI de um Hospital Filantrópico de Vitória-ES. Participaram 513 pacientes no período de outubro de 2016 a julho de A inserção de práticas preventivas de LPP foi registrada mediante instrumento avaliação utilizada pelos enfermeiros. Utilizaram-se o pacote estatístico STATA 11.0 SPSS para análise dos dados. Resultados: Evidencia-se elevação (86,4%) de pacientes que não adquiriram LPP após a adoção das práticas de prevenção e controle na UTI. Nota-se um aumento de pele íntegra de (58,7%) para (67,7%), e redução do quantitativo de lesões grau II de (20,8%) para (15,3%) e Grau III (14,5%) para (10,2%). Utilizou-se a Metodologia de Melhoria onde as ações primeiras são realizadas e mensuradas os indicadores para posterior execução do registro do Protocolo Institucional. Conclusão: Constatou-se que a utilização desta metodologia apresentou resultados significativos nos indicadores LPP mensurados. Conseguiu-se ofertar uma assistência sistematizada e padronizada, qualificando os profissionais e auxiliando na tomada de decisões quanto à redução de riscos na abertura e controle de lesões oferecendo assim um atendimento com qualidade e humanizado. Palavras-chave: Enfermagem Lesão por pressão Causas Fatores de risco

5 ABSTRACT Introduction: In recent years there is concern among health professionals and researchers, under the increasing incidence of Pressure Injury (LPP) in patients during the period of hospitalization. The occurrences of LPP in health institutions, mainly in the Intensive Care Unit (ICU), cause financial loss and physical and psychological suffering in patients and their families. Objectives: To analyze the incidence of Injury due to pressure acquired in ICU after insertion of the prevention protocol, to describe the protocol that is used in the institution, to correlate the use of the prevention protocol with the incidence of pressure injuries, to describe what actions were instituted by the nursing team for effectiveness of the prevention protocol. Method: Descriptive, cross-sectional retrospective study of a quantitative approach performed at the ICU of a Philanthropic Hospital of Vitória-ES. A total of 513 patients were enrolled in the period from October 2016 to July The insertion of LPP preventive practices was registered using an assessment instrument used by nurses. Statistical package STATA 11.0 SPSS was used for data analysis. Results: There was an increase (86.4%) in patients who did not acquire PWL after the adoption of prevention and control practices in the ICU. There was an increase in whole skin from (58.7%) to (67.7%) and a reduction in the quantitative grade II lesions from (20.8%) to (15.3%) and Grade III (14, 5%) to (10.2%). The Improvement Methodology was used where the first actions are carried out and the indicators are measured for later execution of the Institutional Protocol record. Conclusion: It was verified that the use of this methodology presented significant results in the LPP indicators measured. It was possible to offer a systematized and standardized assistance, qualifying the professionals and assisting in the decision making regarding the reduction of risks in the opening and control of injuries thus offering a service with quality and humanized. Key words: Nursing - Pressure injury - Causes - Risk factors

6 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Categorização dos pacientes internados referente à idade Tabela 2 - Categorização entre pacientes internados referente a sexo Tabela 3 - Dias de internação na UTI... 15

7 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1- Comparativo de pacientes admitidos com LPP Gráfico 2- Comparativo do estadiamento de LPP na admissão pacientes na UTI Gráfico 3- Comparativo de abertura de LPP na UTI Gráfico 4- Comparativo do estadiamento de LPP na alta da UTI

8 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1- Ficha de controle de LPP diário, e Leito com colchão pneumático FIGURA 2- Quadro de gerenciamento de risco e ranking de prevenção FIGURA 3- Avaliação de risco de LPP Braden FIGURA 4- Tipos de LPP, e seus respectivos graus para auxílio do enfermeiro

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS OBJETIVOS GERAIS OBJETIVOS ESPECÍFICOS MÉTODO TIPO DE ESTUDO LOCAL DE ESTUDO AMOSTRA VARIÁVEIS DO ESTUDO E DA COLETA ANÁLISE DE DADOS ASPECTOS ÉTICOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS APÊNDICE APÊNDICE A-TERMO DE ASSENTIMENTO PARA USO DE PRONTUÁRIOS...32 ANEXOS ANEXO A - ESCALA DE BRADEN ANEXO B - INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO INSTITUCIONAL ANEXO C - PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP... 36

