CURSO DE FORMAÇÃO CONTINUADA Autismo. Autor: Duanne Antunes Bomfim

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1 CURSO DE FORMAÇÃO CONTINUADA Autismo Autor: Duanne Antunes Bomfim

2 CURSO DE AUTISMO Fundamentos, Princípios e Marcos Legais da Educação Especial/Inclusiva O Atendimento Educacional Especializado em uma perspectiva inclusiva atribuição dos serviços e profissionais Transtornos Globais do Desenvolvimento/Transtorno do Espectro Autista. (Autismo infantil/atípico, Síndrome de Rett, Síndrome de Asperger e Transtorno Desintegrativo da Infância) Momento 01 Momento Esquizofrenia e psicoses infantis 19 A CID-10 Classificação Internacional de Doenças (Transtornos mentais e comportamentais - F84) e DSM-IV/V - Manual de Diagnóstico e Estatístico Métodos de trabalho com pessoas com TGD/TEA (Son-Rise, Teacch, Floortime, Pecs e Aba)

3 AUTISMO INFANTIL O autismo é um transtorno invasivo do desenvolvimento, isto é, algo que faz parte da constituição do indivíduo e afeta a sua evolução. Caracteriza-se por alterações na interação social, na comunicação e no comportamento. Manifesta-se antes dos 3 anos e persiste durante a vida adulta. Há outros distúrbios do desenvolvimento que se enquadram no perfil de problemas autísticos, mas que não incluem todas as características da doença. Basicamente, quatro fatores indicam a presença do autismo infantil: problemas de relacionamento social, dificuldade de comunicação, atividades e interesses restritos e repetitivos e início precoce. Relacionamentos A criança autista tem dificuldade em se relacionar com outros indivíduos. Assim, mantém-se distante, evita o contato visual, demonstra falta de interesse pelas pessoas e não procura conforto quando se machuca. Em 50% dos casos, o interesse social se desenvolve com o tempo, mas a reatividade, a reciprocidade e a capacidade de empatia permanecem prejudicadas. O autista tem dificuldade em ajustar seu comportamento ao contexto social e não consegue reconhecer ou responder adequadamente às emoções dos demais. É comum, porém, que a criança tenha proximidade com os pais, desenvolvendo inclusive a afeição, mas é mais propensa a abraçar do que a aceitar ser abraçada. As interações sociais com os pares são restritas. Mesmo autistas adultos têm habilidade limitada de fazer amizades íntimas. Comunicação A dificuldade de comunicação afeta a compreensão e a expressão, o gestual e a linguagem falada. Metade dos autistas não conseguem desenvolver uma fala compreensível; a outra metade mantém atrasos nessa área. Uma minoria aprende palavras e até frases no período apropriado, mas depois perdem essa habilidade. Quando a expressão verbal é desenvolvida, é tipicamente diferenciada e atrasada, com ritmo e entonações anormais. O indivíduo costuma repetir palavras ou frases (ecolalia), cometer erros de reversão pronominal (troca do você pelo eu ), usar as palavras de maneira própria (idiossincrática), inventar palavras (neologismos), usar frases prontas e questionar repetitivamente. Normalmente o autista não mantém uma conversação, simplesmente fala para outra pessoa. Alguns usam a expressão verbal apenas para pedir coisas; outros, não percebem que o ouvinte não tem mais interesse no assunto. Os gestos são reduzidos e pouco integrados ao que está sendo dito. Metade das crianças autistas desenvolve uma fala compreensível até os 5 anos. Aquelas que não o tenham feito, dificilmente terão uma expressão verbal apropriada. Interesses Com relação às suas atividades e interesses, os autistas são resistentes a mudanças e mantêm rotinas e rituais. É comum insistirem em determinados movimentos, como abanar as mãos e rodopiar. Preferem brincadeiras de ordenamento (alinhamento de objetos, por exemplo) e têm fascinação por objetos ou elementos inusitados para uma criança (zíperes e cabelos, por exemplo). Costumam preocuparem-se excessivamente com temas restritos, como horários fixos de determinadas atividades ou compromissos. Dificilmente brincam de faz-de-conta e quando isso ocorre, limitam-se a ações simples de um ou dois episódios histórias ou programas de TV favoritos. Apesar de ser dificilmente detectada no primeiro ano de vida, a doença pode se manifestar nesse período, caracterizada por um desenvolvimento anormal. Um dos sinais é a aversão ao colo. 3

4 Em casos raros, a partir de uma certa idade, a criança entra numa fase de regressão e perde habilidades de interação social e comunicação adquiridas nos primeiros anos de vida. Prevalência Duas em cada mil crianças têm algum distúrbio autístico. Dessas, de 10% a 50% são portadoras do autismo infantil (a variação percentual decorre das diferentes formas de classificação da doença). A doença atinge aproximadamente 0,05% da população, e a ocorrência de novos casos é mais comum no sexo masculino, na razão de três homens para cada mulher afetada. Não há uma clara relação entre o autismo e a classe sócio-econômica, apesar de estudos mais antigos apoiarem essa teoria. O retardo mental afeta a maioria dos autistas. Cerca de 50% dos portadores do distúrbio têm quociente de inteligência (QI) inferior a 50; 70%, menor que 70; e 95%, abaixo de 100. Como a fala nesses indivíduos é normalmente prejudicada, a avaliação do QI é feita com testes não-verbais. Autistas com retardo mental são propensos a se auto-mutilar, batendo com a cabeça ou mordendo a mão, por exemplo. Outros sintomas Um terço dos autistas com retardo mental sofre crises convulsivas, que começam a se manifestar dos 11 aos 14 anos. Mas o problema também afeta 5% dos autistas com QI normal. Além disso, muitas crianças autistas apresentam problemas comportamentais ou emocionais. A hiperatividade é freqüente, mas pode desaparecer na adolescência e ser substituída pela inércia. A irritabilidade também é comum e costuma ser desencadeada pela dificuldade de expressão ou pela interferência nos rituais e rotinas próprios do indivíduo. A alimentação em exagero é uma forma de comportamento ritualístico. O autista também pode desenvolver medos intensos, que desencadeiam fobias. Cerca de 10% dos autistas perdem habilidades de linguagem e intelectuais na adolescência. O declínio não é progressivo, mas a capacidade intelectual perdida geralmente não é recuperada. Na vida adulta, quase 10% dos autistas trabalham e são capazes de se cuidar. Raramente mantém bons amigos, casam-se ou tornam-se pais. Crianças com um QI inferior a 60 provavelmente se tornarão dependentes na vida adulta. Entretanto, quando o QI é mais alto e a fala é compreensível, os autistas têm 50% de chance de desenvolver um bom desempenho social. Origem Uma grande variedade de distúrbios relacionados ao autismo foi reportada na literatura médica. Para a maioria das crianças autistas sem uma disfunção correlata, as causas ligadas a fatores genéticos são as mais prováveis. Estudos com gêmeos sugerem que a hereditariedade está intimamente ligada ao transtorno e que a origem esteja numa combinação de genes, e não em um único gene isolado. A taxa de recorrência de autismo entre irmãos é de aproximadamente 3% e varia de 10% a 20% para as formas variantes da doença. Nos casos de autismo associado a retardo mental profundo e severo, as causas podem estar mais ligadas a danos cerebrais do que a fatores genéticos. Não há evidências de que problemas psicossociais ou eventos traumáticos na infância, como desatenção dos pais, influenciem o surgimento do autismo. Há duas teorias principais sobre a causa do autismo, nenhuma delas comprovada. A primeira sugere que o problema original está na incapacidade do autista de perceber que há diferenças entre seu estado mental e o dos outros. Assim, o indivíduo teria dificuldade em ver o ponto de vista dos demais, mas seria capaz de 4

