Relatório de Estágio Profissionalizante

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1 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Castro Janeiro de 2015 a Maio de 2015 Ana Teresa Ferreira da Silva Orientador: Dra. Maria Angelina Alves Castro Neves Tutor FFUP: Prof. Dra. Helena Vasconcelos Maio de 2015

2 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Declaração de Integridade Eu, Ana Teresa Ferreira da Silva, abaixo assinado, nº , aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, de junho de 2015 Assinatura: ii

3 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Agradecimentos Primeiro de tudo, um sincero agradecimento à Dra. Maria Angelina Alves Castro Neves pela oportunidade de realização deste estágio. Com a certeza que finaliza uma etapa importante do meu percurso académico. Agradeço, assim, toda a disponibilidade, compreensão e carinho com que me orientou e recebeu durante todo o Estágio. Às Dras. Cármen Sousa, Marta Pereira e Ana Marques pelo apoio, boa disposição e amizade que me proporcionaram, assim como, todos os conhecimentos que transmitiram. À Iolanda Paiva, à Maria José Soares, à Luísa Leal e ao Fernando Ramos um grande obrigada por tudo o que me ensinaram e pelo sorriso com que sempre me receberam. Foi com enorme satisfação que partilhei estes últimos quatro meses com esta equipa de profissionais onde recebi ótimos conselhos e conhecimentos que irão contribuir para a minha aprendizagem e crescimento tanto pessoal como profissional. Obrigada por me permitirem fazer parte de uma equipa extraordinária, onde o bom ambiente esteve sempre presente. À minha família, nomeadamente aos meus pais e irmã Mariana por todas as palavras de conforto e ânimo. Um obrigada por nunca deixarem de acreditar no meu valor e por todos os dias me incentivarem a ser melhor. São sem dúvida o meu pilar. A todos os meus amigos que me acompanharam ao longo do curso, com a certeza que ficarão para sempre na minha memória. Assim, agradeço a todos que contribuíram para que no futuro seja uma boa profissional e um ser humano melhor. iii

4 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Resumo No âmbito do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto o meu estágio foi realizado na Farmácia Castro, em Gondomar. Este estágio, no final do curso, visa a integração dos futuros farmacêuticos no mercado de trabalho e na realidade profissional existente em farmácia de oficina, é nesta nova etapa que se inicia o contacto com os utentes e com o quotidiano de uma farmácia comunitária. Neste contexto tive a oportunidade de constatar a importância da intervenção farmacêutica no ato da dispensa medicamentosa e também, de verificar que muitas das vezes o farmacêutico é o primeiro profissional de saúde a quem as pessoas recorrem e confiam. O presente relatório encontra-se dividido em duas partes. Na primeira parte são descritas as atividades realizadas ao longo do período de estágio e compreende: os aspetos legais a serem respeitados, o contacto e proximidade com o utente da farmácia e ainda situações particulares que ocorreram durante o estágio. Na segunda parte será apresentada a minha contribuição para a farmácia. Será definido risco cardiovascular e caracterizam-se os principais fatores de risco de doença cardiovascular. Chamando a atenção para o fato das doenças cardiovasculares continuarem a ser a principal causa de mortalidade na população portuguesa, onde a prevenção tem um papel fundamental. Seguidamente irei falar sobre a menopausa e as diversas alterações que ocorrem no organismo da mulher durante a transição da fase reprodutora para a fase não reprodutora. Será abordada, também, a Terapêutica Hormonal de Substituição (THS) e a proteção hormonal na mulher. Durante décadas esta terapêutica que inclui estrogénios (E) e progesterona (P) foi utilizada para tratar os sintomas da menopausa, para prevenir a osteoporose e por prováveis benefícios na prevenção da doença cardiovascular (DCV). Apesar de parecerem distintos, estes dois temas relacionam-se já que após a menopausa, o risco cardiovascular aumenta na mulher, provavelmente por fatores hormonais. O estágio torna-se assim, a melhor oportunidade de aprendizagem prática e consolidação de conhecimentos teóricos adquiridos ao longo da nossa formação académica, que nos leva a tomar consciência das responsabilidades profissionais e éticas para com a comunidade. iv

5 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Índice Geral AGRADECIMENTOS RESUMO ÍNDICE GERAL. ÍNDICE DE FIGURAS.. ÍNDICE DE TABELAS.. ÍNDICE DE ANEXOS.. LISTA DE ABREVIATURAS.. CRONOGRAMA iii iv v viii ix x xi xiii Parte I- Descrição das atividade de estágio 1.Introdução 1 2.Caraterização e Organização do Espaço Físico e Funcional da Farmácia 2.1.Enquadramento legislativo da farmácia comunitária em Portugal Localização da farmácia e horário de funcionamento 2.3.Espaço físico da farmácia Espaço exterior Espaço interior Recursos humanos 3.Gestão e Administração da Farmácia 3.1.Sistema Informático 3.2.Gestão de stock 3.3.Aprovisionamento e Armazenamento Seleçao dos fornecedores e realização da encomenda Receção e conferência de encomendas Devolução de produtos Armazenamento Prazos de validade 4.Dispensa de Medicamentos. 4.1.Medicamentos sujeitos a receita médica Presrição médica - A Dispensa v

6 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica especial Regimes de comparticipação de medicamentos Venda Suspensa Faturação Medicamentos não sujeitos a receita médica e outros Produtos Farmacêuticos Aconselhamento e dispensa de outros produtos de saúde 17 5.Preparação de medicamentos 6.Serviços e Cuidados de Saúde prestados na Farmácia 7.A Farmácia, a Comunidade e o Ambiente 8.Formação Contínua 9.Considerações finais Parte II- Apresentação dos temas desenvolvidos e Casos Clínicos Contextualização 1.Doenças Cardiovasculares - Risco Cardiovascular. 1.1.Avaliação do risco cardiovascular SCORE 1.2.A importância da prevenção nas Doenças Cardiovasculares Considerações finais Doenças cardiovasculares na Mulher Terapia e Proteção Hormonal 2.1.Estrogénios e os efeitos no Sistema Cardiovascular 2.2.Terapia Hormonal de Substituição como prevenção das Doenças Cardiovasculares 2.3.Considerações finais Casos Clínicos A Intervenção Farmacêutica BIBLIOGRAFIA ANEXOS vi

7 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Índice de figuras Figura 1. Fatores de risco associados à Síndrome Metabólica: agregação de condições que fazem a ligação da insulinorresistência à disfunção endotelial e à aterosclerose.. 28 Figura 2. Frequência de cada componente da Síndrome Metabólica nos indivíduos do sexo feminino e masculino 30 Figura 3. Prevalência da Síndrome Metabólica por sexo e idade 30 Figura 4. O algoritmo clínico do Risco Cardiovascular SCORE Figura 5. Esquema dos efeitos dos estrogénios para a progressão da aterosclerose. 36 vii

8 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Índice de tabelas Tabela 1. Exceções a constar nas receitas e sua justificação. 11 Tabela 2. Fatores de risco modificáveis e não modificáveis de Doença Cardiovascular.. 27 Tabela 3. Risco do SCORE para os países considerados de baixo risco 32 viii

9 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Índice de anexos Anexo I Receita médica manual 51 Anexo II Receita médica eletrónica 52 Anexo III Documento para faturação impresso no verso da receita e carimbo da Farmácia Castro. 52 Anexo IV Fatura de um fornecedor 53 Anexo V Documento de requisição de estupefacientes e psicotrópicos 54 Anexo VI Nota de devolução. 55 Anexo VII Ficha de preparação de manipulado, rótulo e etiqueta do PVP 56 Anexo VIII Receita informática de psicotrópicos e respetivo documento 58 Anexo IX Cartaz para a promoção de um coração saudável e autocolante + PIN. 59 Anexo X Folheto da Menopausa e a Mulher. 61 Anexo XI Folheto sobre o AVC 62 ix

10 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Lista de Abreviaturas AFP Associação de Farmácias de Portugal AIM Autorização de Introdução no Mercado ARS Administração Regional de Saúde AVC Acidente Vascular Cerebral BPF Boas Práticas de Farmácia CNPEM Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos DC Doença Coronária DCI Denominação Comum Internacional DCV Doença Cardiovascular DM Diabetes Mellitus DT Diretora Técnica EEC Estrogénios Equino Conjugado FEFO First Expired First Out FIFO First In First Out f.s.a faça segundo a arte HERS e HERS II Heart and Estrogen/ Progestin Replacement Study IDF International Diabetes Federation INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde IVA Imposto sobre o Valor Acrescentado IMC Índice de Massa Corporal MNSRM Medicamentos não sujeitos a receita médica x

11 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 MSRM Medicamentos sujeitos a receita médica MPA acetato de MedroxiProgesterona OMS Organização Mundial de Saúde PNV Plano Nacional de vacinação PVF Preço de Venda à Farmácia PVP Preço de Venda ao Público RAM Reações adversas a medicamentos SM Síndrome Metabólica SNS Serviço Nacional de Saúde THS Terapêutica Hormonal de Substituição WHI Women Health Initiative xi

12 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Cronograma Nota: Este cronograma não procurou ser um instrumento estático, mas apenas um guia que procura evidenciar a evolução das atividades desenvolvidas ao longo do Estágio. xii

13 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Introdução A farmácia comunitária, dada a sua acessibilidade à população, é uma das portas de entrada no Sistema de Saúde. É um espaço que se caracteriza pela prestação de cuidados de saúde de elevada diferenciação técnico-científica, que tenta servir a comunidade sempre com a maior qualidade.[25] O principal objetivo da farmácia comunitária passa então pela cedência de medicamentos em condições que possam minimizar os riscos do seu uso e que permitam a avaliação dos resultados clínicos, de modo a que possa ser reduzida a elevada morbilidade e mortalidade associada à incorreta utilização dos medicamentos.[4] Numa farmácia dos dias de hoje, de atmosfera profissional e calma, com áreas definidas para funções específicas, equipamento atualizado e adaptado às necessidades dos utentes e, claramente fundamental, uma equipa de trabalho de grande qualidade e rigor profissional está criado o ambiente ideal para a promoção do primeiro bem essencial à vida, a Saúde. Com a evolução do conceito de saúde e da própria população em geral, o farmacêutico tem cada vez mais um papel ativo na sociedade, a sua atividade não se cinge à mera dispensa de medicamentos, mas sim a todo um desenvolvimento de bem-estar e qualidade de vida dos indivíduos. Assim, uma vasta rede de farmácias comunitárias, em Portugal, assegura o apoio farmacêutico aos cidadãos, disponibilizando uma série de serviços que pretende abranger as mais diversas áreas de interesse clínico, focando-se sempre nas necessidades e interesses de quem os procura. Atendendo a este novo compromisso, o campo de ação do farmacêutico inclui cuidados cada vez mais centrados no doente. Não restam dúvidas de que o utente é a figura central na farmácia e é nele que encerra todo o trabalho, dedicação e responsabilidade do farmacêutico. Mas, se por um lado o farmacêutico deve apostar no interesse do público-alvo, por outro lado também deve ser conhecedor de diversas matérias na área de gestão, para que possa contribuir para a subsistência da farmácia em que se encontra, fator crucial nos tempos que correm. 1

14 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Caraterização e Organização do Espaço Físico e Funcional da Farmácia 2.1. Enquadramento legislativo da farmácia comunitária em Portugal O Decreto de lei n.º , de 27 de agosto de 1968 regula o exercício da profissão farmacêutica, quanto à preparação e dispensa de medicamentos ao público, limitando a natureza dos produtos que podem fornecer e estabelecendo disposições que contêm matéria nova, como sejam aquelas que dizem respeito à verificação do medicamento por parte do farmacêutico e ao regime de aviamento de medicamentos quando se exija a apresentação de receita médica.[2] Por sua vez a Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde (INFARMED) tem por missão regular e supervisionar os setores dos medicamentos, dispositivos médicos e produtos cosméticos e de higiene corporal, segundo os mais elevados padrões de proteção da saúde pública, e garantir o acesso dos profissionais da saúde e dos cidadãos a medicamentos, dispositivos médicos, produtos cosméticos e de higiene corporal, de qualidade, eficazes e seguros. Assegura portanto o cumprimento da legislação no decorrer da atividade da farmácia de oficina.[12] Grandes alterações no enquadramento legislativo da farmácia têm ocorrido recentemente em Portugal. Algumas reformas visaram a liberalização e o aumento da concorrência no setor através da possibilidade da venda de medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) em locais que não as farmácias. Além disso deu-se uma reorganização jurídica do setor que permitiu estender a propriedade das farmácias a pessoas singulares ou sociedades comerciais em vez de manter a exclusividade de propriedade aos farmacêuticos. Uma vez, que a atividade farmacêutica tem como figura central o doente é de carácter fundamental que o exercício da atividade siga o código deontológico farmacêutico que regulamenta a conduta ética da atividade farmacêutica de forma a garantir uma boa prática profissional Localização da farmácia e horário de funcionamento A Farmácia Castro está localizada na Rua Dr. Francisco Sá Carneiro, nº657, S.Cosme, Gondomar. Localiza-se perto das Unidades de Saúde Familiar Sete Caminhos, Monte Castro e Renascer o que reflete um fluxo acrescido de pessoas. Assim sendo, são prestados cuidados de saúde a um grupo heterogéneo de utentes: trabalhadores da zona, utentes ocasionais e utentes habituais, na sua maioria idosos, muitas vezes, doentes crónicos, acerca dos quais a farmácia tem um conhecimento particularizado em relação ao perfil clínico e terapêutico, disponibilizando-lhes um acompanhamento farmacêutico e monotorização completos. Tendo a população idosa polimedicada bastante predominância é essencial que os profissionais de saúde utilizem um discurso acessível, para a fácil compreensão dos utentes desta faixa etária e que sejam bons ouvintes, uma vez que muitos deles são pessoas solitárias que procuram na farmácia um pouco da atenção que infelizmente não recebem diariamente. 2

15 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 O horário de funcionamento da Farmácia Castro é das 9h00 às 22h00 de segunda a sexta-feira e aos sábados das 9h00 às 21h00. Periodicamente, e de acordo com o calendário de serviço das farmácias da zona, assegura o serviço permanente, funcionando em contínuo durante 24h e o atendimento é realizado através do postigo a partir das 23h Espaço físico da farmácia A Farmácia Castro obedece a uma série de disposições inscritas na lei que prevêem as características físicas de uma farmácia Espaço físico exterior da farmácia O aspeto exterior da farmácia é característico e profissional, facilmente visível e identificável. Possui a inscrição FARMÁCIA e o símbolo característico, a cruz verde os quais estão devidamente iluminados durante as noites de serviço da farmácia, possui uma placa exterior com o nome da farmácia e da Diretora Técnica (DT); está disponível o horário de funcionamento da farmácia, está exposta informação acerca das farmácias de serviço. Nas diversas montras são expostos produtos sazonais, promoções e/ou novidades com rotatividade de acordo com as principais tendências.[12] De maneira a evitar a desordem no espaço de atendimento, a farmácia apresenta ainda uma porta de acesso privado, situada nas traseiras do edifício, utilizada para a movimentação dos funcionários e serviço de entrega de encomendas Espaço físico interior da farmácia As farmácias devem dispor de instalações adequadas à prossecução da sua atividade garantindo a segurança, conservação e preparação de medicamentos, assim como assegurar a acessibilidade e privacidade dos utentes e respetivo pessoal. As farmácias devem ter uma área útil total mínima de 85 m 2 e segundo o DL 109/2014, de 10 de julho, devem dispor no mínimo das seguintes divisões: área de atendimento ao público, gabinete de atendimento personalizado, laboratório, armazém e instalações sanitárias.[31] A Farmácia Castro possuí, também, um quarto onde se encontram os cacifos e uma cama para descanso dos elementos de equipa de trabalho que efetuarem os serviços noturnos. Área de atendimento ao público e de exposição A área de atendimento ao público consiste num espaço bem iluminado, amplo, calmo e profissional uma vez que é nesta zona que existe o primeiro contacto utente - profissional de saúde. É também um espaço agradável (pela cuidada apresentação e organização dos produtos, nomeadamente, de dermofarmácia e cosmética e ortopedia), permitindo a circulação dos utentes enquanto aguardam pela sua vez. Está, igualmente, disponível um aparelho de avaliação de peso, altura e Índice de Massa Corporal (IMC). Apresenta seis balcões de atendimento cada um deles devidamente informatizado com as respetivas caixas registadoras, leitores óticos de códigos de barras e dois terminais de multibanco. Sobre os balcões encontram-se alguns folhetos informativos (de distribuição gratuita), com notícias actualizadas, divulgações de campanha de saúde pública em curso e ainda sobre temas de saúde que vão de encontro aos interesses dos utentes nas 3

16 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 diversas alturas do ano. Imediatamente atrás dos balcões encontram-se alguns expositores com produtos de puericultura, fitoterapia, higiente buco-dentária e outros, que variam consoante as épocas do ano, adaptando-se às necessidades/interesses dos utentes em cada uma delas. Sob estes expositores existem ainda gavetas onde são armazenados por categorias outros produtos dispensados na farmácia. Na zona exterior aos balcões encontram-se lineares laterais com produtos de dermocosmética, devidamente organizados por gamas, produtos de cuidado e alimentação infantil e ainda uma gôndola onde são colocados os produtos promocionais. Na retaguarda encontra-se um corredor com as gavetas de medicamentos, organizadas por ordem alfabética, um banco de apoio, e ainda, mais alguns expositores com medicamentos de uso veterinário, material subjacente a despistes de glicemia e colesterol, entre alguns outros produtos variados. A área de atendimento possui uma área de entretenimento para as crianças. Finalmente, e com o objectivo de personalizar este espaço, atribuindo algum conforto ao utente, existem algumas peças de decoração e mais recentemente, uma zona dedicada à venda de perfumes. Gabinete de atendimento personalizado Na Farmácia Castro existem duas salas, um espaço destinado a garantir a confidencialidade e privacidade dos utentes sempre que estes o desejarem. Uma das salas destina-se sobretudo à realização de testes bioquímicos (colesterol total, triglicerídeos e glicemia) e determinação da pressão arterial. Na segunda sala existe uma maca, destinada à administração de injectáveis que não se encontram no Programa Nacional de Vacinação, consultas de nutrição e aconselhamento farmacêutico a utentes que necessitem de um atendimento mais personalizado, bem como à determinação dos parâmetros já referidos. Escritório Informação e documentação científica No escritório da DT podemos encontrar uma biblioteca básica da farmácia acessível a todos os colaboradores e na qual constam algumas publicações atualizadas. Podemos, igualmente, encontrar a Farmacopeia Portuguesa 9.0 e o Prontuário Terapêutico 11 de carácter obrigatório e ainda outras publicações adicionais. É neste local que são exercidas as funções de gestão, administração contabilística, bem como as reuniões com os delegados de informação médica e com os representantes dos laboratórios farmacêuticos. Armazém Após receção das encomendas os produtos podem ser arrumados num stock ativo é o caso da arrumação nas gavetas deslizantes ou na área de exposição, no entanto, por falta de espaço e por uma questão de organização existe um armazém onde são guardados todos os excedentes recebidos e a partir do qual é feita uma reposição diária dos produtos nos restantes locais, portanto no armazém encontramos o stock passivo da farmácia No armazém todos os produtos estão devidamente organizados alfabeticamente e de acordo com a sua forma farmacêutica.[34] Ambas as áreas, incluindo o frigorífico, encontram-se sob controlo diário de temperatura e humidade através de um termómetro e de um higrómetro, respetivamente. 4

17 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Área de receção de encomendas Este local está reservado à receção e verificação de todas a encomendas, devolução de produtos e arquivação de todos os documentos relacionados com a gestão das mesmas. Para tal, apresenta-se como um espaço amplo com secretárias que se organizam em L, e onde estão colocados computadores, leitores de código de barras, uma impressora, uma impressora de etiquetas, uma fotocopiadora e outro material de escritório. É ainda neste espaço que se procede à correcção das receitas e outra parte das operações relacionadas com a facturação e gestão da farmácia. Nesta zona ainda, encontra-se um frigorífico para o armazenamento dos produtos que necessitam de refrigeração entre 2-8ºC, que estão organizados do mesmo modo do referenciado anteriormente. Laboratório É o local onde são preparadas as formulações manipuladas solicitadas à Farmácia Castro. Composto por um balcão que termina num lavatório e onde estão colocados alguns instrumentos analíticos como a balança analítica, banho de água e unguator. Possui ainda um armário superior onde estão guardados, ordenadamente, as matérias-primas, material e dossiers de apoio e registo. O armário inferior é reservado a embalagens e a outro material de apoio. Sempre organizado e limpo é um espaço adequado à correta preparação de medicamentos manipulados de qualidade, reunindo, também, as condições de temperatura e humidade necessárias. Instalações Sanitárias A farmácia possui uma instalação sanitária destinada aos profissionais que lá trabalham e, em casos excecionais, aos utentes que pedem para a utilizarem Recursos Humanos Os recursos humanos são fundamentais ao funcionamento da farmácia comunitária. Constituem umas das principais bases para o sucesso e o bom funcionamento de qualquer empresa. A Dra. Angelina é a responsável máxima pelos atos farmacêuticos praticados na farmácia, tendo sob sua orientação e responsabilidade um quadro de funcionários, desde farmacêuticos a outro pessoal habilitado, os quais constituem uma equipa coesa e ativa na prestação de cuidados de saúde. A Farmácia Castro cumpre assim o DL nº 307/2007[2], de 31 de agosto, que estabelece como regra que as Farmácias comunitárias disponham de pelo menos 2 Farmacêuticos: Dra Angelina Castro Neves - Proprietária / Dra. Técnica Dra Carmém Sousa - Farmacêutica substituta Dra Ana Marques - Farmacêutica adjunta Dra Marta Pereira - Farmacêutica adjunta Fernando Ramos Técnico de Farmácia Iolanda Paiva Técnica de Farmácia Maria José Soares Técnica de Farmácia 5

18 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Luísa Leal Enfermeira e Técnica de Farmácia 3.1.Sistema informático 3. Gestão e Administração da Farmácia O sistema informático é uma ferramenta de máxima importância nas farmácias. Com o avanço da tecnologia, também na farmácia se fez sentir a evolução, com o aparecimento de softwares mais rápidos, simples e funcionais, como o Sifarma2000, usado atualmente pela Farmácia Castro. Este é comercializado pela empresa Glintt, que se encarrega da instalação e manutenção do sistema, atualizando-o diariamente. Este programa informático possibilita o suporte e interligação de várias atividades farmacêuticas, como a realização de diversos tipos de vendas, a gestão e receção de encomendas, faturação da farmácia, gestão dos produtos e dos utentes, possibilitando o acompanhamento dos mesmos através do registo da dispensa da medicação. É um instrumento inovador vocacionado para o atendimento ao público, uma vez que cruzando as principais características do medicamento com o perfil de cada doente este programa permite ao farmacêutico aconselhar e acompanhar de modo mais seguro e efetivo o utente em cada dispensa. Cada colaborador da Farmácia possui um código de acesso e todos os estagiários têm um nº de utilizador e password definidos, contudo, estas credenciais conferem um acesso limitado e restrito ao programa. As tecnologias informáticas têm assim permitido cumprir o duplo desafio de modernização dos processos internos e melhorar o serviço ao utente Gestão de stock Uma gestão eficaz de stock e um correto aprovisionamento são o ponto de partida para o bom funcionamento de uma farmácia quer a nível financeiro, quer de satisfação dos utentes. Deste modo é essencial evitar níveis elevados de stocks uma vez que implicam um maior empate de capital, bem como níveis baixos dado que estes podem levar à rutura de stock. Assim sendo, é importante ter em conta as informações do consumo médio do produto, o espaço do armazém, a disponibilidade de capital e a margem de lucro, de forma a responder em situações de falhas no fornecimento e a cobrir situações de fluxo sazonal. Outro fator a ter em conta é a Portaria nº 137-A/2012, de 11 de maio, que transmite que a farmácia deve ter em stock pelo menos três medicamentos do grupo dos cinco mais baratos de cada grupo homogéneo, com a mesma dosagem, substância ativa e forma farmacêutica.[3] O software de gestão de stocks permite um controlo rigoroso do fluxo de entradas e saídas nos stocks da Farmácia, através de múltiplas funcionalidades otimizadas e integradas nas soluções do Sifarma2000. Este deve garantir a existência de todo um leque de produtos em determinada quantidade, de modo a conseguir responder às necessidades diárias de quem a frequenta. Atualmente, o Sistema informático Sifarma 2000 é uma mais-valia na gestão de stock uma vez que permite consultar o histórico de vendas e compras e determinar o stock mínimo e máximo de cada produto, criando diariamente encomendas para os fornecedores pré-estabelecidos. 6

19 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Aprovisionamento e Armazenamento O atual contexto de crise, causado por sucessivas alterações do mercado, legislação cada vez mais exigente e menor poder de compra do público em geral levou várias farmácias a adotar medidas de redução de custos e eliminar desperdícios. Tem assim grande importância um eficaz sistema de aprovisionamento Seleção dos fornecedores e realização da encomenda Os produtos farmacêuticos existentes nas farmácias podem ser adquiridos através da compra a distribuidores grossistas/armazenistas ou através da compra direta a laboratórios ou representantes de gamas. A primeira situação oferece como vantagem o acesso aos produtos em falta no menor período de tempo possível, o que permite à farmácia responder de uma forma rápida e eficaz às necessidades dos utentes. É muito importante uma consulta cuidadosa do histórico de vendas de cada produto, bem como a sua média mensal de vendas de modo a que nunca haja falhas, nem produtos sem rotação, assim podem sempre ser incluídos ou excluídos produtos da encomenda de acordo com as necessidades da farmácia. A escolha do fornecedor irá depender do tipo de produto pretendido, da incidência do receituário, da época do ano, das condições de bonificações e descontos. Assim sendo, a Farmácia Castro trabalha com três distribuidores grossistas: a Alliance Healthcare, a Cooperativa dos Proprietários de Farmácia (Cooprofar) e a OCP Portugal. Este método de aquisição de produtos é realizado quatro a cinco vezes por dia informaticamente via Sistema Sifarma Sempre que sejam necessários medicamentos de maior urgência ou sejam feitas reservas de produtos, estes são normalmente confirmados e encomendados via telefone ou através do Sistema Sifarma de forma instantânea. Por vezes, surgem ainda situações urgentes em que o produto se encontra esgotado e é necessário a solicitação do produto às farmácias mais próximas. Durante o meu estágio tive a oportunidade de me deparar com todas estas situações. Felizmente fiquei surpreendida pela positiva relativamente à cooperação existente entre as farmácias. Quando se pretende encomendar grandes quantidades de um produto torna-se mais vantajoso a nível económico (bonificações e/ou descontos) efetuar as compras diretamente aos laboratórios ou ao seu representante. É elaborada uma nota de encomenda em duplicado, sendo que a original pertence ao fornecedor e o duplicado é arquivado na farmácia. Nestas situações é fundamental conciliar o espaço físico e capital financeiro disponíveis. Foi um serviço que eu não executei, contudo consegui compreender como funciona a gestão da farmácia através da explicação da Dra. responsável pela realização de encomendas Receção e conferência de encomendas Desde o início do meu estágio participei ativamente neste processo, bem como no armazenamento de encomendas, acabando por me tornar autónoma e responsável nesta tarefa, o que foi vantajoso para adquirir destreza com o sistema informático e para melhorar o meu conhecimento acerca dos mais variados produtos farmacêuticos, seus nomes comerciais e caraterísticas. 7