10 8 1 INTRODUÇÃO A segurança do paciente atualmente é considerada um dos fatores importantes de qualidade na saúde. O dano que é causado ao paciente muitas vezes é inevitável mediante assistência inadequada, a segurança do paciente é compreendida como a redução dos riscos atrelados ao cuidado a um mínimo aceitável (RIGOBELLO, et al., 2015). A segurança do paciente encontra-se relacionada à qualidade nos serviços de saúde e vem se tornando assunto prioritário na área. Embora o cuidado em saúde traga enormes benefícios, também podem trazer consequências se não prestamos uma boa assistência, podemos definir como o ato de evitar, prevenir ou melhorar os resultados de lesões originadas no processo de atendimento dos pacientes (LIAO, et al.,2015). No Brasil, dois marcos importantes que mostram o avanço dessa temática são: o primeiro em 2004, quando o país se torna um dos Estados signatários da Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, criado pela OMS, visando a socialização dos conhecimentos e das soluções encontradas, por meio de programas e iniciativas internacionais com recomendações destinadas a garantir a segurança dos pacientes ao redor do mundo e o segundo em 2013 com o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), instituído pela ANVISA, contendo ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e outras providências, bem como os 6 protocolos básicos de segurança do paciente, dentre esses a prevenção de LPP (LIAO, et al.,2015). A prevalência de lesões por pressão (LPP) tem aumentado nos últimos anos devido à maior expectativa de vida da população, decorrente de avanços na assistência à saúde, que tornou possível a sobrevida de pacientes com doenças graves e anteriormente letais, transformadas em doenças crônicas e lentamente debilitantes. Essa mudança de perfil gerou na prática um crescente número de pessoas com lesões cutâneas, principalmente a LPP (MORAES et al., 2016). Diferentemente de boa parte das alterações de pele, a LPP tem sido fonte de preocupação para os serviços de saúde mundiais, pois ainda se constitui em um

11 9 problema no processo de atenção à saúde. Sua ocorrência causa vários transtornos físicos e emocionais ao paciente, como desconforto, dor e sofrimento, além de aumentar o risco de complicações, influindo na morbidade e mortalidade. Consideram-se também os transtornos que a LPP, traz para os familiares, além de onerar o custo do tratamento para o sistema de saúde (MORAES et al., 2016). Nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), os pacientes são mais vulneráveis, principalmente, devido à alteração do nível de consciência, uso de sedativos, suporte ventilatório e drogas vasoativas, e pelas restrições de movimentos por período prolongado e instabilidade hemodinâmica. Estudos mostraram que a LPP tende a surgir dentro de 72 horas após a internação e que as taxas de incidência e prevalência são altas quando comparadas às taxas globais no contexto hospitalar (VASCONCELOS; CALIRI, 2017). No Brasil, em uma pesquisa realizada entre setembro de 2011 e março de 2013 na UTI adulta de um hospital em João Pessoa, Paraíba, revelou que a prevalência de LPP na UTI variou entre 35,2% e 63,6% e a incidência entre 11,1% e 64,3%. Nos hospitais de ensino, a incidência de LPP oscilou entre 23,1% e 62,5%. Desde a década de 90, há o reconhecimento da incidência de LPP como indicador da qualidade da assistência nos serviços de saúde no cenário internacional e nacional. No Brasil, a UTI é considerada o setor referência (VASCONCELOS; CALIRI, 2017). A presença ou a ausência de LPP é considerada indicador de qualidade e geralmente norteia a elaboração de políticas públicas, tomadas de decisão, estabelecimento de metas, bem como a comparação entre instituições. A incidência da LPP varia significativamente de acordo com ambiente clínico e com as características do paciente, sendo que em pacientes agudamente hospitalizados ou naqueles que necessitam de cuidados institucionais de longo prazo, as LPP ocorrem com maior frequência (MORAES et al., 2016). Dentre os fatores associados ao risco de desenvolvimento de LPP, destacam-se hipertensão arterial sistêmica, diabetes, inconsciência, imobilização, perda de sensibilidade, perda de função motora, perda de continência urinária ou fecal, presença de espasmos musculares, deficiências nutricionais, anemias, índice de massa corporal muito alto ou muito baixo, doenças circulatórias, doença arterial

12 10 periférica, imunodeficiência ou uso de corticosteroide e tabagismo (MORAES et al., 2016). Nessa perspectiva, a construção e a implementação de indicadores no monitoramento da qualidade, visando à avaliação de serviços de saúde nas instituições hospitalares, vêm caracterizando-se como uma ferramenta prática e valiosa de gestão que possibilita a busca da eficiência e da eficácia das estruturas organizacionais, dos processos de trabalho e dos resultados da assistência prestada (MELLEIRO et al., 2015). Os indicadores devem possibilitar a visualização do contexto organizacional na sua estrutura formal e informal, a elaboração de um indicador inicia-se pelo seu conceito, uma vez que descrever uma situação e avaliar mudanças ou tendências durante um período que subsidiarão tomadas de decisão (BORGHARDT et al., 2015). Os profissionais de enfermagem prestam os cuidados diretos aos pacientes e permanecem ao lado deles a maioria do tempo. Logo são essenciais no processo de implementação medidas que podem ser feitas preventivamente e sistematizadas no cuidado, por meio da adoção de protocolos (ROGENSKI; KURCGANT, 2012). Uma avaliação criteriosa e periódica do paciente em risco para o desenvolvimento de LPP é imprescindível na prática do enfermeiro. Assim, alguns instrumentos de avaliação de risco têm sido desenvolvidos e alguns deles já foram validados no Brasil. Entre as escalas mais comumente utilizadas, encontra-se a de Braden. Esta escala inclui condição geral e avaliação da pele, mobilidade, umidade, incontinência, nutrição, dor, entre outros fatores (BORGHARDT et al., 2015). Diante desse contexto tem-se como hipótese deste estudo que o uso de um protocolo com ações sistematizadas, melhora a qualidade da assistência de enfermagem ao paciente e contribui na prevenção e controle de lesões por pressão. Acredita-se que com a inserção do protocolo tem- se uma assistência sistematizada que auxilie na tomada de decisão dos profissionais, com vistas à redução de riscos, e ao controle dessas lesões, contribuindo para a qualidade e a humanização do atendimento.