5 compreender ações mecânicas e comportamentais dos objetos e das pessoas. A outra hipótese diz respeito à função executiva do indivíduo, que geraria dificuldades de planejamento e organização. Diagnóstico e as características do autismo Atualmente não há um teste médico que diagnostique definitivamente o autismo. O diagnóstico é feito com base na observação das características do indivíduo, uma vez que a maioria das crianças começa a mostrar sintomas de autismo entre 18 a 24 meses. Pesquisadores da Inglaterra desenvolveram um (screening) exame chamado CHAT "Checklist for Autism in Toddlers" que tem ajudado muito na avaliação e prognóstico de crianças que desenvolverão o espectro do autismo. São três as áreas de preocupação: 1) Interação Social: Uma pessoa com o espectro de autismo poderá não usar ou não compreender a comunicação verbal, ou não desenvolver interações sociais que sejam apropriadas para a sua idade. Normalmente pode-se notar a falta de emoção recíproca (você sorri para eles, mas eles não sorriem para você). Adultos autistas podem parecer afastados e indiferentes aos outros, alguns aparentam estar presos no seu próprio mundo. 2) Comunicação: Há um atraso significativo ou a ausência do desenvolvimento da língua. Um autista pode ter dificuldades em iniciar e/ou sustentar uma conversa, ou então poderá usar a fala de maneira repetitiva, sempre sobre o mesmo tópico sem parar (over and over). 3) Comportamento: Restrito, repetitivo, e estereotipado. O autista pode ter uma grande preocupação com um assunto ou interesse ou ficar apáticos, enquanto outros mantêm uma rotina. Em crianças pode-se encontrar a falta de imaginação ou brincadeiras sociais. Repetições motoras como bater as mãos, rodar objetos, movimentos repetitivos com o corpo são alguns sinais comuns. Exemplos de comportamento autista: Podem apresentar algumas ou muitas dessas características, dependendo do grau do espectro autista. Exemplos: O bebê não imita outros, não procura o colo dos pais. A criança não desenvolve uma relação apropriada à sua idade com outras crianças. Muito pouco ou nenhum contato olho a olho. Aparenta estar isolado, falta-lhe espontaneidade, interesse em outras pessoas. Afeição inapropriada a objetos. Brinca de uma forma estranha (enfileira ou gira objetos). Repetição de movimentos motores. Come somente alguns tipos de comida ou insiste em um tipo de textura de roupa. Resiste à mudança de rotina (em um nível mais elevado do que a criança regular) Não desenvolve a fala ou desenvolve a fala e a perde Repete palavras ou frases várias vezes, só fala sobre tópicos de seu interesse. Dificuldades em discutir conceitos abstratos, levam tudo literalmente. Demonstra desigualdade em habilidades motoras. Torna-se difícil quando é segurado, não gosta de ser tocado. 5

6 fala. Dificuldades em expressar as necessidades: Usa gestos ou aponta ao invés de usar a Cada criança autista tem habilidades e necessidades únicas Pessoas com autismo, são, antes de mais nada, pessoas como todas as outras. Possuem qualidades e fraquezas. O que as pessoas com autismo têm em comum é um transtorno do desenvolvimento, um distúrbio de comunicação, que se manifesta em cada um de maneira diferente. Alguns indivíduos apresentam inteligência na média ou acima da média da população, enquanto outras, abaixo da média. Os objetivos acadêmicos precisam estar adequados a habilidade intelectual e nível de funcionamento do indivíduo. Algumas crianças precisam de ajuda para entenderem as situações sociais e desenvolverem respostas adequadas, enquanto outras talvez apresentem comportamentos agressivos ou de auto-agressão que requerem assistência. Nenhum programa sozinho será eficiente para todas as pessoas autistas, por isto é importante que você encontre o ou os programas que serão mais adequados às necessidades do seu filho. Tanto o programa educacional quanto a abordagem terapêutica devem estar adequados às necessidade individuais do seu filho. Abordagens Complementares Ainda que a intervenção educacional seja a chave para melhorar a vida das pessoas com autismo, alguns pais e profissionais acreditam que certas abordagens terapêuticas exerçam papel importante no desenvolvimento das habilidades comunicativas e na redução dos sintomas comportamentais associados com o autismo. Estas terapias complementares incluem música, arte, esportes, terapia com animal, e são realizadas individualmente ou não. Todas podem ajudar aumentando as oportunidades de comunicação, desenvolvendo a interação social e proporcionando conquistas. Estas abordagens podem proporcionar maneiras positivas e seguras da criança autista desenvolver relações em ambientes protegidos. Arte e música são particularmente úteis para a integração sensorial, promovendo estimulação tátil, visual e sonora. Musicoterapia também pode auxiliar no desenvolvimento da compreensão da linguagem. A arteterapia pode promover uma forma de expressão simbólica, não verbal. Terapia com animais incluem equoterapia onde a criança pode obter benefícios físicos e emocionais. Melhora a coordenação motora e a auto-confiança. Qualquer que seja abordagem terapêutica preferida, é importante reunir informações sobre o tratamento e tomar uma decisão consciente. Formas de Comunicação da criança deficiente e autista Quando falamos de comunicação geralmente entende-se que estamos falando somente da comunicação oral. Com certeza esta é a mais comum e a de maior entendimento, mas não é a única. Para que haja comunicação é preciso estar atento aos menores sinais, por menores que sejam, da outra pessoa. Desde crianças ouvimos a expressão rir é o melhor remédio e o riso é uma das respostas afirmativas universais que conhecemos. Aliás, as expressões faciais e corporais nos facilitam em qualquer interação social e estas outras formas de comunicação podem também ajudar na compreensão da criança deficiente ou autista. O choro, o sorriso, a expressão facial são facilmente identificados por pessoas que convivem com a criança. 6

