UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ODONTOLOGIA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ODONTOLOGIA Leandro Medeiros Cavalcante ATUAÇÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA NOS NÍVEIS DE ATENÇÃO EM CÂNCER DE BOCA SALVADOR 2013

2 Leandro Medeiros Cavalcante ATUAÇÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA NOS NÍVEIS DE ATENÇÃO EM CÂNCER DE BOCA Artigo científico apresentado a Universidade Federal da Bahia como critério de avaliação da disciplina Trabalho de Conclusão de Curso no curso de Odontologia sob a orientação da Prof. Dr. Antonio Fernando Pereira Falcão. SALVADOR

3 Agradecimentos Em primeiro lugar a Deus, onde encontrei forças e saúde para dar prosseguimento e a minha família (meu Pai Jose Dílson Cavalcante, minha Mãe Áurea Medeiros e irmã Leandra Medeiros Cavalcante), meus grandes amigos Júlio Cesar (Julhinho), Robson (Binho) e Julho Henrique por sempre acreditarem em mim, estarem sempre ao meu lado nos momentos difíceis nessa jornada. Em especial as minhas tias Marina e Nair, que me acolheram como filho nesses anos de curso. A meu orientador Prof. Dr. Antonio Fernando Pereira Falcão por ter assumido esse desafio enorme para o desenvolvimento do TCC, a força, o enorme carinho muitas vezes, sempre paternal, a superação das dificuldades, a paciência ao longo desses meses que foram essenciais para o término do mesmo. 3

4 SUMÁRIO Resumo...5 Abstract... 6 Introdução Materiais e Métodos Resultados Discussão Conclusão Referências

5 RESUMO O câncer de boca é referenciado como o terceiro maior agravo à saúde bucal na população brasileira. Esta realidade é semelhante epidemiologicamente nos países em desenvolvimento e desenvolvidos, tendo-se como um maior agravamento e severidade nos países subdesenvolvidos. É anatomicamente definido como uma alteração maligna do lábio, língua, gengiva, mucosa jugal, soalho, palatos duro e mole, região do trígono retromolar ou de qualquer outra área não específica da boca ou dos maxilares. Trata-se de uma doença extremamente agressiva, altamente incapacitante e na maioria das vezes dos casos diagnosticados ela é letal, de etiologia multifatorial, sendo imprescindível à prevenção e o diagnóstico precoce. Foram selecionados 30 pacientes atendidos na Disciplina de Estomatologia I da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia entre os anos de 2001 a Os dados foram coletados através de formulário especifico contendo informações sobre o paciente, os fatores extrínsecos, a lesão e todos os dados pertinentes ao objetivo desse estudo, como tratamento e evolução das lesões cancerígenas. Tendo com resultados que o maior acometimento está entre os homens (57%) conforme descrito na literatura para a maioria dos autores, o tabagismo confirma como um dos fatores predisponentes, no qual 53% dos pacientes afirmaram está presente o hábito. No que diz respeito a higiene oral,63% fazem pelo menos 2 (duas) escovações ao dia, sendo que 100% nega o uso do fio dental. O tratamento mais utilizado foi o cirúrgico com 53% dos casos e para 60% dos participantes possuem uma boa sobrevida e qualidade de vida. Os baixos índices de sobrevida encontrados refletem a necessidade de maior atenção a essa doença, sendo de grande importância o médico ou cirurgião-dentista que dá o atendimento inicial realizar com eficiência o reconhecimento das lesões para que um diagnóstico precoce seja estabelecido, atuando de forma direta na sobrevida e qualidade de vida desse paciente. Palavras chave: Câncer de Boca, Diagnóstico, Tabagismo. 5