20 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 As encomendas são enviadas em contentores específicos de cada fornecedor, com a identificação da farmácia de destino e nº do contentor sendo sempre acompanhas dos originais e duplicados das respetivas faturas e/ou guia de remessa, nas quais constam habitualmente: identificação do fornecedor (nome, morada, número de contribuinte); identificação da farmácia (nome, morada, número de contribuinte); data; número da fatura; número da encomenda; identificação dos produtos: Código Nacional Português (CNP), nome comercial, forma farmacêutica, dosagem, quantidade pedida e enviada, Preço de Venda à Farmácia (PVF), Preço de Venda ao Público (PVP), exceto nos produtos não sujeitos a receita médica, Imposto sobre o Valor Acrescentado (IVA) e preço total de custo da encomenda para a farmácia e informação relativa ao produto no caso de não ser enviado ( esgotado, aguardamos, em falta, retirado do mercado, não comercializado ). (Anexo IV) No caso de existirem medicamentos que devem ser acondicionados no frio estes devem ser guardados no frio o mais rapidamente possível, aliás estes produtos vêm num contentor especial para assegurar as condições de temperatura. Procede-se então à leitura ótica de cada produto, onde é sempre analisada a validade, o preço do produto (PVP e PVF), a integridade da embalagem, se a quantidade fornecida é igual à encomendada, se existem bonificações associadas, se o preço requer marcação ou se existe alguma reserva associada. De acordo com o DL nº 128/2013, de 5 de setembro é obrigatório a indicação do PVP na rotulagem de todos os Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) e alguns MNSRM. No caso dos produtos sem PVP estabelecido é necessário preceder-se ao seu cálculo, tendo em conta o PVF, a margem de lucro da farmácia e o IVA. Posteriormente, este valor é emitido em etiquetas autocolantes juntamente com o CNP e nome do produto. Em qualquer situação que se verifique a alteração do PVP de um produto que exista em stock, é obrigatório proceder-se à sua remarcação. Por fim é confirmado o número e data do documento bem como o preço final e são analisados os produtos em falta. Os medicamentos psicotrópicos/estupefacientes e benzodiazepinas estão sujeitos a exigências específicas, estes têm de vir acompanhados de um registo de requisição que deve vir juntamente com a fatura ou apenas no final do mês dependendo do fornecedor escolhido. (Anexo V) Esta requisição chega em duplicado e deve ser assinada e carimbada pelo Diretor Técnico da farmácia ou Farmacêutico responsável, o duplicado é reenviado ao fornecedor como comprovativo da receção do produto e a original e é arquivada na farmácia durante 3 anos. Informaticamente regista-se o número de requisição que corresponde àquela entrada de estupefaciente e/ou psicotrópico na farmácia. As matérias-primas e reagentes por se destinarem à preparação de manipulados, são sempre acompanhados por um boletim de análise, onde figuram especificações exigidas para poderem ser usadas na preparação dos manipulados, que cumpram as exigências estabelecidas pela respetiva monografia disponível na Farmacopeia Portuguesa ou nas Farmacopeias de outros Estados-membros da União Europeia. Por último, estas devem apresentar a identificação da matéria-prima, o nº de lote, o fornecedor, as condições de armazenamento, o prazo de validade e as precauções de manuseamento. No final da receção as faturas são separadas em original e duplicado, sendo que o duplicado é arquivado e o original é encaminhado para a contabilidade. 8

21 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Devolução de produtos Normalmente as devoluções decorrem de situações em que os produtos não estão nas condições ideais, as embalagens estão deterioradas, produtos foram trocados, produtos não foram encomendados ou o seu prazo de validade está prestes a expirar, preços incorretos, notificação de produtos retirados do mercado pelo INFARMED. Assim que se contacta o fornecedor para informar da reclamação/pedido de devolução, é emitida uma nota de devolução, na qual consta: o nome comercial e apresentação dos produtos a devolver, a quantidade, o motivo e o preço de custo para a farmácia. A nota de devolução é impressa em triplicado, duas das cópias devidamente assinadas e rubricadas pela pessoa que efetua a devolução são enviadas ao fornecedor e a outra é arquivada na farmácia até regularização do processo. (Anexo VI) Posteriormente, se o pedido for aceite o fornecedor/laboratório envia uma nota de crédito ou procede à troca do produto. Se o pedido não for aceite, o produto retorna à farmácia e é contabilizado para quebras Armazenamento[34] Um organizado armazenamento é essencial para reduzir o tempo necessário para a procura de produtos, proporcionando um atendimento mais rápido e um maior foco no utente. Há que ter em conta a forma de se obter um melhor atendimento mas também a forma de se garantir a conservação e integridade de cada medicamento. A maioria dos produtos requer um ambiente seco, fresco e arejado. Os produtos termolábeis como por exemplo insulinas, a maioria das vacinas, alguns colírios, entre outros, devem ser armazenados no frigorífico cuja temperatura é verificada diariamente e deve estar compreendida entre os 2ºC e os 8ºC. Independentemente dos produtos, todos são armazenados conforme a regra FEFO (First Expired First Out) de modo a que os produtos com menor prazo de validade sejam os primeiros a serem dispensados. Relativamente aos produtos sem prazo de validade estes devem respeitar a regra FIFO (First In First Out), para que os produtos que se encontram há mais tempo na farmácia sejam os primeiros a serem vendidos Prazos de validade O controlo dos prazos de validade tem como objetivo a verificação mensal dos produtos em stock, por forma a retirar os produtos com prazo de validade a expirar. Uma regra básica, que em muito pode facilitar esta tarefa, é a verificação das datas de validade aquando da receção da encomenda. Os produtos de prazo de validade mais curto devem ser os primeiros a ser dispensados e deve ainda considerar-se que não devem ser dispensados produtos cuja validade possa expirar durante o período de tratamento de um doente. Na Farmácia Castro, com o auxílio do sistema informático, é impressa uma listagem de todos os produtos da farmácia cujos prazo de validade termine num prazo de um mês. Todos esses produtos são imediatamente retirados do stock para posterior devolução ao respectivo fornecedor/laboratório, que ao aceitar, emite uma nota de crédito. A antecedência com que se têm de efetuar as devoluções devido à expiração do prazo de validade varia de produto para produto, normalmente, todos os medicamentos têm de ser recolhidos, um mês antes de a validade acabar, pelo que os produtos abrangidos pelo protocolo da diabetes e os produtos de veterinária são cinco meses antes do prazo expirar. O controlo do prazo de validade numa farmácia é fundamental para garantir segurança à saúde dos utentes e, para além disso, a nível económico, uma deteção tardia de 9

22 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 produtos fora de prazo, pode levar a uma impossibilidade de devolução, e assim a uma perda do capital inicialmente investido. 4. Dispensa de medicamentos A dispensa de medicamentos e de outros produtos farmacêuticos, bem como a prestação de serviços de saúde é a atividade mais visível do farmacêutico perante a sociedade. Passa pela informação, esclarecimento e aconselhamento quanto à medicação, responsabilização do utente e implementação de estilos de vida saudáveis.[27] O farmacêutico deve conseguir transmitir toda a informação oral e escrita necessária ao uso correto dos medicamentos, adequando a linguagem e transmitindo confiança na informação fornecida. Assim, é talvez, a função de maior relevo do farmacêutico. Esta dispensa passa por todo um processo de grande responsabilidade e rigor que vai desde a validação da prescrição médica ao aconselhamento acerca da posologia, interações terapêuticas, cuidados especiais, duração de tratamento. No exercício da sua profissão, o Farmacêutico como agente da saúde deve priorizar a orientação e o acompanhamento farmacoterapêutico. Segundo o estatuto do medicamento, DL nº 128/2013 de 5 de setembro, os medicamentos podem ser classificados, quanto à dispensa ao público, em: MSRM ou MNSRM. [7] Durante o meu estágio, tive oportunidade de fazer atendimento numa fase mais avançada, mas esta foi sem dúvida a tarefa que mais me realizou ao longo destes quatros meses de estágio. No início senti-me um bocadinho apreensiva com a proximidade ao utente e com o medo de errar, uma vez que é uma tarefa de grande responsabilidade e complexidade mas em contrapartida foi a que aprendi mais. Aqui torna-se importantíssimo ganhar a confiança do público e para isso, a experiência e o profissionalismo são determinantes. Ao logo do tempo fui-me integrando nesta realidade e a prática fez com que perdesse o receio que senti no inicio. Sinto que aprendi muito com a interação farmacêutico-doente. 4.1 Medicamentos sujeitos a receita médica [3][11][25][26][27][28][29] Os MSRM são aqueles em que para serem dispensados necessitam de uma prescrição médica, efetuada por quem tem autorização para prescrever. São considerados MSRM, todos os medicamentos que traduzem um elevado risco para a saúde se utilizados sem supervisão médica, usados de forma prolongada ou cuja atividade/reações adversas necessitem de ser avaliadas. Também fazem parte deste grupo os medicamentos, que contenham substâncias, que necessitam de mais estudos para determinar a ação e as reações adversas e os medicamentos injetáveis.[11] Atualmente, de acordo com o DL nº 128/2013, de 5 de setembro, a prescrição de medicamentos deve ser efetuada via eletrónica e inclui obrigatoriamente a DCI da substância ativa, a forma farmacêutica, a dosagem, a apresentação e a posologia.[6] Esta medida constituiu um incentivo para os utentes optarem por medicamentos genéricos, que acarretam, geralmente, menos despesas para os próprios e para o Estado. [7] Desde então, o paciente passou a poder escolher qualquer medicamento que pertença ao mesmo grupo homogéneo, quer este seja de marca patenteada ou genérico de um variado leque 10

23 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 de laboratórios. Nas situações em que o medicamento não seja comparticipado pelo estado, em que não exista medicamento genérico ou quando apresentada uma justificação técnica com as respetivas menções, o médico pode incluir na prescrição uma denominação comercial, por marca ou indicação do nome do titular da AIM. Tabela 1. Exceções a constar nas receitas e sua justificação Relativamente à exceção a) e b) o farmacêutico só pode dispensar o medicamento indicado na receita enquanto que no caso da exceção c) pode ser dispensado o medicamento prescrito ou um outro medicamento equivalente ao prescrito desde que apresente o mesmo PVP ou inferior Prescrição médica - A dispensa. Uma receita médica é um documento através do qual são prescritos um ou mais medicamentos, por um médico ou, nos casos previstos em legislação especial, por um médico dentista ou por um odontologista. A prescrição de medicamentos, incluindo manipulados e medicamentos contendo estupefacientes e psicotrópicos tem de ser feita no modelo de receita médica aprovado pelo Despacho n.º 15700/2012, de 30 de novembro, na sua redação atual. Esta deve ser efetuada preferencialmente de forma eletrónica. [8] (Anexo II) As receitas podem ser prescritas manualmente em caso de falência informática; inadaptação do prescritor, prescrição no domicílio ou se o médico prescrever apenas até um máximo de 40 receitas/mês. Contudo, a prescrição manual deve contemplar a vinheta respetiva à identificação do prescritor. Caso a prescrição seja feita em instituições do Serviço Nacional de Saúde (SNS) ou instituições com acordos com as administrações regionais, é necessária a presença de uma vinheta identificativa do local de prescrição caso contrário deverá conter carimbo de consultório. (Anexo I) Desta forma, todas as receitas passaram a apresentar uma configuração semelhante e a diferente categoria a que pertencem, é evidenciada pela presença de uma sigla no canto superior direito: RN-Receita Normal; RD Receita de Dispositivos (tiras e lancetas); RM Receita Migrante e RE Receita Especial (estupefacientes e psicotrópicos). Normalmente podem ser prescritos até 4 medicamentos diferentes numa receita, sendo que apenas 2 embalagens podem ser prescritas para cada um, num total de 4 embalagens. No caso de medicamentos unitários, poderão ser prescritas até quatro embalagens como é o caso das injeções Diprofos Depot e ceftriaxona e nas receitas para prescrição de dispositivos abrangidos pelo Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes, não devem constar outro tipo de medicamentos. Nas receitas de medicamentos manipulados comparticipados, também não devem aparecer outros medicamentos prescritos, e deve aparecer inscrito FSA (faça segundo a arte) e manipulado. No que diz respeito à data de validade, existem dois diferentes tipos de receitas: as não renováveis, com validade até 30 dias e que geralmente contêm medicamentos destinados a 11

24 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 tratamentos de curta/média duração, e as renováveis, com validade até seis meses após a data de emissão, que podem ser passadas em triplicado, e que se destinam a medicação de uso crónico, como por exemplo, para o autocontrolo da Diabetes mellitus. Juntamente com a receita médica existe um guia de tratamento que deve ser destacado e entregue ao doente. A análise prévia da prescrição médica antes do ato de dispensa é muito importante porque diminui a probabilidade de erro na dispensa do medicamento e devolução da receita a partir do centro de conferências de receituário. O farmacêutico deve estar atento a alguns aspetos imprescindíveis que devem constar na receita: número da receita, identificação do doente e o seu número de beneficiário, identificação do local de prescrição e do médico prescritor, identificação do regime de comparticipação a que pertence o utente; identificação do medicamento (DCI da substância ativa, dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem, número de embalagens e respetivo código), posologia, identificação do despacho e exceções se aplicável, data de prescrição e validade da receita e assinatura do médico prescritor. O campo da posologia, sempre que possível, deve compreender, não só a dosagem a administrar e o respetivo intervalo de administração, como também a duração da terapêutica. Em relação a receitas contendo regimes especiais, é necessário verificar mais alguns parâmetros: para utentes abrangidos pelo regime especial de comparticipação, concedido por despacho ou portaria, o respetivo diploma deve ser inscrito, pelo médico, na receita ou junto dos respetivos medicamentos. O farmacêutico pode recusar aviar uma receita sempre que houver suspeita de fraude, quando alguns dos requisitos acima mencionados não forem cumpridos ou se a receita estiver rasurada. Após análise cuidada da receita o farmacêutico deve verificar a quem se destina, confirmar sintomatologia, verificar a existência de contraindicações, efeitos adversos, interações com outros medicamentos, e preocupações especiais na toma da medicação. É importante também perceber se o utente vai iniciar a terapêutica ou se está a dar continuidade a um tratamento. Como atualmente a maioria das receitas médicas são prescritas por Denominação Comum Internacional (DCI), nestas situações é muito importante questionar o doente, aquando da dispensa, acerca da sua preferência por um medicamento de marca ou genérico desde que tenha o mesmo Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos (CNPEM)[28]. Para que diferentes fármacos tenham o mesmo CNPEM devem cumprir os mesmos critérios obrigatórios: DCI; forma farmacêutica; dosagem e número de unidades. Quando os critérios obrigatórios não são suficientes para caracterizar o medicamento devem possuir o mesmo: tipo de embalagem/recipiente, quantidade em volume/massa ou via de administração. Apesar de muitos destes critérios serem utilizados na formação dos Grupos Homogéneos, o CNPEM acrescenta informação que responde a necessidades de melhor identificação em agrupamentos de menor dimensão, bem como, abrange substâncias ativas para os quais existem medicamentos genéricos comercializados e não incluídos em Grupos Homogéneos. O utente deve ser informado pelo farmacêutico acerca do medicamento com o menor preço, que cumpra a prescrição, sendo muitas vezes necessário fazer uma simulação de preços de modo a facilitar a escolha do doente. Talvez pela faixa etária dos doentes que frequentam a farmácia, maioritariamente idosos, pude constatar que ainda não entendem bem a diferença entre medicamento de marca e medicamento genérico o que torna ainda mais difícil esta escolha, uma resposta frequente quanto questionava 12

25 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 acerca da sua preferência no medicamento era Quero o que está aí escrito, sem perceberem que o que o médico tinha prescrito era apenas a substância ativa. Sempre que a receita não apresente dimensão da embalagem ou dosagem prescrita é cedida a de menor dimensão e menor dosagem respetivamente. É essencial que o doente seja esclarecido quanto à indicação e posologia do medicamento também como forma de promoção de adesão à terapêutica. Então, como estratégia indicação e posologia são escritas na embalagem do medicamento. Relativamente aos antibióticos tive sempre o cuidado de reforçar a importância da sua toma a horas corretas bem como a toma de toda a embalagem, mesmo que se verificassem melhorias dos sintomas. Após a transmissão de informação ao utente, finaliza-se a venda onde se procede à impressão no verso da receita do documento relativo à faturação do organismo respetivo e à entrega da fatura/recibo ou talão de venda ao utente. (Anexo III) O aconselhamento farmacêutico Durante o atendimento, uma das minhas preocupações foi transmitir de forma clara e com uma linguagem adequada ao nível sociocultural do utente, toda a informação sobre o esquema posológico de formal oral e escrita nas embalagens, explicar a indicação terapêutica do medicamento, o modo de administração e os possíveis efeitos adversos e interações que pudessem existir. Todas as situações em que me apercebi que o utente não havia assimilado toda a informação, repeti as vezes necessárias até que ficasse completamente esclarecido. Inicialmente tentava perceber se a medicação prescrita seria para o utente em questão ou para um segundo indivíduo, de forma a tentar perceber qual o grupo populacional a que a medicação estava a ser dirigida, uma vez que é necessária uma atenção especial aos idosos, crianças, grávidas, lactentes e a determinadas condições fisiológicas como insuficiência, renal cardíaca, asma e diabetes. É necessário analisar se o utente está a fazer a medicação pela primeira vez, ou se a prescrição corresponde a um tratamento crónico, com o qual já está familiarizado. Em ambos os casos, o farmacêutico deve garantir que o utente não inicia o seu tratamento sem estar informado da posologia, interações, efeitos secundários relevantes, forma de administração e finalidade da toma. Apesar da maioria do público-alvo estar bem informado acerca da sua medicação, na Farmácia Castro contactei várias vezes com doentes idosos, os quais necessitam de atenção redobrada neste aspeto, e fiz sempre questão de me disponibilizar para escrever nas embalagens se assim o entendessem e tentava sempre perceber se estavam a realizar a medicação corretamente. Na realidade, compreendi que o farmacêutico é quem muitas das vezes está mais a par do estado de saúde do doente, bem como da sua farmacoterapia, daí o seu papel tão importante como promotor de saúde. Ao longo do estágio fui melhorando as minhas capacidades ao nível de aconselhamento, mas sempre que pretendia ajudar o utente numa área para a qual não me sentia preparado, recorria à restante equipa, a qual foi crucial no esclarecimento das minhas dúvidas. 13

26 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Dispensa de Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Especial Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes encontram-se sujeitos a uma legislação específica (DL n.º 15/93, de 22 de janeiro, alterado pela Lei 13/2012, de 26 de março), que obriga a um controlo bastante apertado desde a aquisição destes medicamentos pela Farmácia, à sua dispensa ao público. Os psicotrópicos e estupefacientes são substâncias extremamente importantes para a medicina e as suas propriedades, desde que usadas de forma correta, podem trazer benefícios terapêuticos a um número ampliado de situações de doença, algumas com elevada incidência na população, contudo, podem constituir um risco para a saúde quando usados para fins ilícitos. A nível nacional, e trimestralmente, o Infarmed controla os movimentos dos psicotrópicos e estupefacientes de cada Farmácia, tendo estes uma dispensa e circulação um pouco diferentes dos restantes MSRM. Estes medicamentos apenas podem ser obtidos com uma receita especial que deve estar de acordo com o modelo aprovado pelo INFARMED e totalmente preenchida. A dispensa destes medicamentos requer no entanto o cumprimento de normas específicas: por exemplo estas receitas não podem conter a prescrição de outros medicamentos. Aquando da dispensa destes medicamentos é necessário preencher uma série de informações que surgem no ecrã do computador, pois o sistema obriga ao registo dos dados do médico prescritor, do utente e do adquirente sendo-lhe sempre pedido um documento de identificação. Nas receitas só pode ser prescrito um tipo de substância, uma dosagem, um número máximo de 4 embalagens e as mesmas apresentam uma validade de 30 dias. No final do atendimento são impressos dois documentos de psicotrópicos que são anexados à receita e a duas cópias da receita. (Anexo VIII) As fotocópias das receitas e as requisições destes medicamentos são arquivadas. Estes registos são arquivados durante um período de 3 anos. O processo de entradas e saídas é controlado e fiscalizado pelo INFARMED. Todos os meses sai uma lista com os psicotrópicos vendidos, que deve ser conferida com as receitas e documentos relacionados. Uma das cópias destas receitas é enviada no fim do mês ao INFARMED, juntamente com uma cópia da listagem de saídas de psicotrópicos na farmácia. As benzodiazepinas são também sujeitas a controlo sendo necessário o envio do balanço anual das entradas e saídas na farmácia, ao INFARMED Regimes de comparticipação de medicamentos A atual legislação prevê a possibilidade de comparticipação de medicamentos através de um regime geral ou de um regime especial, o qual se aplica a situações específicas que abrangem determinadas patologias ou grupos de doentes. No regime geral, a maioria dos medicamentos sujeitos a receita médica são comparticipados de acordo com o escalão em que se inserem que por sua vez depende da sua classificação farmacoterapêutica. Os regimes especiais de comparticipação aplicam-se a pensionistas e a utentes com patologias especiais através de diplomas específicos de cada situação como por exemplo Doença de Alzheimer, Artrite Reumatoide e Espondilite Anquilosante, Dor oncológica moderada a forte, Psoríase entre outras. Para além disto, existem várias entidades, subsistemas de saúde, que fazem a comparticipação de uma parte do valor do medicamento, e são independentes do organismo central, o SNS. Exemplo disso é a Caixa Geral de Depósitos CGD, SAVIDA trabalhadores e familiares EDP, entre outros. Os beneficiários podem entrar num regime de complementaridade, em que são abrangidos por mais do que uma entidade e as 14

27 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 comparticipações são aumentadas. São exemplo disso os pensionistas, isentos de taxas moderadoras ou que sofram de patologias crónicas (as receitas possuem junto da entidade a inscrição R, RT ou RO ), ou os beneficiários abrangidos pelos despachos. Durante o estágio, fui contatando com os diferentes subsistemas de saúde, assim como com os códigos que lhes estão atribuídos, ao lidar com diversos beneficiários.[33] Após a venda é impresso no verso da receita a respetiva comparticipação para efeitos de faturação. O utente deve assinar o verso da receita onde declara ter recebido os medicamentos constantes da receita e prestados os conselhos da sua utilização Venda Suspensa Para algumas situações de doenças crónicas como a hipertensão, diabetes, depressão entre outros em que os doentes têm a necessidade de fazer a medicação diariamente e que, por determinados motivos, não lhes foi possível obter receita médica, para que o doente não interrompa o tratamento, a Farmácia Castro permite a realização de vendas suspensas aos utentes habituais. Nestas condições, o utente compromete-se a posteriormente trazer a receita médica à farmácia. A venda suspensa pode também ser utilizada em situações que o utente apresente receita médica mas apenas necessite de aviar parte dela. Após o levantamento da restante medicação, procede-se à regularização da receita Faturação Na dispensa de MSRM o sistema informático agrupa as receitas do mesmo organismo por lotes e série atribuindo um número sequencial a cada lote e receita. Cada organismo pode ser constituído por um ou mais lotes, e cada lote conter no máximo 30 receitas, sendo que o último pode ter um número inferior. Diariamente as receitas são corrigidas e organizadas por organismo e lote para que a farmácia seja reembolsada no montante de comparticipação correspondente a cada organismo. Alguns parâmetros a ter em conta durante a conferência de receitas são: verificar se o organismo da receita corresponde ao organismo de comparticipação, verificar o número do utente, local de prescrição, data de prescrição e respetiva validade, assinatura do médico prescritor, verificar se o medicamento prescrito é igual ao medicamento dispensado e existência de alguma exceção: a), b) ou c) e justificação caso alguma receita esteja escrita manualmente. Cada receita conferida é assinada e carimbada por um dos farmacêuticos. No final de cada mês procede-se ao fecho dos lotes, para o qual é necessário a impressão do verbete de identificação do lote, relação resumo de lotes e fatura mensal. Seguidamente procede-se ao envio do receituário para o Centro de Conferência de Faturas (CCF) ou para a ANF, de acordo com a entidade responsável, respetivamente SNS ou um dos outros organismos. A ANF efetua o pagamento do valor das comparticipações às farmácias mais cedo do que o SNS, cobrando 1,5% desse valor. Na Farmácia Castro o maior volume de receitas pertence ao SNS. O CCF envia à farmácia um comprovativo de entrega de receituário, e ocasionalmente, quando as receitas não cumprem os requisitos para fim de comparticipação devolve-as à farmácia com o respetivo motivo de devolução. Seguidamente, a farmácia corrige o erro, reenvia as receitas incluindo-as na faturação do mês seguinte, ou assume o erro, tomando-o como prejuízo e emite uma nota de crédito ao organismo no valor correspondente às receitas devolvidas. Quando a farmácia não aceita 15

28 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 a devolução, as receitas são enviadas ao Serviço de Retificação de Receituário (SRR), aguardando a sua resolução ou não. Documentos contabilísticos No dia-a-dia da farmácia existe uma elevada entrada e saída de produtos sempre devidamente registados. Por exemplo sempre que é recebida uma encomenda, esta faz-se acompanhar de uma fatura que deve ser arquivada. No final de cada mês é impresso um resumo do fornecedor de forma a confirmar que todas as faturas debitadas para pagamento foram efetivamente recebidas na farmácia. Outros documentos contabilísticos que devem ser devidamente organizados e arquivados são as guias de remessa, nota de devolução, notas de crédito e recibos necessários para o processo contabilístico da farmácia Medicamentos não sujeitos a receita médica e outros Produtos Farmacêuticos Os MNSRM são todos os medicamentos que não são classificados como MSRM, empregues com o intuito de tratar ou atenuar patologias ou alterações de saúde de grandeza menor que são comercializados na farmácia, ou em locais devidamente autorizados pelo INFARMED, sob o regime de preços livres. Esta classe de medicamentos é, então, alvo de utilização sem prescrição médica, através da automedicação ou indicação farmacêutica. Automedicação [30] A automedicação consiste na utilização de MNSRM de forma responsável, sempre que se destinem ao alívio e tratamento de queixas de saúde passageiras e sem gravidade, com a assistência ou aconselhamento opcional de um profissional de saúde. Esta ação enquadra-se numa tendência geral de crescimento da responsabilidade individual na manutenção da sua própria saúde para a qual têm contribuído alguns fatores: dificuldade em marcar uma consulta médica, publicidade nos media, experiência anterior com sucesso e conselhos de familiares e amigos. Contudo, pode funcionar como alvo de consumo abusivo, o que aumenta a probabilidade de ocorrerem efeitos secundários. O farmacêutico, uma vez que é certamente o profissional de saúde a quem o utente recorre muitas vezes em primeiro lugar, torna-se um agente marcante na dispensa destes medicamentos. Deste modo, durante a intervenção farmacêutica é fundamental que o farmacêutico avalie o doente, selecione o tratamento adequado e o informe relativamente à medicação, posologia, duração e cuidados a ter durante o tratamento. Durante esta intervenção é essencial tentar perceber se o utente sofre de alguma patologia e se pertence a um grupo de maior atenção, como as crianças, as grávidas e os idosos. Como farmacêuticos devemos, então, estar conscientes e reconhecer o papel ativo do utente na escolha do medicamento, mas, simultaneamente devemo-nos assegurar que o utente sai da farmácia bem informado e com o medicamento que mais se adequa ao tratamento da sua patologia. Assim, a Indicação Farmacêutica é o ato profissional no qual o farmacêutico se responsabiliza pela seleção e dispensa de um MNSRM e/ou indicação de medidas não farmacológicas, esta deverá ser sempre a primeira linha de tratamento. Também aqui, sempre que o farmacêutico considere não se tratar de um transtorno menor, o doente deverá ser encaminhado ao médico. 16

29 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Esta foi para mim a área mais difícil de todo o estágio, pois existe uma panóplia imensa de MNSRM e o aconselhamento exige sempre uma grande responsabilidade. Senti que ao longo do estágio cresci muito profissionalmente, ganhei mais confiança o que só se consegue realmente com muita prática, de qualquer modo, pedia sempre a um dos farmacêuticos a sua opinião verificando a concordância com o meu aconselhamento. As situações mais habituais com que me deparei foram casos de febre (com menos de 3 dias), gripes e constipações, tosse, dor de garganta e rouquidão, rinorreia e congestão nasal, alergias ligeiras, higiene oral e vaginal, candidíases orais e vaginais, herpes labial, dores musculares, problemas cutâneos como picadas de insetos, dermatite das fraldas, feridas, queimaduras, afeções oftálmicas e otológicas, contraceção de emergência, hemorroides, diarreia e obstipação, hematomas e onicomicoses Aconselhamento e dispensa de outros produtos de saúde Medicação de uso veterinário De acordo com o DL n-º 184/97, de 26 de julho, medicamento veterinário é todo o medicamento destinado aos animais para o tratamento e prevenção das doenças e dos seus sintomas. Os produtos de uso veterinário podem ainda ser divididos em: sujeitos a receita médica, não sujeitos a receita médica e de uso exclusivo por médicos veterinários. [16] Os produtos mais vendidos destinam-se sobretudo a animais domésticos: cães e gatos. Verifiquei uma elevada procura de medicamentos antiparasitários contra pulgas e carraças, nestes casos é muito importante questionar o utente acerca do peso do animal. Foram vendidos também muitos anticoncecionais, aquando da dispensa devemos perguntar se o medicamento é destinado à interrupção ou prevenção do cio. E também foram dispensados antibióticos e antinfeciosos. A medicação para uso veterinário foi outra área em que me deparei com imensas limitações pelo que a meu ver este tema deveria ser mais abordado no nosso curso.[35] Produtos de dermofarmácia, cosmética e higiene Atualmente encontramos uma sociedade cada vez mais preocupada com a beleza e a aparência pelo que esta área tem despertado um elevado interesse por parte da população. De acordo com o DL nº 115/2009, de 18 de maio, produto cosmético é qualquer substância ou preparação destinada a ser colocada em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano, designadamente epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar, modificar o seu aspeto, proteger, manter em bom estado ou de corrigir os odores corporais. [23] É importante distingui-los dos Produtos de Dermofarmácia que incluem formulações com função corretiva e que apresentam compostos farmacologicamente ativos usados no tratamento de dermatoses, afeções cutâneas, tais como: eczemas, psoríase, acne, entre outros. Importa ressalvar que existem produtos que abrangem as duas funcionalidades. A Farmácia Castro oferece aos seus utentes uma gama alargada de produtos de diversas marcas. Deste grupo fazem também parte os produtos de higiene oral. A maior procura foca-se em produtos: anti-queda de cabelo sendo que para este fim existe diversas opções, desde ampolas, champôs e comprimidos; produtos para pele com tendência acneica nestes casos é habitualmente aconselhada a utilização de um gel de 17

