Sobredosagem de paracetamol em doentes hospitalizados

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1 Sobredosagem de paracetamol em doentes hospitalizados Li Zhou, MD, PhD ISQUA Webinar 10 de Setembro de 2013

2 Sobredosagem de paracetamol em doentes hospitalizados Li Zhou, MD, PhD Gestora de apoio à decisão clínica, Membro do programa ecare, Divisão de Medicina Geral e Cuidados Primários, Hospital Brigham and Women, Escola Médica de Harvard 2

3 Agenda Sobredosagem de paracetamol em doentes hospitalizados Utilização das tecnologias de informação em saúde como forma de prevenção da sobredosagem 3

4 Paracetamol O paracetamol é um dos fármacos mais utilizados como analgésico e antipirético. Utilizado semanalmente por 25% dos norte-americanos. A sobredosagem por paracetamol é a causa principal de insuficiência hepática aguda. Os doentes que recebem > 4g/dia de paracetamol estão em risco de toxicidade hepática, que pode ir desde alterações nos marcadores laboratoriais da função hepática até insuficiência hepática aguda, ou mesmo a morte. 51% dos casos de toxicidade aguda está relacionado com o paracetamol (Larson, Hepatology, 2005). 48% dos casos de sobredosagem foram involuntários. 4

5 Tudo contém paracetamol? > 600 produtos, de venda livre ou de prescrição médica obrigatória Variedade de formas farmacêuticas, rótulos de marca ou genéricos, com princípio ativo único ou combinado 5

6 FDA reduz a dose de paracetamol associado a analgésicos opióides 6

7 Não exceder a dose recomendada (ver aviso de sobredosagem) Mantenha este e todos os medicamentos fora do alcance das crianças. Recomendações: não tomar mais que do que o prescrito (ver aviso de sobredosagem) 7

8 A maioria dos estudos centra-se na utilização excessiva de paracetamol como um problema do consumidor. Compreender o paracetamol Para descobrir se um medicamento contém paracetamol, leia a bula, pergunte ao seu médico ou farmacêutico, ou vá a página GetReliefResponsibly e utilize a nossa ferramenta interativa! Qual é a principal lição do painel de revisão do paracetamol? Uma vez que o paracetamol se encontra em tantos produtos, os consumidores necessitam estar atentos no que respeita a leitura dos rótulos, e precisam controlar a sua ingestão diária do fármaco. As pessoas efetivamente não lêem rótulos, diz Strom. Mudar a dose diária recomendada foi um grande passo, mas não chega. Afirma que os farmacêuticos precisam restringir os excessos na venda livre.

9 A utilização de paracetamol em ambiente hospitalar Estudos publicados sobre sobredosagem com paracetamol foram baseados em dados de receituário ou de reclamações em farmácias, em doentes em ambulatório, e portanto a verdadeira quantidade consumida não foi avaliada. O nosso estudo utilizou os dados de um sistema eletrónico de registo da administração de medicação durante o internamento (emar) para analisar a exposição de doentes hospitalizados ao paracetamol. Zhou L, et al. Sobredosagem de Paracetamol em doentes hospitalizados. Archives of Internal Medicine,

10 Condições e Doentes Análise retrospectiva de proecessos clínicos eletrónicos de doentes adultos ( 12 anos) Admitidos em 2 hospitais universitários de cuidados terciários localizados em Boston, EUA - o Brigham and Women s Hospital e o Massachusetts General Hospital, entre 1 de junho e 31 de agosto de Que receberam paracetamol durante o internamento. Registos de administração de paracetamol recolhidos através do sistema emar. Nome do fármaco, princípio ativo, dosagem, via de administração, data e hora de administração, serviço, etc Dados demográficos dos doentes (incluindo idade, sexo e raça) Resultados de análises da função hepática (incluindo ALT, AST, ALP, BILD, BILT, e TP/INR) Diagnósticos principais dos doentes identificados através das suas queixas e das listas de complicações nos seus processos clínicos. 10

11 Dosagem supra terapêutica A ocorrência de uma dose supra terapêutica foi definida como qualquer administração acumulada de paracetamol > 4g em 24 horas. 1.ª dose supra terapêutica 2.ª dose supra terapêutica Intervalo de tempo durante o qual o doente recebeu paracetamol em excesso Análise secundária para os doentes idosos ( 65 anos), ou doentes com doenças hepáticas crónicas, utilizando um limite de 3g em 24 horas. 11