7 O choro - geralmente acontece quando a criança sente-se frustrada ou quando necessita mostrar a outra pessoa que algo não vai bem, depois de vários estudos ficou provado que o choro do bebê não é simples ou despropositado como a antiga teoria acreditava. Para crianças com autismo a comunicação pode ser: Modulação da voz entonações muito bem compreendidas pelas crianças especiais. Elas conseguem entender a diferença de uma negativa como: não pode!! E um elogio como: parabéns! Esta pode ser uma forma de comunicação da criança que não fala e está em sala de aula, ela pode estar tendo modulações de voz diferentes para cada resposta que queira dar. Comunicação gestual utilizamos em todos os momentos. Pode ser utilizada pela pessoa, quando, por exemplo, ele pega um copo ou quando vai à direção da porta, com certeza ele deve estar querendo dizer algo. Caberá a você perceber que o entendeu e ajuda-la na realização da ação. Comunicação gráfica está presente na vida de todas as pessoas, mesmo sem que elas percebam. Como exemplo, temos aquela grande rede de fast food, cujo letreiro tem a letra "M" bem grande. Pois bem, qual a criança que ao passar por esta rede não sabe que lá tem batata-frita? Silêncio também pode ser uma forma de comunicação. Proporciona a possibilidade de exercitarmos mais a observação, que é fundamental para qualquer trabalho escolar e terapêutico. Para crianças com dificuldades na fala, na comunicação oral e dificuldades motoras: Comunicação alternativa encontrada na literatura como comunicação suplementar ou aumentativa. Esta comunicação utiliza símbolos gráficos que são colocados em uma prancha de comunicação individual. Esta prancha certamente terá os símbolos de maior necessidade da criança, para que ela possa apontar ou, aquelas crianças que possuem grave comprometimento motor, possam mostrar o símbolo com o olhar. O papel do professor na comunicação da criança especial: A participação do professor é extremamente importante para que haja o sucesso na inclusão escolar. Realizar uma coleta de dados da maneira que a criança expresse os seus sentimentos é de suma importância para que se tenha uma idéia de como é a sua comunicação e para que também haja uma explicação aos outros alunos da sala. Sempre que em sala de aula verificar-se uma atitude como estas acima ou outras ações que possam ser uma forma de comunicação, o professor deve dar o significado, mostrar a ela que entendeu, verbalizando, como por exemplo: Eu estou entendendo que você quer ir ao parque e se possível, que se faça o que está querendo. Se não for possível ir ao parque naquele momento, deve ser explicado. 7

8 Se os outros alunos virem o acontecido, será uma ótima maneira de explicar a eles que esta é uma maneira do colega dizer o que está querendo. Lembre-se: nós só estabelecemos uma comunicação com uma pessoa se ela mostrar que nos entende. Autismo: como estimular o desenvolvimento social e comunicativo Crianças com grande déficit em sua habilidade de comunicação verbal podem requerer alguma forma de comunicação alternativa. A escolha apropriada do sistema depende das habilidades da criança e do grau de comprometimento. Sistemas de sinais têm sido amplamente utilizados nesses casos, como o de Makaton, por exemplo, que incorpora símbolos e sinais. Este recurso é amplamente utilizado no Reino Unido, ainda que a evidência de melhora significativa na comunicação de crianças autistas seja limitada. PECS Um sistema baseado em figuras parece exigir menos habilidades cognitivas, lingüísticas ou de memória, já que as figuras ou fotos refletem as necessidades e/ou o interesse individuais. O PECS (Picture Exchange Communication System) é um exemplo de como uma criança pode exercer um papel ativo utilizando Velcro ou adesivos para indicar o início, alterações ou final das atividades. Este sistema facilita tanto a comunicação quanto a compreensão, quando se estabelece a associação entre a atividade/símbolos. Em contraste com as preocupações dos pais sobre o perigo de que os sinais e fotos diminuam a motivação para o desenvolvimento da fala, até agora não há evidência de que isso possa ocorrer. Pelo contrário, aponta-se que, ao focar em formas alternativas de comunicação, as crianças podem ser encorajadas a utilizar a fala. Ao mesmo tempo, encontrou-se que o uso da sinalização pelas crianças autistas segue o mesmo padrão daquele encontrado em programas de treinamento verbal, ou seja, os sinais são raramente utilizados para compartilhar experiências, para expressar sentimentos/emoções ou para comunicar-se reciprocamente. Programas de linguagem Para crianças mais jovens, que são capazes de falar algumas palavras ou emitir sons espontaneamente, programas de linguagem individualizados são importantes para melhorar a compreensão e a complexidade da fala. Chama-se a atenção para a necessidade de os pais utilizarem estratégias efetivas e consistentes para encorajar a fala e desenvolver as habilidades imaginativas. Por exemplo, os pais podem manter os brinquedos e guloseimas longe da criança, mas à sua vista, utilizando recipientes transparentes, que atraem a atenção da criança. Esta estratégia simples ajuda a criança a ter de se comunicar com os adultos para conseguir o que ela quer. As habilidades imaginativas podem ser encorajadas, por exemplo, focando-se nos interesses estereotipados da criança, porém expandindo os tópicos de interesse, ao invés de simplesmente eliminar os primeiros. Dispositivos computadorizados Dispositivos de comunicação computadorizados têm sido especialmente projetados para crianças com autismo. Em geral, o foco está em ativar a alternância dos interlocutores e em encorajar a interação. Teclados intercambiáveis, de crescente complexidade, possibilitam que as crianças progridam gradualmente de um teclado com apenas um símbolo para o uso independente de formatos com múltiplos símbolos, que são ajustados de forma personalizada para o ambiente, necessidades ou interesses do indivíduo. Outro fator em favor do uso de computadores é que o 8