30 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 limpeza, tónico e creme hidratante de utilização diária; produtos para peles atópicas, para as quais existe normalmente um gel de banho e hidratante intensivo com formulações hipoalergénicas adequadas; hidratantes faciais e corporais; produtos anti-rugas; champôs e produtos para higiene dentária e bucal. As linhas dermocosméticas pediátricas são mais um grupo de produtos cosméticos disponível para responder às necessidades especiais dos bebés. Por vezes, os utentes procuram produtos em que os resultados sejam visíveis quase imediatamente, é muito importante esclarecer que nenhum destes produtos tem uma ação milagrosa e a sua aplicação deve ser contínua para que os resultados sejam visíveis. No aconselhamento destes produtos apercebi-me do restrito conhecimento nesta área e da importância das formações promovidas pelas marcas para um melhor aconselhamento farmacêutico. Suplementos alimentares e produtos para alimentação especial Segundo o artigo 2º do DL nº 74/2010, 21 de junho os suplementos alimentares são géneros alimentícios que se apresentam sob a forma de produtos pré-embalados em doses unitárias, destinados a uma administração diária. Têm como finalidade complementar e/ou suplementar um regime alimentar normal, constituindo fontes concentradas de nutrientes, isolados ou em associação ou outras com efeito nutricional ou fisiológico. Pude verificar que existe uma forte procura destes produtos, sobretudo, os destinados ao aumento do rendimento físico e psíquico bem como os suplementos destinados à perda de peso. De acordo com o DL supracitado anteriormente consideram-se géneros alimentícios destinados a uma alimentação especial os géneros alimentícios que, devido à sua composição especial ou a processos especiais de fabrico, se distinguem claramente dos alimentos de consumo corrente, são adequados ao objetivo nutricional pretendido e comercializados com a indicação de que correspondem a esse objetivo designadamente: indivíduos cujos processos de assimilação ou metabolismo se encontrem perturbados; indivíduos que se encontrem em condições fisiológicas especiais; latentes ou crianças de pouca idade em bom estado de saúde. Relativamente aos lactentes e crianças sabe-se que o leite materno constitui, o alimento ideal nos seus primeiros meses de vida pois fornece nas proporções adequadas todos os nutrientes necessários. No entanto por diversas razões o aleitamento materno pode não ser suficiente sendo necessário introduzir leites e farinhas. A Farmácia Castro dispõe de uma vasta gama destes produtos sendo que os mais solicitados são os destinados a alimentação infantil, nomeadamente leites (adaptados à idade da criança, hipoalergénico (H.A) anti-regurgitação (A.R), anti-obstipante (A.O) anticólicas (A.C), isentos de lactose. Mais tarde são introduzidas as farinhas, cujas composições se adaptam às diferentes necessidades das crianças e estas podem ser lácteas e não lácteas e com ou sem glúten Também se encontram boiões de frutas, carne, legumes e sopas. As marcas existentes para este efeito são principalmente Nutriben e Novalac. Na Farmácia Castro existem suplementos nutricionais orais hiperproteicos como o Fortimel ou Fresubin e líquidos polieletrolíticos como o Miltina. 18

31 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Produtos fitoterapêuticos Os produtos fitoterapêuticos são utilizados com o objetivo de tratar ou prevenir doenças baseando-se nas propriedades das plantas. Atualmente tem-se constatado um aumento da procura destes produtos o que revela que cada vez mais as pessoas valorizam os efeitos benéficos das plantas. No entanto, estes produtos não são isentos de efeitos adversos pelo que o farmacêutico tem um papel preponderante na escolha do produto bem como no alerta dos cuidados a ter durante a sua utilização, como é o caso do hipericão por ser um indutor metabólico ou o sene utilizado como laxante que pode facilmente causar habituação. Na Farmácia Castro estão disponíveis produtos fitoterápicos como: os Chás Moreno Bekunis e Midro. No meu período de estágio os produtos que obtiveram maior rotatividade foram raiz de valeriana indicada para insónias, nervosismo e ansiedade e sene para a obstipação. Produtos homeopáticos De acordo com DL nº 128/2013 de 5 de setembro, o medicamento homeopático é definido como medicamento obtido a partir de substâncias denominadas stocks ou matérias-primas homeopáticas, de acordo com um processo de fabrico descrito na farmacopeia europeia ou, na sua falta, em farmacopeia utilizada de modo oficial num Estado membro, e que pode conter vários princípios. Durante o meu estágio constatei que os utentes ainda não confiam muito neste tipo de medicação. Dispositivos médicos Além dos medicamentos também os dispositivos médicos são importantes instrumentos de saúde que englobam um vasto conjunto de produtos. Devem, no entanto, atingir os seus fins através de mecanismos que não se traduzem em ações farmacológicas, metabólicas ou imunológicas e por isto distinguindo-se dos medicamentos. São utilizado em seres humanos para fins de: diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença, lesão ou deficiência; estudo, substituição ou alteração da anatomia ou de um processo fisiológico; controlo da conceção. Durante o meu período de estágio dispensei maioritariamente compressas esterilizadas, artigos de penso, soro fisiológico, ligaduras e adesivos, seringas com e sem agulha, sacos coletores de urina, material ortopédico, entre outros. 5. Preparação de medicamentos [4][17][18] Entende-se por medicamento manipulado qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico. Os medicamentos manipulados são regulados pelo Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de Abril. Apesar da elevada oferta da indústria farmacêutica, quando esta não consegue responder às necessidades especiais de alguns doentes é por vezes solicitada a preparação de medicamentos manipulados. Desta forma é mais fácil a adaptação de um medicamento às necessidades individuais do utente desde a sua composição, dose, à fórmula galénica adequada, permitindo, assim, uma personalização da terapêutica. Permite ainda a associação de substâncias não disponíveis no mercado e a preparação de medicamentos com baixa estabilidade. A Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho estabelece as boas práticas que devem ser adotadas na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina, cujo 19

32 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 objetivo é garantir segurança, qualidade e eficácia dos mesmos.[14] As BPF abrangem o pessoal, instalações e equipamento, documentação, matérias-primas, materiais de embalagem, manipulação, controlo de qualidade e rotulagem. Quando a fórmula qualiquantitativa vem inscrita na receita médica com a indicação manipulado ou a sigla f.s.a trata-se de um fórmula magistral, no caso de ser preparado segundo as indicações compendiais, de uma farmacopeia ou de um formulário trata-se de um preparado oficinal. Existem materiais e matérias-primas obrigatórias em todos os laboratórios sendo que todos os documentos relacionados com a manipulação (fichas de preparação, fichas de registo de prazos de validade e movimento de matérias-primas e respetivos boletins de análise) devem também ser guardados em capas de arquivo próprias. Antes de iniciar a preparação do manipulado o farmacêutico deverá ler e interpretar cuidadosamente a prescrição para se assegurar da segurança do medicamento no que respeita às dosagens e à inexistência de incompatibilidades e interações que ponham em causa a acção do medicamento e a segurança do doente. Posteriormente, deve determinar a técnica de preparação e realizar os cálculos necessários. É também da sua responsabilidade, assegurar que as matérias-primas estejam disponíveis, corretamente rotuladas, e com PV em vigor, bem como restantes equipamentos, os quais devem apresentar-se em bom estado de funcionamento e de limpeza. Devem ser seguidos os procedimentos adequados para garantir que o produto final, além de possuir o teor em substância ativa pretendido, satisfaça as exigências da monografia genérica sobre a fórmula farmacêutica que está inscrita na Farmacopeia Portuguesa, salvo excepção justificada e autorizada. Sempre que um medicamento manipulado é produzido, é elaborada uma ficha de preparação que permanece, como já foi referido, arquivadas na farmácia.(anexo VII) O PVP é calculado segundo a Portaria n.º 769/2004, de 1 de julho, com base no valor dos honorários da preparação, no valor das matérias-primas e dos materiais de embalagem. A comparticipação dos medicamentos manipulados é estabelecida pelo Decreto-Lei n.º 48- A/2010, de 13 de maio, alterado pelo Decreto-Lei n.º 106-A/2010, de 1 de outubro. Depois de preparado, o manipulado é correctamente acondicionado e no seu rótulo devem constar informações relativas a: identificação da farmácia e do DT; nome do medicamento e formula quantitativa; prazo de utilização e condições de conservação; nome do doente; posologia, via de administração, instruções especiais e número do lote atribuído. O prazo de utilização é atribuído de acordo com guidelines existentes ou segundo o protocolado no Formulário Galénico Português. Na farmácia Castro, a procura destes produtos é reduzida e limita-se essencialmente, a fórmulas magistrais. Durante o meu estágio, tive oportunidade de preparar algumas das formulações solicitadas, preencher a ficha de preparação, calcular o PVP, elaborar o rótulo e registar as saídas das matérias-primas utilizadas durante a preparação, nomeadamente solução de trimetoprim; solução hidroalcoólica de minoxidil a 5%; creme de ATL e dipropionato de betametasona; solução alcoólica de ácido bórico. Reconstituí alguns antibióticos, sobretudo xaropes destinados à população pediátrica, geralmente a estas preparações extemporâneas basta adicionar água purificada em quantidade previamente estabelecida e agitar. A baixa estabilidade de certas preparações após reconstituição obriga à sua preparação apenas no momento da dispensa. Devem ser sempre dadas informações de conservação e prazo de utilização destes medicamentos. 20

33 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Serviços e Cuidados de Saúde Prestados na Farmácia. A facilidade de acesso das populações às farmácias favorecem a prática da farmácia clínica e a concretização dos objetivos por ela propostos: promoção da saúde, prevenção da doença, educação e informação do doente. A Farmácia Clínica, mais do que um conceito, é uma prática essencial. A Farmácia Castro usufrui de um espaço devidamente equipado que permite que muitos dos utentes mais fiéis sejam monitorizados semanalmente ou diariamente no que diz respeito a diferentes parâmetros de saúde. Os testes rápidos realizados permitem monitorizar situações já identificadas, ou detetar precocemente desvios em alguns parâmetros fisiológicos. Contudo, estas informações não devem ser utilizadas isoladamente para estabelecer o diagnóstico. O importante é interligar esses valores com os conhecimentos farmacológicos e não farmacológicos adquiridos e ser capaz de fazer um aconselhamento, não um diagnóstico. A Farmácia Clínica foi uma das primeiras áreas com que tive oportunidade de contatar. Foi aqui que comecei a desenvolver as minhas habilidades comunicativas e dei os primeiros conselhos. Determinação dos parâmetros bioquímicos e fisiológicos Glicemia Esta determinação é essencial para o controlo e diagnóstico da Diabetes Mellitus. É realizada através de uma amostra de sangue capilar. Nesta determinação é igualmente importante saber se o doente se encontra em jejum ou em período pós-prandial, uma vez que os valores de referência diferem. Colesterol total e triglicerídeos Os parâmetros são medidos a partir de uma amostra de sangue capilar, no aparelho Reflotron Plus. Para a medição dos triglicerídeos em primeiro lugar perguntava se o utente se encontrava em jejum, de preferência de 12h, uma vez que este parâmetro varia significativamente com a ingestão de alimentos ao contrário do que acontece com o colesterol total. Pressão arterial A pressão arterial não controlada está associada a um maior risco de doenças cardiovasculares, particularmente o acidente vascular cerebral. Antes de medição da pressão arterial pedia sempre ao utente para descansar aproximadamente 10 minutos e perguntava se tinha ingerido álcool, café ou fumado nos últimos 30 minutos. Peso, altura e índice de massa corporal Na zona de atendimento existe uma balança que permite fazer a determinação do peso, altura e IMC. O índice de massa corporal permite classificar quantitativamente a obesidade. NOTA: Durante a determinação dos diferentes parâmetros bioquímicos ou fisiológicos questionava sempre o doente sobre os valores que era habitual obter e se fazia algum tipo de medicação. Quando os valores obtidos não se encontravam dentro dos intervalos de referência e não se tratava de uma situação alarmante, aconselhava-os a adotar medidas não farmacológicas, indicando quais os alimentos a evitar e quais os que deveriam dar mais destaque, bem como o incentivo para a prática de exercício físico adequado à condição fisiológica de cada indivíduo. Posteriormente recomendava a realização de uma 21

34 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 nova medição e se os valores se mantivessem alterados aconselhava-os a consultarem o médico. Administração de injectáveis De entre os diversos serviços farmacêuticos que podem ser prestados pelas farmácias destacam-se: a administração de medicamentos e administração de vacinas não incluídas no Programa Nacional de vacinação (PNV) previstos pelo Decreto-Lei nº 171/2012 de 1 de agosto. Os injetáveis podem ser administrados por farmacêuticos que possuam na sua formação o curso de administração de injetáveis e do curso de suporte básico de vida. Na Farmácia Castro esta função estava à responsabilidade da enfermeira que faz parte da equipa técnica da farmácia. Além das vacinas são administrados outros injetáveis (IM e SC). Ao longo do período de estágio tive oportunidade de acompanhar a administração de alguns injetáveis como Relmus, Voltaren e Profenid utilizados no tratamento de dores muscular. 7. A Farmácia, a Comunidade e o Ambiente. VALORMED Para além de muitos outros aconselhamentos, os farmacêuticos desempenham um papel importante na sensibilização para as boas práticas ambientais. Na Farmácia Castro existe um protocolo com a Valormed. Consiste num projeto de sensibilização da população para a recolha de embalagens e medicamentos que já não utilizem ou que estejam fora de validade. Este material é encaminhado para inceneração evitando desperdícios e riscos para a saúde pública. Os medicamentos recebidos na farmácia são colocados num contentor, que ao atingir o limite de capacidade é selado com uma etiqueta própria, pesado e juntamente é preenchido um formulário (em que o original e triplicado são transportados junto com o contentor e o duplicado é arquivado na farmácia), sendo posteriormente recolhido pelo fornecedor aderente responsável que o encaminha para incineração. [23] Recolha de seringas e radiografias A toxicodependência é o maior fator de disseminação do HIV, HBV, HCV e muitas outras doenças. Na Farmácia Castro existem contentores para recolha de seringas. Desta forma, estamos também a garantir um correto tratamento das seringas usadas que deixam de ser colocadas no lixo comum ou nas ruas. Mais recentemente foi reiniciado o programa de troca de seringas nas farmácias aderentes que visa oferecer aos toxicodependentes um pack completo que inclui seringas, preservativos e outro acessórios úteis. As radiografias com mais de 5 anos sem valor de diagnóstico podem ser deixadas na farmácia num saco destinado para o efeito. Estas serão recolhidas pela AMI ou instituição por ela ordenada. Com uma tonelada de radiografia consegue-se obter cerca de 10KG de prata que pode ser convertido em fundos para a AMI que leva a cabo várias ações de ajuda humanitária. Na Farmácia Castro muitos utentes estão sensibilizados para este facto e deslocam-se à farmácia com intuito de deixar as suas radiografias que já não são precisas. Farmacovigilância A farmacovigilância é a atividade de saúde pública que tem por objetivo a identificação, quantificação, avaliação e prevenção dos riscos associados ao uso dos medicamentos em comercialização, permitindo o seguimento dos seus possíveis efeitos adversos. A farmacovigilância é uma responsabilidade partilhada por todos. O farmacêutico deve identificar reações adversas a medicamentos (RAM) e notificar o Sistema Nacional de 22

35 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Farmacovigilância (SNF) sempre que estas surjam. O SNF está implementado desde 1992 e é regulamentado pelo DL nº 176/2006 de 30 de agosto, sendo o INFARMED a entidade responsável pelo seu acompanhamento, coordenação e aplicação.[36] Deve ser questionado o utente sobre: os sinais e sintomas da reação adversa, bem como a sua duração, gravidade e evolução; deverão ser dadas indicações de suspensão da toma do medicamento que possa estar a causar reação. Esta informação é depois sujeita avaliação científica, tratamento e processamento, no sentido de serem implementadas medidas de segurança adequadas para minimizar os riscos associados à utilização dos medicamentos. Outros serviços- Consulta de Nutricão Consoante marcação são realizadas consultas de nutrição na Farmácia Castro. 8. Formação Contínua Todo o ramo da saúde está em constante evolução, daí ser extremamente importante, a participação em ações de formação. Durante o estágio foi-me dada a possibilidade de participar em algumas formações, as quais apresentaram-se bastante úteis e essenciais no aconselhamento farmacêutico e na consolidação/revisão de alguns conceitos teóricos. Foram algumas destas as ações: Curso Geral da Uriage Apresentação da linha Santé Pierre Fabre Sol e Pele: Saber conviver - Associação Portuguesa de Cancro Cutâneo Farmácia e o Aconselhamento à Mulher em Anticoncetivos Gedeon Ritcher Como Controlar a Asma - Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica 23

36 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Considerações finais A oportunidade de estagiar na Farmácia Castro permitiu-me entender a dinâmica das farmácias comunitárias. Após estes 4 meses de estágio reconheço a sua importância na nossa formação académica como forma de consolidação dos conhecimentos adquiridos. Neste contexto tive a oportunidade de constatar a dinâmica da intervenção farmacêutica no ato da dispensa de medicamentos e aprendi a lidar com a responsabilidade do exercício desta actividade quer ao nível do cumprimento de horários e rotinas, mas também como profissional de saúde que lida diariamente com pessoas, zelando sempre pela sua saúde e bem-estar. Foi muito bom perceber a confiança que os utentes demonstram pelos farmacêuticos. É uma profissão muito gratificante. Para concluir, o meu estágio foi sinónimo de aprendizagem, enriquecimento, experiência e, acima de tudo, preparação onde não posso deixar de referir que tudo isto só foi possível devido ao apoio incondicional de toda a equipa da Farmácia Castro. No entanto é uma área em constante mutação, pois são lançados novos fármacos e a legislação é frequentemente alterada. Assim é importante ter consciência que será sempre necessário muito estudo, pesquisa e dedicação para que possa ser uma profissional tão boa quanto aqueles que me ensinaram. 24

37 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Contextualização A doença cardiovascular - que inclui doenças do coração e Acidente Vascular Cerebral (AVC) é considerada a principal causa de morte a nível mundial. É também uma das principais causas de incapacidade e de perda de qualidade de vida, com custos económicos consideráveis. [41] A Organização Mundial da Saúde (OMS) defende que uma ligeira redução da pressão arterial, da obesidade, do nível de colesterol e do tabagismo permitirá reduzir significativamente a incidência da doença cardiovascular na população. [37] De acordo com a Fundação Portuguesa de Cardiologia, em Portugal, ocorreram 23 mil mortes devidas a doenças cardiovasculares no ano de 2012, das quais 16 mil por acidente vascular cerebral e 7 mil por enfarte do miocárdio. Contudo, e mantendo as tendências referenciadas, tem-se verificado um decréscimo progressivo destas doenças como causa de morte na população portuguesa, permanecendo a sua posição de destaque. A taxa de mortalidade por doenças cerebrovasculares é continuamente superior à das doenças isquémicas do coração (incluindo o enfarte agudo do miocárdio). Esta proporção é inversa em relação à maioria dos países europeus e mesmo mediterrânicos, por razões não completamente esclarecidas. [37] Existem diferentes fatores de risco que podem contribuir para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Na generalidade, podemos distinguir entre fatores de risco nãomodificáveis e fatores modificáveis. Acredita-se que vale a pena tomar uma atitude, mesmo que tardia, para melhorar a qualidade de vida e promover a longevidade. Deste modo, mais fácil será o controlo da doença com menos fármacos e, consequentemente, com menor custo do tratamento diário. A Federação Mundial do Coração através de uma comunidade com mais de 200 membros constituída por sociedades médicas e fundações de cardiologia com mais de 100 países lidera a luta mundial contra a doença cardíaca e AVC, com foco nos países de médio e baixo rendimento. Sendo o objetivo primordial de, até 2025, reduzir em 25% a mortalidade prematura por doenças cardiovasculares. Através de esforços coletivos, é possível ajudar as pessoas de todo o Mundo a terem uma vida cardiovascular melhor e mais longa. [46] A nível europeu, esta patologia é considerada como causa de morte mais significativa nas mulheres. A incidência de doenças cardiovasculares no sexo feminino tem vindo a aumentar nos últimos anos, contrariamente ao que acontece nos homens. A idade é um fator de risco importante para ambos os géneros. Não obstante, as mulheres são em média dez anos mais velhas do que os homens quando se manifesta a doença cardiovascular. Durante o período fértil, as mesmas encontram-se protegidas em relação à doença coronária. No entanto, as mulheres jovens fumadoras, que tomam contracetivos orais, têm um risco cardiovascular aumentado. [39][40] Relembrando, também, que na mulher em idade da menopausa é frequente surgirem em simultâneo diversos fatores de risco, que assumem particular importância se a mulher for fumadora. [42] 25

38 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 A presença dos estrogénios na mulher antes da menopausa e simultaneamente a existência documentada de recetores de estrogénios nos cardiomiócitos e no tecido vascular dos homens e das mulheres leva a crer na proteção hormonal óbvia que a mulher beneficia contra eventos cardiovasculares. Por conseguinte, houve um grande entusiasmo no uso da Terapêutica Hormonal de Substituição (THS) como medida de prevenção contra a doença cardíaca aterosclerótica. [41][43] Contudo, nos últimos anos, vários estudos randomizados vieram contradizer a hipótese do papel protetor dos estrogénios e demonstraram um aumento do risco cardiovascular sobretudo no primeiro ano após o início da terapêutica, bem como, do aumento simultâneo do risco do cancro da mama, da doença tromboembólica e do acidente vascular cerebral donde resultou a alteração das recomendações no uso da THS. [43][49] Pelo exposto, achei que poderia ter um papel relevante no meu estágio ao alertar os utentes da farmácia para as mudanças ou melhorias que podem fazer no dia-a-dia como prevenção das doenças cardiovasculares. Reparei que uma grande percentagem dos utentes eram medicados para um ou mais fatores de risco, assim, quis ter uma atitude mais ativa junto destes e acompanha-los da melhor maneira promovendo um caminho para um coração mais saudável. Decidi falar das Doenças Cardiovasculares e do Risco Cardiovascular Global e numa segunda parte faço referência às Doenças Cardiovasculares nas Mulheres, pois após a menopausa há um aumento significativo do número de mulheres a sofrer um ou mais evento cardiovascular, sendo que a grande maioria surge de forma silenciosa. Logo, nunca é demais alertar e informar a sociedade para não ignorarem possíveis problemas. Deste modo, escolhi falar também um pouco desta etapa da vida da mulher e nas mudanças que ocorrem no organismo bem como na Terapia Hormonal de Substituição, quais as vantagens e os riscos associados. Identificar as mulheres de mais elevado risco e tratá-las precocemente deve ser uma prioridade. Ao longo do estágio, fui elaborando panfletos e um cartaz para afixar na farmácia. No Dia Internacional da Mulher ofereci um panfleto sobre a Mulher e a Menopausa juntamente com uma flor (Anexo X). Deste modo, cativei a atenção das mulheres de diferentes faixas etárias e tive uma boa adesão. Muitas colocaram perguntas sobre o tema as quais me prontifiquei sempre a responder. Elaborei, também, um panfleto sobre o AVC e como é importante estar atento aos sinais de alerta, escolhi o Dia Nacional do Doente com AVC (31 de Março) para o entregar aos utentes, os quais se mostraram sempre muito curiosos e recetivos (Anexo XI). No mês de Abril, afixei na Farmácia um cartaz: Siga um caminho para um coração saudável, nas diferentes áreas onde são prestados os cuidados farmacêuticos. Como gesto simbólico, entreguei um autocolante a todos os utentes que controlavam os seus valores de glicemia, colesterol, pressão arterial, etc. Sem dúvida, que foi muito gratificante pois todos agradeceram e com pequenos gestos como este consegui falar mais um pouco com estes utentes sobre as mudanças saudáveis que podem fazer e até, mesmo, sobre a adesão destes à terapêutica (Anexo IX). 26

39 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Doenças Cardiovasculares Risco Cardiovascular As doenças cardiovasculares doenças do coração e acidente vascular cerebral (AVC) - continuam a ser a principal causa de mortalidade na população portuguesa, tal como em todos os países europeus, apesar da tendência constante de decréscimo verificada nos últimos anos. As mais frequentes são as relacionadas com a aterosclerose, onde se verifica a progressiva deposição de placas de ateroma nas artérias. Desta deposição pode resultar a obstrução e o impedimento da passagem do fluxo sanguíneo originando lesões nos tecidos que são irrigados por essas artérias. Casos mais comuns surgem no cérebro (AVC, acidente isquémico transitório (AIT)) e nas artérias do coração (insuficiência cardíaca, enfarte do miocárdio e morte súbita). [53] É importante realçar que a aterosclerose começa precoce e silenciosamente, muitas vezes ainda em idade jovem, podendo manifestar-se numa fase mais tardia. Logo, é preciso reforçar as medidas de prevenção e identificar o quanto antes as pessoas com risco aumentado de DCV de maneira a intervir rapidamente na prevenção e/ou tratamento da doença já estabelecida. [37] [41] O risco cardiovascular é contínuo e multifatorial, dependendo essencialmente do número de fatores de risco em presença. Através da avaliação global do risco é possível implementar um conjunto de medidas populacionais e individuais coerentes e eficazes com vista à prevenção. [46][52]. São considerados fatores de risco cardiovascular as condições que surgem ligadas ao seu aparecimento e desenvolvimento. Agrupam-se em fatores de risco modificáveis e não modificáveis. Nos primeiros é possível atuar e corrigir enquanto os não modificáveis não são passíveis de intervenção. Uma particularidade dos fatores de risco é que, pior do que se adicionarem, eles potenciam-se, ou seja, agravam-se mutuamente. [37] Tabela 2. Fatores de risco modificáveis e não modificáveis de Doença Cardiovascular [37] 27

40 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Neste contexto de risco cardiovascular e dos fatores que predispõem para as doenças cardiovasculares é imperativo falar de Síndrome Metabólica (SM). Esta está associada a um aumento do risco de diabetes mellitus tipo 2 e das doenças cardiovasculares nomeadamente doença coronária e acidente vascular cerebral. [50] Síndrome metabólica é, então, uma designação que não se refere a uma doença específica, mas a um conjunto de fatores de risco que têm tendência para se agruparem cuja base é a resistência insulínica: obesidade central (abdominal), triglicerídeos elevados, colesterol HDL baixo, intolerância à glicose e hipertensão. [36][53][54] [56] Contudo, não existe um único critério aceite universalmente para definir a SM. Seguindo a definição da Federação Internacional da Diabetes (IDF), de maneira a chegar a um consenso, tem-se sempre a obesidade central (perímetro da cintura igual ou superior a 94cm para o homem e a 80cm para a mulher, na Europa, com adaptações para outros grupos étnicos), mais quaisquer duas das seguintes quatro condições: trigliceridemia igual ou superior a 150mg/dL ou em tratamento específico para esta dislipidemia; colesterol HDL inferior a 40mg/dL no homem e 50mg/dL na mulher ou em tratamento específico para esta dislipidemia; pressão arterial igual ou superior a 130/85mmHg ou em tratamento antihipertensor; glicemia em jejum igual ou superior a 100mg/dL ou diagnóstico de diabetes tipo 2. [36] Figura 1. Fatores de risco associados à Síndrome Metabólica: agregação de condições que fazem a ligação da insulinorresistência à disfunção endotelial e à aterosclerose. Adaptada de [36] e [41] É irrefutável a relação do excesso da adiposidade visceral com o desenvolvimento da SM e com a ocorrência de eventos cardiovasculares na população contribuindo para a morbilidade e mortalidade. Assim, pode-se falar num elo entre a obesidade abdominal e a hiperinsulinemia. [57] Contudo, nos indivíduos geneticamente predispostos, essas 28