6 ABSTRACT Oral cancer is referred to as the third major oral health problem in our population. This reality is epidemiologically similar in developing and developed countries, and as a further worsening severity and underdeveloped countries. It is anatomically defined as a malignant change of the lip, tongue, gums, buccal mucosa, floor, hard and soft palates, retromolar region or any other area not specifically the mouth or jaw. This is an extremely aggressive disease, highly disabling and most often diagnosed cases it is lethal multifactorial, being essential to the prevention and early diagnosis. We selected 30 patients treated at the Department of Stomatology of I College of Dentistry, Federal University of Bahia between the years 2001 to Data were collected through a form containing specific information about the patient, the extrinsic factors, injury and all data relevant to the purpose of this study, as treatment and evolution of cancerous lesions. Having the results of which is the increased involvement among men (57%) as described in the literature for most authors, smoking confirmed as one of the predisposing factors, in which 53% of the patients stated this is a habit. As regards oral hygiene, 63% are at least two (2) brushings per day, with 100% denies flossing. The most common treatment was surgery in 53% of cases and 60% of participants have a good survival and quality of life. The low survival rates found reflect the need for greater attention to this disease, it is of great importance the doctor or dentist that performs the first perform efficiently the recognition of injuries for which early diagnosis is established, acting directly survival and quality of life of patients. Keywords: Mouth Cancer, Diagnosis, smoking. INTRODUÇÃO O câncer de boca é referenciado como o terceiro maior agravo à saúde bucal na população brasileira. Esta realidade é semelhante epidemiologicamente nos países em desenvolvimento e desenvolvidos, tendo-se como um maior agravamento e severidade nos paises subdesenvolvidos (BRASIL, 2008) 1. É anatomicamente definido como uma alteração maligna do lábio, língua, gengiva, mucosa jugal, soalho, palatos duro e mole, região do trígono retromolar ou de qualquer outra área não específica da boca ou dos maxilares (SARTORI, 2004) 2. 6

7 Trata-se de uma doença extremamente agressiva, altamente incapacitante e letal, de etiologia multifatorial, sendo imprescindível à prevenção e o diagnóstico precoce, com fins ao controle e prognóstico, com melhores taxas de sobrevida e qualidade de vida. Constitui-se num sério e grave problema de saúde pública no Brasil e em muitos países, considerando-se entre os principais agravantes na elevação das taxas de morbimortalidade no mundo (FALCÃO et al., 2010) 3. Geralmente é identificado em estágio avançado, acarretando graves danos à saúde das pessoas, inclusive invalidez, mutilações e morte (FREITAS et al.,2003) 4. Mais prevalente em pessoas economicamente produtiva, de pouco acesso aos serviços de saúde, baixa renda, além de possuir tratamento de elevado custo econômico e social (FALCÃO et al., 2010) 3. Como condição básica na gênese dos tumores malignos que acometem a boca, tem-se os fatores do hospedeiro (herança genética, sexo e idade), os ambientais (tabagismo, alcoolismo, má higiene oral, exposição à radiação solar, dentre outros), associados ao tempo de exposição a estes (BRASIL, 2008) 1. A incidência tem crescido ativamente, contribuindo para redução da qualidade de vida, e aumentado sofrimento e angústia dos pacientes e familiares e/ou acompanhantes. Mundialmente o câncer da cabeça e pescoço corresponde a 10% dos tumores malignos, sendo o câncer de boca, aproximadamente 40% desses (BRASIL, 2008). É o décimo mais freqüente no mundo, apresentando um percentual de 50% ou menos na taxa de sobrevida em até cinco anos (SCOTT et al. 5, 2006;LEITE et al. 6, 2010). No Brasil, 90%-95%, correspondem aos carcinomas de células escamosas (CEC), maior incidência nos homens e em torno da quinta e sexta décadas de vida (BRASIL, 2008). O paciente oncológico deve ser submetido ao controle das necessidades de saúde bucal por meio do tratamento odontológico, a fim de sanar infecções e fatores de agressão à mucosa bucal. O acompanhamento após o tratamento também é de extrema relevância, já que cirurgias mutiladoras associadas à radioterapia, desta podendo resultar em mucosites, extremamente dolorida com infecções secundárias associadas. A radioterapia pode reduzir ou paralisar a produção salivar, originando cárie por radiação, de evolução rápida e de difícil controle, e ainda trismo e anquilose da ATM. A osteorradionecrose pode acarretar perdas dentarias. A quimioterapia é empregada nos casos avançados, com vistas à redução do volume do tumor, possibilitando tratamentos posteriores, radioterapia e/ou cirurgia, também importantemente associada às mucosites e ulcerações (INCA, 2009) 7. 7