9 material visual é mais bem compreendido e aceito do que o verbal. No entanto, é importante advertir que os computadores podem também aumentar "obsessões" por tecnologia. Programa educacional TEACCH Outro sistema de instrução com base visual é o programa educacional TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children). É um programa estruturado que combina diferentes materiais visuais para aperfeiçoar a linguagem, o aprendizado e reduzir comportamentos inapropriados. Áreas e recipientes de cores diferentes são utilizados para instruir as crianças sobre, por exemplo, o lugar apropriado para elas estarem em certo momento e qual a correspondente seqüência de atividades, durante o dia, na escola. Os componentes básicos são adaptados para servirem às necessidades individuais e ao perfil de desenvolvimento da criança, avaliados pelo PEP-R (Psychoeducational Profile-Revised). Sistemas potencializadores Mesmo crianças sem dificuldades de linguagem evidentes podem também requerer alguns sistemas potencializadores da comunicação, em certas situações. A maioria das crianças autistas apresenta dificuldades de compreensão de linguagem abstrata ou dificuldade para lidar com seqüências complexas de instruções que necessitam ser decompostas em unidades menores. Por exemplo, em uma sala de aula, os estudantes foram incentivados pelo professor a completarem uma história sobre uma menina e seu cachorro. Cada estudante foi convidado a construir verbalmente uma pequena parte da história. Depois que alguns meninos deram sua contribuição focando-se nos pensamentos, sentimentos e atividades da menina, o estudante autista repentinamente concentrou-se no cachorro, mudando o tópico da história e sem fazer uma conexão com os trechos prévios. Em casos como esse, um quadro com desenhos mostrando a seqüência das situações pode ser útil. Outro menino autista não reagiu à instrução "arrume os brinquedos", mas o fez quando solicitado a "colocar os brinquedos na caixa" ou a olhar para a figura com esta instrução. Metáforas devem ser evitadas ou então explicadas, caso contrário podem causar muito sofrimento, como no exemplo: "Vou morrer de fome". Perguntas devem ser o mais simples e concisas possível, tentando reduzir a ambigüidade. Portanto, é melhor perguntar: "qual é o número do celular de sua mãe?" do que "por favor, você pode me dar o celular de sua mãe?" Para essa última questão, a criança autista pode responder "sim" e não fazer mais nada ou compreender que deve dar o aparelho para o solicitante. Vocabulário A ecolalia imediata é a repetição do que alguém acabou de dizer, ao passo que a ecolalia remota ou tardia são palavras, expressões ou mesmo diálogos tomados de outras pessoas ou dos meios de comunicação. Um vocabulário amplo, copiado da fala dos adultos, por exemplo, pode ser entendido como um sinal de competência lingüística e não como linguagem estereotipada e, desta forma, retardar o fechamento do diagnóstico real. Outras características especiais da linguagem no autismo são a inversão de pronomes, como na confusão entre eu-você, e as perguntas repetitivas. Esses comportamentos refletem as dificuldades das crianças em desenvolver um sentido do "eu" e do "eles", a capacidade de se comunicar socialmente e de lidar com situações imprevisíveis. Dessa forma, o fato de uma criança perguntar repetidamente sobre o que irá fazer no Natal, desde o início do ano, pode ser conseqüência da ansiedade dela sobre eventos vindouros. Perguntar incessantemente sobre a altura ou peso de uma pessoa pode relacionar-se à necessidade de ser sociável sem ter os instrumentos apropriados, que os ajudariam a compreender as mentes das outras pessoas. 9

10 Uma abordagem criada recentemente para a melhora das dificuldades sociais diz respeito a um treinamento projetado para aumentar a capacidade de se colocar no ponto de vista do outro (mindread). COMPORTAMENTOS DO INDIVÍDUO COM AUTISMO (Segundo a ASA - Autism Society of American) USA AS PESSOAS COMO FERRAMENTAS RESISTE A MUDANÇAS DE ROTINA NÃO SE MISTURA COM OUTRAS CRIANÇAS APEGO NÃO APROPRIADO A OBJETOS NÃO MANTÉM CONTATO VISUAL AGE COMO SE FOSSE SURDO RESISTE AO APRENDIZADO NÃO DEMONSTRA MEDO DE PERIGOS RISOS E MOVIMENTOS NÃO APROPRIADOS RESISTE AO CONTATO FÍSICO ACENTUADA HIPERATIVIDADE FÍSICA GIRA OBJETOS DE MANEIRA BIZARRA E PECULIAR ÀS VEZES É AGRESSIVO E DESTRUTIVO MODO E COMPORTAMENTO INDIFERENTE E ARREDIO 10