41 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 alterações surgem na sequência do defeito na secreção da insulina ou da diminuição da tolerância à glicose. O tecido adiposo deixou de ser apenas um reservatório energético e é considerado um órgão com várias funções, entre elas, a função endócrina e esta está na base da resistência insulínica. O adipócito recebe a influência de vários sinais, como a insulina, cortisol e catecolaminas, e, em resposta, secreta uma grande variedade de substâncias que atuam local e sistemicamente, participando da regulação de diversos processos como a função endotelial, aterogénese, sensibilidade à insulina, hipertensão arterial e regulação do balanço energético. Algumas dessas substâncias secretadas essencialmente pelo tecido adiposo, como a leptina, adiponectina, cortisol, TNF-α, entre outras apresentam um papel fundamental na sensibilidade tecidual à insulina. É um processo complexo onde também o stress oxidativo, fatores vasculares, hereditariedade e fatores relacionados com o estilo de vida intervêm. [52][53] Pelo pressuposto, há interação entre os fatores ambientais e a predisposição genética para acumular energia sob a forma de gordura no desenvolvimento da síndrome metabólica. [56] Dada a relevância da gordura visceral na determinação da SM, são necessários métodos que no dia-a-dia permitam a avaliação da gordura intra-abdominal bem como da distribuição da gordura corporal. As medidas antropométricas são sem dúvida as medidas mais utilizadas na avaliação do estado nutricional dos indivíduos por serem as mais práticas, de entre estas medidas a medição da circunferência da cintura é o método mais comumente utilizado para a avaliação da gordura abdominal e o IMC para classificar os diferentes graus de obesidade. Em Portugal: A prevalência da SM é muito elevada, atingindo 27.5% da população. [49] Os componentes mais frequentes são a elevação tensional; a obesidade e a hipertrigliceridemia. Nos homens é mais prevalente a elevação tensional, enquanto nas mulheres é a obesidade abdominal. No geral, a SM é mais frequente nas mulheres. A idade constitui um fator de risco para SM em ambos os sexos, sendo a sua influência mais potente nas mulheres. Nos grupos etários mais jovens, a SM afeta mais significativamente os homens abaixo dos 50 anos depois há um claro domínio do sexo feminino. A confirmação do impacto dos fatores de risco metabólicos, e da SM em particular, na ocorrência de AVC, diabetes mellitus (DM) e doença coronária (DC) tornam óbvia a necessidade de mudanças urgentes nas políticas para a saúde e no comportamento da sociedade. 29

42 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Figura 2. Frequência de cada componente da Síndrome Metabólica nos indivíduos do sexo feminino e masculino. Adaptada de [49] Pevalência Figura 3. Prevalência da Síndrome Metabólica por sexo e idade. Adaptada de [49] 1.1. Avaliação do risco cardiovascular SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) Foram criadas escalas de avaliação do risco cardiovascular global, são instrumentos que permitem quantificar o risco de um determinado indivíduo, resultante da presença simultânea de vários fatores de risco cardiovascular. O SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) é o instrumento recomendado na Europa e no nosso país. [43] 30

43 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Figura 4. O algoritmo clínico do risco cardiovascular (risco CV). Adaptada de [58] DCV - Doença cardiovascular (enfarte do miocárdio, síndrome coronário agudo, revascularização coronária ou outro procedimento de revascularização arterial, acidente vascular cerebral isquémico, doença arterial periférica) DM - Diabetes mellitus tipo 2 ou tipo 1, com um ou mais fatores de risco cardiovascular e/ou lesão dos órgãos - alvo (tal como microalbuminúria) FR - Fatores de risco vascular isolados, muito elevados, como sejam hipertensão arterial grave (de grau 3) ou dislipidemia familiar DRC - Doença renal crónica moderada a grave (taxa de filtração glomerular inferior a 60 ml/min/1.73 m2). [58] O objetivo da avaliação do risco cardiovascular é identificar grupos de indivíduos que devem ser aconselhados e tratados com o intuito de prevenir a doença cardiovascular. Se as medidas não farmacológicas, como mudanças do estilo de vida e dos hábitos alimentares, não forem suficientes é necessário determinar qual a terapêutica a instituir e o seu nível de agressividade. Serve igualmente para alertar e explicar o conceito de risco cardiovascular aos indivíduos, incentivando-os a mudanças comportamentais preventivas. Se o doente estiver consciente do risco que corre é mais fácil promover a adesão às medidas terapêuticas propostas. [43] 31

44 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Tabela 3. Risco do SCORE para os países considerados de baixo risco Adaptada de [44] A tabela de risco do SCORE apresentada corresponde aos países classificados de baixo risco, onde é considerado estar Portugal. Através da avaliação dos diferentes parâmetros que constam nestas tabelas: pressão arterial sistólica, valor do colesterol total, o consumo de tabaco, a idade e o sexo; pode-se determinar o risco a dez anos de ter um evento cardiovascular fatal. [44] Classificam-se os indivíduos em baixo, médio e alto risco, permitindo estabelecer e aplicar estratégias de prevenção adequadas a cada grau de risco. [44] O valor obtido deve ser sempre ponderado e o médico deve relacionar com outros fatores que não são tidos em conta nas escalas. Deste modo, o cálculo do risco global é essencial na prática clínica, sendo então, as escalas utilizadas ótimos instrumentos para o diagnóstico médico. [58] [57] 32

45 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária A importância da prevenção nas doenças cardiovasculares É sabido que os fatores de risco se potenciam e agravam uns aos outros, aumentando igualmente o grau de risco cardiovascular. Assim as estratégias de prevenção passam pelo controlo global em detrimento do individual. [36][40] Deste modo, avalia-se qual o grau de risco de cada individuo através das escalas de risco e de outros fatores presentes e após classificação em baixo, médio ou alto risco aplicam-se diferentes recomendações quer farmacológicas quando necessário ou não farmacológicas, [53] que incluem a implementação de hábitos saudáveis e a redução e controlo dos desvios encontrados em cada fator de risco.[46] Dentro das medidas comportamentais que contribuem para uma boa saúde cardiovascular temos: a cessação tabágica e evitar fumar passivamente, redução do consumo de sal, doces e gorduras na alimentação bem como do álcool, dando preferência à dieta mediterrânica, controlo do peso, medição regular da pressão arterial, ser fisicamente ativo e controlo dos valores de triglicerídeos, colesterol e de glicemia.[36] Indiscutivelmente, a SM é frequente e está relacionada com um estado de obesidade. A população jovem obesa está a aumentar, logo é de prever uma subida da prevalência da síndrome metabólica. [50] É fundamental evitar a obesidade por várias razões conhecidas através da adoção de estilos de vida que valorizem as escolhas alimentares saudáveis e a prática de atividade física regular para perder peso ou evitar o excesso ponderal. Se esta componente comportamental não se aplicar ou não for eficaz, teremos uma sociedade jovem cada vez mais medicada e com morbilidades associadas Considerações finais A prevenção das doenças cardiovasculares deve ser orientada no sentido de uma abordagem global dos fatores de risco, tal como já foi dito. Esta prevenção deve ter em conta três grupos distintos na sociedade: a população em geral, saudável e de baixo risco; a população ainda sem manifestações de DCV, mas de elevado risco; e os indivíduos com doença cardiovascular. Por isso, as recomendações vêm dando ênfase às mudanças do estilo de vida numa estratégia populacional, à avaliação global do risco e controlo simultâneo dos fatores de risco presentes nos indivíduos de alto risco e num reforço do controlo dos fatores de risco e vigilância apertada nos indivíduos com doença clínica. [37][41][45] Uma estratégia global e direcionada à vigilância dos fatores de risco na população não é eficaz sem o empenhamento das autoridades de saúde e dos profissionais que trabalham junto desta. Por último, parte de todos os indivíduos a consciencialização de que prevenir é o melhor remédio. 33

46 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Doenças Cardiovasculares na Mulher Terapêutica e Proteção Hormonal A doença cardiovascular é a principal causa de morte e morbilidade na mulher, sendo responsável por 57% da mortalidade global, muito superior ao cancro da mama ou todos os outros cancros em conjunto. Devido ao aumento do risco de doença coronária na mulher após a menopausa, tem-se especulado acerca do papel cardioprotetor dos estrogénios. [40] [38] [37] É importante definir menopausa e climatério. Onde menopausa corresponde à data da última menstruação devido à falência ovárica definitiva. Após um ano de amenorreia dá-se o diagnóstico definitivo e ocorre geralmente entre os 45 e 55 anos. Pode surgir mais cedo, no caso da menopausa precoce ou pode ser induzida sendo assim designada por menopausa precoce e menopausa induzida, respetivamente. No climatério há uma diminuição da função ovárica, logo um declínio da produção de estrogénios (estradiol) pelos folículos ováricos. Este compreende três fases (pré, peri e pós-menopausa) cuja individualização não é linear. Prémenopausa engloba toda a idade fértil até a menopausa, peri consiste no período de tempo entre a pré-menopausa até um ano depois da menopausa e pós-menopausa cuja definição é o que o próprio nome indica e inicia-se apos a última menstruação. [44][46] Este período da vida da mulher está associado a um conjunto de sinais e/ou sintomas como irregularidades menstruais, atrofia genito-urinária, instabilidade vasomotora que inclui afrontamentos e sudorese noturna, alterações do sono e do humor, entre outros, que são derivados da cessação de estrogénios no organismo da mulher. É neste sentido que surge a Terapêutica Hormonal de Substituição, não com o objetivo de fazer a substituição hormonal mas com a finalidade de restabelecer um novo equilíbrio, sendo muito eficaz no alívio dos sintomas vasomotores e no tratamento dos sintomas resultantes da atrofia genito-urinária. [44][46] Após a menopausa, é também comum, surgirem certas doenças como a osteoporose e as doenças cardiovasculares, sendo que estas têm uma baixa incidência na mulher jovem. Podese, então, falar numa proteção das hormonas femininas no sistema cardiovascular tendo como base o efeito favorável dos estrogénios no perfil lipídico. Para além disso, a mulher após a menopausa, pode desenvolver hipertensão arterial, fator de risco para a doença cardiovascular. Também são fatores de risco: tabagismo, diabetes mellitus, dislipidémia, obesidade e história familiar. [47] [48] 2.1. Os Estrogénios e os efeitos no Sistema Cardiovascular [50][55][56][43] Os estrogénios atuam biologicamente através da sua ligação a pelo menos dois recetores nucleares específicos existentes nos tecidos: α e β. Estes recetores estão, essencialmente, distribuídos pelo Sistema Nervoso Central (SNC), ovário, útero, mama, fígado, vasos sanguíneos, osso e miocárdio. É esta distribuição que define a variedade de ações dos estrogénios, ações que podem ser desejáveis e indesejáveis no sistema cardiovascular e na 34

47 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 progressão da doença aterosclerótica. O balanço dos efeitos dos estrogénios resulta dos efeitos diretos e indiretos a nível vascular, na hemostase e no perfil lipídico.[50][47] A diminuição progressiva de estrogénios no organismo da mulher promove um conjunto de modificações. O aumento de peso e modificações na distribuição da composição corporal com concentração de gordura na região abdominal são modificações bastante visíveis durante este período. [59] Também as alterações no perfil lipídico decorrentes da deficiência estrogénica são constantes e colocam as mulheres numa posição de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Há, então, um aumento do Colesterol Total, do Colesterol das LDL e da Lipoproteína a e diminuição dos níveis do Colesterol das HDL criando um perfil altamente favorável à aterogénese, principalmente quando associada a diabetes mellitus e hipertensão. [48]Também a obesidade central pode contribuir para o desenvolvimento da dislipidemia. [59] Em oposição e servindo de comparação, a mulher jovem com níveis elevados de estrogénios apresenta um perfil lipídico favorável. Evidências demonstram que a terapêutica de reposição hormonal após a menopausa tem um efeito benéfico sobre o metabolismo lipídico, diminuindo o Colesterol Total e das LDL e a Lipoproteína a e aumentando o Colesterol das HDL. Mas, em contrapartida, leva também ao aumento dos Triglicerideos, um fator de risco independente na mulher para a doença aterosclerótica. [59] Os estrogénios evidenciaram uma ação benéfica a nível vascular especialmente ao nível das coronárias que apresentam recetores para estas hormonas. [59] O efeito positivo passa pelo relaxamento muscular, melhoramento da função endotelial e por os estrogénios terem um papel vasodilatador ao estimularem a libertação de óxido nítrico, reduzirem a produção de endotelina-1 (potente vasoconstritor) e por bloquearam os canais de cálcio. Desta forma, explica-se o contributo dos estrogénios na vasodilatação. Também se constou que as mulheres pós-menopáusicas a fazer THS tiveram um efeito benéfico na fibrinólise. Apresentam níveis mais baixos de fibrinogénio, do inibidor do ativador do plasminogénio (PAI-I) e da atividade do plasminogénio tecidular (tpa) e há um aumento do potencial fibrinolítico. Mas por outro lado, há um aumento do fator VII, do fragmento da protrombina 1 e 2 (FP 1 e 2) e da fibrinopeptideo A, o que promove a coagulação.[47][48][54] Deste modo, e como já foi falado, os estrogénios têm um contributo positivo para a prevenção e proteção da mulher à ocorrência de eventos cardiovasculares, contudo também apresentam efeitos desfavoráveis sobre os biomarcadores do risco cardiovascular. [59] Então, os efeitos benéficos destas hormonas sobre a progressão da aterosclerose passam pela supressão da proliferação das células do interstício e do músculo liso; pela redução da deposição das plaquetas e neutrófilos nas lesões arteriais; aumento dos níveis de prostaciclina; redução dos valores de ACE (Angiotensin Coverting Enzym) e a homocisteína é 50% mais baixa nas mulheres a fazer THS. Por outro lado, os efeitos negativos são: aumento dos níveis de triglicerideos; promoção da coagulação; aumento do nível da Proteína C Reativa (PCR), importante marcador da inflamação que está na base da aterogénese. [48] 35

48 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Estrogénios e Aterosclerose PCR = Proteína C Reativa Figura 5. Esquema dos efeitos dos estrogénios para a progressão da aterosclerose. Adaptada de [48] 2.2. Tratamento Hormonal de Substituição como prevenção da Doença Cardiovascular A THS pode ser efetuada com progestativos isolados, estrogénios isolados, estroprogestativos cíclicos ou contínuos e mais raramente androgénios. No geral, as indicações para o uso desta terapêutica nas mulheres são: tratamento de sintomatologia vasomotora como os afrontamentos, suores noturnos; tratamento de sintomatologia génitourinária (atrofia urogenital); tratamento de sintomatologia neuro-vegetativa como por exemplo insónia, irritabilidade e alterações do humor; menopausa precoce e prevenção da osteoporose. Como os benefícios dos progestativos no tratamento hormonal durante o climatério estão limitados à proteção do endométrio, onde são eficazes e indispensáveis na mulher com útero, e visto ainda serem necessários mais estudos sobre os potenciais riscos destas hormonas a nível cardiovascular, ao falarmos de prevenção da DCV limitamo-nos à terapêutica com estrogénios. Também alguns progestativos com uma maior potência androgénica podem atenuar os efeitos benéficos dos estrogénios a nível do perfil lipídico e sobre os vasos. Concluindo, não se deve dar preferência a estas moléculas em mulheres com risco cardiovascular. [37][42][46] Os estrogénios são eficazes no tratamento da síndrome vasomotora e atrofia urogenital (estrogénios locais) trazendo muitos benefícios à mulher. São também indicados para a prevenção da osteoporose. Os diversos tipos de estrogénios equivalem-se na eficácia terapêutica, a dose deve ser personalizada e a mínima eficaz. [37] Ponderando os riscos/benefícios da terapêutica com estrogénios nas doenças cardiovasculares. Como já foi referido, a mulher jovem tem uma baixa incidência de DCV em relação ao homem, revelado pelo estudo de Framingham. E o fato destas doenças aparecer tardiamente na mulher, cerca de 10 a 15 anos mais tarde coincidindo com a altura da 36

49 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 menopausa, levam a acreditar no papel de proteção dos estrogénios. Posto isto, vários estudos clínicos foram realizados, sendo os resultados, porém, contraditórios. [37] [48] Apesar dos benefícios sugeridos pelos estudos observacionais, alguns deles indicando até maior proteção nas mulheres com doença coronária estabelecida, tal não foi confirmado pelos estudos randomizados. O estudo observacional com maior impacto foi o Nurses Health Study, estudo realizado a um grupo de enfermeiras com idades compreendidas entre e os 30 e 55 anos. Os resultados mostraram a redução para cerca de metade do risco de DCV nas mulheres pós-menopáusicas que fizeram a terapia hormonal. As mulheres que não apresentavam fatores de risco beneficiaram da medicação, mas este efeito positivo foi maior nas mulheres com doença coronária. Para estudar se esta associação era causal e se de fato, os estrogénios contribuiriam para a prevenção da DCV na mulher foi necessário realizar estudos aleatorizados. [48][46] De entre os estudos realizados, temos os estudos HERS e HERS II (Heart and Estrogen/ Progestin Replacement Study) e o estudo WHI (Women Health Initiative). Os dois primeiros revelaram a falta de benefícios da THS na mulher com risco cardiovascular elevado, ou seja, na prevenção secundária da doença cardiovascular, sendo apoiados por mais dois estudos que avaliaram o efeito da THS na progressão da aterosclerose, ERA (Estrogene and Regreation of Atherosclerosis) e o estudo WAVE (Women s Angiographic Vitamin and Estrogen). [48] Nos estudos HERS e HERS II registou-se um inesperado aumento de eventos no grupo de tratamento em comparação com o grupo placebo no 1º ano. Prosseguindo-se o estudo houve uma gradual redução do número de eventos e após dois anos o risco de doença coronária começou a diminuir. O WHI foi o estudo randomizado de referência, tendo como um dos grandes objetivos avaliar o efeito da THS na prevenção primária da DCV na mulher após a menopausa onde eram incluídas mulheres saudáveis para o efeito. [46] Este estudo foi suspenso precocemente ao fim de 5,2 anos ao se ter verificado que os riscos eram superiores aos benefícios. Observou-se um aumento do risco de eventos cardiovasculares, AVC, problemas tromboembólicos e cancro invasivo da mama. Estes dois estudos utilizaram a mesma terapêutica: Estrogénios Equino Conjugado (EEC) na dose de 0,625 mg e acetato de MedroxiProgesteronA (MPA) na dose de 2,50 mg. Em paralelo, o estudo WHY teve outro braço em que a terapêutica foi só com estrogénios e não mostrou redução nem agravamento da doença cardiovascular. [48] Em jeito de conclusão, a THS não está indicada na prevenção secundária da DCV e a prevenção primária da doença cardiovascular não constitui por si só indicação para o início da THS. [46] Nas mulheres que iniciam THS até 10 anos após a menopausa não há aumento do risco de DCV, este surge no primeiro ano de tratamento, começando a decrescer desde então. Em relação ao AVC, como um síndrome clínico heterogéneo que envolve múltiplos fatores fisiopatológicos não torna possível a obtenção de resultados concordantes tanto nos estudos observacionais como randomizados. Assim não é possível estabelecer o risco/benefício associado à THS. Porém, sabe-se que a incidência de AVC aumenta com a idade, sendo prevalente a partir dos 55 anos como é o caso de outros fatores de risco de trombose arterial na mulher. É importante reter que a THS não é recomendada na prevenção primária e/ou secundária da doença coronária ou AVC. Ainda assim, os estrogénios são recomendados para alívio de sintomas da menopausa, afrontamentos e suores noturnos, mas devem usar-se nas doses mais baixas, durante o mais curto espaço de tempo e só em mulheres sem doença cardíaca. Durante o tempo de 37

50 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 utilização da THS deve haver um rastreio sistemático dos fatores de risco da doença cardiovascular Considerações finais Atualmente, a THS não tem lugar na prevenção da doença cardíaca na mulher. E as mulheres com doença cardiovascular estabelecida ou que apresentam um risco elevado não devem utilizar a terapia hormonal como esquema terapêutico. As que fazem THS para o alívio dos sintomas da menopausa, a terapêutica deverá ter curta duração, aconselhando-se um máximo de 5 anos e devem utilizar-se as doses mais baixas eficazes, tendo menos riscos se utilizado na mulher em idade entre os 50 e 59 anos, logo após a menopausa. Em alternativa a esta terapia tem-se a tibolona e os moduladores seletivos dos estrogénios (SERMS) mas parecem também aumentar o risco cardiovascular e os fitoestrogénios apesar de terem um efeito neutro necessitam de mais estudos. [46] De uma certa forma, é importante a educação e a informação dos riscos/benefícios da THS, em virtude de um terço da vida da mulher ser passada no período da menopausa, primeiramente associada às respetivas manifestações agudas e, mais tarde, eventualmente às doenças crónicas. Não nos podemos ainda esquecer dos custos de saúde, os resultantes da inserção destas mulheres na sociedade ativa durante mais algum tempo. A THS deve ser personalizada e ter sempre em atenção as patologias associadas (diabetes, hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade), bem como a histórias de neoplasias, principalmente o cancro da mama.[48] [47] 38

51 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Casos Clínicos Caso 1. TR é uma mulher na casa dos 50 anos e encontra-se na menopausa. Na última consulta com o médico queixou-se de afrontamentos e suores noturnos, bem como de inchaço das extremidades inferiores. Os valores de tensão arterial encontravam-se ligeiramente acima dos valores de referência nas últimas medições. O médico adotou pela seguinte estratégia terapêutica: Activelle e Moduretic. Abordagem ao perfil farmacoterapêutico A principal indicação para terapêutica hormonal na menopausa é o alívio dos sintomas menopausais, tais como sintomas vasomotores, alterações genito-urinárias e a prevenção de osteoporose nas pacientes de risco. A THS consiste na administração de estrogénios e progestagénios sintéticos. Existem várias formulações disponíveis de THS: com estrogénios isolados; estrogénios combinados com progestagénios; com gonadomiméticos (como a tibolona que combina propriedades progestagénicas e estrogénicas com uma atividade androgénica fraca) e moduladores dos recetores selectivos de estrogénios. A THS pode ser prescrita segundo um esquema contínuo (diário ou sequencial) ou em esquema cíclico. Pode ser administrada sob a forma de terapêutica local (cremes, anéis e óvulos) ou sob a forma de terapêutica sistémica (comprimidos orais, sistemas transdérmicos, géis ou implantes).[43][45] Para mulheres muito sintomáticas, com perfil risco-benefício favorável, são indiscutíveis as vantagens da THS. Em mulheres histerectomizadas, a terapêutica deverá ser exclusivamente estrogénica, apontando as recomendações para o seu uso nas doses mínimas eficazes, durante o menor tempo possível. Em mulheres com útero intacto, recomenda -se a combinação de estrogénio e progestagénio, para proteger o endométrio de hiperplasia e reduzir o risco de adenocarcinoma endometrial. Como alternativa, e em algumas situações, aparecem referências à utilização de tibolona, que é um esteróide sintético com ligeira atividade estrogénica, progestagénica e androgénica, como já foi dito.[44] O Activelle (estradiol e acetato de noretisterona) consiste numa terapêutica de substituição hormonal contínua combinada, há a associação diária de um estrogénio e um progestativo, que é administrada sem pausas para sintomas de deficiência de estrogénios em mulheres em menopausa há mais de um ano. Deve-se administrar oralmente um comprimido por dia, de preferência à mesma hora todos os dias. Na doente em questão, esta terapêutica tem como indicação o alívio da síndrome vasomotora. Na maior parte das mulheres a sintomatologia cede espontaneamente passados 1 a 2 anos, mas em 20% dos casos pode persistir mais de 4 anos levando à necessidade de tratamentos mais prolongados. Quando a THS está contra-indicada, existem alternativas como antidepressivos (fluoxetina, paroxetina e venlafaxina) ou agentes neuroendócrinos (clonidina, gabapentina). Por outro lado, 39

52 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 e como terapia alternativa, surgem os fitoestrogénios sendo os mais relevantes as isoflavonas da soja. Antes de se iniciar uma terapêutica hormonal há uma avaliação prévia realizada pelo médico. Onde é avaliada a história clínica da paciente: o estilo de vida; os fatores de risco para doenças em geral; os fatores de risco para doenças mais prevalentes na pós-menopausa (doença cardiovascular, osteoporose, cancro); realiza-se um exame físico completo, incluindo exame ginecológico, mamário e avaliação de TA, avaliação do índice de massa corporal e perímetro de cintura-anca. [44] Trata-se da altura ideal para alertar/encorajar a mulher para mudança de estilos de vida (dieta, exercício, controle de peso, redução de stress, abstinência de tabaco, limitação de ingestão de álcool e cafeína). São também realizados exames complementares: laboratoriais; mamografia; densitometria óssea; ecografia ginecológica; e outros exames de acordo com alguma patologia associada como cancro, patologia da tiróide, risco de doença cardiovascular, entre outros. Em paralelo esta utente é medicada com Moduretic, cujas substâncias ativas hidroclorotiazida e cloridrato de amilorida, pertencem ao grupo de diuréticos tiazídicos e ao grupo de medicamentos chamados de anticaliuréticos (agentes conservadores de potássio), respetivamente. Foi prescrito com o intuito de reduzir o edema (inchaço das pernas, tornozelos e pés) e para reverter os valores elevados de tensão arterial, provavelmente, causados pela menopausa. A THS muitas vezes leva a um aumento da tensão arterial. Deste modo, o médico ao prescrever este medicamento previne que os valores da tensão se agravem ainda mais. Foram feitas medições para avaliar os valores da pressão arterial após o início da terapêutica, tendo estes melhorado. Acompanhei esta utente durante o meu estágio, realizei as medições da pressão arterial, conversamos sobre o que poderia fazer para melhorar os sintomas vasomotores de que se queixava e apercebi-me que desta maneira a doente tinha aderido bem à terapêutica instituída pelo médico. Caso 2. FV é um homem com mais de 70 anos com DM2 diagnosticado há mais de 20 anos. É hipertenso e tem angina de peito estável. O perfil farmacoterapêutico visa contornar certos fatores que possam agravar o estado do doente como prevenir ou reduzir a isquemia; manter a tensão arterial dentro dos valores recomendados; controlar a glicemia e minimizar os sintomas. Perfil farmacoterapêutico atual: Zomarist (Vidagliptina + Cloridrato de Metformina 50/850mg) Lisinopril 5mg Amlodipina 5mg Aspirina (Ácido acetilsalisílico 100mg) Clopidogrel 75mg Concor IC (Bisoprolol 2,5mg) Nitro-Dur (Nitroglicerina 9,6mg/24h (ST)) 40

53 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Abordagem ao perfil farmacoterapêutico Numa primeira observação é notório que o utente serve-se de um número elevado de medicamentos. É um dos casos, dos muitos a que tive contato na farmácia, onde se manifesta a polimedicação no idoso. Nas últimas décadas, o número de idosos tem aumentado significativamente nas sociedades ocidentais. A este facto está associada uma elevada prevalência de doenças crónicas e, consequentemente, um aumento da polimedicação nesta faixa etária. O idoso tem frequentemente instituídas terapêuticas farmacológicas complexas, que podem conduzir à não adesão à terapêutica, prejudicando o resultado dos tratamentos. Cabe assim, a nós, farmacêuticos intervir para maximizar a adesão à terapêutica. Ocupamos uma posição ideal para o fazer, visto sermos o último profissional de saúde que contata com o doente antes da toma da medicação. Olhando agora para a terapêutica e às patologias associadas. O Zomarist é utilizado para tratar a diabetes tipo 2. A diabetes tipo 2 é uma doença na qual o pâncreas não produz insulina suficiente para controlar os níveis de glucose no sangue ou em que o organismo não é capaz de utilizar a insulina de forma eficaz. O Zomarist contém duas substâncias ativas com mecanismos de ação diferentes. A vildagliptina é um inibidor da dipeptidil peptidase 4 (DPP-4), atua bloqueando a degradação das hormonas incretinas no organismo. Estas hormonas são libertadas após as refeições e estimulam a produção de insulina pelo pâncreas. Ao aumentar os níveis de hormonas incretinas no sangue, a vildagliptina estimula o pâncreas a produzir mais insulina quando os níveis de glucose no sangue são elevados. A vildagliptina não atua quando os níveis de glucose no sangue são baixos. Reduz igualmente a quantidade de glucose produzida pelo fígado, aumentando os níveis de insulina e reduzindo os níveis da hormona glucagon. A metformina funciona principalmente através da inibição da produção de glucose e da redução da sua absorção no intestino. Em resultado da ação das duas substâncias ativas, o nível de açúcar no sangue diminui, o que contribui para controlar a diabetes tipo 2. Com o passar dos anos, as pessoas com Diabetes podem vir a desenvolver uma série de complicações em vários órgãos do organismo. Hoje, é possível reduzir os seus danos através de um controlo rigoroso da glicemia, da tensão arterial e dos lípidos no sangue, bem como de uma vigilância periódica dos órgãos mais sensíveis (olho, rim, coração, etc.).é necessário alertar as pessoas diabéticas, e em especial às pessoas mais idosas para estas complicações que surgem de forma silenciosa e muitas vezes já instaladas quando detetadas. Sempre que tive possibilidade de atender este utente, perguntava-lhe como estavam os seus valores de glicemia, como se andava a sentir e se tinha ido há relativamente pouco tempo ao oftalmologista e/ou médico. A Hipertensão Arterial constitui um importante problema de saúde pública, é um reconhecido fator de risco da doença cérebro e cardiovascular. Esta patologia constitui a maior causa de mortalidade e de morbilidade com grave impacto social em Portugal. O principal objetivo do tratamento do doente hipertenso é obter a longo prazo a máxima redução da morbilidade e mortalidade cardiovascular e renal. Tal poderá ser conseguido pela redução dos valores elevados da TA e pelo tratamento dos fatores de risco modificáveis e de doenças associadas. A terapêutica de uma hipertensão, após a pesquisa de possíveis causas e fatores de risco, deve começar por um fármaco único, em dose inicial baixa aumentando progressivamente até obter o efeito desejado ou aparecimento de reações adversas evidentes. A escolha deve recair 41