8 O impacto emocional ao paciente é indiscutivelmente forte, havendo a necessidade de uma atenção integral ao mesmo, com equipe multidisciplinar, envolvendo além do cirurgião-dentista, fonoaudiólogos, nutricionistas, dentre outros, uma vez que funções fisiológicas como a fala, respiração e deglutição são afetadas. Necessita-se também cada vez mais da integração de psicólogos na discussão dos casos, preparando este paciente e sua família às seqüelas da cirurgia e também avaliando a capacidade deste, de conviver emocionalmente com as mudanças impostas. Importa a realização de estudos que busquem avaliar e fornecer dados epidemiológicos e informações sobre o seguimento das lesões dos carcinomas orais, a fim de promover mudanças e perspectivas de crescimento dos índices de sobrevida e melhoria da qualidade de vida. Espera-se contribuição do olhar e do pensar crítico do cirurgião-dentista no controle câncer de boca, num contexto global de maior envolvimento com a vida humana e comprometimento com a saúde protetora e promotora da qualidade de vida, contribuindo com o bem estar físico, emocional epsicológico do paciente. MATERIAIS E METODOS Foi realizada a revisão de prontuários com e sem a presença dos pacientes, busca ativa dos pacientes que fazem parte da amostra, preenchimento do instrumento de coleta de dados para posterior tabulação dos dados. Dos quais foram selecionados 30 pacientes, provenientes da Disciplina de Estomatologia I da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, entre os anos de 2001 a O campo de estudo envolveu pacientes do município de Salvador entre outros do Estado da Bahia. Os dados foram coletados através de formulário especifico contendo informações sobre o paciente, os fatores extrínsecos, a lesão e todos os dados pertinentes ao objetivo desse estudo, como tratamento e evolução das lesões cancerígenas. O estudo foi realizado observando-se as normas e diretrizes da Resolução nº 196/96 (Cap. IX.2) do Conselho Nacional de Saúde, que diz respeito à pesquisa envolvendo seres (BRASIL, 1997). Os pacientes, em tratamento e acompanhamento foram orientados quanto ao uso das informações contidas no prontuário, assinaram, voluntariamente, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) autorizando a utilização gratuita da imagem, de radiografias, resultados de exames, fotografias, bem 8

9 como as informações fornecidas pela anamnése para uso em pesquisa, apresentações e publicações cientificas no Brasil e no exterior. O anonimato foi resguardado e as informações dos indivíduos participantes serão mantidas em sigilo nos relatórios de pesquisa enviados ao Comitê de Ética em pesquisa da FOUFBA, nas publicações e em quaisquer outros meios de apresentação e divulgação dos dados. Após o procedimento de coletas de dados, foi realizado o agrupamento das questões abordadas de acordo com a seqüência obedecida, observando á freqüência de cada resposta para posterior analise e interpretação dos resultados obtidos. RESULTADOS Após tabulação dos dados através do programa EXCEL 2010, foram feitas as analises dos dados obtidos através dos questionários, dentre os quais seguem alguns gráficos abaixo: Nº de pacientes 100% Número de pacientes por gênero 57% masculino 43% feminino O gráfico acima refere-se à distribuição do número de pacientes por gênero, apresentando um percentual maior do gênero masculino (57%) em relação ao gênero feminino, correspondendo a 43% da amostra. 9

10 Distribuição de pacientes por etnia Nº de pacientes 100% 43% 40% 17% 0% branco preto pardo amarelo No que diz respeito a etnia, 43% dos pacientes se declararam preto, seguido por pardos (40%), 17% afirmaram serem brancos e não houveram pacientes de etnia amarelo. Distribuição de pacientes por tabagismo Nº de pacientes 100% 53% 23,50% 23,50% presente passado nunca Numa analise sobre o tabagismo, 53% do total da amostra confirmaram está presente o uso do fumo, enquanto que para 23,5% afirmaram ser um ato exercido no passado, igualando a taxa dos pacientes que nunca tiveram contado com tal ato. 10

