ANEXO I Requerimento de Inscrição PERÍODO/SÉRIE/TURMA: RA: CPF: RG: PROGRAMA/PROJETO: DATA DE NASCIMENTO: / / MAIOR DE IDADE?

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1 ANEXO I Requerimento de Inscrição Eu,, discente regularmente matriculado no campus, venho requerer a inscrição no edital nº / do programa de bolsas acadêmicas bolsas de extensão do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Triângulo Mineiro campus, conforme informações abaixo: CURSO: TURNO: PERÍODO/SÉRIE/TURMA: RA: CPF: RG: PROGRAMA/PROJETO: DATA DE NASCIMENTO: / / MAIOR DE IDADE? ( ) SIM ( ) NÃO TELEFONE RESIDENCIAL: CELULAR: ENDEREÇO: Nº: COMPLEMENTO: BAIRRO: CEP: CIDADE: UF: BANCO Nº: AGÊNCIA Nº: C/C: BANCO NOME: Declaro, sob as penas da lei, serem verdadeiros os dados fornecidos neste formulário e idôneos os documentos que o acompanham. Declaro ter pleno conhecimento que a validade deste edital será até o encerramento do período letivo, não havendo renovação automática do benefício para o ano seguinte. Declaro, ainda, estar ciente do conteúdo do edital nº /, sendo que a falsidade ou divergência nas informações acarretará o indeferimento sumário do pedido ou a suspensão do benefício, caso já tenha sido concedido., de de. Assinatura do aluno Assinatura do responsável (quando menor) Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Triângulo Mineiro campus Uberlândia Página 1 de 14

2 ANEXO II Declaração de Compatibilidade de Horários Eu, discente do campus regularmente matriculado no curso, no período/ano, RA, declaro para os devidos fins ter disponibilidade de horário semanal para a execução das atividades relativas ao programa/projeto relativo ao programa de bolsas acadêmicas bolsas de extensão mediante edital nº /, em horário compatível com minhas atividades curriculares do curso no período em que estou regularmente matriculado., de de. Assinatura do aluno Assinatura do responsável (quando menor) Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Triângulo Mineiro campus Uberlândia Página 2 de 14

3 ANEXO III Critérios Gerais de Seleção Instrumento de avaliação Média no histórico escolar Instrumento de avaliação Entrevista Instrumento de avaliação Participação comprovada em atividade de extensão Etapa I Critério de avaliação: nota Pontuação máxima 6,0 6,9 10,0 7,0 7,9 20,0 8,0 8,9 30,0 9,0 10,0 40,0 Subtotal etapa I 40,00 Etapa II Critério de avaliação: perfil do estudante Pontuação máxima Avaliação do perfil do estudante frente ao perfil necessário apresentado pelo coordenador do programa/projeto para o desenvolvimento das 40,0 atividades vinculadas no programa/projeto. Subtotal etapa II 40,00 Etapa III Critério de avaliação: certificados 4,0 pontos por 40 horas comprovadas pela apresentação de certificado Pontuação máxima 20,0 Subtotal etapa II 20,0 Total 100,0 Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Triângulo Mineiro campus Uberlândia Página 3 de 14

4 ANEXO IV Protocolo de Inscrição NOME: CURSO: TURNO: PERÍODO/SÉRIE/TURMA: RA: CPF: RG: PROGRAMA/PROJETO: TELEFONE RESIDENCIAL: CELULAR: DOCUMENTOS ENTREGUES (conforme item 4.5) Formulário de inscrição do edital nº / (anexo I) Cópia do documento de identidade e CPF Cópia do curriculum lattes Cópia de certificado(s) de participação em atividades de extensão Comprovante de matrícula em curso regular oferecido pelo campus Cópia do histórico escolar Declaração de compatibilidade de horários (anexo II) Declaração de nada consta de débito na biblioteca Declaração de nada consta de débito coordenação de controle e registro acadêmico Declaração de nada consta de débito na coordenação geral de assistência ao educando, ou setor equivalente Protocolo de inscrição (anexo IV) RECEBIDO EM: / / às : [assinatura e carimbo] Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Triângulo Mineiro campus Uberlândia Página 4 de 14