54 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 inicialmente nos diuréticos tiazídicos ou nos bloqueadores β-adrenérgicos. Os outros grupos de anti-hipertensores englobam os bloqueadores da entrada de cálcio, os inibidores da enzima de conversão da angiotensina II (IECA) e os antagonistas dos receptores AT1 da angiotensina II. Uma nota importante a referir, a adoção de estilos de vida saudáveis constitui um componente indispensável da terapêutica de todas as pessoas com Hipertensão Arterial. As medidas comportamentais são reconhecidamente eficazes, quer como medidas iniciais de manutenção de valores adequados de pressão arterial, quer como adjuvantes no controlo de doentes já com hipertensão e poderão, até, permitir reduzir o número ou as doses de antihipertensivos necessários para o controlo adequado da PA. Entre as alterações de estilos de vida encontram-se a restrição salina, a moderação do consumo de álcool, outras alterações dietéticas como a ingestão de vegetais, de alimentos com baixos teores de gorduras e altos teores de fibras, redução do peso, exercício físico regular e cessação tabágica. Tentei sempre transmitir a este utente como é importante adotar uma refeição saudável tanto para o melhor controlo da hipertensão como da diabetes. A angina de peito é um tipo de dor ou desconforto no peito provocada pela redução do fluxo sanguíneo para o músculo cardíaco. Quando as artérias estão mais estreitas ou existe uma obstrução que impeça a chegada do sangue ao músculo cardíaco para satisfazer as necessidades de oxigénio, pode produzir-se isquemia e, como consequência, dor. É uma condição relativamente comum e pode ser estável ou instável. O tratamento tem como objetivo prevenir ou reduzir a isquemia e minimizar os sintomas. Há quatro tipos de fármacos disponíveis: os beta-bloqueadores, os nitratos, os antagonistas do cálcio e os fármacos antiplaquetários. A terapêutica do doente consiste na combinação de Lisinopril, que sendo um IECA é o tratamento de primeira linha no tratamento de hipertensão quando coexiste insuficiência cardíaca e/ou diabetes. São também potentes vasodilatadores, podendo condicionar uma baixa inapropriada da tensão arterial. Logo a dosagem deve ser a mínima possível. A Amlodipina, pertence aos bloqueadores da entrada do cálcio chamados bloqueadores da 2ª geração. Estes novos bloqueadores originam níveis plasmáticos mais uniformes e duradouros, impedindo picos. Logo é possível uma manutenção mais prolongada e têm também um efeito cardioprotetor, indispensável no doente em questão. O bisoprolol neste esquema terapêutico surge para o tratamento de hipertensão e da angina de peito. Há que ter especial atenção pois a utilização concomitante com os fármacos anti-hipertensores já referidos pode aumentar o risco de hipotensão. Também, pode ocorrer intensificação do efeito hipoglicemiante em associação com Insulina e antidiabéticos orais. E necessário o ajuste da dosagem terapêutica caso o doente note algum sintoma do mesmo. Como é uma pessoa idosa é preciso alertar para os sintomas que possam surgir para um estado de hipotensão ou hipoglicemiante. Durante o período que o acompanhei, fiz algumas perguntas com o intuito de avaliar o seu estado e adesão à terapêutica, qualquer sintoma estranho que possa ter surgido e controlamos os valores da tensão arterial, sendo estes o de referência para pessoas diabéticas <130/80 mm Hg e da glicemia capilar. O tratamento da angina de peito tem como objectivo prevenir ou reduzir a isquemia e minimizar os sintomas. Os nitratos, como a nitroglicerina, são fármacos vasodilatadores. Podem ser administrados tanto os de ação curta como os de ação prolongada. É eficaz por via 42

55 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 sublingual e transdérmica. Dada a tolerância pelo uso contínuo de nitratos, a aplicação de cada sistema transdérmico não deve ultrapassar um período de 8 a 10 horas. Os beta-bloqueadores e os nitratos demonstraram reduzir a incidência de enfarte e de morte súbita, melhorando os resultados a longo prazo nas pessoas com uma doença das artérias coronárias. A administração de fármacos antiplaquetários, como a aspirina, é outro dos tratamentos possíveis. As plaquetas são fragmentos de células que circulam pelo sangue e são importantes para a formação do coágulo e para a resposta dos vasos sanguíneos às lesões. Mas quando as plaquetas se acumulam nos ateromas da parede arterial, formam-se coágulos (trombos) que podem estreitar ou obstruir a artéria e causar um enfarte. A aspirina une-se irreversivelmente às plaquetas e não as deixa aderir às paredes dos vasos sanguíneos; por conseguinte, a aspirina, em dose mínima por dia, reduz o risco de morte por doença das artérias coronárias. O clopidogrel inibe fortemente a agregação plaquetária induzida pelo ADP e impede a ligação do fibrinogénio às plaquetas ativadas. Finalizando, ressalta-se a importância da abordagem multidimensional do idoso, considerando que a comorbidade nesta população é mais regra do que a exceção. O idoso assim como qualquer outra pessoa, deve ser tratado com respeito e muita atenção, tem direito à vida e à saúde, e na maioria das vezes é portador de múltiplas patologias inclusive a depressão. Envelhecer não é adoecer, porém, podemos tomar medidas para evitar ou retardar o aparecimento de doenças e assim acrescentar uma melhor qualidade de vida. Caso 3. LM é uma mulher com cerca de 60 anos, antecedente de um AVC. A sua medicação habitual é Lisinopril + Hidroclorotiazida 20/12,5mg; Amlodipina 10mg e Metformina 850mg. Abordagem ao perfil farmacoterapêutico Um AVC ocorre quando o fornecimento de sangue a uma parte do cérebro é impedido por uma obstrução (AVC Isquémico) ou uma hemorragia (AVC hemorrágico). Desta maneira, ocorre quando há algo de errado no fluxo sanguíneo - o sistema vascular de uma pessoa. As duas causas principais são: estreitamento, revestimento, endurecimento ou enfraquecimento dos vasos sanguíneos (artérias) e engrossamento do sangue. As pessoas mais vulneráveis a um AVC são, por exemplo, os idosos e pessoas com certos problemas de saúde como pressão arterial alta (hipertensão) e diabetes. Deste modo impõemse o controlo efetivo dos fatores de risco modificáveis neste tipo de doentes, principalmente o controlo da Pressão arterial. Este é o principal, mas não o único, fator de risco de AVC, mas é aquele cujo tratamento mais benefícios produz. Após estas considerações é fácil perceber o perfil terapêutico da doente, como já sofreu um AVC, a medicação assenta na prevenção e no controlo dos factores de risco para evitar uma nova ocorrência. Faz uma associação entre dois anti-hipertensores, um diurético tiazídico, hidroclorotiazida e um IECA, lisinopril. A amlodipina origina uma vasodilatação arterial e uma redução da resistência periférica lenta e duradoira, visto a sua semi-vida ser de horas, permitindo a administração em toma única diária e não perdendo a sua eficácia mesmo nos casos de esquecimento de uma toma. Os antagonistas do cálcio, nomeadamente a amlodipina, quando usados em monoterapia, são particularmente eficazes na prevenção do AVC, comparativamente a outros agentes hipotensores. 43

56 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Para além da idade, o controlo da pressão arterial é decisivo na redução da incidência do AVC. A terapêutica deve ser individualizada, e na maior parte dos doentes é necessário o uso de 2 ou mais medicamentos hipotensores. A metformina, neste caso em especial, não tem como objetivo principal o tratamento da diabetes tipo 2. Baseia-se nos prováveis efeitos metabólicos benéficos, nomeadamente, a redução da glicemia e do peso corporal. Esta senhora fazia o registo semanal dos valores da tensão arterial e pelo menos uma vez por mês fazia o controlo da glicemia capilar e colesterol total. Consegui acompanha-la durante o meu estágio e verifiquei que era uma utente obediente, tomava a medicação de forma correta e realizava várias vezes por mês o controlo da pressão arterial, em certas alturas mais que uma vez por semana. Caso 4. JJ é um homem com mais de 50 anos. Tem os triglicerídeos elevados e há cerca de seis meses foi-lhe diagnosticado hipertensão arterial. O esquema terapêutico instituído pelo médico com vista a diminuir os valores dos triglicerídeos e concomitantemente baixar a pressão arterial foi: Fenofibrato 267mg e Ramipril 10mg. Abordagem ao perfil farmacoterapêutico As consequências dos triglicerídeos altos podem ser, entre outros, aterosclerose, pancreatite e derrame cerebral (AVC). A aterosclerose é um processo patológico responsável pela maior parte das doenças isquémicas. Na sua base, entre outros fatores, constam as altas concentrações plasmáticas de colesterol, triglicerídeos endógenos, VLDL-C e LDL-C e as baixas concentrações de HDL-C. Só quando são ineficazes as medidas dietéticas e a prática do exercício físico, se justifica tentar corrigir a dislipidémia com terapêutica medicamentosa.os fibratos são uma classe de medicamentos de redução de lípidos Demonstrou-se que os reduzem os triglicéridos plasmáticos (TG) e elevam o nível de colesterol de lipoproteínas de alta densidade (HDL-C). O ramipril pertence ao grupo dos IECA. E provoca uma diminuição acentuada da resistência arterial periférica. A administração de ramipril a doentes hipertensos provoca uma redução da pressão arterial. O efeito anti-hipertensor torna-se evidente 1 a 2 horas após a administração de uma dose única por via oral. O pico do efeito observa-se 3 a 6 horas após a ingestão de uma dose única, por via oral, mantendo-se normalmente durante pelo menos 24 horas. Sendo esta considerada uma vantagem pois facilita a adesão à terapêutica do doente. Acompanhei este doente e consegui instituir-lhe os hábitos para uma alimentação saudável bem como a prática de caminhada pelo menos três vezes por semana. Verifiquei que tinha aderido bem à terapêutica. Realizamos medições semanais da pressão arterial e verifiquei que ao longo do tempo os valores de tensão estavam dentro dos parâmetros esperados, tendo sido mantidos. 44

57 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 A Intervenção Farmacêutica Aumentar a adesão à terapêutica tem um impacto importante nos resultados de saúde. E ninguém melhor que o farmacêutico para promover essa adesão junto dos doentes, visto ser o último profissional de saúde a contatar com estes antes da toma da medicação. Há várias razões que levam os doentes a terem uma fraca adesão à terapêutica. Das quais, as mais frequentes são: o esquecimento, o receio dos efeitos adversos inerentes à medicação, a desvalorização da efetividade do medicamento ou da doença, a interferência da medicação com o quotidiano do doente e o fato de não perceber a necessidade da terapêutica. Também uma má relação com o médico levam à falta de cumprimento da medicação e/ou a falta de acesso quer por razões económicas, geográficas ou outras. Assim, em particular para o farmacêutico, são primordiais as intervenções que facilitem a comunicação e o aconselhamento ao doente. Como a automonitorização dos parâmetros ligados à doença glicemia, tensão arterial, colesterol, entre outros e a facultação de memorandos ou outros métodos adaptados às condições individuais dos doentes. Construir laços afetivos e emocionais com os utentes da farmácia também se torna importante, no sentido de se criar um elo entre estes dois intervenientes. Deste modo, e ao ganhar a confiança do doente, é mais fácil promover a adesão à terapêutica, motivando-o para uma mudança comportamental. Há que ter sempre em mente que cada doente se trata de um caso único, merecendo tratamento personalizado. Os farmacêuticos devem eleger as estratégias mais adequadas para incentivar à adesão e assim melhorar a saúde dos doentes da comunidade que servem. 45

58 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Bibliografia 1. INFARMED. Decreto-Lei n.º 109/2014, de 10 de julho. Legislação Farmacêutica Compilada 2. INFARMED: Legislação Farmacêutica. Acessível em: ISLACAO_FARMACEUTICA_COMPILADA/TITULO_II/TITULO_II_CAPITUL O_I/012_DL_48547.pdf [acedido a 7 de abril de 2015] 3. INFARMED: Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de maio. Estabelece o regime jurídico a que obedecem as regras de prescrição de medicamentos, os modelos de receita médica e as condições de dispensa de medicamentos. Legislação Farmacêutica Compilada 4. Santos HJ, Cunha IN, Coelho PV, Cruz P, Botelho R, Faria G, et al (2009). Boa Práticas Farmacêuticas para Farmácia Comunitária. 3ª ed s.l. : Ordem dos Farmacêuticos. 5. INFARMED. Deliberação n.º 414/CD/2007, de 29 de outubro 6. INFARMED. Decreto-Lei n.º 128/2013, de 5 de setembro. Legislação Farmacêutica Compilada. 7. INFARMED: Despacho n.º 15700/2012, de 30 de novembro- Aprova os modelos de receita médica, no âmbito da regulamentação da Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de maio. Acessível em: ACAO_FARMACEUTICA_COMPILADA/TITULO_III/TITULO_III_CAPITUL_I 043-A6_Desp_15700_2012_1ALT.pdf [acedido a 15 de março de 2015]. 8. INFARMED. Portaria 224-A/2013, de 9 de julho. Legislação Farmacêutica Compilada. 9. INFARMED. Lei nº 22/2014 de 28 de abril. Legislação Farmacêutica Compilada. 10. INFARMED. Decreto Regulamentar nº 28/2009, de 12 de outubro. Legislação Farmacêutica Compilada. 11. INFARMED. Normas Relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde. Acessível em: [acedido em 16 de março de 2015]. 12. INFARMED. Decreto-Lei n.º 19/2014, de 5 de fevereiro. Legislação Farmacêutica Compilada. 13. Ministério da Saúde. Decreto - Lei n.º 106-A/2010, de 1 de outubro. Diário da República, 1ª Série, n.º192, 4372(2)-4372(5). 14. Ministério da Saúde. Portaria nº 594/2004, de 2 de junho. Diário da República, 1ª Série, n.º INFARMED. Decreto-Lei nº 184/97 de 9 de junho. Legislação Farmacêutica Compilada 46

59 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Ministério da Saúde. Portaria nº 769/2004, de 1 de julho. Diário da República, 1ª Série, n.º INFARMED. Medicamentos Manipulados. Acessível em: [acedido a 10 de abril de 2015]. 18. INFARMED: Portaria n.º 769/2004, de 1 de julho. Estabelece que o cálculo do preço de venda ao público dos medicamentos manipulados por parte das farmácias é efectuado com base no valor dos honorários da preparação, no valor das matérias-primas e no valor dos materiais de embalagem. Acessível em: GISLACAO_FARMACEUTICA_COMPILADA/TITULO_III/TITULO_III_CAPIT ULO_V/portaria_ pdf [acedido a 13 de abril de 2015]. 19. Ministério da Saúde. Despacho n.º 17690/2007, de 23 de julho. Diário da República, 2ª Série, n.º 154, INFARMED. Decreto-Lei nº 184/97 de 9 de junho. Legislação Farmacêutica Compilada 21. INFARMED. Decreto-Lei n.º 115/2009, de 18 de maio. Legislação Farmacêutica Compilada 22. Prontuário Terapêutico Online. Acessível em: [acedido a 1 de março de 2015]. 23. VALORMED: Farmácia comunitária. Acessível em: [acedido a 12 de fevereiro de 2015]. 24. Soares A (2002). Medicamentos não Prescritos. Aconselhamento Farmacêutico. 2sd Ed. Associação Nacional das Farmácias. 25. Conselho Nacional da Qualidade. Boas Práticas de Farmacêuticas para a farmácia comunitária. Ordem dos Farmacêuticos, Revisão nº 3 de INFARMED: Classificação quanto à dispensa ao publico. Acessível em: USO_HUMANO/PRESCRICAO_DISPENSA_E_UTILIZACAO/CLASSIFICAC AO_QUANTO_A_DISPENSA [acedido a 21 de abril de 2015]. 27. INFARMED: Classificação quanto à dispensa ao público. Acessível em: O_HUMANO/PRESCRICAO_DISPENSA_E_UTILIZACAO/CLASSIFICACA O_QUANTO_A_DISPENSA [acedido em 21 de abril de 2015]. 28. INFARMED: Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos (CNPEM).Acessívelem: /MAIS_NOVIDADES/DETALHE_NOVIDADE?itemid= [acedido a 10 de março de 2015]. 30. INFARMED: Saiba mais sobre, Automedicação. Acessível em: TICOS/SAIBA_MAIS_SOBRE/SAIBA_MAIS_ARQUIVO/29_Automedica%E7 %E3o.pdf [acedido a 26 de abril de 2015]. 47

60 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária INFARMED: Despacho do Ministério da Saúde n.º 18/90, de 27 de dezembro- Áreas mínimas das farmácias. Acessível em ACAO_FARMACEUTICA_COMPILADA/TITULO_II/TITULO_II_CAPITULO_I V/despacho_18-90.pdf [acedido em 25 de janeiro de 2015]. 32. INFARMED: Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto- Estatuto do Medicamento. Acessível em: LACAO_FARMACEUTICA_COMPILADA/TITULO_III/TITULO_III_CAPITUL O_I/035-E_DL_176_2006_VF.pdf [acedido a 12 de janeiro de 2015]. 33. INFARMED: Decreto-Lei n.º 112/2011, de 29 de novembro- Regime da formação do preço dos medicamentos sujeitos a receita médica e dos medicamentos não sujeitos a receita médica comparticipados. Acessível em: ACAO_FARMACEUTICA_COMPILADA/TITULO_III/TITULO_III_CAPITULO _V/083-G_DL_112_2011_3ALT.pdf [acedido a 15 de janeiro de 2015]. 34. Ministério da Saúde: Orientações para o armazenamento de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos. Acessível em: enamento_farmacos.pdf [acedido a 15 de fevereiro de 2015]. 35. INFARMED: Portaria n.º 348/98, de 15 de junho- Boas práticas de distribuição de medicamentos de uso humano e medicamentos veterinários. Acessível em LACAO_FARMACEUTICA_COMPILADA/TITULO_II/TITULO_II_CAPITUL_II I/portaria_ pdf [acedido a 15 de fevereiro de 2015]. 36. IDF. Acessível em: [acedido a 11 de março de 2015]. 37. Fundação Portuguesa de Cardiologia. Acessível em: [acedido em 15 de abril de 2015]. 38. Deady J.. Clinical Monograph: Hormone Replacement Therapy. Journal of Managed Pharmacy. Vol 10 n.º 1, Jan/Feb, Hodis H.N. Hormone Therapy and the Progression of Coronary-Artery Atherosclerosis in Postmenopausal Women. The N. Eng J Med, 7 August, Sweiter N.K., Douglas P.S.. Cardiovascular Disease in Women. Chapter 73. Braunwald - Heart Disease, Hayes S.N.. Heart Disease in Women. Chapter 68. Mayo Clinic Review, Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Acessível em [acedido a 7 de março de 2015]. 42. dgs : Portugal Doenças Cérebro-Cardiovasculares em números

61 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Sarrel P. Terapêutica hormonal de substituição Benefícios, riscos e acompanha-mento da doente (Edição Wyeth). 44. R.M. Conroya, K. Pyo ra la b, A.P. Fitzgeralda, S. Sansc, A. Menottid, G. De Backere, D. De Bacquere, P. Ducimetie`ref, P. Jousilahtig, U. Keilh, I. Njølstadi, R.G. Oganovj, T. Thomsenk, H. Tunstall-Pedoel, A. Tverdalm, H. Wedeln, P. Whincupo, L. Wilhelmsenn, I.M. Grahama - Estimation of tenyear risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE Project, 10 February D. F. Archer, R. J. Baber, D. Barlow, M. H. Birkhäuser, M. Brincat, L. Cardozo, T. J. de Villiers,M. Gambacciani, A. A. Gompel, V. W. Henderson, C. Kluft, R. A. Lobo, A. H. MacLennan, J. Marsden, R. E. Nappi, N. Panay, J. H. Pickar, D. Robinson, J. Simon, R. L. Sitruk-Ware and J. C. Stevenson - Updated IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health International Menopause Society [acedido a 17 de março de 2015]. 47. Sociedade Portuguesa da Menopausa: Consenso sobre Terapias Hormonais, janeiro de [acedido a 2 de março de 2015] 49. DOENCA CARDIOVASCULAR NA MULHER - TERAPEUTICA HORMONAL E PROTECCAO HORMONAL I PARTE: Acessível em [acedido a 3 de março de 2015]. 50. Fiuza M, Cortez-Dias N, Martins S, Belo A (2008). Síndrome Metabólica em Portugal: Prevalência e Implicações no Risco Cardiovascular- Resultados do Estudo VALSIM. Rev Portuguesa de Cardiologia; 27(12): Nangia CR., Singh MH, Kaur LCK (2014). Prevalence of cardiovascular disease (CVD) risk factors. medical journal armed forces india, Protulipac JM, Sonicki Z, Reiner Z.(2015) Cardiovascular disease (CVD) risk factors in older adults Perception and reality. Archives of Gerontology and Geriatrics,61: Ladeiras-Lopes R, Agewall S, Tawakol A, Staels B, Stein E, Mentz RJ, Leite-Moreira A et al. (2015). Atherosclerosis: Recent trials, new targets and future directions. International Journal of Cardiology,192: Robinson J, Rahilly-Tierney C, Lawler E, Gaziano JM (2012). Benefits associated with achieving optimal risk factor levels for the primary prevention of cardiovascular disease in older men. Benefits associated with achieving optimal risk factor levels for the primary prevention of cardiovascular disease in older men. Journal of Clinical Lipidology, 6: Smiley D, Khalil RA (2009). Estrogenic Compounds, Estrogen Receptors and Vascular Cell Signaling in the Aging Blood Vessels. Curr Med Chem. 16(15): Reslan OM, Khalil RA (2012). Vascular Effects of Estrogenic Menopausal Hormone Therapy. Rev Recent Clin Trial; 7(1): Rask-Madsen C, Ronald Kahn C (2012). Tissue-specific insulin signaling, metabolic syndrome and cardiovascular disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol.; 32(9):

62 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Dgs: Avaliação do Risco Cardiovascular SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). Acessível em a 14/04/ Oliveira, Aparecida; Filho Mancini, Jorge (2005). Perfil Nutricional e Lipídico de Mulheres na Pós-Menopausa com Doença Arterial Coronária. Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Nº 4. 50

63 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Anexos Anexo I - Receita médica manual 51

64 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Anexo II - Receita médica eletrónica Anexo III Documento para faturação impresso no verso da receita e carimbo da Farmácia Castro 52

65 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Anexo IV Fatura de um fornecedor 53

66 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Anexo V - Documento de requisição de estupefacientes e psicotrópicos 54

67 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Anexo VI Nota de devolução 55

68 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Anexo VII Ficha de preparação de manipulado, rótulo e etiqueta do PVP 56

69 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Solução hidroalcoólica de minoxidil a 5% Minoxidil 10g Propilenoglicol 40g Água destilada 20g Álcool 96º 130g Pesar cada um dos constituintes. Misturar o álcool a 96º, o propilenoglicol e a água. Aquecer a mistura obtida em banho-maria, até uma temperatura entre 50 a 60º. Dissolver o minoxidil na solução obtida. Transferir para uma embalagem com doseador e rotular. Esta solução é utilizada topicamente na alopécia androgenética. É o tipo de alopécia mais comum na nossa sociedade, e que afeta, de uma forma geral, um grande número de homens, apesar de também se poder manifestar nas mulheres. Foi demonstrado que o tratamento com minoxidil estabiliza a queda de cabelo na maioria dos indivíduos. Pensa-se que devido às suas propriedades vasodilatadoras ao atuar nos folículos pilosos aumenta a irrigação local e permite a oxigenação da área afetada. Assim, ajuda a revitalizar a raiz do cabelo, normalizar o ciclo do folículo, prolongando a fase anágena ou de crescimento Esta solução só deve ser aplicada com cabelo e couro cabeludo secos e o tratamento deve ser contínuo. 57

70 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Anexo VIII Receita informática de psicotrópicos e respetivo documento 58

71 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Anexo IX Cartaz para a promoção de um coração saudável e autocolante + PIN 59

72 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Autocolante Pin De maneira a intervir socialmente e com um cariz informativo decidi elaborar o cartaz apresentado com o objetivo de chamar a atenção dos utentes da farmácia para as medidas que podem adotar no dia-a-dia para prevenir a Doença Cardiovascular, visto que prevenir é o melhor remédio. Também, decidi oferecer um autocolante, um gesto simbólico, a quem medisse a pressão arterial, colesterol, glicemia, etc. Enquanto eu usava um pin alusivo ao tema. 60

73 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Anexo X Folheto da Menopausa e a Mulher (entregue no Dia Internacional da Mulher) 61

74 UP - Faculdade Farmácia Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 Anexo XI Folheto sobre o AVC (entregue no Dia Nacional do Doente com AVC) 62

75 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Centro Hospitalar de S. João, EPE Novembro a Dezembro de 2014 Ana Teresa Ferreira da Silva Letícia Vanessa Monteiro Orientador: Dr.ª Ana Luísa Pereira Janeiro de 2015

76 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 Declaração de Integridade Eu, Ana Teresa Ferreira da Silva, abaixo assinado, nº , aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, de de 2

77 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 Agradecimentos Os nossos sinceros agradecimentos a toda a equipa dos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar de S. João, EPE, bem como à Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto pela oportunidade de realizarmos o estágio numa instituição de referência no nosso país. Ao Dr. Paulo Horta Carinha, por ter permitido a realização deste estágio que contribuiu para a nossa aprendizagem e formação profissional. À Dr.ª Ana Luísa Pereira, a nossa orientadora, pela disponibilidade, compreensão, acompanhamento e dedicação demonstrados ao longo de todo o período de estágio. Aos restantes farmacêuticos pela boa disposição com que nos acolheram durante os dois meses de estágio, apoio, disponibilidade e transmissão de conhecimentos durante os setores com que contatamos. Todo o carinho com que nos receberam tornou o nosso estágio numa experiência enriquecedora e cativante, quer a nível pessoal como profissional. A todos os Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica, Assistentes Operacionais e Assistentes Administrativos, um obrigada por toda a simpatia, companheirismo e auxílio. Por último, aos nossos amigos e família, especialmente aos nossos pais e irmãs, pelo apoio incondicional que nos deram nesta fase final do nosso percurso. Sem dúvida que foram dois meses de aprendizagem tanto a nível pessoal como profissional, dos quais recolhemos excelentes bases para evoluir no futuro. 3

78 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 Lista de abreviaturas AIM - Autorização de Introdução no Mercado AO - Assistente Operacional AUE - Autorização de Utilização Especial BPC - Boas Práticas Clínicas BPF - Boas Práticas de Fabrico CA - Conselho de Administração CCI - Comissão de controlo de infeção CES - Comissão de Ética para a Saúde CFLH - Câmara de fluxo de ar laminar horizontal CFLV - Câmara de fluxo de ar laminar vertical CFT - Comissão de Farmácia e Terapêutica CHSJ - Centro Hospitalar de São João, EPE DC - Direção Clínica DCI - Denominação Comum Internacional DIDDU - Distribuição Individual Diária de Dose Unitária DL - Decreto-lei DM - Dispositivo médico EC - Ensaio Clínico EMA - European Medicines Agency FDA - Food and Drug Administration FEFO - First-Expires, First-Out FF - Forma farmacêutica FH - Farmácia Hospitalar FHNM - Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos 4

79 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 FTP - Ficha Técnica de Preparação HD - Hospital de dia IF - Indústria farmacêutica INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, IP JC - Justificação clínica ME - Medicamentos estéreis MM - Medicamentos manipulados MN - Misturas nutritivas N.º - Número NOC - Normas de Orientação Clínica NP - Nutrição parentérica PE - Ponto de encomenda PM - Prescrição médica PV - Prazos de validade RCM - Resumo das Características do Medicamento SC - Serviço clínico SF - Serviços Farmacêuticos SGICM - Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento TDT - Técnico de diagnóstico e terapêutica UCPC - Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos UEC - Unidade de Ensaios Clínicos UFA - Unidade de Farmácia do Ambulatório UMC - Unidade de Manipulação Clínica UMME - Unidade de Manipulação de Medicamentos Estéreis UMMNE - Unidade de Manipulação de Medicamentos Não Estéreis UR - Unidade de Reembalagem 5

80 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 Índice A. Introdução Organização e Gestão do HSJ Centro Hospitalar São João Serviços Farmacêuticos Localização e espaço físico Recursos Humanos e Comissões Seleção, aquisição e armazenamento de medicamentos, dispositivos médicos e produtos farmacêuticos Autorização de Utilização Especial Gestão de stocks de medicamentos Sistema informático Indicadores de gestão, definição de ponto de encomenda, emissão pedido de compra e nota de encomenda Receção/conferência e armazenamento dos produtos Dispensa, distribuição de medicamentos, dispositivos médicos e produtos farmacêuticos Distribuição clássica/tradicional Reposição de stock por níveis Distribuição Individual Diária em Dose Unitária Requisição individualizada/personalizada Hemoderivados Hospital de Dia de Ambulatório Produção e controlo de medicamentos