11 Nº de pacientes 100% Distribuição de pacientes por etilismo 37% 33% 30% presente passado nunca O gráfico acima expõe que para 37% dos pacientes da pesquisa o etilismo está presente, tornou-se passado para 33% e outros 30% nunca tiveram contato com o álcool. Frequencia de escovação Nº de pacientes 100% 63% 17% 20% 1 vez ao dia 2 vezes ao dia 3 vezes ao dia No que diz respeito a higiene oral, 63% dos pacientes afirmaram escovar os dentes pelo menos 2 (duas) vezes ao dia, sendo que para 20% a higienização bucal é efetuada 3 (três) vezes ao dia, acompanhada de um percentual de 17% que escovam apenas 1 (uma) vez ao dia. Nesse mesmo quesito sobre higiene oral, foi questionado o uso de fio dental pelos pacientes, onde foi obtido que 100% da amostra confirmaram não utilizar o fio dental em qualquer momento do dia. 11

12 Estimativa de prognóstico Nº total de pacientes 100% 33% 47% 20% pessimo ruim bom Para 47% dos pacientes a estimativa de prognóstico foi ruim, seguida de 33% péssimo prognóstico e 20% bom. Formas de tratamento Nº de pacientes 100% 53% 27% 20% cirurgico radioterapia quimioterapia Para as formas de tratamento, foram obtidos valores de 53% de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico, seguido de 27% tratados com radioterapia e por quimioterapia foram 20%. Nesse quesito foi considerado apenas um tratamento inicial, sendo que houve associações de tratamento, cirúrgico mais radioterapia, cirúrgico com quimioterapia. 12

13 Nº de pacientes 100% Sobrevida e qualidade de vida 35% boa 65% ruim A sobrevida e qualidade de vida foram consideradas boa para 35% dos pacientes, devido fatores adversos dos efeitos do tratamento, para 65% dos pacientes foi ruim. DISCUSSÃO Kowalski e Carvalho (2000) 8, realizaram estudo retrospectivo, para descrever características e história natural de um grupo de 797 pacientes com câncer de cabeça e pescoço não tratado, atendidos em centro de pesquisa e tratamento do Hospital do Câncer A.C.Camargo, de 1953 a Todos receberam cuidado de suporte, 54 (6,7%) fizeram traqueostomia e 12 (1,5%), gastrotomia. A traqueostomia influenciou negativamente a sobrevida daqueles com câncer de laringe. O tratamento oncologico especifico não foi seguido em nenhum dos casos. Em 114, a sobrevida máxima foi de 4 semanas, enquanto que num subgrupo de 357, com idade menor a 70 anos, foi em torno de 3,98 meses, sendo que 12,9% deste foi de 1 ano de sobrevivência. A condição clinica do paciente foi o preditor mais significativo associado à diminuição da sobrevida (P<0,001). Em 97%, o tempo entre o inicio dos primeiros sintomas à avaliação inicial variou em média 4 meses. A maioria (91,3%), já estava em e estágio clinico avançado e aproximadamente 50%, morreu dentro de 4 meses a partir do diagnostico. No presente estudo não foi relatado ocorrência de óbito por nenhum integrante da pesquisa,. Costa e Migliorati (2001) 9, através de uma analise prospectiva de observação e seguimento dos casos de câncer de boca, avaliaram o tempo decorrente entre a 13