5 ANEXO V Programas e/ou Projetos Selecionados 1 TÍTULO DO PROGRAMA/PROJETO Educação em Direitos Humanos no IFTM Campus Uberlândia: Uma proposta de registro COORDENADOR Maria José Diogenes Vieira Marques RESUMO O projeto tem como proposta incentivar e promover para a comunidade, acadêmica e da região, a Educação em Direitos Humanos (EDH) aliada à tríade de ensino, pesquisa e extensão. A principal ação que envolverá a comunidade externa será a participação na 30ª Semana da Família Rural em julho de 2019 com atividades na abertura e a realização de um curso de EDH a ser ministrado durante o evento para a comunidade da região do Triângulo Mineiro. Também será foco do projeto o registro por imagens e as memórias das ações de EDH que serão realizadas no IFTM Campus Uberlândia, durante o ano de 2019, aliadas às atividades disciplinares para uma proposta interdisciplinar com a união da arte e cultura, transdisciplinar com a inter-relação dos saberes de EDH à formação político-cidadã e de fomento da curricularização da extensão. 2 CIÊNCIA NA PRAÇA: SABERES E SABORES Fernanda Raghiante O objetivo do projeto é levar educação em saúde, tendo como foco principal a alimentação, à população do município de Uberlândia, MG. Para tal, será realizado um dia de ação em comemoração ao Dia Mundial da Alimentação na Praça Tubal Vilela. Serão desenvolvidas oficinas pelos alunos do IFTM para compartilhar conhecimentos relativos ao foco do projeto: higiene pessoal e sua importância na manipulação de alimentos e transmissão de doenças; oficina com produtos à base de Ora-Pro-Nobis, de fácil execução, utilizando ingredientes acessíveis ao público, com degustação e explanação sobre suas características nutritivas; desenvolvimento de cookie formulado com ingredientes de baixo custo, funcionais e de fácil acesso à população, com degustação e explanação sobre a importância de alimentos funcionais na dieta; atividades lúdicas de interação com o público infantil, educando sobre a importância da alimentação saudável, oficina desenvolvida em parceria com o CRN abordando a importância da alimentação em doenças de saúde pública como diabetes, hipertensão e obesidade e medição do Índice de Massa Corporal do Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Triângulo Mineiro campus Uberlândia Página 5 de 14

6 público participante seguidas de orientações pertinentes aos resultados encontrados. A avaliação da efetividade das ações se dará pela observação e preenchimento dos questionários pelos alunos sobre o nível de conhecimento da população em relação ao que será abordado. Concomitantemente, os cursos e processos seletivos do IFTM serão divulgados através de folders informativos. O projeto é abrangente, interdisciplinar e transdisciplinar, promovendo a inclusão social através da educação. Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Triângulo Mineiro campus Uberlândia Página 6 de 14

7 ANEXO VI Número de Bolsas e Perfil dos Bolsistas para os programas e/ou Projetos 1 TÍTULO DO PROGRAMA/PROJETO Educação em Direitos Humanos no IFTM Campus Uberlândia: Uma proposta de registro COORDENADOR Maria José Diogenes Vieira Marques NÚMERO DE BOLSAS 3 bolsas para 07 meses 05 bolsas para 01 mês PERFIL DO ESTUDANTE A SER SELECIONADO Bolsa de 7 meses: 1 - Estudante regularmente matriculado a partir do 2º período de graduação; 2 - Disponibilidade para atendimento da carga horária do projeto; 3- Ser dinâmico, responsável, organizado e prestativo; 4 Ter conhecimentos/interesse em fotografia, experiência de escrita de artigos, resumos, resenhas, interesse na temática dos Direitos Humanos e Justiça. Bolsa de 1 mês: 1 - Estudante regularmente matriculado a partir do 2º período de graduação; 2 Ter disponibilidade para atendimento da carga horária do projeto especialmente durante a 30ª Semana da Família Rural (8 a 12/07/2019); 3 Ser dinâmico, responsável, organizado, prestativo; 4 - Ter conhecimentos/interesse em fotografia, experiência/interesse no evento Semana da Família Rural e interesse na temática dos Direitos Humanos e Justiça. Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Triângulo Mineiro campus Uberlândia Página 7 de 14

8 2 CIÊNCIA NA PRAÇA: SABERES E SABORES Fernanda Raghiante 03 bolsas para 07 meses 01 bolsa para 05 mês 1 - Ser aluno regularmente matriculado em um dos cursos: Tecnologia em Alimentos, Técnico em Alimentos, Engenharia Agronômica; 2 - Ser pró-ativo, interessado e ter facilidade de comunicação em público; 3 - Não ser bolsista ou voluntário em outro projeto de pesquisa/extensão; 4 - Ter disponibilidade de 12 horas semanais para execução do projeto. Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Triângulo Mineiro campus Uberlândia Página 8 de 14

9 Av. Dr. Randolfo Borges Junior nº 2900 Bloco 5 Univerdecidade CEP: Uberaba/MG Telefone: (34) / Fax: (34) ANEXO VII Recurso Eu, discente do campus regularmente matriculado no curso, no período/ano, RA, venho recorrer ao resultado do edital nº / do programa de bolsas acadêmicas modalidade bolsas de extensão do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Triângulo Mineiro campus, mediante o exposto abaixo:, de de. Assinatura do aluno Assinatura do responsável (quando menor) Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Triângulo Mineiro campus Uberlândia Página 9 de 14