81 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 Unidade de Manipulação Clínica Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos Unidade de Reembalagem Unidade de Ensaios Clínicos Circuito dos medicamento em EC B.Conclusão Parte II C.Referências D. Anexos

82 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 A. Introdução Os Serviços Farmacêuticos Hospitalares (SFH) constituem uma estrutura importante, nos cuidados de saúde em meio hospitalar, onde a principal preocupação é assegurar o bem-estar do doente. Os Serviços Farmacêuticos Hospitalares são regulamentados pelo Decreto-Lei nº de 2 de Fevereiro de 1962 que os define como Conjuntos de actividades exercidas em organismos hospitalares, ou serviços a eles ligados para colaborar nas funções de assistência que pertencem a esses organismos e serviços e promover a acção de investigação científica e de ensino que lhe couber, constituindo assim uma estrutura importante dos cuidados de saúde dispensados em meio hospitalar. [1] A Farmácia Hospitalar é uma área multidisciplinar onde o Farmacêutico se torna um elemento-chave da equipa de saúde e onde tem oportunidade de integrar vários setores e exercer várias funções. Seleção e aquisição de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos; Aprovisionamento, armazenamento e distribuição dos medicamentos; Farmácia clínica, Farmacocinética, Farmacovigilância e prestação de Cuidados Farmacêuticos; Produção de medicamentos; Análise de matérias-primas e produtos acabados; Participação em Comissões técnicas; Participação em Ensaios Clínicos; Colaboração na prescrição e preparação da Nutrição Parentérica; Informação de Medicamentos; Desenvolvimento de ações de formação. Enquanto profissionais de saúde, os farmacêuticos desempenham, um importante papel na melhoria do acesso aos cuidados de saúde e na redução do hiato entre o benefício potencial dos medicamentos e o seu valor real, 8

83 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 devendo integrar qualquer sistema de saúde abrangente. É o profissional responsável pela validação e dispensa dos medicamentos a doentes internados e em regime de ambulatório visando sempre a eficácia terapêutica e os custos associados. Pode ainda desenvolver atividades ligadas à produção de manipulados, integrar comissões técnicas do hospital e assegurar, sempre que necessário, o apoio clínico aos diversos serviços. O estágio em Farmácia Hospitalar constitui uma etapa importante na formação profissional de um farmacêutico, uma vez que lhe dá a conhecer, na prática, a importância das funções que pode desempenhar e as responsabilidades inerentes a esta área. Tem como objetivos consolidar os conhecimentos teóricos adquiridos; adquirir novos conhecimentos, aptidões e competências práticas e deontológicas no âmbito da farmácia hospitalar; permitir uma melhor perceção das diferentes atividades do farmacêutico na Farmácia Hospitalar relativamente à elaboração, controlo, e dispensa dos medicamentos aos doentes, ou seja, assegurar que o estagiário fique apto a integrar os Serviços Farmacêuticos de um hospital. Deste modo, o estágio em Farmácia Hospitalar realizou-se nos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar de S. João, EPE (CHSJ, EPE), no período de 1 de Novembro a 31 de Dezembro de 2014, tendo a Dra. Ana Luísa Pereira como orientadora. O presente relatório tem como objetivo a descrição dos conhecimentos técnico-científicos adquiridos, a metodologia usada nas atividades diárias bem como o trabalho que acompanhamos durante o período de estágio nos Serviços Farmacêuticos. Numa parte inicial é feita uma breve referência à instituição que nos acolheu. 9

84 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Organização e Gestão do HSJ 1.1.Centro Hospitalar São João O CHSJ, EPE é o centro hospitalar de referência do norte do País visto ser o maior desta região e o segundo maior a nível nacional. Presta assistência à população dos distritos do Porto, Viana do Castelo e Braga abrangendo uma população de cerca de 3 milhões de pessoas. Compartilha as suas instalações com a Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, dispondo de mais de 1100 camas e está organizado segundo diversas especialidades médicas e cirúrgicas. Foi inaugurado a 24 de Junho de 1959, cuja criação foi determinada pelo Decreto-Lei (DL) n.º 22917, de 31 de Julho de No ano de 2005, o Hospital São João passou a ser uma Entidade Pública Empresarial (EPE) e posteriormente, por imposição legal, segundo o Decretolei (DL) n.º 30/2011 de 2 de Março, juntou-se ao Hospital de Nossa Senhora da Conceição em Valongo, nascendo assim o CHSJ. [2] O objetivo primário desta fusão assenta fundamentalmente na necessidade de redução de custos tanto a nível de recursos humanos como a nível das infraestruturas mas sempre com o intuito de melhorar continuamente a prestação de cuidados de saúde. A principal missão do CHSJ é assim, a prestação de cuidados de saúde diferenciados com qualidade, eficiência e humanização; investigação e desenvolvimento científico e tecnológico; formação pré e pós-graduada. Atualmente, conta com 33 especialidades médicas e uma grande diversidade de meios complementares de diagnóstico e terapêutica. [3][4][5][6][7] 1.2.Serviços Farmacêuticos Os SF do CHSJ possuem autonomia técnica e científica embora respondam perante o Conselho de Administração do hospital. São orientados pelo Diretor de Serviço, Dr. Paulo Horta Carinha e têm como missão assegurar 10

85 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 a satisfação das necessidades farmacoterapêuticas dos doentes, promovendo a utilização racional dos medicamentos, garantindo a sua qualidade, segurança e eficácia. Deste modo, os profissionais de saúde pertencentes aos Serviços Farmacêuticos (SF) são responsáveis pela implementação e monitorização da política de medicamentos, definida no Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM) e pela Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT). (ANEXO I) 1.3.Localização e espaço físico Os SF do HSJ compõe-se de várias unidades, nomeadamente a Farmácia Central no piso 01 que funciona 24h por dia, a Unidade de Manipulação Clínica (UMC) no piso 1, a Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos (UCPC) que funciona junto ao Hospital de Dia (HD) de quimioterapia, a Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA), localizada junto às consultas externas, e ainda a Unidade de Ensaios Clínicos (UEC), a funcionar no piso Recursos Humanos e Comissões Os recursos humanos são a base de uma gestão de qualidade, dotados em meios humanos adequados quer em número quer em qualidade. A equipa de profissionais de saúde dos SF é constituída por Farmacêuticos, Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica, Assistentes operacionais e Administrativos. Os farmacêuticos dos SF participam também em Comissões Hospitalares, sendo que as mais importantes são: - A Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), constituída no máximo por seis membros, sendo constituída 50% por médicos e 50% por farmacêuticos. Tem como objetivo atuar como órgão de ligação entre os serviços de ação médica e os serviços farmacêuticos; elaborar as adendas privativas de aditamento ou exclusão ao Formulário Hospitalar Nacional de 11

86 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 Medicamentos (FHNM); emitir pareceres e relatórios dos medicamentos a incluir ou a excluir do Formulário Hospitalar; velar pelo cumprimento do FHNM e suas adendas; pronunciar-se sobre a adequação da terapêutica prescrita aos doentes; apreciar os custos da terapêutica e elaborar parecer de custos e a lista de medicamentos de urgência que devem existir nos serviços de ação médica. - A Comissão de Ética para a Saúde (CES) tem composição multidisciplinar e é constituída por sete membros designados de entre médicos, enfermeiros, farmacêuticos, juristas, teólogos, psicólogos, sociólogos ou profissionais de outras áreas das ciências sociais e humanas e cabendo-lhe zelar pela observância de padrões de ética no exercício das ciências médicas, por forma a proteger e garantir a dignidade e integridade humanas, procedendo à análise e reflexão sobre temas da prática médica que envolvam questões de ética. 2.Seleção, aquisição e armazenamento de medicamentos, dispositivos médicos e produtos farmacêuticos A gestão dos produtos farmacêuticos é um processo crucial para garantir o bom funcionamento dos SF e uma boa prestação de cuidados aos utentes. Esta gestão passa pela seleção, aquisição e armazenagem, distribuição pelos diferentes serviços clínicos culminando na sua administração ao doente. A seleção dos produtos existentes num hospital é baseada no FHNM que fornece as orientações necessárias quanto aos produtos que são necessários de forma a assegurarmos o bom funcionamento do centro hospitalar. Apesar destas orientações podem existir variações nas existências de cada hospital de acordo com as necessidades que vão surgindo ao longo do tempo, dando assim origem às adendas ao FHNM. Estas necessitam de uma autorização prévia, sendo para isso necessárias a submissão de um relatório fundamentando a necessidade de introdução de determinado produto junto da 12

87 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, IP (INFARMED), sendo avaliadas pelo Observatório do Medicamento que pode ou não submeter a aprovação por parte da Comissão do FHNM. [8] A aquisição dos produtos farmacêuticos envolve os serviços farmacêuticos e o serviço de aprovisionamento. A seleção dos fornecedores e emissão de encomendas é feita pelo serviço de aprovisionamento, no entanto estas ações têm em conta as informações transmitidas pelo farmacêutico responsável pela gestão. Os procedimentos para aquisição de medicamentos a nível hospitalar são os seguintes: - Concursos públicos realizados pela Administração Central do Sistema de Saúde, IP (ACSS), a qual disponibiliza um catálogo de aprovisionamentos a partir do qual são adquiridos os medicamentos ao fornecedor com uma proposta economicamente mais favorável. Este é um processo que permite uma maior transparência dos procedimentos, uma vez que o caderno de encargos bem como outras informações relevantes, estão disponíveis para consulta, sendo o contrato adjudicado à melhor proposta. [9] - Concurso por ajuste direto, no qual a entidade adjudicante contacta diretamente uma ou várias entidades para apresentarem uma proposta. Este tipo de procedimento é normalmente é utilizado em casos de produtos exclusivos, tentando desta forma a obtenção de condições mais vantajosas através da negociação direta. [10] Para além destes procedimentos podem ainda ser realizados consursos internos em caso de produtos/medicamentos/dm que não constem do catálogo da ACSS. Estes requerem aprovação do Conselho de Administração (CA), seguindo-se a autenticação pelo Secretário de Estado. 13

88 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Autorização de Utilização Especial Para além dos procedimentos já anteriormente referidos, o hospital pode ainda adquirir produtos sem Autorização de Introdução no Mercado (AIM) em Portugal, mediante um formulário e respetiva justificação clínica no caso de serem produtos não incluídos no FHNM e que mediante a avaliação do INFARMED, é ou não concedida a AUE permitindo assim a importação do produto. A par das AUE de importação existem igualmente uma Autorização Especial para medicamentos em curso de avaliação prévia. No caso dos produtos de importação esta autorização é válida nos casos em que não existe alternativa terapêutica no país em questão e pode ser subdividida em dois casos: - medicamentos de benefício clínico bem reconhecido nomeadamente medicamentos pertencentes ao FHNM ou que possuam AIM num país da União Europeia (UE); - medicamentos que não têm AIM válida em nenhum país da UE mas que se supõe atividade benéfica para a indicação em causa, devido a resultados de ensaios clínicos iniciais, sendo por isso designados Medicamentos com provas preliminares de benefício clínico. [11];[12] 2.3.Gestão de stocks de medicamentos A gestão de stocks num SF tem como principal objetivo assegurar a disponibilidade dos produtos para dispensa aos diferentes serviços quando estes são solicitados, mas tendo em conta o seu custo na tentativa de manter um equilibrio entre as necessidades dos serviços clínicos e a correta gestão do orçamento disponível, de forma a tentar que os custos com o imobilizado sejam mínimos. 14

89 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Sistema informático Para um correto controlo do nosso stock é importante o conhecimento de toda a movimentação dos produtos. Para tal o CHSJ utiliza uma aplicação informátiva desenvolvida pela Glintt, o Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento (SGICM), este sistema além de permitir consultar todos os dados relativos ao circuito do medicamento, desde os níveis de stock, criação de pontos de pontos de encomenda, detalhes da prescrição, permite igualmente criar e consultar as fichas dos produtos, onde temos dados como o Código Hospitalar Nacional do Medicamento (CHNM) que corresponde a um código referente à família do medicamento, denominação comum internacional (DCI), dosagem, forma farmacêutica e via de administração. [13] Estas fichas de produto podem ainda incluir o preço médio global, laboratório fornecedor, grupo farmacotreapêutico, condições de conservação e estabilidade do produto. 2.5.Indicadores de gestão, definição de ponto de encomenda, emissão pedido de compra e nota de encomenda No CHSJ os diferentes produtos estão parametrizados segundo quatro indicadores de gestão, o stock mímino e máximo, stock de segurança e o ponto de encomenda, tendo sido definido o Ponto de Encomenda como 15 dias de consumo. No entanto existem exceções a estes indicadores, como são o caso dos agentes biológicos que estão definidos para serem pedidos semanalmente, os corretores de volémia que estão parametrizados bissemanalmente e os antídotos que apresentam um stock fixo. Tendo em conta os indicadores de gestão referidos, o sistema informático gera diariamente uma listagem dos produtos que atingem o ponto de encomenda, esta mesma listagem é conferida por um assistente administrativo que procede à elaboração de um pedido de compra. Este pedido de compra vai ser validado pelo farmacêutico responsável pela gestão e posteriormente enviado ao Serviço de Aprovisionamento que emite a respetiva nota de 15

90 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 encomenda, que será enviada aos fornecedores. No caso dos estupefacientes e psicotrópicos o seu pedido é feito em separado dos restantes produtos, requerendo o envio de um formulário específico para o efeito. 2.6.Receção/conferência e armazenamento dos produtos A receção dos medicamentos e produtos farmacêuticos é feita no armazém situado no piso 02. As encomendas devem vir acompanhadas de guia de transporte e/ou fatura e são rececionadas por um TDT com auxilio de um AO. Após a conferência e se tudo estiver em conformidade os produtos são inseridos no sistema informático por parte dos técnicos administrativos dos SF. O armazenamento dos medicamentos é feito por ordem alfabética de DCI, obedecendo ao príncipio First-Expire, First-Out (FEFO). Os medicamentos que não requerem condições especiais de conservação encontram-se em local próprio com humidade e temperatura controladas e ao abrigo da luz. Relativamente aos medicamentos que necessitam de condições especiais de conservação, estes são armazenados de acordo com a especificidade: os medicamentos de frio são armazenados no Kardex de frio, os citotóxicos são armazenados na UCPC, os estupefacientes e psicotrópicos são alocados num cofre de acesso restrito e os produtos inflamáveis em local específico devido aos riscos que acarretam. 3.Dispensa, distribuição de medicamentos, dispositivos médicos e produtos farmacêuticos A dispensa e distribuição de medicamentos é a atividade dos SF como maior foco e na qual o farmacêuticos tem um papel mais ativo. Estas atividades compreendem uma série de etapas que se iniciam com a prescrição médica (PM) e culminam na receção dos produtos nos respetivos serviços clínicos. O farmacêutico tem um papel importante neste circuito, garantindo a correta 16

91 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 prescrição de acordo com as Normas de Orientação Clínica (NOC) e as indicações terapêuticas dos produtos. Após a validação farmacêutica procedese à dispensa e distribuição, sendo que no CHSJ coesxistem diversos tipos que podem inclusivamente coexistir dentro do mesmo serviço clínico. Assim sendo podemos ter uma distribuição clássica/tradicional nos serviços em que não existe ainda PM eletrónica ou em serviços onde a urgência e a variabilidade dos tratamentos impossibilita a implementação do sistema de distribuição individual diária. Nestes casos teremos uma reposição de stock por níveis e requisições individualizadas/personalizadas. Nos serviços que dispõem de PM eletrónica, podemos ter reposição de stock por níveis associada a um sistema automatizado (Pyxis ), distribuição individual diária em dose unitária (DIDDU) ou até mesmo as duas em simultâneo. Para além destas metodologias existe ainda a dispensa e distribuição de medicamentos sujeitos a legislação especial como são o caso dos estupefacientes e psicotrópicos e hemoderivados que são sujeitos a distribuição em circuito especial. 3.1.Distribuição clássica/tradicional Na via tradicional, a distribuição não é realizada por doente, mas sim por serviço, sendo que o farmacêutico não tem acesso às prescrições antes da medicação ser administrada, estando por isso limitado ao acesso informático dos pedidos de reposição de stock, ocorrendo somente uma validação posterior desta mesma lista, o que constitui a principal limitação deste sistema de distribuição. 3.2.Reposição de stock por níveis Neste tipo de distribuição, os serviços clínicos possuem um stock de medicamentos fixo e controlado, stock esse definido mediante um estudo de consumos médios do serviço em questão e acordado entre o farmacêutico, 17

92 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 diretor do serviço e o enfermeiro-chefe, sendo estes stocks repostos semanalmente. Neste caso o farmacêutico consegue de alguma forma controlar os gastos, no entanto a nível do acto farmacêutico no que toca a prevenção de erros de medicação, prevenção de interações a ação está limitada uma vez que os pedidos de reposição são feitos somente após a administração da medicação. [14] Na tentativa de ter um melhor controlo neste processo de dispensa de medicamentos, foi introduzido no CHSJ um sistema de distribuição semiautomático, o Pyxis Pyxis Medstation O Pyxis consiste num sistema semiautomático de armazenamento e dispensa de medicamentos, composto por um conjunto de armários controlados eletronicamente e que são constituidos por módulos com gavetas, colunas e frigorífico, permitindo assim uma melhor gestão dos medicamentos, uma vez que os módulos estão organizados por níveis de segurança máxima, média e mínima de acordo com o tipo de medicação que aí está armazenada. Este sistema permite a rastreabilidade dos produtos uma vez que é feito um débito por doente e para retirar a medicação é necessária uma identificação do utilizador através do número mecanográfico e impressão digital, sendo que apenas farmacêuticos, TDT e enfermeiros podem aceder ao mesmo.[15] No CHSJ existem 16 sistemas Pyxis implementados, todos eles ligados a uma consola central localizada no armazém central dos SF. A reposição destes sistemas é feita de uma forma diária por um TDT de acordo com os stocks mínimos e máximos definidos previamente para cada serviço. Além da medicação existente no Pyxis podemos ainda ter alguma medicação distribuída num circuito extra-pyxis, medicação esta que não estando normalmente armazenada no sistema Pyxis do serviço em questão pode eventualmente ser necessária a determinado doente e por isso é enviada 18

93 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 num saco devidamente identificado com o nome do doente e cama aquando da reposição. 3.3.Distribuição Individual Diária em Dose Unitária O sistema de distribuição individual diária em dose unitária (DIDDU) abrange, como o nome indica, a disponibilização de medicamentos em dose individualizada e em dose unitária, sendo que a primeira consiste na quantidade de medicamento que se encontra numa embalagem individual, devidamente identificada com informações como DCI, dosagem e prazo de validade, enquanto a dose unitária corresponde à dose de medicamento prescrita para um doente específico, a ser administrada de uma só vez, a determinada hora. A medicação é enviada para um período de 24h, com excepção dos fins de semana em que é dispensada medicação para 48h. A utilização deste sistema de distribuição tornou-se obrigatória por imposição legal do despacho conjunto de 30 Dezembro 1991 n.º 23 II Série Diário da República 28 Janeiro 2002, e tem como intuito o uso racional do medicamento, diminuição dos erros associados ao uso do medicamento e os custos. O processo inicia-se com uma prescrição médica eletrónica que é validada pelo farmacêutico, sendo a medicação posteriormente preparada por um TDT e colocada em módulos identificadas com o nome do serviço em questão, módulos estes com diversas gavetas individualizadas e devidamente identificadas com nome e cama do doente. Para que os medicamentos possam ser dispensados por este sistema de distribuição é necessário que obedeçam a certas características, sendo que o requisito essencial é que se apresentem na forma individualizada. Para tal, a operação de individualização pode ser realizada manualmente, ou com recurso a métodos semiautomáticos usando o Fast Dispensing System (FDS) e a Grifols. Estes dois equipamentos destinam-se à reembalagem de 19

94 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 medicamentos, sendo que o primeiro é um sistema automático, enquanto que no segundo a reembalagem é feita de forma semi-automática. A preparação da medicação é feita com recurso a sistemas semiautomáticos como o Kardex e o Kardex de frio que são equipamentos de armazenamento rotativo vertical, nos quais se armazenam normalmente os produtos com maior rotatividade. Neste caso o sistema agrupa todos os doentes por medicamento agilizando a preparação de uma forma rápida e eficaz. Para além do Kardex recorre-se igualmente ao FDS para a preparação da medicação, bem como a um sistema de picking, no qual se efetua manualmente a preparação da medicação, que se encontra em gavetas organizadas por ordem alfabética de DCI, sendo este um recurso utilizado nas alterações terapêuticas, quando existe a necessidade de acrescentar mais medicação ou a sua retirada. A entrega da medicação aos diferentes serviços é feita por um AO em horários definidos. Estes sistemas de distribuição apesar de terem equipamentos semiautomáticos requerem um maior espaço físico, uma maior quantidade de materiais de distribuição e reembalagem e mais recursos humanos. 3.4.Requisição individualizada/personalizada Este tipo de distribuição destina-se à dispensa de medicamentos sujeitos a circuitos especiais e a doentes de serviços com distribuição clássica. Dentro dos medicamentos neste sistema incluem-se anti-infeciosos, citotóxicos, imunomodeladores, medicamentos extra-formulário, entre outros Antibióticos Os anti-infeciosos estão sujeitos a um controlo mais rigoroso, apesar de não se regerem por uma legislação especial, com o intuito de promover um uso racional destes fármacos, não só pelo que os anti-infecciosos representam em 20

95 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 termos económicos no orçamento hospitalar, mas principalmente pelos resultados para a saúde pública, diminuindo significativamente o desenvolvimento de estirpes microbianas resistentes. O farmacêutico tem, assim, a responsabilidade em programas de controlo da infeção, contribuindo deste modo para identificar e reduzir os riscos de infeção e resistências. Os anti-infeciosos são abrangidos por uma distribuição individualizada, que leva a uma aproximação ao doente por parte do farmacêutico. De uma maneira geral, os antibióticos devem ser suspensos ao fim do sétimo dia completo de tratamento, exceto nos Serviços de Urgência, Hospital de Dia de Hematologia e Hospital de Dia Polivalente, em que é dispensada apenas a quantidade suficiente para 24 horas. Deve ser fornecida a quantidade necessária do fármaco tendo em conta a impossibilidade de reutilização após reconstituição ou diluição, particularmente no caso da neonatologia. No CHSJ existem vários tipos de anti-infeciosos: anti-infeciosos de prescrição livre; anti-infeciosos de prescrição justificada, em que é necessário justificar a sua utilização, como a amoxicilina/ácido clavulânico 2.2 g indicado geralmente na pneumonia por aspiração; anti-infeciosos de uso restrito em que é necessário autorização da Direção Clínica para a sua utilização, de que é exemplo a ceftazidima 1,0g via intraperitoneal, que é uma via de administração não incluída no RCM. Ou seja, os antibióticos com uso off-label (utilizados fora das indicações aprovadas no RCM) implicam parecer da CES e autorização do CA. Estas listas surgiram com o intuito, como já foi referido, de controlar a sua dispensa evitando assim o uso indiscriminado e o consequente aumento das resistências bacterianas. A distribuição dos antibióticos pode ser efetuada pelo sistema de DIDDU ou através do sistema Pyxis, onde a prescrição é feita informaticamente e necessita da validação do farmacêutico. Contudo, nos serviços que não possuem estes sistemas de distribuição é necessário uma prescrição 21

96 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 individualizada, através do modelo 271, também designado Folha de Requisição de Antimicrobianos. (ANEXO II) No caso de a prescrição seguir um suporte de papel, no Centro de Validação o farmacêutico responsável valida, após interpretação da prescrição em questão, quando garantida a conformidade da requisição, nomeadamente, após verificação da identificação do serviço, do doente, do tipo de tratamento (Tratamento, Profilaxia ou Antifúngico), infeção, antimicrobiano pretendido e JC válida, da identificação do fármaco (DCI, forma farmacêutica, posologia, duração do tratamento e via de administração), e verificação da assinatura legível do médico prescritor, respetivo número mecanográfico, e assinatura do diretor de serviço. Também é verificada a sua conformidade com as NOC do CHSJ, assimo como na PM electrónica. Após validação, é necessário efetuar os devidos registos de consumo dos antimicrobianos, sendo efetuados ao doente, exceto nos casos de HD de ambulatório e consultas que é efetuado em modo de ambulatório e do serviço de urgência, no qual se efetua um consumo ao serviço. Posteriormente, os antimicrobianos são preparados e enviados para os serviços requisitantes.[16];[17] Medicamentos sujeito a circuito especial Estes medicamentos, pelas suas caraterísticas requerem um maior controlo por estarem sujeitos a legislação específica. A estes circuitos pertencem medicamentos como estupefacientes e psicotrópicos, hemoderivados e medicamentos de ensaios clínicos (EC) que serão abordados posteriormente Estupefacientes e psicotrópicos A dispensa e distribuição deste tipo de medicação obedece à lei nº 18/2009, assim a sua dispensa obriga ao preenchimento de um impresso de 22

97 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 acordo com as indicações legais exigidas, impresso esse referente ao modelo nº 1509 da Imprensa Nacional da Casa da Moeda (INCM).) [18] (ANEXO III) A dispensa destes medicamentos pode ser feita mediante distribuição personalizada ou por reposição de stock por níveis, uma vez que nos Pyxis existe stock de estupefacientes. No caso da reposição de stock por requisição individualizada/personalizada, é preenchido o modelo 1509 após uma PM eletrónica ou manual feita ao doente com a designação da medicação por DCI, dosagem, forma farmacêutica, via de administração e posologia. No ato de validação farmacêutica é necessária a verificação dos seguintes parâmetros no modelo 1509, a identificação do serviço que solicita o fármaco, apenas um fármaco por requisição, com a designação do medicamento po DCI, a dosagem, forma farmacêutica, identificação do doente, com o respetivo nome e número da cama, a quantidade por toma, a rúbrica do enfermeiro que administrou, a assinatura do médico e respetivo número mecanográfico. Após esta verificação e estando tudo em conformidade é preenchida a quantidade a dispensar e a requisição é assinada pelo farmacêutico responsável com o respetivo número mecanográfico, sendo feito então o débito informático da medicação ao serviço requisitante, com exceção da metadona e dos pensos transdérmicos em que o débito é feito doente. No caso dos pensos transdérmicos é necessária a JC e a autorização do diretor clínico, enquanto que na metadona é necessária uma confirmação da dosagem atual do doente por parte do Centro de Atendimento a Toxicodependentes (CAT). As requisições consistem num papel autocopiável, sendo que a cópia permanece no serviço de destino enquanto que o original é arquivado nos SF. Todas as requisições são numeradas de forma sequencial e essa numeração é registada, com especial atenção ao registo das requisições de metadona que é feito num documento somente para esse efeito. Posteriormente a todo o processo de validação e registo, são impressas as guias de distribuição por serviço e entregues a um TDT que fica responsável pela preparação da medicação, medicação essa conferida pelo farmacêutico 23

98 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 responsável e só depois enviada para os serviços por parte de um AO. Aquando da entrega da medicação aos respetivos serviços, o AO recolhe a assinatura do enfermeiro responsável pela receção. No CHSJ este tipo de medicação é armazenada num cofre de acesso restrito, estando organizada por ordem alfabética de DCI de acordo com o critério FEFO, sendo feita uma contagem diária de toda a medicação que foi movimentada no próprio dia Hemoderivados Os medicamentos derivados do plasma humano são produtos preparados industrialmente pela indústria farmacêutica a partir do plasma de dadores saudáveis, nos quais se incluem proteínas plasmáticas como a albumina, fatores de coagulação, colas biológicas e imunoglobulinas de origem humana (polivalentes ou direcionadas), essenciais na terapêutica de diversas doenças. Dadas as suas características especiais e natureza destes medicamentos que, por serem derivados do plasma humano acarretam risco biológico, tornase necessário garantir a sua segurança, evitando possíveis contaminações transmitidas por via sanguínea, bem como controlar a sua distribuição. Desta forma, estes são sempre acompanhados de um Certificado de Autorização de Utilização do Lote (CAUL) emitido pelo INFARMED. O Despacho conjunto n.º1051/2000 (2.ª série) publicado no DR n.º251 de 30 de Outubro de 2000 estabelece um procedimento uniforme de registo de todos os atos de requisição clínica, distribuição aos serviços e administração aos doentes de medicamentos derivados do plasma humano. Assim, o seu cumprimento tem como objetivo a identificação e registo de medicamentos Hemoderivados administrados aos doentes, como metodologia adequada à investigação de eventual relação de causalidade entre a administração terapêutica destes e a deteção da doença infeciosa transmissível pelo sangue. Consequentemente, a distribuição de Hemoderivados segue um sistema de 24