11 DIAGNÓSTICO DO AUTISMO No Brasil, o diagnóstico do autismo oficial é organizado pelo CID-10, código internacional de doenças, décima edição. No entanto, é importante saber que o diagnóstico do Autismo e de outros quadros do espectro são obtidos através de observação clínica e pela história referida pelos pais ou responsáveis. Assim, não existem marcadores biológicos que definam o quadro. Alguns exames laboratoriais podem permitir a compreensão de fatores associados a ele, mas ainda assim o diagnóstico do autismo é clínico. Além da CID-10, outros manuais procuraram organizar o entendimento das doenças. Entre eles, tem sido bastante utilizado o Manual de Classificação de Doenças Mentais da Associação Americana de Psiquiatria, o DSM, que está na 4a edição. O DSM-IV é relativamente parecido com o CID-10. Sua nova edição, porém, o DSM-V, que está sendo preparada para ser lançada em 2013, prevê muitas modificações na organização do diagnóstico do autismo. A principal será a eliminação das categorias Autismo, síndrome de Asperger, Transtorno Desintegrativo e Transtorno Global do Desenvolvimento Sem Outra Especificação. Existirá apenas uma denominação: Transtornos do Espectro Autista. Essa decisão baseia-se principalmente no conhecimento acumulado. Por meio dele sabemos que é relativamente fácil reconhecer que uma pessoa pertence ao grupo de transtorno global. Nem sempre, porém, é possível determinar se o quadro é compatível com autismo, Asperger, etc. A seguir apresentamos a proposta atual para o DSM-V e as justificativas dos seus proponentes, cuja versão original pode ser acessada aqui. AUTISMO - DSM-IV (AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION. DSM-IV - Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 4. ed. Porto Alegre, Artes Médicas, 1995.) Frente às dificuldades encontradas na identificação dos casos de autismo, a Associação Americana de Psiquiatria publicou no seu Manual de Diagnóstico e Estatístico os critérios recomendados para este diagnóstico. A Um total de seis (ou mais) itens de (1), (2) e (3), com pelo menos dois de (1), um de (2) e um de (3): (1) prejuízo qualitativo na interação social, manifestado por pelo menos dois dos seguintes aspectos: (a) prejuízo acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-verbais, tais como contato visual direto,expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a interação social (b) fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nível de desenvolvimento (c) falta de tentativa espontânea de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas (por exemplo, não mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse) (d) falta de reciprocidade social ou emocional (2) prejuízos qualitativos na comunicação, manifestados por pelo menos um dos seguintes aspectos: 11

12 (a) atraso ou ausência total de desenvolvimento da linguagem falada (não acompanhado por uma tentativa de compensar através de modos alternativos de comunicação, tais como gestos ou mímica) (b) em indivíduos com fala adequada, acentuado prejuízo na capacidade de iniciar ou manter uma conversação (c) uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou linguagem idiossincrática (d) falta de jogos ou brincadeiras de imitação social variados e espontâneos, apropriados ao nível de desenvolvimento (3) padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por pelo menos um dos seguintes aspectos: (a) preocupação insistente com um ou mais padrões estereotipados e restritos de interesse, anormais em intensidade ou foco (b) adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais específicos e não-funcionais (c) maneirismos motores estereotipados e repetitivos (por exemplo, agitar ou torcer mãos ou dedos, ou movimentos complexos de todo o corpo) (d) preocupação persistente com partes de objetos B Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes áreas, com início antes dos 3 anos de idade: (1) interação social, (2) linguagem para fins de comunicação social, ou (3) jogos imaginativos ou simbólicos. C A perturbação não é melhor explicada por Transtorno de Rett ou Transtorno Desintegrativo da Infância. Deve preencher os critérios 1, 2 e 3 abaixo: DSM-V : Transtorno do Espectro do Autismo 1. Déficits clinicamente significativos e persistentes na comunicação social e nas interações sociais, manifestadas de todas as maneiras seguintes: a. Déficits expressivos na comunicação não verbal e verbal usadas para interação social; b. Falta de reciprocidade social; 12

13 c. Incapacidade para desenvolver e manter relacionamentos de amizade apropriados para o estágio de desenvolvimento. 2. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por pelo menos duas das maneiras abaixo: a. Comportamentos motores ou verbais estereotipados, ou comportamentos sensoriais incomuns; b. Excessiva adesão/aderência a rotinas e padrões ritualizados de comportamento; c. Interesses restritos, fixos e intensos. 3. Os sintomas devem estar presentes no início da infância, mas podem não se manifestar completamente até que as demandas sociais excedam o limite de suas capacidades. Justificativas: A. Novo nome para a categoria, Transtorno do Espectro do Autismo, que inclui transtorno autístico (autismo), transtorno de Asperger, transtorno desintegrativo da infância, e transtorno global ou invasivo do desenvolvimento sem outra especificação. A diferenciação entre Transtorno do Espectro do Autismo, desenvolvimento típico/normal e de outros transtornos fora do espectro é feita com segurança e com validade. No entanto, as distinções entre os transtornos têm se mostrado inconsistentes com o passar do tempo. Variáveis dependentes do ambiente, e frequentemente associadas à gravidade, nível de linguagem ou inteligência, parecem contribuir mais do que as características do transtorno. Como o autismo é definido por um conjunto comum de sintomas, estamos admitindo que ele seja melhor representado por uma única categoria diagnóstica, adaptável conforme apresentação clínica individual, que permite incluir especificidades clínicas como, por exemplo, transtornos genéticos conhecidos, epilepsia, deficiência intelectual e outros. Um transtorno na forma de espectro único, reflete melhor o estágio de conhecimento sobre a patologia e sua apresentação clínica. Previamente, os critérios eram equivalentes a tentar separar joio do trigo. B. Três domínios se tornam dois: 1) Deficiências sociais e de comunicação; 2) Interesses restritos, fixos e intensos e comportamentos repetitivos. Déficits na comunicação e comportamentos sociais são inseparáveis, e avaliados mais acuradamente quando observados como um único conjunto de sintomas com especificidades contextuais e ambientais. Atrasos de linguagem não são características exclusivas dos transtornos do espectro do autismo e nem universais dentro dele. Podem ser definidos, mais apropriadamente, como fatores que influenciam nos sintomas clínicos de TEA, e não como critérios do diagnóstico do autismo para esses transtornos. Exigir que ambos os critérios sejam completamente preenchidos, melhora a especificidade diagnóstico do autismosem prejudicar sua sensibilidade. Fornecer exemplos a serem incluídos em subdomínios, para uma série de idades cronológicas e níveis de linguagem, aumenta a sensibilidade ao longo dos níveis de gravidade, de leve ao mais 13