13 11 2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL Analisar a incidência de Lesão por pressão adquirida em UTI após a inserção do protocolo de prevenção. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Identificar perfil de pacientes admitidos em UTI quanto ao sexo, idade, tempo de internação, escala de Braden, evolução ou não de lesão, estadiamento da lesão e seus respectivos graus; Descrever o protocolo que é utilizado na instituição; Correlacionar o uso do protocolo de prevenção incidência de lesões por pressão; Descrever quais ações foram instituídas pela equipe de enfermagem para eficácia do protocolo de prevenção;

14 12 3 MÉTODO 3.1 TIPO DE ESTUDO Trata-se de um estudo analítico, descritivo e retrospectivo transversal na unidade de tratamento intensivo UTI de um hospital filantrópico de Vitória-ES. Tendo como forma os padrões variáveis quantitativas ordinais. Uma Pesquisa descritiva é aquela que visa a observar, registrar e descrever as características de um determinado fenômeno ocorrido em uma amostra ou população, sem, no entanto, analisar o mérito de seu conteúdo e um estudo retrospectivo, tem como finalidade explorar fatos do passado, podendo ser delineado para retornar, do momento atual até um determinado ponto no passado, há vários anos. (FONTELLES, et al.,2009). Nos estudos prospectivos os indivíduos são seguidos da causa para o efeito, ou seja, pra frente acompanhando o processo a ser pesquisado neles. É mais fácil obter um grupo controle, porém é mais caro e mais trabalhoso do que um estudo retrospectivo. Nos estudos retrospectivos a situação se inverte, os indivíduos são seguidos do efeito para a causa, ou seja, para trás, o processo a ser pesquisado já ocorreu e isso lhes confere um barateamento quando comparados aos prospectivos, entretanto há a dificuldade em escolher um grupo controle, que seja em tudo compatível com o grupo tratado e há ainda, o perigo de tendenciosidade na escolha do grupo controle. Um grupo controle quando escolhido inadequadamente pode levar a uma conclusão errada 3.2 LOCAL DE ESTUDO A pesquisa foi realizada na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória-ES (HSCMV). Esta instituição foi fundada no século XVI, no ano de 1545 por Vasco Fernandes Coutinho, sendo a segunda instituição deste tipo instalada no Brasil com o nome de Irmandade da Misericórdia do Espírito Santo. Inicialmente instalada em Vila Velha, junto à Igreja Nossa Senhora do Rosário, foi transferida para Vitória em O atual terreno onde está localizado foi doado à irmandade em 1881 por sua proprietária Sra. Maria de Oliveira Subtil. O prédio atual

15 13 do hospital foi inaugurado em Atualmente o HSCMV é um hospital geral, filantrópico, que agrega atividades de ensino, pesquisa e assistência. Localizada na Cidade de Vitória-Espírito Santo, sendo referência estadual. Essa instituição atende tanto pelo Sistema Único de Saúde (SUS) como por convênio, particular e próprio. Acolhe a faixa etária de pacientes adultos provenientes de todo o Estado do Espírito Santo e de outros Estados próximos. Trata-se de um Hospital de grande porte sendo referência para as áreas de Clínica médica e Infectologia, Ginecologia, Cirurgia Geral e Ortopedia. Recebe ainda pacientes dos demais municípios do Estado do Espírito Santo, Sul da Bahia, Leste de Minas Gerais, Norte do Rio de Janeiro e de outros estados. De acordo com informações do Núcleo de Internação e Regulação, o hospital atualmente conta com número de 191 leitos instalados, vinte unidades de terapia intensiva (UTI) e Hemodinâmica não habilitada. As especialidades oferecidas são divididas em: trinta e quatro leitos de cirurgia geral, treze leitos de oncologia clínica, oito leitos de oncologia cirúrgica, quarenta e cinco leitos de infectologia, dezessete leitos de obstetrícia e ginecologia. As especialidades de gastrologia, pneumologia, cardiologia, hematologia e geriatria compreendem vinte e quatro leitos. 3.3 AMOSTRA Participaram deste estudo 513 pacientes hospitalizados na UTI no período de outubro de 2016 a julho de Para tanto, foram utilizados os prontuários de pacientes hospitalizados e planilhas em Excel. Considerou-se nos meses de outubro, novembro, dezembro, janeiro e fevereiro (pacientes que não foram submetidos à inserção do protocolo) e nos meses de março, abril, maio e junho os pacientes que foram submetidos à avaliação pelo protocolo de prevenção ou inserção de medidas de prevenção. Foram excluídos os pacientes que não foram avaliados pelos profissionais enfermeiros durante o seu período de internação.