99 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 distribuição personalizada, a qual consiste em distribuir a medicação por doente e para um período de tempo estabelecido. Deste modo, todos os procedimentos têm de ser registados num modelo de registo oficial, a requisição modelo 1804 INCM (ANEXO IV), o que torna mais fácil a rastreabilidade da medicação dispensada e leva a um maior controlo desta. É constituído por duas vias, ViaFarmácia e ViaServiço, com vários campos de preenchimento, nomeadamente quadro A, que concerne à identificação do doente e do médico prescritor; quadro B, requisição/justificação clínica, de preenchimento obrigatório pelo médico prescritor; quadro C, preenchimento pelo farmacêutico, em relação ao hemoderivado prescrito, onde se regista o número sequencial anual, identifica-se o hemoderivado, quantidade cedida, lote, laboratório fornecedor e número de certificado do INFARMED (CAUL). No final o Farmacêutico regista o seu número mecanográfico, data e assina o impresso. Por último, existente apenas na ViaServiço, quadro D, que é preenchido pelo enfermeiro responsável e onde consta o registo de administração do fármaco. Aquando da cedência do hemoderivado, o Farmacêutico dispensa o mesmo devidamente acondicionado e identificado com o nome do doente, cama e serviço ao qual se destina e procede ao seu débito no sistema informático. O auxiliar do serviço requisitante levanta o hemoderivado nos SF e assina a folha de requisição no respetivo campo. O original fica arquivado nos SF e o duplicado, segue, juntamente com o hemoderivado, para o serviço onde fica arquivado no processo clínico do doente. O farmacêutico hospitalar no âmbito do departamento de hemoderivados é responsável por organizar, coordenar e supervisionar a dispensa e distribuição de todos os medicamentos dispensados, bem como registar e controlar essa mesma dispensa através do perfil farmacoterapêutico do doente. Periodicamente, deve verificar os stocks dos medicamentos provenientes do plasma humano existentes nos armazéns avançados e central. [19] 25

100 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Medicamentos extraformulário Como já foi referido a medicação a ser utilizada no hospital é definida pelo FHNM, que pode sofrer alterações mediante adendas. Assim, para se introduzirem novos medicamentos deve ser preenchido um pedido com JC, bem como uma requisição no caso da prescrição de um medicamento extraformulário, que posteriormente é submetido a autorização pela Direção Clínica (DC), que são depois enviados à CFT que pode ou não autorizar. 3.5.Unidade de Farmácia de Ambulatório A Farmácia de Ambulatório é a face mais visível da Farmácia Hospitalar ao utente. Esta vertente resulta da necessidade de prestar cuidados farmacêuticos aos doentes que precisam de um controlo, apoio e vigilância mais próximos devido ao tipo de medicação que lhes foi prescrita. Além disso certos medicamentos são apenas comparticipados a 100% se dispensados pelos SFH. Este regime proporciona ainda outras vantagens como a diminuição dos riscos (infecções nosocomiais), dos custos associados ao internamento hospitalar e a possibilidade de o doente continuar o tratamento em ambiente familiar. A dispensa de medicamentos é feita a doentes do CHSJ de forma totalmente gratuita para qualquer patologia que esteja abrangida, pela legislação em vigor, bem como outras de autorização genericamente ou casuisticamente pelo CA.(ANEXO V) O Farmacêutico da UFA encontra-se numa posição crucial, sendo suas funções assegurar a adesão dos doentes à terapêutica. É assim, o elo final da cadeia uma vez que não existem intermediários na toma do medicamento pelo utente. 26

101 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Localização e espaço físico A UFA do HSJ está estrategicamente localizada nas Consultas Externas do Hospital, facilmente acessível e funciona todos os dias úteis (2ª a 6ª feira) das 9 às 17 horas, sem fecho para almoço. O sistema de atendimento é organizado por senhas, sendo dada prioridade a grávidas ou mães com crianças ao colo, doentes com deficiências locomotoras, bombeiros e funcionários do HSJ. Encontra-se em vigor um circuito alternativo de dispensa aos doentes de ambulatório, que funciona nos dias úteis das 17 às 20 horas e aos sábados das 8 às 20 horas, sendo feito mediante um agendamento prévio. É constituída por uma sala de espera, zona de atendimento com cinco gabinetes de atendimento individualizados que visam assegurar a confidencialidade e privacidade. Apresenta ainda uma zona de armazenamento, gabinete administrativo e zona reservada para a devolução de medicamentos Gestão dos medicamentos na UFA A dispensa de medicamentos na UFA do HSJ tem de garantir que todos os doentes têm acesso à medicação com a máxima brevidade possível. Assim, é necessário ter-se em conta fatores como a seleção, a compra, o armazenamento, a conservação, o prazo de validade e a dispensa dos medicamentos. Quanto à seleção de medicamentos, esta é efetuada tem em consideração a sua qualidade, segurança, eficácia e economia (custo de aquisição, armazenamento, prazo de validade e consumo mensal do medicamento). O ponto de encomenda (PE) é definido por políticas de utilização do medicamento (CFT, FHNM, guidelines terapêuticas e número de doentes em tratamento), sendo a sua gestão realizada informaticamente após avaliação das saídas dos medicamentos, tendo por objetivo assegurar que não ocorra rutura de stocks. A reposição de stocks é realizada de forma a não haver rutura do produto, e tendo em consideração fatores como a rotatividade, 27

102 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 o PV e o espaço de armazenamento. Esta gestão e aquisição de produtos são realizadas duas vezes por semana (terça e sexta-feira), pelos serviços de gestão no armazém central dos SF, constituindo desta forma os stocks físicos ideais de acordo com o consumo. De dispensa quase exclusiva desta unidade, os medicamentos de Gestão da UFA, assim designados, possuem um circuito próprio, que envolve apenas o sector de receção de encomendas e a UFA (armazém 20), fazendose acompanhar pelo guia de receção de mercadorias, e que por si só inere um controlo rigoroso por parte do farmacêutico, de forma a evitar a imobilização desnecessária de stocks de medicamentos que maioritariamente possuem um valor económico elevado. O armazenamento dos medicamentos na UFA é organizado de acordo com a ordem alfabética da DCI do medicamento, sendo adotado o sistema FEFO relativamente à dispensa. A temperatura do local encontra-se dentro do intervalo de 20 a 22ºC, controlada por aparelhos de ar condicionado, de modo a assegurar as condições necessárias à preservação dos medicamentos. Estes podem estar armazenados em armários ou frigoríficos (as temperaturas variam entre 2º e 8ºC, sendo este intervalo controlado por um sistema automático com alarme incorporado no caso de ocorrer algum desvio ao intervalo pré-definido). Existe também uma arca congeladora com termoacumuladores. O armazenamento depende, igualmente, do seu uso ou características especiais, e dentro destes por grupo farmacoterapêutico. A UFA tem ainda à disposição o sistema de dispensa automatizado CONSIS que permite, entre outras vantagens, aumentar a eficiência do serviço, a segurança da dispensa, a racionalização do stock existente, a otimização do atendimento ao doente, a maximização do aproveitamento do espaço, a diminuição do número de deslocações do farmacêutico ao longo do dia, bem como o incremento da qualidade do atendimento prestado. Este possui interface com o SI implementado no hospital (SGIM) e quando a 28

103 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 prescrição inclui medicamentos presentes no CONSIS, eles são automaticamente dispensados por este aparelho. Como desvantagens deste sistema inclui-se o facto de não contabilizar o stock armazenado, reposto ou dispensado, e de o armazenamento ser condicionado pelo formato e tamanho das embalagens primárias. Toda a medicação existente no Consis também existe nos armários, uma vez que pode ser necessário dispensar uma quantidade que não seja possível perfazer com um número inteiro de embalagens. Na UFA são dispensados medicamentos aos doentes provenientes da consulta externa, do Hospital de Dia (HD) e de Hemodiálise do CHSJ, desde que fundamentados com prescrição médica (PM). Também é disponibilizada a medicação aos doentes externos ao CHSJ seguidos em consultas particulares de especialidade, acompanhados da respetiva PM e cujos centros prescritores estejam registados no site da Direção-Geral da Saúde (DGS), segundo o Despacho n.º 18419/2010 de 2 de Dezembro. A grande maioria dos medicamentos fornecidos na UFA tem base em diplomas legais que sustentam a sua dispensa (patologias abrangidas pela legislação em vigor são publicadas no site do INFARMED em Medicamentos de uso humano para utilização em ambulatório Dispensa exclusiva em Farmácia Hospitalar). A legislação define as condições de fornecimento, regulamentando a especialidade prescritora, o SC, o responsável pelo encargo financeiro e a patologia. [20] Sendo o CHSJ um centro de referência nacional para patologias graves, pode ser considerada a dispensa de medicação em situações não contempladas na legislação. Assim, e perante pedido de dispensa que careça de autorização pelo CA, sendo medicação legislada ou não legislada, de acordo com as NOC do hospital, este é enviado à DC acompanhado do parecer farmacêutico. Medicamentos off-labbel necessitam de autorização da DC para serem dispensados e do prévio parecer favorável da Comissão de Ética. 29

104 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 Durante o ato de dispensa, o farmacêutico deve efetuar a validação da PM, verificando sempre se a identificação do doente está correta e se a PM está de acordo com a política do medicamento instituída, considerando que para as PM associadas ao Despacho n.º 18419/2010 de 2 de Dezembro, é exigido modelo materializado da PM com aposição da vinheta médica, sendo comum também a PM informática. Este inicia-se pela identificação, número do processo e número do doente (ND) que abre a ficha do doente no acto da dispensa com os seus dados pessoais e histórico das anteriores prescrições. A validação da PM é também realizada pelo mesmo programa informático, e é necessário ter-se em conta os seguintes aspetos: tipo de episódio, SC, data da próxima cedência e grupo de patologia, para além da habitual confirmação da FF, dose, via de administração, posologia e enquadramento legal. Na dispensa de medicamentos injetáveis também é feito o registo do lote com o respectivo PV, proporcionando uma farmacovigilância mais eficiente. Na primeira cedência de medicação, ao doente apenas lhe é entregue medicação para um mês, de modo a que o farmacêutico consiga perceber se o doente aderiu à terapêutica e se surgiram ou não efeitos secundários decorrentes desta. Confirmando-se o cumprimento da adesão na segunda visita, poderá ser dispensada medicação para dois ou três meses para patologias autorizadas pelo CA, embora na maioria das situações a cedência seja mensal, ou então até à data da próxima consulta (desde que inferior a um mês). Quando a terapêutica é nova para o doente, cabe ao farmacêutico esclarece-lo, acerca do seu modo de utilização, devendo a informação prestada ao doente ter em conta as suas necessidades e características. Aquando da dispensa, imprime-se uma guia que acompanha a medicação do doente, funcionando também como uma orientação da toma da medicação, adicional à explicação fornecida pelo farmacêutico no atendimento. A UFA dispensa igualmente colírios fortificados e colírios imunossupressores não comercializados em farmácia comunitária e, por isso, 30

105 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 preparados na Unidade de Manipulação Clínica. Está estabelecido, entre as duas unidades, a preparação de todos os colírios no mesmo dia, de forma a rentabilizar o tempo e o produto. Assim, na UFA existe uma lista onde são registados os colírios necessários para a semana seguinte, que é enviada à UMC. Às quartas-feiras de manhã, todos os colírios são preparados na UMC e à tarde os doentes deslocam-se à UFA para levantá-los. A sua dispensa em ambulatório requer a autorização da direção clínica (DC) e o preenchimento individual de uma ficha de colírios, onde o registo deve constar o nome, o número de processo e o contacto telefónico do doente. Em Pediatria são normalmente necessários MM, nomeadamente suspensões orais e papéis medicamentosos, que têm de ser preparados na UMC. À semelhança do que acontece com os colírios, existe uma lista onde vão sendo inscritos os doentes e os respetivos medicamentos. Essa lista é enviada semanalmente para a UMC, onde está feito o agendamento para a próxima preparação. Outros processos de dispensa, nomeadamente de talidomida, é efetuada avaliando as características do doente caso a caso e tendo em conta fatores como a idade e a intenção de engravidar. É aconselhado aos indivíduos do sexo masculino sujeitos ao tratamento com Talidomida o uso do preservativo, uma vez que esta também interfere na espermatogénese e está diretamente relacionada com malformações resultantes deste processo. [21] 3.6.Hospital de Dia de Ambulatório A organização e estruturação dos HD inclui um espaço físico próprio, dotado de recursos técnicos e humanos qualificados, de modo a fornecer cuidados de saúde de forma programada a doentes em ambulatório, por um período não superior a 24 horas. Este tipo de administração tem de ser devidamente justificada pelo médico e obrigatoriamente autorizada pela DC. Esta pode ser por tempo ilimitado, por 31

106 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 um período finito e, neste caso, deve vir expresso na justificação. Uma vez terminado o tempo estipulado da autorização, o médico deve voltar a avaliar o doente e, se necessário, a autorização é renovada. As autorizações serão arquivadas para consulta futura e confirmação sempre que necessário. As salas de tratamento dos Hospitais de Dia polivalente têm um número limitado de vagas de administração de terapêutica, sendo necessário elaborar um agendamento da administração aos doentes. Assim, os serviços de enfermagem procedem à elaboração deste agendamento e enviam ao Centro de validação as prescrições dos vários tratamentos com o respetivo dia do agendamento. Todas as prescrições rececionadas são arquivadas por data de agendamento, de acordo com a especialidade. Diariamente, retiram-se as prescrições agendadas para o dia seguinte, assegurando que as prescrições dos doentes agendados pela enfermagem (apenas na sala polivalente) estão coincidentes. Dois dias antes da data agendada, o Farmacêutico procede ao débito dos fármacos, por cada doente, em modo Ambulatório e imprime a guia de transporte. De seguida coloca tudo no local do serviço do dia, para a medicação ser preparada pelos TDT. Isto é feito com antecedência para o doente, assim que chegar ao HDI, não precisar de estar à espera da medicação. No entanto, no dia anterior à administração, o Farmacêutico contacta o HDIA Ambulatório para confirmar se não houve alterações ao agendamento. A dispensa dos medicamentos para o Hospital Dia de Ambulatório é efetuada na véspera do agendamento do tratamento do doente, à exceção dos medicamentos com conservação no frio, que se efetua no dia do agendamento às 8 h pelo AO. De salientar que, aquando a validação da prescrição, no campo designado por Grupo deverá ser selecionada a patologia base que deu origem à PM, contemplando desta forma o diagnóstico principal do doente. Apesar de ser responsabilidade do médico esse preenchimento, não é de carácter obrigatório, 32

107 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 cabendo ao farmacêutico, no ato da dispensa, efetuar esse preenchimento de forma a poder concretizar o ato de cedência do medicamento. Sempre que o doente não efetue o tratamento agendado, a enfermagem devolve aos SF os respetivos medicamentos não administrados, acompanhados por uma nota de serviço. No HD do CHSJ, salvo raras exceções, toda a prescrição médica é efetuada manualmente, através do modelo 1806 (ANEXO VI). 4.Produção e controlo de medicamentos Unidade de Manipulação Clínica No CHSJ existem as condições necessárias para produção de alguns produtos, nomeadamente em serviços como a Pediatria, Neonatologia e Oncologia que são serviços nos quais existe uma maior necessidade de personalização da terapêutica, um pouco devido às lacunas no que toca às formas farmacêuticas produzidas pela indústria. O setor da farmacotecnia é composta por diferentes unidades, nomeadamente a Unidade de Manipulação de Medicamentos Estéreis (UMME), a Unidade de Manipulação de Medicamentos Não Estéreis (UMMNE), a Unidade Centralizada de Produção de Citotóxicos (UCPC) e a Unidade de Reembalagem (UR). A preparação de medicamentos nas unidades de manipulação funciona com base nas Boas Práticas de Fabrico (BPF) que é regulada pela portaria nº 594/2004 de 2 Junho de forma a tentar conseguir garantir a reprodutibilidade e controlo da qualidade dos produtos finais. 4.1.Unidade de Medicamentos Manipulados Não Estéreis Esta unidade de Manipulação de Medicamentos Manipulados Não Estéreis (UMMNE) é fundamental nos SF do CHSJ uma vez que garante a 33

108 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 preparação de Medicamentos Manipulados (MM) para diversos serviços do hospital, especialmente o serviço de Pediatria e de Neonatologia, que exigem características farmacológicas diferentes das encontradas na indústria farmacêutica (IF), bem como personalizar a terapêutica, promover a associação de substâncias ativas não disponíveis como medicamentos industrializados, e ainda, o preenchimento de nichos não ocupados pela IF quando se tratem de especialidades farmacêuticas descontinuadas ou medicamentos órfãos. Está dividida em áreas contíguas relativamente à zona de preparação de MM e de acordo com a FF a preparar, incluindo as FF orais líquidas, orais sólidas e FF sólidas e semi-sólidas e por fim, a zona de quarentena bem como, sala de pesagens, de lavagem do material, armazém e uma área destinada à validação farmacêutica. Em termos de documentação, é de caráter obrigatório: a lista de substâncias utilizadas como matérias-primas (MP) para a preparação de medicamentos manipulados, a lista de fornecedores autorizados, o arquivo de boletins analíticos de todas as matérias-primas com a respetiva ficha de segurança do produto em língua portuguesa, referindo para cada uma o respetivo fornecedor. Todas as MP, aquando a sua receção, devem permanecer em quarentena até ser efetuado o seu controlo/aprovação pelo farmacêutico diretor dos SF ou seu legal substituto. Se a MP cumpre com os requisitos exigidos, é considerada aprovada e coloca-se uma etiqueta verde fluorescente com a indicação Aprovada, onde deve estar inscrita a data de receção. As MP são armazenadas por ordem alfabética, em local adequado. A utilização é feita de acordo com a regra FEFO. MP inflamáveis ou corrosivas são armazenadas separadamente das outras, em prateleiras junto ao chão, também por ordem alfabética. A organização da preparação de MM é realizada através de um plano semanal das prescrições que são passíveis de serem programadas. Existe um plano de produção, sendo primeiro preparada a medicação urgente, depois a 34

109 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 medicação para o ambulatório, seguindo-se a medicação solicitada para o próprio dia e por fim, a medicação agendada para outros dias. O processo de preparação de um MM inicia-se com a prescrição e respetiva validação farmacêutica. Após a validação, o farmacêutico gera informaticamente a ficha técnica de preparação (FTP) (ANEXO VII) do MM e respetivos rótulos (ANEXO VIII) na qual deve constar nome do medicamento, FF, concentração, lote, data de fabrico, composição qualitativa e quantitativa, número de lote das matérias-primas utilizadas na preparação, técnica de preparação, tipo e capacidade do material de embalagem, prazo de utilização, parâmetros de garantia de qualidade e local para as assinaturas do TDT que preparou e do farmacêutico que validou a atividade deste. Já se encontram informaticamentes criadas FTP pré-definidas para determinado manipulado, cuja impressão é necessária para a sua execução. Estas FTP estão também disponíveis num Dossier, designado Dossier de Urgência, no qual o profissional da UMMNE recorre, principalmente em situações de impossibilidade ao acesso informático, nomeadamente, de corte de energia. São impressos dois rótulos, sendo que um deles é anexado à ficha técnica e o outro é colado no material de embalagem primária. Nestes devem constar o nome do doente e do serviço clínico, da substância ativa (quantidade e concentração), prazo de validade, data de preparação e condições de armazenamento. Após validação da preparação efetua-se o débito do medicamento de acordo com o tipo de pedido, doentes internados, doentes em ambulatório, reposição de Pyxis, satisfação de pedido ou reposição direta. A preparação de MM só pode ser realizada pelo farmacêutico ou sob a sua supervisão e controlo, incluindo pesagens e medição de volumes, devendo da mesma forma supervisionar o correto acondicionamento e rotulagem do medicamento preparado e portanto, o TDT responsável pela preparação bem como o farmacêutico que supervisionou rubricam a FTP. Aquando da preparação e/ou no final da mesma são efetuados os registos parametrizados na FTP. 35

110 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 Antes de iniciar a manipulação, o operador deve assegurar que a área de trabalho se encontra limpa e que se encontram disponíveis todos os documentos, matérias-primas, equipamentos e materiais de acondicionamento necessários à preparação. O produto semi-acabado deve satisfazer os requisitos estabelecidos na monografia genérica da FP para a respetiva FF cujos ensaios se encontram parametrizados na FTP. A atribuição dos prazos de validade para estes manipulados é efetuada, na generalidade dos casos, segundo o Formulário Galénico Português. 4.2.Unidade de Medicamentos Manipulados Estéreis A Unidade de Medicamentos Manipulados Estéreis (UMME) é responsável pela manipulação de preparações estéreis, salvo quando se tratam de medicamentos citotóxicos ou substâncias consideradas perigosas. O objetivo desta unidade é preparar e dispensar misturas nutritivas (MN) e medicamentos estéreis (ME) seguros e eficazes para serem administrados ao doente. Para tal, os manipulados requerem cuidados especiais de assépsia a nível de procedimentos, equipamentos e instalações técnicas. Todo o trabalho efetuado na UMME obriga a um vestuário específico, adaptado à natureza da preparação, nomeadamente farda, proteções plásticas para calçado e touca. Na área de manipulação acresce o equipamento individual de proteção, que engloba máscara, bata e luvas estéreis. As formulações estéreis exigem manipulação em ambientes controlados e obrigatoriamente sob supervisão farmacêutica, de forma a minimizar os riscos potenciais de contaminação microbiológica e erros de preparação bem como, garantir a proteção do meio ambiente e simultaneamente a redução de custos. É constituída por várias áreas fisicamente separadas, inclui um centro de validação farmacêutica, onde é feita a receção, validação das PM/requisições, elaboração das ordens de preparação, impressão das técnicas de preparação e rótulos e registo das PM. Existe ainda uma sala de apoio, onde se encontra 36

111 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 uma câmara de fluxo de ar laminar vertical (CFLV), destinada à preparação de soro autólogo, e onde se procede à preparação e seleção dos materiais necessários às formulações, bem como a sua passagem através do transfer para a sala assética após a correta desinfeção com álcool a 70º. Na sala de apoio, procede-se ainda à rotulagem do produto acabado. Na sala assética são preparados os ME e nutrição parentérica (NP), em condições de assepsia e com um risco mínimo de contaminação. Para tal, esta dispõe de duas câmaras de fluxo de ar laminar horizontal (CFLH) de classe 100, a qual projeta um fluxo de ar filtrado por filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air), através da superfície de trabalho, em direção ao operador, proporcionando a proteção do produto, uma bancada em inox onde se coloca o material e o transfer para passagem das formulações para a sala de apoio. Ambas as salas, assética e de apoio, apresentam pressão positiva, ar condicionado e filtrado adequadamente, bem como as respetivas antecâmaras, onde se encontram máscaras, toucas, protetores de calçado e se procede à lavagem assética das mãos. Todo o material e MP utilizados na UMME deverão constar na Farmacopeia Portuguesa, Europeia ou em documentação científica compendial. Aquando da receção as MP são colocadas em quarentena, até que o farmacêutico responsável pela unidade confirme o respetivo boletim de análise e se este corresponde ao que está descrito na monografia; o cumprimento das condições de acondicionamento e conservação e a correta rotulagem das embalagens; assim como a ficha de dados de segurança, se for exigível pela MP. Depois de analisados e confirmados estes parâmetros, é colocada uma etiqueta verde com a designação APROVADA e a data da receção, assim a MP fica apta a ser utilizada. A equipa de preparação de ME é constituída por um farmacêutico hospitalar e 3 TDT, em regime de rotatividade, sendo que um deles se encontra na sala de apoio a preparar o material necessário e a rotulagem e outro na sala assética a prestar apoio à preparação no exterior da câmara. São efetuados 37

112 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 turnos de manipulação a cada 2h30 min. Durante todas as etapas da preparação de MM estéreis é adotado o método de dupla verificação, através da confirmação dos volumes medidos, pelo segundo elemento da equipa. O serviço da unidade tem em conta as necessidades diárias, sendo planeado de acordo com a seguinte ordem de prioridade: preparação de injetáveis para Hospital de Dia; Bolsas nutritivas necessárias para os serviços de internamento e ambulatório, Preparação de colírios e de outros medicamentos estéreis. Este agendamento da produção deve ficar registado na agenda anual da UMME pelo farmacêutico. Todas as etapas de manipulação são registadas em impresso próprio. É essencial possuir um registo e arquivo de toda a documentação inerente às preparações efetuadas, de forma a garantir um padrão de trabalho, uniformização dos manipulados e rastreio, segundo a Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho, este arquivo deverá ser guardado no mínimo três anos. [22];[23] Unidade de Misturas Nutritivas para Nutrição Parentérica Na UMME são preparadas bolsas nutritivas para adultos, bolsas para pediatria e bolsas nutritivas para neonatologia, podendo estas ultimas serem individualizadas ou padronizadas. As bolsas nutritivas para neonatologia padronizadas poderão ser ainda do tipo A, B1, B2 ou C. Na UMME ainda é feita a aditivação de bolsas tricompartimentadas, segundo uma prescrição médica. [24] Sendo esta uma terapêutica que envolve médicos, enfermeiros nutricionistas e farmacêuticos. O farmacêutico desempenha um importante papel de elo de ligação e cooperação com os restantes profissionais de saúde, bem como em todo o processo incluindo a prescrição, a preparação e o acompanhamento de resposta do doente à terapêutica. A terapêutica nutricional é instituída após a avaliação nutricional do doente, resultando numa PM enviada aos SF, fornecendo macro e 38

113 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 micronutrientes para 24h. Os pedidos para a preparação de NP podem constar de uma PM online ou requisição em papel. O médico, ao prescrever, identifica a bolsa nutritiva atribuída ao doente, assim como a quantidade de solução de lípidos a perfundir, sendo que esta solução vai à parte das bolsas, e cuja validade é apenas de 24h, de modo a assegurar a estabilidade microbiológica. [25] A UMNNP está dividida em áreas bem diferenciadas e equipadas, às quais o acesso está apenas autorizado a membros da equipa de manipulação e aos assistentes operacionais. Para o acesso à sala de preparação é necessário o uso de equipamento específico que inclui túnica, calças, protetores de calçado, touca, máscara e bata esterilizada, como já foi referido anteriormente. Para garantir a preparação de MN com segurança, eficácia e estabilidade é necessário cumprir procedimentos padronizados de forma a controlar e erradicar possíveis erros na preparação e dispensa destas aos doentes. Antes de proceder à manipulação, o farmacêutico procede à sua validação, ou seja, confere se os nutrientes prescritos se encontram nas quantidades estipuladas pelas guidelines e pela idade e situação clínica do doente. O farmacêutico deve ainda verificar se existem incompatibilidades entre os componentes da MN e se a via de administração (periférica ou central) se adequa a esta, a qual está dependente de fatores como a concentração dos nutrientes, a osmolaridade, período de tempo que o doente irá fazer este tipo de nutrição e a sua situação clínica. Nas bolsas individualizadas (ANEXO IX), tendo em conta a PM e a estabilidade físico-química da bolsa nutritiva, o farmacêutico decide quanto à preparação de uma mistura ternária (contendo aminoácidos, glucose e lípidos) ou binária, excluindo-se os lípidos que poderão ser administrados por sistema em Y após confirmação da estabilidade/compatibilidade. Perante incompatibilidade detetada, este deve contactar o médico/nutricionista. Em decorrência do número elevado de compostos que constituem a bolsa, grande é a possibilidade 39

114 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 de interação entre estes, o que pode resultar em produtos indesejáveis, como por exemplo, precipitados e ocorrência de separação de fases, quando submetidos a temperaturas elevadas ou adicionados numa sequência indevida. Assim, a ordem de adição dos componentes da formulação deve ser cuidadosamente definida, a fim de evitar incompatibilidades potencialmente fatais. A precipitação do cálcio e do fósforo pode ser evitada utilizando-se o fósforo orgânico. Desta maneira, a sequência de adição na preparação de bolsas individualizadas é: em simultâneo, solução de glucose e solução de aminoácidos; eletrólitos: solução de fosfato (glicerofosfato de sódio); iões monovalentes; oligoelementos; iões bivalentes (exceto a solução de cálcio); vitaminas; solução de cálcio (gluconato de cálcio) e lípidos. No caso das bolsas nutritivas para neonatologia, podem ser também preparadas bolsas padronizadas (ANEXO X), as quais são misturas binárias acompanhadas sempre que necessário de uma emulsão lipídica em seringa opaca juntamente com vitaminas, quando prescrita. O enchimento da bolsa é efetuado em bomba de enchimento semi-automático. Relativamente às bolsas nutritivas tricompartimentadas, com três compartimentos individualizados, incluindo solução de glucose, de aminoácidos e emulsão lipídica, podem, posteriormente, ser aditivadas com oligoelementos, vitaminas ou outros nutrientes, sempre segundo prescrição médica e avaliação da estabilidade e compatibilidade prévia. Após validação, o farmacêutico transcreve para a ficha farmacoterapêutica a PM, em que identifica a técnica de preparação com o nome do doente, médico prescritor e SC, data de preparação e administração, validade da MN, composição qualitativa e quantitativa e n.º de lote da mesma, obtendo-se assim a ordem de preparação. Estas fichas devem ser arquivadas em dossier próprio por SC, procedendo-se em seguida ao preenchimento da Ficha Técnica de Preparação (FTP) e do respetivo rótulo (Anexo XI), com o nome do doente, 40