14 grave, e ao mesmo tempo mantém a especificidade que temos quando usamos apenas dois domínios. A decisão foi baseada em revisão de literatura, consultas a especialistas e discussões de grupos de trabalho. Foi confirmada pelos resultados de análises secundárias dos dados feitas pelo CPEA e pelo STAART, Universidade de Michigan, e pelas bases de dados da Simons Simplex Collection. Muitos critérios sociais e de comunicação foram unidos e simplificados para esclarecer os requerimentos dodiagnóstico do autismo. No DSM IV, critérios múltiplos avaliam o mesmo sintoma e por isso trazem peso excessivo ao ato de diagnosticar. Unir os domínios social e de comunicação, requer uma nova abordagem dos critérios. Foram conduzidas análises sobre os sintomas sociais e de comunicação para estabelecer os conjuntos mais sensíveis e específicos de sintomas, bem como os de descrições de critérios para uma série de idades e níveis de linguagem. Exigir duas manifestações de sintomas para comportamento repetitivos e interesses fixos e focados, melhora a especificidade dos critérios, sem perdas significativas na sensibilidade. A necessidade de fontes múltiplas de informação, incluindo observação clínica especializada e relatos de pais, cuidadores e professores, é ressaltada pela necessidade de atendermos uma proporção mais alta de critérios. A presença, via observação clínica e relatos do(s) cuidador(es), de uma história de interesses fixos, rotinas ou rituais e comportamentos repetitivos, aumenta consideravelmente a estabilidade do diagnóstico do autismo do espectro do autismo ao longo do tempo, e reforça a diferenciação entre TEA e os outros transtornos. A reorganização dos subdomínios, aumenta a clareza e continua a fornecer sensibilidade adequada, ao mesmo tempo que melhora a especificidade necessária através de exemplos de diferentes faixas de idade e níveis de linguagem. Comportamentos sensoriais incomuns, são explicitamente incluídos dentro de um subdomínio de comportamentos motores e verbais estereotipados, aumentando a especificação daqueles diferentes que podem ser codificados dentro desse domínio, com exemplos particularmente relevantes para crianças mais novas. C. O Transtorno do Espectro do Autismo é um transtorno do desenvolvimento neurológico, e deve estar presente desde o nascimento ou começo da infância, mas pode não ser detectado antes, por conta das demandas sociais mínimas na mais tenra infância, e do intenso apoio dos pais ou cuidadores nos primeiros anos de vida. 14

15 CID 10 - Código Internacional das Doenças CAPÍTULO V TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS (F00-F99) F84 Transtornos globais do desenvolvimento Grupo de transtornos caracterizados por alterações qualitativas das interações sociais recíprocas e modalidades de comunicação e por um repertório de interesses e atividades restrito, estereotipado e repetitivo. Estas anomalias qualitativas constituem uma característica global do funcionamento do sujeito, em todas as ocasiões. Usar código adicional, se necessário, para identificar uma afecção médica associada e o retardo mental. F84.0 Autismo infantil Transtorno global do desenvolvimento caracterizado por a) um desenvolvimento anormal ou alterado, manifestado antes da idade de três anos, e b) apresentando uma perturbação característica do funcionamento em cada um dos três domínios seguintes: interações sociais, comunicação, comportamento focalizado e repetitivo. Além disso, o transtorno se acompanha comumente de numerosas outras manifestações inespecíficas, por exemplo fobias, perturbações de sono ou da alimentação, crises de birra ou agressividade (autoagressividade). Autismo î infantil Psicose ì Síndrome de Kanner Transtorno autístico Exclui: psicopatia autista (F84.5) F84.1 Autismo atípico Transtorno global do desenvolvimento, ocorrendo após a idade de três anos ou que não responde a todos os três grupos de critérios diagnósticos do autismo infantil. Esta categoria deve ser utilizada para classificar um desenvolvimento anormal ou alterado, aparecendo após a idade de três anos, e não apresentando manifestações patológicas suficientes em um ou dois dos três domínios psicopatológicos (interações sociais recíprocas, comunicação, comportamentos limitados, estereotipados ou repetitivos) implicados no autismo infantil; existem sempre anomalias características em um ou em vários destes domínios. O autismo atípico ocorre habitualmente em crianças que apresentam um retardo mental profundo ou um transtorno específico grave do desenvolvimento de linguagem do tipo receptivo. Psicose infantil atípica Retardo mental com características autísticas Usar código adicional (F70-F79), se necessário, para identificar o retardo mental. F84.2 Síndrome de Rett Transtorno descrito até o momento unicamente em meninas, caracterizado por um desenvolvimento inicial aparentemente normal, seguido de uma perda parcial ou completa de linguagem, da marcha e do uso das mãos, associado a um retardo do desenvolvimento craniano e ocorrendo habitualmente entre 7 e 24 meses. A perda dos movimentos propositais das mãos, a torsão estereotipada das mãos e a hiperventilação são características deste transtorno. O desenvolvimento social e o desenvolvimento lúdico estão detidos enquanto o interesse social continua em geral conservado. A partir da idade de quatro anos manifesta-se uma ataxia do tronco e uma apraxia, seguidas freqüentemente por movimentos coreoatetósicos. O transtorno leva quase sempre a um retardo mental grave. 15

16 F84.3 Outro transtorno desintegrativo da infância Transtorno global do desenvolvimento caracterizado pela presença de um período de desenvolvimento completamente normal antes da ocorrência do transtorno, sendo que este período é seguido de uma perda manifesta dos habilidades anteriormente adquiridas em vários domínios do desenvolvimento no período de alguns meses. Estas manifestações se acompanham tipicamente de uma perda global do interesse com relação ao ambiente, condutas motoras estereotipadas, repetitivas e maneirismos e de uma alteração do tipo autístico da interação social e da comunicação. Em alguns casos, a ocorrência do transtorno pode ser relacionada com uma encefalopatia; o diagnóstico, contudo, deve tomar por base as evidências de anomalias do comportamento. Demência infantil Psicose: desintegrativa simbiótica Síndrome de Heller Usar código adicional, se necessário, para identificar a afecção neurológica associada. Exclui: síndrome de Rett (F84.2) F84.4 Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados Transtorno mal definido cuja validade nosológica permanece incerta. Esta categoria se relaciona a crianças com retardo mental grave (QI abaixo de 34) associado à hiperatividade importante, grande perturbação da atenção e comportamentos estereotipados. Os medicamentos estimulantes são habitualmente ineficazes (diferentemente daquelas com QI dentro dos limites normais) e podem provocar uma reação disfórica grave (acompanhada por vezes de um retardo psicomotor). Na adolescência, a hiperatividade dá lugar em geral a uma hipoatividade (o que não é habitualmente o caso de crianças hipercinéticas de inteligência normal). Esta síndrome se acompanha, além disto, com freqüência, de diversos retardos do desenvolvimento, específicos ou globais. Não se sabe em que medida a síndrome comportamental é a conseqüência do retardo mental ou de uma lesão cerebral orgânica. F84.5 Síndrome de Asperger Transtorno de validade nosológica incerta, caracterizado por uma alteração qualitativa das interações sociais recíprocas, semelhante à observada no autismo, com um repertório de interesses e atividades restrito, estereotipado e repetitivo. Ele se diferencia do autismo essencialmente pelo fato de que não se acompanha de um retardo ou de uma deficiência de linguagem ou do desenvolvimento cognitivo. Os sujeitos que apresentam este transtorno são em geral muito desajeitados. As anomalias persistem freqüentemente na adolescência e idade adulta. O transtorno se acompanha por vezes de episódios psicóticos no início da idade adulta. Psicopatia autística Transtorno esquizóide da infância F84.8 Outros transtornos globais do desenvolvimento 16