16 VARIÁVEIS DO ESTUDO E COLETA DE DADOS Os dados foram coletados por um formulário utilizado pela equipe do hospital para avaliação de lesão (ANEXO B) e as repostas adquiridas do Prontuário eletrônico que consta informações referentes à admissão do paciente e sua evolução quanto ao aparecimento ou não de lesão por pressão e, também, através de planilhas em Excel de controle do setor. Para autorização do uso dos prontuários, foi entregue o termo de fiel depositário ao coordenador do setor (APÊNDICE A). Foi coletado mediante formulário que identificará as seguintes variáveis de estudo: Sexo, idade, tempo de internação, evolução ou não de lesão, estadiamento da lesão. Houve, ainda, a coleta de informações sobre a implementação protocolo Institucional de prevenção de lesões por pressão a ser instituído no Hospital. O protocolo visa proporcionar melhoria na assistência da enfermagem na unidade de tratamento intensiva (UTI), a fim de oferecer um serviço sistematizado, auxiliando os profissionais nas práticas a serem utilizadas, para a prevenção e o controle de Lesões por pressão (LPP), de modo a diminuir os riscos relacionados aos pacientes que desenvolverem lesões no período em que ali estiverem. 3.5 ANÁLISES DE DADOS Os dados coletados foram trabalhados no Microsoft Excel e analisados pelo pacote estatístico atual de uso da instituição com ajuda do programa STATA SPSS. Para a análise descritiva, foram calculados os percentuais e estes organizados em tabelas e gráficos. 3.6 ASPECTOS ÉTICOS Os aspectos previstos pela resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), que trata de pesquisa em seres humanos, foram respeitados. O presente projeto foi enviado ao Comitê de Ética em Pesquisa e aprovado conforme consta no Parecer Consubstanciado (ANEXO C).

17 15 4 RESULTADOS Participaram do estudo 513 pacientes internados na UTI, com idade média de (66 anos) variando entre 17 a 100 anos de idade conforme tabela abaixo. Tabela 1 - Categorização dos pacientes internados referente à idade. Vitória, ES, Brasil, Mínimo Máximo Média Nº Válido Fonte: Planilha institucional própria. Conforme Tabela 2, os pacientes que foram internados no período do estudo, a maioria do sexo feminino representando (53,4%). Tabela 2 Categorização entre pacientes internados referente a sexo. Vitória, ES, Brasil, Sexo Frequência Porcentagem Feminino ,4 Masculino ,6 Total ,0 Fonte: Planilha institucional própria. Observa-se na Tabela 3, os dias de internação na UTI que foi variando de 1 a 163 dias de internação, com média de 10 dias. Tabela 3 Dias de internação na UTI. Vitória, ES, Brasil, Mínimo Máximo Média Nº Válido Fonte: Planilha institucional própria.

18 16 No Comparativo de pacientes admitidos com Lesão por Pressão (LPP) na UTI (Gráfico 1) observa-se antes da implementação das ações do projeto um percentual de pacientes (91,8%) sem LPP e (8,2%) com LPP e um quantitativo significativo de 45 pacientes que não foram avaliados pelo profissional enfermeiro. Após o projeto houve uma diminuição, (72,4%) pacientes foram admitidos sem LPP e um acréscimo do número (27,6 %) com LPP. Foram contabilizados apenas 2 pacientes sem avaliação após o projeto. Gráfico 1. Comparativo de Pacientes admitidos com LPP. Vitória, ES, Brasil, Fonte: Planilha institucional própria. No Gráfico 2, Comparativo do Estadiamento de LPP na admissão demonstra-se que (91,9%) apresentavam pele íntegra em relação a (73,4%) após as medidas de avaliação e controle. Em relação aos estadiamentos das Lesões observa-se um aumento do percentual (9,1%) grau 1, (12%) grau 2 e (5,5%) grau 3. Não foram encontrados registros de outras classificações de LPP pelos profissionais enfermeiros.

19 17 Gráfico 2- Comparativo do Estadiamento de LPP na admissão pacientes na UTI. Vitória, ES, Brasil, Fonte: Planilha institucional própria. A abertura de LPP na unidade deste estudo é comparada abaixo (Gráfico 3), evidencia-se uma expressiva elevação (86,4%) do quantitativo de pacientes que não adquiriram lesão por Pressão após a adoção das práticas de prevenção e controle no período de permanência na UTI. Gráfico 3- Comparativo de abertura de LPP na UTI. Vitória, ES, Brasil. Fonte: Planilha institucional própria.

20 18 Nota-se no Gráfico 4, a avaliação das lesões dos pacientes no momento da alta da UTI onde comparativamente evidencia-se após a adoção das práticas um aumento do percentual de pele íntegra de (58,5%) para (67,7%), e redução do quantitativo de lesões grau II de (20,8%) para (14,5%) e Grau III (14,3%) para (9,7%). Em relação ao Grau I houve um aumento de (6,4%) para (8,1%). Não foram identificados, outros tipos de descrição de Lesões por Pressão. Gráfico 4- Comparativo do Estadiamento de LPP na alta da UTI. Vitória, ES, Brasil, 2018 Fonte: Planilha institucional própria.