115 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 serviço clínico, número sequencial da bolsa e data de administração para colocação no exterior dos sacos. A cópia do rótulo deve constar no verso da técnica de preparação para arquivo. O farmacêutico assina todas as FTP e rótulos elaborados, os quais devem ser confirmados por um segundo farmacêutico. O farmacêutico deve ainda considerar um aumento do volume total prescrito destinado à purga do sistema de administração. [26] 4.3.Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos A UCPC do CHSJ é uma unidade satélite dos SF que se localiza numa área contígua ao Hospital de Dia de Quimioterapia, existindo por isso ligação entre a área de preparação e a área de administração dos fármacos. O espaço é constituído por diferentes áreas: a zona negra, que é uma zona que engloba o guichet 1 e o guichet 2, sendo que no guichet 1 se procede à validação das PM, elaboração das ordens de preparação que são os rótulos (Anexo XII) e é ainda nesta zona feito um registo da hora de entrada da PM com identificação do doente e número de preparações por doente numa folha de registos. Os rótulos elaborados com base na prescrição incluem fármacos por DCI, dose, via de administração, soro de diluição e volume e ainda as informações acerca das estabilidade e condições de armazenamento. No guichet 2 é feita uma nova validação por parte de outro farmacêutico e é feita a preparação de todo o material e dos medicamentos necessários à preparação.nesta zona é necessária a utilização de proteção nomeadamente bata reforçada e luvas de nitrilo. Para além da zona negra, temos a zona cinzenta que corresponde à zona de desinfeção prévia à entrada na sala limpa ou sala branca, e onde se veste o equipamento de proteção individual (bata impermeável reforçada, máscara PF3, touca, luvas de nitrilo, protetores de calçado). Esta zona, juntamente com a sala branca (onde se manipulam os citotóxicos numa câmara de fluxo laminar vertical) compõem a sala Misterium. 41

116 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 O farmacêutico seleciona os componentes necessários às preparações para a manipulação, isso é enviado para a sala limpa e envia-os para a sala limpa através de um Transfer. No interior da sala limpa encontram-se três TDT, dos quais dois manipulam os citotóxicos na CFLV e o terceiro elemento serve de apoio de forma a evitar que os operadores interrompam a manipulação. Este último elemento tem também a função de validação dos procedimentos de manipulação. Uma vez terminada a preparação esta é novamente enviada para o guichet 2 na zona negra através do Tranfer e aí é conferida pelo farmacêutico e rótulada para posteriormente ser recolhida pelos enfermeiros para administração no HD de Quimioterapia, ou ainda para serem transportadas para os diferentes serviços, transporte esse que é feito em malas térmicas devidamente identificadas e exclusivamente para esse efeito. A UCPC está organizada de forma a proteger o operador. A sala limpa onde decorre a manipulação tem uma pressão negativa relativamente ao exterior de forma a evitar que o ambiente exterior seja contaminado, assim como também tem um controlo da temperatura e humidade relativas que ajudam a garantir a estabilidade e integridade das preparações. Como já foi referido a manipulação é feita numa CFLV que permite uma melhor proteção do operador devido ao fluxo de ar vertical, bem como a presença de filtros High Efficiency Particulate Air (HEPA). No que toca aos operadores, estes têm de ter formação de acordo com as guidelines existentes para a manipulação de citotóxicos por forma a minimizar os riscos associados à exposição. Na eventualidade de ocorrência de algum acidente é necessária a existência de um kit de derramamento que permita uma atuação rápida e de acordo com o regulamentado. De uma modo geral este kit de emergência é constituído por sinais de perigo para identificar a zona, bata protetora descartávle, óculos de proteção, máscara, dois pares de luvas de proteção, protetores para calçado, pó absorvente para líquidos, material absorvente descartável, pá para recolha de resíduos, contentor de plástico 42

117 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 impermeável, saco para recolha do material contaminado, instruções de utilização. 4.4.Unidade de Reembalagem De forma a colmatar falhas que existem ao nível das apresentações farmacêuticas e para responder às necessidades do sistema DIDDU, o CHSJ deparou-se com a necessidade de reembalagem dos medicamentos. Assim para satisfazer essas mesmas necessidades, existe uma Unidade de Reembalagem,localizada numa área individual junto à Unidade DIDDU. Nesta unidade são reembaladas formas farmacêuticas sólidas, recorrendo-se para isso a dois equipamentos, o FDS e a Auto-Print Unit dose Systems Griffols. O FDS é um sistema automático que permite a reembalagem e dispensa de medicamentos orais com identificção do medicamento por DCI, dosagem, forma farmacêutica, prazo de validade, lote de fabrico e código de barras interno, identificação do doente e hospital.este equipamento tem cassettes parametrizadas para determinados medicamentos de acordo com a dosagem e marca comercial e elvam em consideração a forma, tamanho e o coeficiente de salto dos medicamentos. Este sistema tem a vantagem de permitir a reembalagem em grandes quantidades de uma forma rápida e eficaz, no entante não é possível a reembalagem de medicamentos fotossensíveis, citotóxicos, termolábeis e higroscópicos. Além do FDS a Unidade de Reembalagem tem igualmente a Griffols que é um sistema semiautomático que permite a reembalagem de formas sólidas ou fracionadas, sendo que neste caso é necessária uma manipulação utilizando-se equipamento como luvas e máscara, bem como a limpeza e desinfeção frequente do equipamento. Este tipo de procedimentos é mais moroso no entanto tem também a vantagem de permitir a reembalagem de medicamentos fotossensíveis. De acordo com o método de reembalagem, se o medicamento é ou não mantido dentro do blister, pode haver necessidade de adequação do prazo de 43

118 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 validade, sendo que no caso de se manter o blister mantém-se a data de validade, enquanto que após a remoção do blister a validade de utilização não é superior a 6 meses. Este setor dos SF está ao encargo dos TDT. 5.Unidade de Ensaios Clínicos A Unidade de Ensaios Clínicos (UEC) do CHSJ é uma unidade localizada no armazém central dos SF, que se rege pelo Decreto-lei nº 21/2014 de 16 de Abril que regulamenta as boas práticas clínicas na condução dos ensaios clínicos (EC). Este Decreto-lei define EC como sendo qualquer investigação conduzida no ser humano, destinada a descobrir ou verificar os efeitos clínicos, farmacológicos ou os outros efeitos farmacodinâmicos de um ou mais medicamentos experimentais, ou identificar os efeitos indesejáveis de um ou mais medicamentos experimentais, ou a analisar a absorção, distribuição, metabolismo e a eliminação de um ou mais medicamentos experimentais a fim de apurar a respetiva segurança ou eficácia. [27] A UEC trabalham três farmacêuticos com formação adequada na área. Esta unidade dispõe de um espaço físico próprio, de acesso restrito, com condições de humidade e temperatura controladas, estando o espaço dividido em diferentes zonas, como a zona de trabalho, a zona de atendimento, as zonas de armazenamento de documentação referente aos EC e a zona de armazenamento de medicação conforme as condições de conservação. A maioria dos ensaios a decorrer neste hospital são de fase II e III. A este nível os farmacêuticos são responsáveis pelo armazenamento, controlo e dispensa dos medicamentos em ensaio clínico, bem como instruir e acompanhar o doente relativamente à boa utilização dos mesmos. A realização de um EC pressupõe várias etapas. Inicia-se normalmente, com uma visita de qualificação, em que é estabelecido um contato por parte do promotor do ensaio com o CHSJ. Nesse contato é solicitada toda a informação necessária acerca do ensaio, de forma a permitir que os SF avaliem a sua 44

119 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 capacidade para responder às exigências do EC. O ínicio do EC propriamente dito requer a autorização de várias entidades, nomeadamente da Comissão Ética para a Investigação Clínica (CEIC), Concelho de Administração (CA) do INFARMED, da Comissão Nacional de Proteção de Dados (CNPD) e dos CA dos centros de investigação envolvidos, no caso o CHSJ. Subsequentemente à obtenção de todas as autorizações necessárias é realizada um reunião com a presença do promotor do ensaio, os investigadores envolvidos e o farmacêutico da UEC. Nesta reunião são estabelecidos todos os procedimentos do EC e entregue um dossier do mesmo, no qual constam documentos como o protocolo, contatos dos intervenientes no ensaio, brochura do investigador, RCM (no caso de ser um medicamento já comercializado), as diferentes autorizações, os procedimentos específicos da farmácia, entre outros. [28] Toda a documentação referente ao EC é mantida na UEC mesmo após o seu encerramento por um período mínimo de cinco anos. [28] Relativamente à inspeção, esta compete ao INFARMED e pode ser feita em qualquer momento do ensaio, com ou sem aviso prévio. 5.1.Circuito dos medicamento em EC Como já foi referido anteriormente o circuito do medicamento em EC é da responsabilidade do farmacêutico, sendo que estes medicamentos são fornecidos de forma gratuita ao CHSJ. Aquando da receção, o farmacêutico verifica a medicação, integridade, quantidades, lotes, prazos de validade e condições de transporte adequadas às precauções de conservação da medicação. Estando todas estas verificações conformes, a medicação é armazenada de acordo com a sua especificidade, seja em armário à temperatura ambiente, frigorífico ou congelador. O farmacêutico faz igualmente o preenchimento dos formulários relativos à receção do medicamento experimental. Todos os locais de armazenamento estão equipados de dataloggers que permitem a monitorização da temperatura de forma a garantir a integridade da medicação em questão. 45

120 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 No caso de haver alguma inconformidade aquando da receção, ou mesmo durante o armazenamento, caso ocorra alguma alteração nas condições de armazenamento, a medicação é colocada em quarantena e é feita uma comunicação ao promotor do ensaio e ao investigador principal. A medicação de EC é rotulada em língua portuguesa e a sua dispensa é feita mediante uma requisição em formulário específico. O farmacêutico faz o registo da medicação dispensada num formulário específico, registando o número de lote e prazo de validade das embalagens atribuídas ao doente e identifica as embalagens dispensadas. Cabe ao farmacêutico instruir o doente relativamente ao modo de administração e aos cuidados a ter. Estas embalagens são posteriormente devolvidas à UEC, sendo feita uma contagem da quantidade devolvida e o seu registo, permitindo a verificação da adesão à terapêutica. Adesões inferiores a 80% ou superiores a 120% devem ser reportadas. O farmacêutico é responsável pelo controlo de toda a movimentação de medicação existente na UEC, verificando-se periodicamente o stock existente bem como as validades que são verificadas trimestralmente, sendo que estas validades podem ser estendidas por indicação dos promotores uma vez que durante o estudo a medicação pode ser reavaliada e demonstrar estabilidade superior à previamente estipulada. Mesmo após o encerramento do EC, caso o investigador considere necessária a continuação da terapêutica, o promotor deve disponibilizá-la gratuitamente ao doente até à sua introdução no mercado. Assim sendo esse medicamento considerado de uso compassivo será dispensado na UFA, mediante comunicação ao INFARMED. No que toca a auditorias aos EC, estas são da competência do INFARMED, incidindo sobre o promotor e/ou centro onde está a decorrer o ensaio, podendo igualmente ser solicitadas pela EMA e FDA. Estas auditorias podem ser realizadas antes, durante ou mesmo após conclusão do ensaio, sem qualquer aviso prévio, 46

121 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 sendo o resultado posteriormente comunicado através de um relatório escrito pela entidade competente. B.Conclusão As experiências vivenciadas durante estes dois meses de estágio mostraram-nos a importância do SF no suporte da terapêutica medicamentosa e no circuito do medicamento de qualquer hospital. Deu-nos, também, a oportunidade de integrar uma equipa multidisciplinar, mostrando o papel, nem sempre visível mas insubstituível, do Farmacêutico Hospitalar. Este estágio proporcionou-nos a consolidação e interiorização de conhecimentos científicos e técnicos, mas também o sentido de rigor e responsabilidade exigidos na execução das diferentes tarefas atribuídas ao SF. Visto que a nossa formação académica como Farmacêuticos abrange várias valências numa perspectiva muito generalizada, um aprofundamento nesta área de Farmacêutico Hospitalar vem colmatar esta falha de formação. Percebemos que o FH realiza o exercício da sua profissão na plenitude das suas competências, dado que é interveniente em várias áreas: gestão, dispensa e distribuição de medicamentos e de produtos farmacêuticos, farmacologia, farmacotecnia, garantia de qualidade, farmacovigilância, política de utilização dos medicamentos e EC. O Farmacêutico, a fim de melhorar a terapêutica instituída ao doente conferindo-lhe qualidade e segurança, deve investir na atualização dos seus conhecimentos, com o recurso a formações e no diálogo com os diversos profissionais de saúde. Durante o estágio tivemos a oportunidade de desenvolver vários trabalhos que nos foram propostos de modo a enriquecer o nosso conhecimento. O fato de sermos integradas nas visitas clínicas permitiu-nos um maior contato com os doentes, dando-nos uma perspetiva da importância de um bom relacionamento 47

122 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 entre todos os profissionais de saúde, de modo a melhorar a qualidade, segurança e eficácia dos tratamentos. Esta etapa do nosso percurso será, sem dúvida, uma mais-valia para o futuro, quer devido ao espírito de trabalho de equipa que nos foi transmitido quer às competências que tivemos a oportunidade de adquirir. [28] 48

123 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 Parte II Ao longo dos dois meses de estágio tivemos oportunidade de contatar com as mais diversas atividades que decorrem no quotidiano dos SF no CHSJ, das quais falaremos resumidamente de seguida. Distribuição Individual diária em Dose Unitária Apesar de este ser um serviço ao encargo dos TDT, tivemos oportunidade de contatar com esta realidade durante 2 dias, tendo oportunidade de integrar as tarefas associadas a este serviço, nomeadamente a preparação das malas individuais de medicação para cada serviço, preparação de armários de emergência, conferência e devolução de medicamentos. Não obstante ao fato de estas atividades não serem da competência do CHSJ, consideramos importante este enquadramento na medida em que facilita a nossa perceção de todo o processo desde a validação até à distribuição pelos serviços. Mala com Gavetas de DIDDU de um Serviço Armazém da SDIDDU Kardex 49

124 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 Reembalagem Durante um dia integramos a equipa responsável pela reembalagem, o que nos permitiu perceber o seu funcionamento bem como contatar diretamente com os diferentes equipamentos existentes, tendo inclusivamente feito a reembalagem de medicação. Desta forma foi-nos permitido de uma forma muito direta perceber as vantagens e as limitações inerentes a esta unidade. FDS e Máquina de Reembalagem ( respectivamente ) Pyxis Pelo período de um dia participamos na reposição de stocks por níveis, preparando a medicação e visitando os diferentes serviços, onde nos foi explicado e demonstrado o funcionamento do Pyxis, tendo-nos sido inclusivamente permitida a reposição de determinados medicamentos sempre com supervisão 50

125 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 Mala de Transporte para Pyxis Imagem ilustrativa de um Pyxis MedStation Centro de validação farmacêutica Durante um período de quatro semanas integramos a equipa responsável pela validação farmacêutica, sendo que durante este período de tempo tivemos oportunidade de validar e preencher as requisições de forma autónoma, sempre com supervisão posterior, no que toca a hemoderivados, psicotrópicos e estupefacientes e anti-infeciosos. No que toca aos estupefacientes e psicotrópicos tivemos ainda oportunidade de auxiliar na preparação e verificação da medicação para cada serviço, bem como a contagem diária da medicação de cofre. Todas as tarefas que executamos durante este período de tempo, permitiram-nos desenvolver autonomia na sua realização, aprendendo com os nossos erros e melhorando as nossas competências. Organização e gestão dos serviços farmacêuticos Foi-nos dada a oportunidade de aprender como são realizadas a seleção, aquisição e armazenamento de produtos farmacêuticos no CHSJ. Permitiramnos acompanhar a realização de um pedido de compra e perceber quais são os parâmetros a considerar. Devido à falta de disponibilidade, tendo em conta toda a logistica da gestão, a nossa aprendizagem foi essencialmente teórica, no entanto consideramos que ficamos bem esclarecidas a este nível. 51

126 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 Ensaios Clínicos Passamos um dia na UEC, permitindo-nos perceber a dinânima desta unidade e o papel do farmacêutico na mesma. Além de uma explicação em torno de todo o processo que envolve os ensaios clínicos, assistimos a devoluções de medicação, tendo feito o seu registo com supervisão da farmacêutica responsável. Devido ao curto período de tempo em que estivemos alocadas a este serviço não nos foi possível maior intervenção a nível prático, no entanto esta foi uma área que nos despertou bastante interesse devido às suas caraterísticas. Hospital de Dia em Ambulatório Ao longo de uma semana efetuamos o débito por doente em Hospital de Dia de Ambulatório, sendo a validação e o débito feitos de uma forma autónoma com um conferência final por parte da farmacêutica responsável. Unidade de Farmácia de Ambulatório Ao longo de uma semana tivemos a oportunidade de conhecer a realidade da UFA no CHSJ. Devido à elevada afluência de doentes neste serviço, a nossa intervenção foi de uma carater mais observacional, tendo-nos sido esporadicamente permitido o atendimento de alguns utentes sempre com auxílio e supervisão direta de uma farmacêutica que nos explicou detalhadamente todo o procedimento do ínicio ao fim de um atendimento e do funcionamento da unidade. Unidade Centralizada de Produção de Citotóxicos Durante uma semana integramos a UCPC e nesse período de tempo tivemos uma abordagem teórica sobre os medicamentos citotóxicos e a sua preparação. Para além disso foi-nos dada a oportunidade de elaborar rótulos/ordens de preparação a partir de PM, sempre com verificação posterior por parte de um farmacêutico. Foi-nos igualmente possível ajudar na seleção de fármacos para as preparações. Dado o risco associado a este tipo de 52

127 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 medicamento não foi possível participarmos na manipulação, foi-nos somente possivel a observação a partir da sala cinzenta. Tivemos igualmente oportunidade de estar presentes na sala de administração de tratamentos e observar a forma como é feito apesar disso não fazer parte das competências do farmacêutico. Unidade de Manipulação de Medicamentos Não Estéreis Durante dois dias integramos a equipa da UMMNE, tendo ficado com a perceção que o papel do farmacêutico nesta área se baseia na supervisão, no entanto foi-nos dada a oportunidade de acompanhar o trabalho do TDT, inclusivamente de fazer algumas preparações com supervisão do farmacêutico responsável, nomeadamente suspensões pediátricas. Unidade de Manipulação de Medicamentos Estéreis Por um período de três dias acompanhamos o papel do farmacêutico hospitalar na manipulação de medicamentos estéreis, sendo que a nossa participação foi somente a nível teórico, sendo que tivemos oportunidade de observar o procedimento de validação, a realização de fichas de preparação das bolsas e respetivos rótulos. Foi-nos igualmente dada a analisar a preparação duma bolsa de nutrição parentérica de forma a percebermos as conversões e os cálculos feitos. Mais uma vez não tivemos oportunidade de entrar na sala assética, pudemos unicamente observar toda a preparação a partir da sala de apoio onde o TDT que serve de apoio nos foi explicando todo o processo, tendo sido observada a preparação quer de bolsas parentéricas quer de colírios. Cálculos efetuados na UMC, no âmbito da conversão de unidades de uma prescrição médica: 53

128 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 Prescrição médica: Aminoácidos 9.5g Glucose 43.5g Lípidos 2.4g Água destilada 150 ml esterilizada Fosfato 3 mmol Potássio 6 mmol Sódio 16.2 mmol Oligoelementos 2.8 ml Magnésio 0.8 mmol Vitaminas 1.5 ml Cálcio 2.45 mmol Volume total 430 ml De acordo com a PM: As soluções disponíveis nos SF são as seguintes: Aminoácidos 10% Glucose 5%, 10%, 30%, 50% Lípidos 20% Glicerofosfato de sódio Cloreto de potássio 7,5% Cloreto de sódio 20% Sulfato de magnésio 20% Gluconato de cálcio 10% 1. Aminoácidos: 9,5g Segundo o FHNM: 100 mg/ml de aminoácidos 2. Lípidos: 2,4g Segundo o FHNM: 200 mg/ml de lípidos 3. Água destilada esterilizada: 150mL 4. Fosfato: 3 mmol 100 mg 1 ml 9500 mg x x=95 ml 100 g 500 ml 2,4 g x x=12 ml Segundo o FHNM: 1 mmol/ml de glicerofosfato de sódio 1 mmol 1 ml 3 mmol x x=3 ml 54

129 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Potássio: 6 mmol Segundo o FHNM: 1 mmol/ml de cloreto de potássio 7.5% 6. Sódio: 16,2 mmol 1 mmol 1 ml 6 mmol x x=6 ml A solução de glicerofosfato de sódio contém 2 mmol/ml de sódio, logo no volume de 3 ml contém 6 mmol de sódio. Assim: 16,2 6 = 10,2 mmol Segundo o FHNM: 3,4 mmol/ml de cloreto de sódio 20% 7. Oligoelementos: 2,8 ml 3,4 mmol 1 ml 10,2 mmol x x= 3 ml 8. Magnésio: 0,8 mmol Segundo o FHNM: 0,8 mmol/ml de sulfato de magnésio 20%, logo: x=1 ml 9. Vitaminas: 1,5 ml 10. Cálcio: 2,45 mmol Segundo o FHNM: 0,223 mmol/ml de gluconato de cálcio 10% 0,223 mmol 1 ml 2,45 mmol x x=10.99 ml Volume tot l (execto glucose)=285,29 ml Volume total Volume total (exceto glucose)= 144,71 ml 11. Glucose: 43,5 g 55

130 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 Segundo o FHNM: 300 mg/ml de glucose 30% Volume total final= ml 0,3 g 1 ml 43,5 g x x=145 ml Visita médica aos serviços Esta é uma atividade que não se aplica a todos os serviços do CHSJ, no entanto em alguns casos o farmacêutico tem a possibilidade de participar nas visitas e nas reuniões dos serviços clínicos, tendo assim oportunidade de conhecer melhor o estado do doente e assim ser mais eficiente com as validações das PM. Durante o nosso estágio tivemos oportunidade de assistir às visitas clínicas dos serviços de nefrologia e pneumologia. Trabalhos de pesquisa Durante os dois meses de estágio foram-nos propostos alguns trabalhos de pesquisa, nomeadamente na UFA e na UCPC em que fizemos trabalhos de pesquisa relacionados com medicamentos de dispensa nessa unidade. Na UMMNE e UMME foram-nos propostos trabalhos de pesquisa e análise de casos clínicos. Também tivemos a oportunidade de presenciar apresentações realizadas no âmbito dos Serviços Farmacêuticos. 56

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132 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 C.Referências [1] Decreto-Lei n.º , de 2 de Fevereiro de Regulamento geral da Farmácia hospitalar. Legislação Farmacêutica Compilada. [2] Ministério da saúde. Decreto-Lei n.º 30/2011 de 2 de Março [3] ARS Norte: Instituições Hospitais. Acessível em: acedido a 05/01 [4] Gomes, RM (2009). Hospital de S. João - 50 anos de Sonho e Resistência. Hospital de São João, Porto. [5] MINISTÉRIO DA SAÚDE: São João. Acessível em: (acedido a 7 de Janeiro de 2015) [6]MINISTÉRIO DA SAÚDE: Hospitais EPE. Acessível em: (acedido a 10 de Janeiro de 2015) [7]CENTRO HOSPITALAR DO PORTO: Hospital de dia. Acessível em: (acedido a 8 de Janeiro de 2015) [8] Despacho n.º 13885/2004 de 25 de junho. Diário da República, 2.ª série N.º 164. Ministério da Saúde. Lisboa. [9] Catálogo de Aprovisionamento Público da Saúde. Acessível em: (acedido a 15 de Janeiro de 2015) [10] INSTITUTO DA CONSTRUÇÃO E DO IMOBILIÁRIO, I.P.: Base contratos públicos online. Acessível em: (acedido em 12 de Janeiro de 2015). [11] INFARMED: Deliberação 105/CA/2007, de 1 de abril. Acessível em: HUMANO/AUTORIZACAO_DE_INTRODUCAO_NO_MERCADO/AUTORIZACAO_DE_U TILIZACAO_ESPECIAL/Delib_105CA_2007.pdf (acedido em 6 de Janeiro de 2015). 58

133 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 [12] Decreto-Lei n.º 176/2006 de 30 de agosto. Diário da República, 1.ª série N.º 167. Ministério da Saúde. Lisboa. [13]INFARMED. Deliberação n.º103/ca/2007, de Março de Regulamento do Código Hospitalar Nacional de Medicamentos (CHNM). Acessível em: SO_HUMANO/PRESCRICAO_DISPENSA_E_UTILIZACAO/CODIGO_HOSPIT ALAR_NACIONAL_MEDICAMENTO (acedido a 12 de Janeiroro de 2015) [14] Miranda P, Pinto M, Pereira R, Ribeiro E, Ferreira F, Carvalho A et al (2012) Reposição do sistema semi-automático Pyxis num Hospital Central Universitário: avaliação do número de unidades repostas. In A. Cruz, A. Cunha, A. I. Oliveira, Â. Jesus, C. Pinho, M. Santos, P.Correia, R. F. Oliveira (Org), Livro De Actas Do VIII Colóquio De Farmácia (pp ). Apresentado no VIII Colóquio de Farmácia, Vila Nova de Gaia: Área Técnico Científica de Farmácia - Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto. [15] Manual de Procedimentos Gerais de Serviços com Armazéns Avançados Pyxis, (2008). Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar São João E.P.E. [16] Carinha P. Manual de Procedimentos de Distribuição de Antibióticos. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar São João E.P.E. [17] Comissão de Antimicrobianos (2004). Manual de Antimicrobianos do Hospital de S. João. Grupo de Infeção e Sepsis do Hospital de S. João. [18] Portaria n.º 981/98 de 8 de junho. Diário da República, 2.ª série N.º 216. Ministério da Saúde. Lisboa. [19]Serviços Farmacêuticos CHSJ, EPE., Manual de Procedimentos para Dispensa de Hemoderivados. 59

134 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 [20] O_HUMANO/AVALIACAO_ECONOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAM ENTOS_USO_AMBULATORIO/MEDICAMENTOS_COMPARTICIPADOS/Dispensa_excl usiva_em_farmacia_hospitalar. (acedido a 8 de Janeiro de 2015). [21] Unidade de Farmácia Ambulatório do CHSJ, EPE. Manual de Procedimentos. [22] Unidade de Manipulação Clínica (2009). Manual de Procedimentos da Unidade de Manipulação Clínica. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar São João E.P.E. [23] Unidade de Manipulação Clínica. Manual de integração na Preparação de Medicamentos Estéreis. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar São João E.P.E. [24] Serviços Farmacêuticos CHSJ, E., Manual de Procedimentos da Unidade de preparação de Misturas Nutritivas para Nutrição Parentérica. [25]Lourenço, RN (2014). Unidade de Manipulação Clínica - UPMNE. Serviços Farmacêuticos do Hospital S. João, EPE. [26] Ministério da Saúde. Lei n.º 21/2014, de 16 de Abril. Diário da República. 1ª Série, n.º 75, [27] Diretiva 2001/20/CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 4 de abril. Jornal Oficial das Comunidades Europeias N.º 121, Parlamento Europeu e Conselho. Luxemburgo. [28] Decreto-Lei n.º 102/2007, de 2 de abril. Diário da República, 1.ª série - N.º 65. Ministério da Saúde. Lisboa. 60

135 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 D. Anexos Anexo I: Áreas de funcionamento dos SF do CHSJ Áreas Funcionais dos Serviços Gestão e aprisionamento de medicam ent os e produtos Dispensa e distribuição de medicamentos Preparação e garantia de qualidade de medicamentos Reposição de stock por níveis Ind ividual diária em dose unitária Requisição individualizada Circuitos especiais Ambulatório Manipulação Clínica Preparação de citotóxicos Reembalagem Pyxis Estéreis Não estéreis Ant i - infeciosos Estupefacientes/ Psicotrópicos Hemoderivados Outros Ensaios clínico s Farmacovigilância/Informação sobre os medicamentos 61

136 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 Anexo II: Modelo n.º 271 do CHSJ- Folha de Requisição de Antimicrobianos 62

137 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 Anexo III: Modelo n.º Folha de requisição de psicotrópicos e estupefacientes 63

138 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 Anexo IV: Modelo n.º Requisição de hemoderivados 64

139 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 Anexo V: Medicamentos de uso humanos de dispensa exclusiva em Farmácia Hospitalar 65

140 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar

141 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 Anexo VI: Modelo Regime de Prescrição de Hospital de Dia 67

142 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 Anexo VII: Ficha Técnica de Preparação MMNE e respetivo rótulo 68

143 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar

144 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 Anexo VIII: Modelo de Requisição de Bolsas Nutritivas (Individualizadas) 70

145 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 Anexo IX: Técnica de preparação da BN 71

146 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 Anexo X: Composição das Bolsas Padronizadas de Neonatol 72