17 CID 10 - Código Internacional das Doenças CAPÍTULO V TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS (F00-F99) F20 ESQUIZOFRENIA Os transtornos esquizofrênicos se caracterizam em geral por distorções fundamentais e características do pensamento e da percepção, e por afetos inapropriados ou embotados. Usualmente mantém-se clara a consciência e a capacidade intelectual, embora certos déficits cognitivos possam evoluir no curso do tempo. Os fenômenos psicopatológicos mais importantes incluem o eco do pensamento, a imposição ou o roubo do pensamento, a divulgação do pensamento, a percepção delirante, idéias delirantes de controle, de influência ou de passividade, vozes alucinatórias que comentam ou discutem com o paciente na terceira pessoa, transtornos do pensamento e sintomas negativos. A evolução dos transtornos esquizofrênicos pode ser contínua, episódica com ocorrência de um déficit progressivo ou estável, ou comportar um ou vários episódios seguidos de uma remissão completa ou incompleta. Não se deve fazer um diagnóstico de esquizofrenia quando o quadro clínico comporta sintomas depressivos ou maníacos no primeiro plano, a menos que se possa estabelecer sem equívoco que a ocorrência dos sintomas esquizofrênicos fosse anterior à dos transtornos afetivos. Além disto, não se deve fazer um diagnóstico de esquizofrenia quando existe uma doença cerebral manifesta, intoxicação por droga ou abstinência de droga. Os transtornos que se assemelham à esquizofrenia, mas que ocorrem no curso de uma epilepsia ou de outra afecção cerebral, devem ser codificados em F06.2; os transtornos que se assemelham à esquizofrenia, mas que são induzidos por drogas psicoativas devem ser classificados em F10-F19 com quarto caractere comum.5. Exclui: esquizofrenia: aguda (indiferenciada) (F23.2) cíclica (F25.2) reação esquizofrênica (F23.2) transtorno esquizotípico (F21) F20.0 Esquizofrenia paranóide A esquizofrenia paranóide se caracteriza essencialmente pela presença de idéias delirantes relativamente estáveis, freqüentemente de perseguição, em geral acompanhadas de alucinações, particularmente auditivas e de perturbações das percepções. As perturbações do afeto, da vontade, da linguagem e os sintomas catatônicos, estão ausentes, ou são relativamente discretos. Esquizofrenia parafrênica Exclui: estado paranóico de involução (F22.8) paranóia (F22.0) F20.1 Esquizofrenia hebefrênica Forma de esquizofrenia caracterizada pela presença proeminente de uma perturbação dos afetos; as idéias delirantes e as alucinações são fugazes e fragmentárias, o comportamento é irresponsável e imprevisível; existem freqüentemente maneirismos. O afeto é superficial e inapropriado. O pensamento é desorganizado e o discurso incoerente. Há uma tendência ao isolamento social. Geralmente o prognóstico é desfavorável devido ao rápido desenvolvimento de sintomas negativos, particularmente um embotamento do afeto e perda da volição. A hebefrenia deveria normalmente ser somente diagnosticada em adolescentes e em adultos jovens. Esquizofrenia desorganizada Hebefrenia F20.2 Esquizofrenia catatônica A esquizofrenia catatônica é dominada por distúrbios psicomotores proeminentes que podem alternar entre extremos tais como hipercinesia e estupor, ou entre a obediência automática e o 17

18 negativismo. Atitudes e posturas a que os pacientes foram compelidos a tomar podem ser mantidas por longos períodos. Um padrão marcante da afecção pode ser constituído por episódios de excitação violenta. O fenômeno catatônico pode estar combinado com um estado oniróide com alucinações cênicas vívidas. Catalepsia ü Catatonia î esquizofrênica(o) Flexibilidade cérea ì Estupor catatônico F20.3 Esquizofrenia indiferenciada Afecções psicóticas que preenchem os critérios diagnósticos gerais para a esquizofrenia mas que não correspondem a nenhum dos subtipos incluídos em F20.0-F20.2, ou que exibam padrões de mais de um deles sem uma clara predominância de um conjunto particular de características diagnósticas. Esquizofrenia atípica Exclui: depressão pós-esquizofrênica (F20.4) esquizofrenia indiferenciada crônica (F20.5) transtorno psicótico agudo tipo esquizofrênico (F23.2) F20.4 Depressão pós-esquizofrênica Episódio depressivo eventualmente prolongado que ocorre ao fim de uma afecção esquizofrênica. Ao menos alguns sintomas esquizofrênicos positivos ou negativos devem ainda estar presentes mas não dominam mais o quadro clínico. Este tipo de estado depressivo se acompanha de um maior risco de suicídio. Se o paciente não apresenta mais nenhum sintoma esquizofrênico, deve-se fazer um diagnóstico de episódio depressivo (F32.-). Se os sintomas esquizofrênicos ainda são aparentes e proeminentes, deve-se manter o diagnóstico da forma clínica apropriada da esquizofrenia (F ). F20.5 Esquizofrenia residual Estádio crônico da evolução de uma doença esquizofrênica, com uma progressão nítida de um estádio precoce para um estádio tardio, o qual se caracteriza pela presença persistente de sintomas negativos embora não forçosamente irreversíveis, tais como lentidão psicomotora; hipoatividade; embotamento afetivo; passividade e falta de iniciativa; pobreza da quantidade e do conteúdo do discurso; pouca comunicação não-verbal (expressão facial, contato ocular, modulação da voz e gestos), falta de cuidados pessoais e desempenho social medíocre. Defeito esquizofrênico (Restzustand) Esquizofrenia indiferenciada crônica Estado esquizofrênico residual Restzustand (esquizofrênico) F20.6 Esquizofrenia simples Transtorno caracterizado pela ocorrência insidiosa e progressiva de excentricidade de comportamento, incapacidade de responder às exigências da sociedade, e um declínio global do desempenho. Os padrões negativos característicos da esquizofrenia residual (por exemplo: embotamento do afeto e perda da volição) se desenvolvem sem serem precedidos por quaisquer sintomas psicóticos manifestos. F20.8 Outras esquizofrenias Ataque esquizofreniforme SOE Esquizofrenia cenestopática Psicose esquizofreniforme SOE Transtorno esquizofreniforme SOE Exclui: transtornos esquizofreniformes breves (F23.2) F20.9 Esquizofrenia não especificada 18