21 19 5 DISCUSSÃO No período relativo à pesquisa, 513 pacientes internados na UTI participaram do estudo. Sendo excluídos 47 pacientes, pois não foram avaliados pelos profissionais enfermeiros. Ao demonstrar a categorização dos pacientes internados por idade (Tabela 1), observa-se que a prevalência de idade, com uma média de 66 anos. Em relação à faixa etária dos pacientes, resultado semelhante ao da presente pesquisa foi encontrado em estudo, no qual ocorreu maior demanda de idosos (60%), em uma população de 384 pacientes pesquisados. A demanda de idosos pelo atendimento em unidades críticas tende a acontecer, porque o envelhecimento populacional, especialmente nos países em desenvolvimento, tem sido alvo de discussões das áreas de planejamento e políticas de saúde, tendo em vista as projeções estatísticas brasileiras indicar que a população idosa passará de 7,5%, em 1991, para 15%, em (SPIAZZI; CAMPONOGARA, 2012). Conforme uma base de dados elaborada por Figueiredo et al., (2013), que analisa epidemiologia da infecção hospitalar em uma unidade de terapia intensiva, os dados encontrados sobre o sexo dos pacientes confirmaram que existe uma predominância do sexo masculino nas internações em UTI. Spiazzi (2012) confirma que as características demográficas em relação ao sexo são um presente real dos sistemas de saúde de muitos países, uma vez que o número de homens admitidos nas UTI s foi consideravelmente maior que o de mulheres. Essas evidências são verificadas em muitos países, onde os homens são mais comumente admitidos em UTI e apresentam maior possibilidade de receberem suporte mais agressivo que as mulheres Entretanto, conforme apresentado na categorização dos pacientes internados por sexo (Tabela 2), evidenciou-se que a maioria dos pacientes internados (53,4%) se constitui do sexo feminino, diferentemente dos resultados apresentados em outros estudos realizados. Na instituição estudada identificou-se um tempo médio de internação de 10 dias. A longa permanência na UTI traz efeitos na imobilidade dos pacientes e um declínio

22 20 funcional, além do mais, isso traz um aumento dos custos assistenciais e redução da qualidade de vida (FERREIRA et al., 2016). Considera-se na pesquisa que a média de tempo de internação ocorreu dentro dos parâmetros referenciados quando comparada a de outros estudos realizados que buscavam levantar o tempo de permanência e o perfil dos pacientes internados na unidade de terapia intensiva adulto, o tempo de internação variou de 6 a 16 dias assim verificou-se, que o prolongamento do tempo vai de acordo com a gravidade de cada paciente (SPIAZZI; CAMPONOGARA, 2012). No Estudo observou-se a implementação pela equipe do setor de um processo de trabalho voltado para a Melhoria da qualidade no cuidado de saúde esse consiste em mudanças que produzem, direta ou indiretamente, melhores resultados de saúde através de adoção de padronização de elementos técnicos, mas, principalmente, do envolvimento de interações pessoais. A Ciência da Melhoria do Cuidado de Saúde está, em construção, voltada para o desenvolvimento e avaliação de intervenções para a melhoria da qualidade do cuidado, explicações de como estas funcionam e produzem os resultados esperados e sob quais condições contextuais, além da identificação de estratégias para a sua disseminação (PORTELA et al., 2016). Após ser identificada a necessidade de medidas preventivas que reduzissem as incidências de LPP, foi feito uma analise de quais ações seriam instituídas pela equipe de enfermagem para que pudesse ter uma eficácia das ações e medidas para inserção de um protocolo de prevenção. As ações instituídas pela equipe de enfermagem para eficácia do protocolo de prevenção foram: 1. Capacitação do time em ferramentas do modelo de melhoria. 2. Padronização do instrumento na instituição da escala de Braden e sua aplicação. 3. Criação e padronização de formulário de avaliação de pele. 4. Padronização dos indicadores com criação da definição operacional. 5. Desenvolvimento do instrumento de coleta de dados para os indicadores. 6. Desenvolvimento do pacote de cuidados preventivos. 7. Implantação do pacote de cuidados preventivos.

23 21 8. Inclusão do pacote de cuidados de acordo com a escala de Braden na prescrição de enfermagem. 9. Treinamento das equipes assistenciais do pacote de cuidados preventivos. 10. Substituição de materiais de uso preventivo (produtos de barreiras) 11. Elaboração de informativo para a equipe sobre avaliação de pele e script para registro de uma evolução de LPP padrão para equipe de enfermagem. 12. Script com figuras para o uso do profissional para facilitar a abordagem educativa ao familiar. 13. Implantação da reunião da visita estendida com a coordenação do CTI e serviço social para um esclarecimento a respeito de riscos do paciente e retirar dúvidas. 14. Implantação do quadro de gerenciamento de risco nos boxes s da unidade com o relógio de mudança de decúbito. Instrução de trabalho desenvolvida com treinamento das equipes. 15. Implantação do correio da aprendizagem (para facilitar a comunicação com a equipe em caso de dúvidas e sugestões). 16. Monitoramento dos indicadores dia D - elencado um dia específico para coleta de dados dos indicadores dentro da UTI. 17. Construção de um caso de negócio para garantia da sustentabilidade do projeto e ajustes necessários. Figura 1 Ficha de controle de LPP diário, e Leito com colchão pneumático. Fonte: Hospital Santa Casa.