14 detecção da lesão e o inicio do tratamento em 15 pacientes, atendidos na FOUSP no período de 11/1997 a 10/1998. Observaram que os pacientes aguardavam cerca de 19,3 dias para receberem o diagnostico e a partir deste, uma demora inexplicável (média de 65,7 dias) até o inicio do tratamento; e, que não existia um programa de acompanhamento e proservação dos pacientes após conduzidos ao tratamento. No tangente a saúde bucal, foi analisada a freqüência de escovação diária dos pacientes da pesquisa, onde foi obtido que 63% priorizam a escovação pelo menos 2 (duas) vezes ao dia, seguido de 20% com hábitos de escovação 3 (três) vezes ao dia e 17% 1 (uma) única vez ao dia,o que confirma em estudos de Baldisserotto et al. (2004) 10, num relato de caso, demonstraram a diminuição da qualidade de vida decorrente da perda de saúde bucal ocasionada pelo tratamento oncológico seguido do não acompanhamento odontológico do paciente. Após tratamento (cirurgia e radioterapia) de câncer de soalho de boca, evolui com: xerostomia; alta atividade de cárie radicular; perda de elementos dentários e segmento da língua; dificuldades na mastigação, deglutição e fonação; alto acúmulo de placa bacteriana (consumo de alimentos mais líquidos e pastosos e com alta concentração de açúcar e de consistência adesiva). Relatou não ter recebido orientação sobre cuidados com a saúde bucal e/ou medida de prevenção foi adotada para evitar estes agravos a sua saúde, mostrando ser imprescindível à participação do cirurgião-dentista na equipe oncológica, para a prevenção e controle das seqüelas bucais ao tratamento oncológico. Garavello et al. (2007) 11, realizaram estudo caso-controle, afim de elucidar as eventuais diferenças existentes nos resultados entre 46 pacientes jovens (grupo de casos, 23-40) e 92 idosos (grupo controle, 42-86), com câncer oral, atendidos na Faculdade de Milano-Bicocca, Itália. Os dados do grau histológico (p=0,96) e tratamento (p=0,99) foram semelhantes nos dois grupos. A freqüência de recidivas foi maior nos jovens (74%), com um tempo médio de 18 meses. A análise de sobrevivência foi reduzida nos jovens (teste log-rank, p=0,002). Pacientes curados foi 16 (casos) e 54 (controle), p=0,002. Numero de mortes foi de 23 (casos) e 31 (controle), p=0,10. Evidenciando a idade jovem como um preditor de pior sobrevida. Miracca et al. (2007) 12, afim de avaliarem a eficiência da reconstrução com Prótese Imediata para Grandes Perdas da Maxila (PIGPM), analisaram 20 pacientes submetidos à maxilarectomia pela Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, no período de 1991 a Os pacientes já saíram da sala de cirurgia com a PIGPM instalada e a reabilitação protética reparadora 14

15 só aconteceria após a cicatrização. Os resultados foram satisfatórios em 100% dos casos: uma média de 8,1 dias após o período de internação; 7,3 dias após a cirurgia, para a retirada da sonda naso-enteral; 3,3 dias após a remoção desta, para deglutirem e se alimentarem via oral; 7,1 dias para realizarem, sem dificuldade, a deglutição de alimentos líquidos e pastosos; a fonação mostrou-se inteligível, normal ou ligeiramente hipernasalada, em alguns casos; e os tecidos suportados pela prótese exibiram: bom posicionamento anatômico, menor retração cicatricial, propiciando uma reabilitação estética e funcional. Houve o restabelecimento físico e psicológico do paciente e sua reintegração precoce às atividades profissionais e sociais, com melhora evidente da qualidade de vida, devendo-se então, de acordo com os autores, a PIGPM ser adotada como rotina. Montoro et al. (2008) 13, numa abordagem retrospectiva, examinaram dados de 45 pacientes com CEC primário oral, do Banco de Amostras da Cirurgia de Cabeça e Pescoço, entre Jan./2001 a Jan./2006, a fim de avaliar os fatores prognósticos que pudessem influenciar no tempo de sobrevida. Todos fizeram à ressecção cirúrgica da lesão com margens de segurança. Em relação ao pescoço, submeteram-se ao esvaziamento cervical de necessidade, aqueles com metástase cervical, e ao esvaziamento eletivo, os com tumores T2 a T4, sem metástase cervical. À radioterapia pós-operatória, submeteram-se os com tumores T4 ou com margens comprometidas, invasão angiolinfática ou perineural ou metástase linfonodal. Após o tratamento, todos retornaram no primeiro ano (1º,3º,6º e 12º meses), e depois, de 6 em 6 meses. A sobrevida global foi de 39% em 5 anos, pelo elevado número de câncer na língua e soalho (82%) e com metástase (52,2%). Apenas as variáveis, metástase cervical (p=0,017), radioterapia pós-operatória (p=0,056) e margens comprometidas (p=0,004), tiveram significância estatística, apesar da radioterapia não mostrar essa significância após o ajustamento (p=0,816). Não foi detectado nenhum fator relacionado ao paciente dentre os estudados (idade, sexo, tabagismo e etilismo) que tenham influenciados à sobrevida. Sendo no presente estudo demonstrar existir uma correlação entre os fatores tabagismo, dados de que 76,5% dos pacientes afirmaram está presente ou passado o fumo, para o etilismo os valores foi de 70% com presença ou passado do contato com o alccol. Texeira et al. (2009) 14 num estudo transversal descritivo, a partir de informações secundárias, no intuito de identificar o perfil epidemiológico dos pacientes portadores de CEC oral, atendidos na Santa Casa de Misericórdia de Fortaleza, de out./1999 a jan./2005, observaram em 225 casos: 69,2% eram do sexo masculino, com faixa etária em torno de 63 anos; os locais anatômicos mais acometidos foram 15