19 F21 Transtorno esquizotípico Transtorno caracterizado por um comportamento excêntrico e por anomalias do pensamento e do afeto que se assemelham àquelas da esquizofrenia, mas não há em nenhum momento da evolução qualquer anomalia esquizofrênica manifesta ou característica. A sintomatologia pode comportar um afeto frio ou inapropriado, anedonia; um comportamento estranho ou excêntrico; uma tendência ao retraimento social; idéias paranóides ou bizarras sem que se apresentem idéias delirantes autênticas; ruminações obsessivas; transtornos do curso do pensamento e perturbações das percepções; períodos transitórios ocasionais quase psicóticos com ilusões intensas, alucinações auditivas ou outras e idéias pseudodelirantes, ocorrendo em geral sem fator desencadeante exterior. O início do transtorno é difícil de determinar, e sua evolução corresponde em geral àquela de um transtorno da personalidade. Esquizofrenia: borderline latente pré-psicótica prodrômica pseudoneurótica pseudopsicopática Reação esquizofrênica latente Transtorno esquizotípico da personalidade Exclui: personalidade esquizóide (F60.1) síndrome de Asperger (F84.5) PSICOSE INFANTIL O termo psicose é usado ocasionalmente, como eufemismo para loucura alguma vezes sinônimo de esquizofrenia (uma das entidades dessa categoria) e em outras ocasiões como depressão psicótica e neurótica. O termo não qualificado pode receber qualificativos pela diferenciação entre psicoses orgânicas e funcionais. Psicoses orgânicas: delírio, demência etc Psicoses funcionais: esquizofrenia, psicose maníaco - depressiva. A esquizofrenia é, entre as doenças mentais, a que acarreta mais prejuízos. É um distúrbio do psiquismo e da personalidade, que se manifesta com a consciência lúcida, caracterizado por diversas alterações nas experiências psíquicas nos padrões de pensamento e humor. Quadro clínico: As características iniciais da esquizofrenia são delírios, alucinações, linguagem e comportamento desorganizados, como sintomas positivos. Apatia marcante, pobreza de discurso, embotamento ou incongruência de respostas emocionais e retraimento social com falta de iniciativa. A sintomatologia é muito parecida à do adulto sendo o início infantil mais grave do que no início adulto. Aborda-se a seguir os sintomas essenciais da esquizofrenia infantil: Distúrbios do conteúdo do pensamento: As alucinações e delírios são os primeiros aspectos percebidos. São ego sintônicas, ou seja, crianças esquizofrênicas nem sempre vêm como invasivas e estranhas. Lidam bem com os sintomas que lhe parecem naturais. O desenvolvimento das alucinações e delírios se torna de maior complexidade com o tempo. 19

20 Distúrbios da cognição: Esquizofrênicos sofrem de um prejuízo leve da cognição. As crianças submetidas a testes psicológicos de inteligência generalizada apresentam um QI abaixo da média ( entre 80 e 90 ). Nas medidas de aspectos específicos da cognição, os prejuízos podem ser graves, e, em outros aspectos, pode haver resultados elevados. Distúrbios da afetividade: Observa-se rigidez das disposições afetivas, fixação de certos interesses e ausência ou diminuição da atenção espontânea, inadaptação ao real e a fuga à realidade, acentuada violência nas reações de angústia ou defesa, estereotipias no comportamento, nas ocupações, na linguagem, bem como fenômenos de perseveração e ecolalia. Todos esses fenômenos ocorrem de forma particular à personalidade de cada indivíduo. Incapacidade qualitativa na Interação Social: Ignora presença de pessoas e de sentimentos (uso instrumental de pessoas e comportamento invasivo); Não busca apoio ou conforto por ocasião do sofrimento quando isto ocorre se dá de modo estereotipado; Imitação ausente ou comprometida ; Ausência ou deficiência no contato olho a olho. Incapacidade qualitativa na comunicação verbal e não verbal e na atividade imaginativa: Ausência de modo de comunicação, como balbucio comunicativo, expressão facial, mímica ou linguagem falada; ausência de contato visual, retraimento ao contato físico, ausência de antecipação Alterações na linguagem que se estende da anormalidade no uso dos pronomes pessoais até a ecolalia ou até a ausência absoluta da fala; Incapacidade marcante na habilidade para iniciar ou sustentar uma conversa com outros e também age como se fosse surdo; Opõe-se ao aprendizado. CARACTERÍSTICAS DO PSICÓTICO INFANTIL: Dificuldades de se afastar da mãe; Problemas na compreensão do que vê; Problema na compreensão dos gestos e da linguagem; Alterações marcantes na forma ou conteúdo do discurso, repetindo imediatamente palavras e/ou frases ouvidas (fala ecolálica), ou utilizando-se de estereotipias verbais e de frases ouvidas anteriormente e empregadas de forma idiossincrática. A inversão pronominal é comum, a criança se refere a ela mesma utilizando-se da terceira pessoa do singular ou do seu nome próprio. Alterações marcantes na produção da fala, com peculiaridades quanto à altura, ritmo e modulação. Habilidades especiais. Conduta socialmente embaraçosa. Negação da passagem da alimentação líquida para sólida ou bulimia indiferenciada incorporando qualquer objeto pela boca. 20