24 22 Como apresenta o no gráfico 1, o comparativo de pacientes admitidos com lesão por pressão antes da instauração de medidas do projeto e após a sua implementação. No período pré-implantação, observou-se que havia poucos registros pelos profissionais enfermeiros em prontuário eletrônico, que sinaliza a admissão do paciente com LPP, pois ainda não existia uma padronização do serviço, considerando que 47 pacientes que não tiveram registros de LPP em seus prontuários. Em relação ao período após a implementação, do uso do instrumento de avaliação na admissão, houve uma queda no percentual (72,4%) dos que foram admitidos sem LPP, e um aumento (27,6%) na identificação de LPP na admissão. Notou-se a eficácia do instrumento de coleta e a melhora nos registros pelo profissional enfermeiro. É preciso enfatizar que quando não se registra a LPP na admissão do paciente, esta passa a ser registrado como ocorrência dentro da UTI, o que é um indicador de queda na qualidade da assistência prestada. Corroborando com a pesquisa destaca-se inclusive, a dissociação entre a história e o estado clínico do paciente, a realidade documentada pelos profissionais do setor e a realidade observada por uma profissional especialista. Identificando escassez de dados fidedignos registrados, além de um número maior de lesões evidenciadas pela observação de uma especialista (Sebastián et al. T, 2014). Figura 2 Quadro de gerenciamento de risco e ranking de prevenção. Fonte: Hospital Santa Casa.

25 23 Dessa forma percebe-se importância da notificação inicial para direcionamento de condutas e custeios levantados por Sebastián et al. T,(2014) em estudos onde há a necessidade do registro da existência da lesão por pressão (LPP) e do risco de desenvolvimento desta lesão na admissão do paciente na unidade assistencial uma vez que há instituições que norteiam o reembolso financeiro dos custos com o tratamento em função do tempo de desenvolvimento desta, sendo este reembolso realizado somente se a ferida não se instalou durante a internação. Alguns trabalhos têm associado aumento dos custos dispensados à assistência com a quantidade de LPP iniciada na UTI. Em estudo descritivo, SIMÕES et al.,(2010) analisou os gastos anuais com materiais e coberturas evidenciando uma superioridade de 3 vezes no valor dispendido para compra de coberturas. Por outro lado, as medidas preventivas podem representar uma redução de 25 a 50% no risco de lesões bem como diminuição de 45% nos gastos hospitalares (GOMES et al., 2016). No Gráfico 2, Comparativo do Estadiamento de LPP na admissão demonstra-se que (91,9%) apresentavam pele íntegra em relação a (73,4%) após as medidas de avaliação e controle. Em relação aos estadiamentos das Lesões observa-se um aumento do percentual (9,1%) grau 1, (12%) grau 2 e (5,5%) grau 3. Observou-se que não existia padronização nos registros de avaliação e padronização das classificações assim cada profissional fazia conforme o seu conhecimento teórico-prático sem bases metodológicas consistentes. Dessa forma, o projeto surgiu como uma forma de padronizar o trabalho (Figura 3 e 4), além de proporcionar aos profissionais uma reflexão sobre sua conduta, necessidade de aprimoramento de suas competências técnicas.

26 24 Figura 3 Avaliação de risco de LPP Braden. Fonte: Hospital Santa Casa. Figura 4 Tipos de LPP, e seus respectivos graus para auxílio do enfermeiro. Fonte: Hospital Santa Casa. O estudo demonstra que houve uma expressiva elevação (86,4%) do quantitativo de pacientes que não adquiriram lesão por Pressão após a adoção das práticas de prevenção e controle no período de permanência na UTI (Gráfico 3).

27 25 Ressalta-se que o risco para LPP pode ser mensurado por meio de escalas. O instrumento utilizado mais extensivamente no ambiente de cuidados intensivos é a escala de Braden, devido ao seu valor preditivo elevado para essa população (CREMASCO et al., 2009; SERPA et al., 2011). A identificação desses fatores proporciona a realização de cuidados de enfermagem individualizados, levando à melhora clínica do paciente e à diminuição dos gastos em saúde, sendo as medidas preventivas realizadas de forma mais rápida e eficaz na população de risco (NPUAP, 2011). Para obter-se sucesso em saúde, é preciso haver um contínuo trabalho em equipe para realizar a prevenção à LPP, numa abordagem interdisciplinar, a fim de programar o plano de cuidados. Para isso, é necessário que se vislumbre uma cultura organizacional, cujo princípio seja o valor e a prevenção, pois, desta forma, é possível promover equipes com boa comunicação interdisciplinar (VASCONCELOS; CALIRI, 2016). No que se refere ao momento da alta da UTI (Gráfico 4) um aumento do percentual de pele íntegra de (58,7%) para (67,7%), e redução do quantitativo de lesões grau II de (20,8%) para (14,5%) e Grau III (14,3%) para (9,7%). As novas implementações facilitaram para que os pacientes pudessem ter um tempo mínimo dentro da UTI, diminuindo risco de sequelas e declínio sem eu estado geral de saúde obtendo menores gastos para instituição, por que quanto maior tempo mais gastos e debilitação para o paciente (SPIAZZI; CAMPONOGARA, 2012). Nesse sentido, a enfermagem como agente ativo na prevenção, promoção e recuperação da saúde deve atuar no planejamento, implementação e avaliação de protocolos, em rotinas de feridas, com base nas premissas, válidas internacionalmente, estabelecidas. Dentre elas destacam-se algumas recomendações preventivas, a saber: avaliação do risco e da pele, estado nutricional, reposicionamento e uso de superfícies de apoio (NPUAP, 2011). Vale ressaltar que se observou com este estudo que o protocolo para Prevenção de Lesão por Pressão não foi escrito uma vez que devido à metodologia aplicada de modelo de melhoria as ações são implantadas para posteriormente serem descritas.