16 soalho (51 casos, 22,7%), a língua (49 casos, 21,8%), a maioria 52,4%, apresentavase no estadiamento clinico avançado III ou IV, 40% com metástase regional e tamanho do tumor Pt2; 57,2% (127) foram tratados com cirurgia mais radioterapia e 48,8% (95), apenas com tratamento cirúrgico. Os dados sugeriram a necessidade de implantação de uma política de prevenção e controle do câncer oral, no sentido de viabilizar a redução no número de casos novos, o diagnóstico precoce e melhor prognóstico e tratamento dessas neoplasias. Leite et al. (2010) 15, analisando a tendência de mortalidade por câncer de boca e orofaringe em Juiz de Fora MG, no período de , utilizaram uma série histórica de óbitos. Houve tendência à estabilidade das taxas de mortalidade com discreta variação positiva no período, com exceção dos tumores de faringe, entre mulheres. O risco de morrer foi maior entre os homens do que as mulheres em todas as localizações analisadas (boca, faringe e o conjunto boca faringe), com exceção para os tumores de boca nos dois últimos anos da década de Os modelos de regressão não foram estatisticamente significativos. Apontaram à necessidade de valorizar e implementar políticas públicas que garantam acessibilidade aos serviços de saúde, permitindo a identificação precoce de lesões, bem como a educação em saúde, que se combata a exposição precoce aos fatores de risco, em especial ao tabaco, e também sejam estimulados programas de rastreamento para as populações de risco, com objetivo de aumentar a sobrevida. Em consonância foram encontrados maiores casos para homens 57% e de 43% de acometimento para o sexo feminino, estando de acordo com o autor sobre a exposição precoce aos fatores de risco, visto que 76,5% das pacientes pesquisados o tabagismo está presente ou já tiveram contado passado. Assim como o etilismo com 70% de casos em que houveram ou ainda existe o contato presente. CONCLUSÃO Os baixos índices de sobrevida encontrados refletem a necessidade de maior atenção a essa doença, sendo de grande importância o médico e cirurgião-dentista que da atendimento inicial realizar com eficiência o reconhecimento das lesões para que um diagnóstico precoce seja estabelecido, atuando de forma direta na sobrevida e qualidade de vida desse paciente. 16

17 O acompanhamento pelo cirurgião-dentista para intervir tanto na adequação do meio bucal como em procedimentos reabilitadores, como o uso de próteses imediatas, restaurações, faz-se necessário e parte integrante do planejamento do caso. O conhecimento do profissional da saúde, torna-se como parte fundamental e elementar, sendo através de consultas de rotina que muitos casos são diagnosticados e controlados afim de tentar minimizar os efeitos nocivos do câncer e ate mesmo de posteriores tratamentos a que foram submetidos tais pacientes. Políticas de prevenção ao efeito da exposição cada vez mais precoce do jovem ao tabaco e etilismo, caberia como medida, dados confirmam que esses fatores podem esta relacionados com o desencadeamento da doença. Referências 1. BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Coordenação de Prevenção e Vigilância de Câncer. Estimativa Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; SARTORI, L.C. Rastreamento do câncer bucal: aplicações no Programa Saúde da Família. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) FSP/USP - Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, São Paulo/SP, FALCÃO, M.M.L. et al. Conhecimento dos cirurgiões-dentistas em relação ao câncer bucal. RGO, Porto Alegre/RS, v.58, n.1, p.27-33, Jan./Mar FREITAS, T.M.C. et al. Carcinoma Epidermóide de Língua em Estágio Avançado: caso clínico. RGO, v.51, n.1, p.39-46, Jan/Fev/Mar SCOTT, S.E. et al. Patient s delay in oral cancer: a systematic review. Community Dent Oral Epidemiol, v.34, p ,

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