Esplanada dos Ministerios, Bloco D, DIPES/DIPOA/SDA/MAPA, Sala-446-A, CEP , Brasilia-D.F., BRAZIL / 2778 FAX
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2 Divisao de Inspecao de Pescados e Derivados (DIPES) Departamneto de Inspecao de Produtos de Origem Animal (DIPOA) Secretaria de Defesa Agropecuaria (SDA) Ministerio da Agricultura, Pecuaria e Abastecimento (MAPA) Esplanada dos Ministerios, Bloco D, DIPES/DIPOA/SDA/MAPA, Sala-446-A, CEP , Brasilia-D.F., BRAZIL / 2778 FAX
3 1 IDENTIFICAÇÃO Nº de controle veterinário/sanitário do estabelecimento produtor no país de origem: Nome e endereço do órgão central responsável pelo controle veterinário/sanitário do estabelecimento produtor: Número de registro do produto no Ministério da Agricultura do Brasil:.../...(*) Data de entrada no DIPOA: Nome empresarial (denominação) do estabelecimento produtor: () Endereço do estabelecimento produtor: 2 - PETIÇÃO Sr. Diretor do DIPOA, A firma acima qualificada, através do seu representante legal e do seu responsável técnico, requer que seja providenciado nesse Departamento o atendimento da solicitação constante do item 3 desta folha. DIPOA 3 DIPOA 3 - NATUREZA DA SOLICITAÇÃO Solicitação REGISTRO ALTERAÇÃO DO RÓTULO ALTERAÇÃO DE COMPOSIÇÃO / PROCESSO FABRICAÇÃO/ CANCELAMENTO 4 - IDENTIFICAÇÃO DO PRODUTO Nome do Produto (Denominação de venda) Original e em português: ) Marca: 5 - CARACTERÍSTICAS DO RÓTULO E DA EMBALAGEM Rótulo: IMPRESSO GRAVADO EM RELEVO LITOGRAFADO ETIQUETA GRAVADO A QUENTE OUTRO ( ) Embalagem: LATA PAPEL PLÁSTICO EMBALAGEM NATURAL OUTRO ( ) 6 QUANTIDADE E FORMA DE IDENTIFICAÇÃO Quantidade de produto acondicionada em unidade de medida: Data de fabricação ou de embalagem e o prazo de validade (local e forma de indicação): 7 - LOCAL E DATA 8 - AUTENTICAÇÃO Assinatura e carimbo do representante legal do estabelecimento produtor Assinatura e carimbo do responsável técnico pelo estabelecimento produtor (*) Número seqüencial, seguido de barra e do número de registro oficial do estabelecimento junto ao Serviço Veterinário ou Sanitário de Inspeção. O número de registro deve ser indicado no rótulo e no corpo do certificado sanitário internacional dos produtos exportados para o Brasil. Modelo conforme Ofício Circular DIPOA Nº 42/2010. (*) 42/2010DIPOA
4 9 - IDENTIFICAÇÃO Nº de controle veterinário/sanitário do estabelecimento produtor: Número de registro do produto no Ministério da Agricultura do Brasil: :.../...(*) 10 COMPOSIÇÃO Ingredientes KG OU LKgL PERCENTUAL (%) TOTAL 100% 11 - PROCESSO DE FABRICAÇÃO Descrição:
5 11 - PROCESSO DE FABRICAÇÃO (cont.) Descrição: 12 - SISTEMA DE EMBALAGEM Descrição: 13 - ARMAZENAMENTO Descrição: 14 - CONTROLE DE QUALIDADE/CONSERVAÇÃO DO PRODUTO Descrição:
6 15 - TRANSPORTE DO PRODUTO Descrição: 16 - INFORMAÇÕES SOBRE O IMPORTADOR Indicar o local e forma de aposição dos dados do importador: 17 - DOCUMENTOS ANEXADOS Relacionar: 18 - LOCAL E DATA 19 - AUTENTICAÇÃO Assinatura e carimbo do representante legal do estabelecimento produtor Assinatura e carimbo do responsável técnico do estabelecimento produtor
7 FORMULÁRIO DE USO EXCLUSIVO DA AUTORIDADE VETERINÁRIA/SANITÁRIA RESPONSÁVEL PELO CONTROLE HIGIÊNICO-SANITÁRIO DO ESTABELECIMENTO 1 - IDENTIFICAÇÃO Nome empresarial do estabelecimento produtor: Nº de controle veterinário/sanitário do estabelecimento produtor: Número de registro do produto no Ministério da Agricultura do Brasil:.../...(*).../...(*) 2 - CERTIFICAÇÃO DA AUTORIDADE VETERINÁRIA/SANITÁRIA Eu, abaixo assinado, certifico que as informações prestadas neste formulário pelo estabelecimento acima são verdadeiras e estão em conformidade com a legislação brasileira sobre rotulagem de alimentos. Certifico ademais que: 1. A empresa aplica adequadamente os métodos de controle de qualidade informados; 2. As instalações, equipamentos e fluxo de produção são adequados e aprovados para a elaboração do produto; 3. A empresa executa o processo de fabricacao e atende a composicao do produto conforme descrito; 4. O estabelecimento tem habilitacao para exportar esse produto para o Brasil. 3. OBSERVAÇÕES 4. LOCAL E DATA 5. AUTENTICAÇÃO Nome completo do funcionário do Serviço Veterinário/Sanitário responsável pelo estabelecimento produtor () Assinatura e Carimbo do funcionário do Serviço Veterinário/Sanitário responsável pelo estabelecimento produtor Modelo conforme Of. Circular Nº 42/10 DIPOA.
1.2 - Nome e endereço do órgão central responsável pelo controle veterinário/sanitário do estabelecimento produtor:
1 IDENTIFICAÇÃO 1.1 - Nº de controle veterinário/sanitário do estabelecimento produtor no país de origem: 1.2 - Nome e endereço do órgão central responsável pelo controle veterinário/sanitário do estabelecimento
Data de fabricação, de embalagem ou identificação do lote e prazo de validade (local e forma de indicação):
1 - IDENTIFICAÇÃO 1.1 - Nº de controle veterinário/sanitário do estabelecimento produtor: 1.2 - Nome e endereço do órgão central responsável pelo controle veterinário/sanitário do estabelecimento produtor:
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