28 26 Logo essa será a última etapa de conclusão das ações estabelecidas em toda a instituição. Assim a Ciência da Melhoria do Cuidado de Saúde, utilizando-se de conhecimentos e métodos já estabelecidos, procura explicar e diminuir a distância entre o avanço do conhecimento científico acerca das melhores práticas do cuidado e o cuidado que efetivamente é prestado aos pacientes. Para isso propõe-se a construir um referencial teórico-metodológico que ajude no desenho, implementação, avaliação, disseminação e sustentabilidade de iniciativas de melhoria de qualidade, sendo essa, provavelmente, a sua principal contribuição e inovação na promoção da saúde (PORTELA et al., 2016).

29 27 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS Os resultados obtidos neste estudo mostram que com a inserção de implantação de novas rotinas, a fim de instaurar um protocolo dentro do setor de UTI para Prevenção de Lesões, foi possível oferecer uma assistência sistematizada e padronizada através das intervenções que aprimoraram e qualificaram os profissionais de enfermagem. Os usos de instrumentos de avaliação auxiliaram a tomada de decisões, que reduziu riscos e controlou as LPP, conseguindo oferecer um atendimento de qualidade e humanizado melhorando os registros e identificações das lesões na admissão dos pacientes. Assim, obteve-se êxito na diminuição incidências de abertura de LPP dentro da UTI, e evitou-se a progressão daquelas que já foram constatadas na admissão, independente de seu estadiamento, ofertando uma assistência cujo protagonista é o paciente, centrado no cuidado seguro e holístico e resguardando o direito a Saúde pautada deste a Constituição. Destaca-se que a implementação de uma metodologia ainda considerada nova para a melhoria do Cuidado na saúde nesta referida instituição demonstra pelos indicadores apresentados neste estudo em um caso de sucesso e que deverá seguramente ser replicado para todos os setores da instituição. Como sugestão para novas pesquisas pode-se também realizar um estudo comparativo entre as instituições, permitindo aprofundar o conhecimento acerca da ciência da melhoria e os desdobramentos nos avanços da implementação de processos independente de suas características. A nível institucional seria interessante replicar esse estudo nas unidades de expansão do projeto de prevenção de lesão por pressão para ter um delineamento de todo o hospital. Espera-se que esses resultados possam contribuir para melhorias na instituição a nível gerencial, beneficiando tanto os funcionários quanto o hospital. E que ainda desperte o interesse por outras pesquisas, além de subsidiar a estruturação de

30 28 políticas voltadas para a Ciência da Melhoria do Cuidado de Saúde como ferramenta na promoção da qualidade em saúde dentro das instituições.

31 29 REFERÊNCIAS CREMASCO, M. F. et al. Úlcera por pressão: risco e gravidade do paciente e carga de trabalho de enfermagem. Acta Paul Enferm., São Paulo, v. 22, supl. 1, p , dez Disponível em: < Acesso em: 26 mai BORGHARDT et al. Avaliação das escalas de risco para úlcera por pressão em pacientes críticos:uma coorte prospectiva. Rev. Latino-Am. Enfermagem, n. 23, v. 1, p , jan./fev Disponível em:< Acesso em: 29 abr FERREIRA et al. FRANÇA et al.mobilização precoce em pacientes internados na unidade de terapia intensiva brasileira: uma revisão de literatura,revbras TerIntensiva, n 24, v.1, p. 6-22, Disponível em: < Acesso em: 28 mai FIGUEIREDO et al. Perfil dos pacientes internados na unidade de terapia intensiva adulto de um hospital universitário.rev Brasileira de Ciências da Saúde,n. 3, p , Disponível em:< Acesso em: 26 mai FONTELLES et al. Metodologia da pesquisa científica:diretrizes para a elaboração de um protocolo de pesquisa.rev. Para. Med., v. 23, n. 3, jul./set Disponível em < Acesso em: 31 jul GOMES et al. Fatores associados à úlcera por pressão (UPP) em pacientes críticos: revisão integrativa da literatura. Universitas: Ciências da Saúde, Brasília, v. 14, n. 1, p ,jan./jul Disponível em: < 3072>. Acesso em: 26 mai LIAO, et al. Evolução da cultura de segurança em hospitais antes e após a implantação do programa nacional de segurança do paciente. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Rio Grande do Norte, Natal,13-Mai Disponível em: < Acesso em: 26 Junho MELLEIRO et al.indicadores de prevalência de úlcera por pressão e incidência de queda de paciente em hospitais de ensino do município de São Paulo. Rev. Esc. Enferm. USP,v. 49, p , Disponível em: < Acesso em: 30 mar MORAES et al.conceito e classificação de lesão por pressão:atualização do nationalpressureulceradvisorypanel. Rev. Enferm. Cent. O. Min., v. 6, n. 2, p , mai./ago Disponível em:

32 30 < 30 mar NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL( NUAP). Updated staging system: pressure ulcer stages revised by NPUAP. Spring Newsletter, abr Disponível em: < Spring1111.pdf>. Acesso em: 26 mai PORTELA MC et al. Ciência da Melhoria do Cuidado de Saúde: bases conceituais e teóricas para a sua aplicação na melhoria do cuidado de saúde. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 32 Sup 2: e , 2016.Disponível em: RIGOBELLO, et al. Clima de segurança do paciente: percepção dos profissionais de enfermagem. Actapaul. Enferm, São Paulo, v. 25, n. 5, p , Disponível em: ROGENSKI, N.M.B.; KURCGANT, P. Incidência de úlceras por pressão após a implementação de um protocolo de prevenção. Rev. Latino-Am. Enfermagem, v. 20, n. 7, mar./abr Disponível em: < Acesso em: 31 ago SERPA, L. F. Validade preditiva da Escala de Braden para o risco de desenvolvimento de úlcera por pressão em pacientes críticos. Rev. Latino-Am. Enfermagem, Ribeirão Preto, v.19, n.1, jan./fev., Disponível em: < Acesso em 26 mai SEBASTIÁN et al. La validez de un registro clínico de úlceras por presión. AnalesSis San Navarra Pamplona, 2014.Disponível em:< Acesso em: 26 mai SPIAZZI et al. Perfil dos pacientes internados na unidade de terapia intensiva adulto de um hospital universitário.revenferm UFSM,v. 2, n. 2, p ,mai./ago Disponível em:< Acesso em: 27 mai VASCONCELOS, J.M.B.; CALIRI, M.H.L. Ações de enfermagem antes e após um protocolo de prevenção de lesões por pressão em terapia intensiva. Esc Anna Nery, v. 21, n.1, Disponível em:< e pdf>. Acesso em: 29 abr

33 APÊNDICE 31

34 32 APÊNDICE A - TERMO DE ASSENTIMENTO PARA USO DE PRONTUÁRIOS 1. Identificação dos membros do grupo de pesquisa: Fabiana Rosa Neves Smiderle, portadora do CPF , responsável pelo projeto Lesão por pressão: Avaliação da inserção do protocolo de prevenção em uma Unidade de Terapia Intensiva, parte do projeto de Trabalho de Conclusão de Curso do curso de graduação em Enfermagem da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia (EMESCAM). Eu, membro do grupo de pesquisa identificado acima, baseados nos itens III.3.i e III.3.t das Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos (Res CNS 466/12) e na Diretriz 12 das Diretrizes Éticas Internacionais para Pesquisas Biomédicas Envolvendo Seres Humanos (CIOMS/93) declaramos que: a) O acesso aos dados registrados em prontuários de pacientes ou em bases de dados para fins da pesquisa científica será feito somente após aprovação do projeto de pesquisa pelo SCMV; b) O acesso aos dados será supervisionado pelo médico que esteja plenamente informado sobre as exigências de confiabilidade; c) Asseguraremos o compromisso com a privacidade e a confidencialidade dos dados utilizados, preservando integralmente o anonimato e a imagem do sujeito bem como a sua não estigmatização; d) Asseguraremos a não utilização das informações em prejuízo das pessoas e/ou das comunidades, inclusive em termos de autoestima, de prestígio e/ou econômicofinanceiro; e) O pesquisador responsável estabeleceu salvaguardas seguras para a confidencialidade dos dados de pesquisa. Os sujeitos envolvidos serão informados dos limites da habilidade do pesquisador em salvaguardar a confidencialidade; f) Os dados obtidos na pesquisa serão usados exclusivamente para a finalidade prevista no protocolo; g) Os dados obtidos na pesquisa somente serão utilizados para o projeto vinculado. Todo e qualquer outro uso que venha a ser planejado, será objeto de novo projeto de pesquisa, que será submetido à apreciação da SCMV; h) Devido à impossibilidade de obtenção do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido de todos os sujeitos, assinaremos esse Termo de Assentimento, para a salvaguarda de seus direitos. Vitória, de de 2017 Fabiana Rosa Neves Smiderle

35 ANEXOS 33

36 ANEXO A ESCALA DE BRADEN 34

37 ANEXO B - INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO INSTITUCIONAL 35

38 ANEXO C - PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP 36

39 37

40 38

41 39

42 40