10 Av. Dr. Randolfo Borges Junior nº 2900 Bloco 5 Univerdecidade CEP: Uberaba/MG Telefone: (34) / Fax: (34) ANEXO VIII Termo de Compromisso Eu,, aceito participar do Programa de Bolsas Acadêmicas do IFTM campus, mediante o recebimento de bolsa acadêmica, na modalidade bolsa de extensão, e acato as disposições de seu regulamento, bem como do edital nº /, estando ciente de que o desrespeito às normas vigentes poderá implicar em meu desligamento do programa, sem prejuízo de outras sanções cabíveis. CURSO: TURNO: PERÍODO/SÉRIE/TURMA: RA: CPF: RG: DATA DE NASCIMENTO: TELEFONE RESIDENCIAL: / / MAIOR DE IDADE? ( ) SIM ( ) NÃO CELULAR: ENDEREÇO: Nº: COMPLEMENTO: BAIRRO: CEP: CIDADE: UF: BANCO Nº: AGÊNCIA Nº: C/C: BANCO NOME: *** Deverão ser anexadas cópias do RG, CPF e cartão da conta corrente em nome do estudante. *** Estou ciente que o presente Termo de Compromisso não gera nenhum vínculo empregatício com o IFTM., de de Assinatura do(a) estudante(a) Assinatura do(a) responsável (quando menor) Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Triângulo Mineiro campus Uberlândia Página 10 de 14

11 Av. Dr. Randolfo Borges Junior nº 2900 Bloco 5 Univerdecidade CEP: Uberaba/MG Telefone: (34) / Fax: (34) ANEXO IX Termo de Desistência Eu,, discente regularmente matriculado no campus, venho apresentar a desistência da classificação no edital /, do citado campus, sendo o caso, com exclusão do nome da lista de espera do citado edital, pelos motivos abaixo relacionados. CURSO: TURNO: PERÍODO/SÉRIE/TURMA: RA: CPF: RG: PROGRAMA/PROJETO: Justificativa da desistência: Declaro estar ciente que, a apresentação do respectivo termo de desistência, implica automaticamente na rescisão do pagamento mensal do benefício em questão, podendo esta vaga ser preenchida por outro estudante, respeitando-se a ordem de classificação do referido edital de seleção., de de. Assinatura do(a) estudante(a) Assinatura do(a) responsável (quando menor) Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Triângulo Mineiro campus Uberlândia Página 11 de 14

12 Av. Dr. Randolfo Borges Junior nº 2900 Bloco 5 Univerdecidade CEP: Uberaba/MG Telefone: (34) / Fax: (34) ANEXO X Termo de Autorização de Remanejamento de Programa/Projeto Eu,, discente regularmente matriculado no campus, venho autorizar meu remanejamento do [nome do projeto/programa em que estava classificado], em que me encontro classificado pelo edital / do citado campus, para o [nome do projeto/programa para o qual foi solicitado o remanejamento]. CURSO: TURNO: PERÍODO/SÉRIE/TURMA: RA: CPF: RG: Declaro estar ciente que, a apresentação deste termo de autorização, implica automaticamente na minha exclusão da ordem de classificação em que me encontro e na impossibilidade de retorno a mesma., de de. Assinatura do(a) estudante(a) Assinatura do(a) responsável (quando menor) Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Triângulo Mineiro campus Uberlândia Página 12 de 14

13 Av. Dr. Randolfo Borges Junior nº 2900 Bloco 5 Univerdecidade CEP: Uberaba/MG Telefone: (34) / Fax: (34) ANEXO XI Solicitação de Remanejamento de Programa/Projeto Eu,, coordenador do programa/projeto contemplado no edital /, venho solicitar remanejamento dos classificados em outros programas/projetos do citado edital, com o objetivo de preenchimento das vagas oferecidas no meu programa/projeto. NOME PROGRAMA/PROJETO EM QUE SE ENCONTRA CLASSIFICADO Declaro que a escolha foi baseada na semelhante do perfil de bolsistas exigido para os dois projetos, respeitando a ordem de classificação do citado edital., de de. Assinatura do(a) estudante(a) Assinatura do(a) responsável (quando menor) Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Triângulo Mineiro campus Uberlândia Página 13 de 14

14 Av. Dr. Randolfo Borges Junior nº 2900 Bloco 5 Univerdecidade CEP: Uberaba/MG Telefone: (34) / Fax: (34) ANEXO XII Termo de Desligamento Eu,, coordenador do programa/projeto contemplado no edital /, venho solicitar o desligamento do estudante bolsista abaixo relacionado pelos motivos expostos: NOME: CPF: CURSO: RG: RA: Motivo do desligamento do Programa: Infrequência às atividades vinculadas ao programa/projeto. Trancamento de matrícula ou transferência para outra Instituição. Não atendimento às necessidades do programa/projeto. Outro:, de de. Assinatura do coordenador do programa/projeto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Triângulo Mineiro campus Uberlândia Página 14 de 14