12 Principais indicadores de resultado Taxa de exposição ao paracetamol e taxa de sobredosagem Comparação entre doentes que receberam pelo menos uma dose supra terapêutica e os que não receberam nenhuma, tendo em consideração os parâmetros demográficos, os diagnósticos, os serviços e o tipo de fármaco com paracetamol administrado, (composição, n.º de fármacos, dosagem e posologia). Os factores de risco potenciais identificados através da análise univariada foram submetidos a análise multivariada (modelo COX). Foi calculado risco relativo [HR] com intervalo de confiança [IC] de 95% para fatores de risco de sobredosagem terapêutica. Estudo dos efeitos da utilização de paracetamol sobre a função hepática. Comparação das alterações nos resultados das análises antes e depois da dose supra terapêutica. 12

13 Resultados Um total de (60,7%) doentes recebeu paracetamol, dos quais 955 (6,6%) foram sujeitos a doses supra terapêuticas de paracetamol, o que representa 4,0% de todos os adultos internados. Em 22,3% dos doentes idosos e em 7,6% dos portadores de doença hepática crónica foi excedido o limite recomendado de 3 g/dia. Cada doente que recebeu doses supra terapêuticas de paracetamol teve uma média de 4,9 ocorrências (variação 1-48), incluindo uma média total de 2,9 dias (variação 1-29,5 dias). 13

14 Quase metade dos casos de sobredosagem foram >5 g/dia % gramas Frequência da distribuição das quantidades máximas de sobredosagem nos doentes sujeitos a doses supra terapêuticas durante o internamento.

15 Cumulativa % Dos doentes que receberam doses supra terapêuticas, cerca de 40% receberam-nas durante 3 dias, 4% durante 10 dias 100% % 80% 70% 60% % 40% % 20% % 0% Dias Frequência cumulativa de sobredosagem por número total de dias em doentes com sobredosagem de terapêutica durante o internamento

16 Um exemplo O doente X ingeriu um total de 7475 mg de paracetamol num intervalo de 24 horas. Dois fármacos diferentes COMPRIMIDO DE 325MG DE PARACETAMOL BUTALBITAL/APAP/CAFFEINE Cada comprimido com 325mg de paracetamol /3 20:52 6/4 0:27 6/4 4:29 6/4 8:10 6/4 12:53 6/4 18:50 6/4 16:36 6/4 20:22

17 Taxa de exposição a paracetamol e taxa de sobredosagem por doente e características da dose Características Utilizadores de paracetamol, n.º (%) (N = 14411) Sobredosagem por paracetamol (>4g) Sim, n.º (%) (n = 955) Não, n.º (%) (n = 13456) OR s/ ajuste (95% IC) Idade, média (intervalo), y 55.4 (12-110) 56.6 (14-104) 55.4 (12-110) Idade, y (1.0) 4 (0.4) 144 (1.1) (23.7) 161(16.9) 3260 (24.2) (40.2) 458 (48.0) 5331 (39.6) 1.4 ( ) (35.1) 332 (34.8) 4721 (35.1) Sexo Feminino 8356 (58.0) 525 (55.0) 7831 (58.2) 1.0 Masculino 6055 (42.0) 430 (45.0) 5625 (41.8) 1.1 ( ) Raça ou grupo étnico Caucasiano (78.4) 837 (87.6) (77.8) 2.0 ( ) Não caucasiano 1.0 Asiático 460 (3.2) 12 (1.3) 448 (3.3) Negro 1169 (8.1) 52 (5.5) 1117 (8.3) Hispânico 1117 (7.8) 39 (4.1) 1078 (8.0) Outro 361 (2.5) 15 (1.6) 346 (2.6) Hospital Hospital A 6594 (45.8) 630 (66.0) 5964 (44.3) 2.4 ( ) Hospital B 7817 (54.2) 325 (34.0) 7492 (55.7) 1.0 Serviços Hospitalares Cirurgia 5856 (40.6) 620 (64.9) 5236 (38.9) 2.9 ( ) Unidade de cuidados Intensivos (UCI) 2065 (14.3) 169 (17.7) 1896 (14.1) 1.3 ( ) Medicina 4447 (30.9) 208 (21.8) 4239 (31.5) 0.6 ( ) Outra (ex. obstetrícía, ginecologia, psiquiatria) 4274 (29.7) 217 (22.7) 4057 (30.2) 0.7 ( ) Diagnósticos Doença crónica hepática 991 (6.9) 36 (3.8) 955 (7.1) 0.5 ( ) Osteoartrite 1220 (8.5) 239 (25.0) 981 (7.3) 4.2 ( )

18 Taxa de exposição a paracetamol e taxa de sobredosagem por doente e características da dose Sobredosagem de paracetamol (>4g) Características Utilizadores de paracetamol, n.º (%) (N = 14411) Sim, n.º (%) (n = 970) Não, n.º (%) (n = 13441) OR S/ajuste (95%IC) Composição do fármaco Composição simples, apenas paracetamol (87.1) 913 (95.6) (86.5) 3.4 ( ) Composição múltipla (combinada) fármacos que 3809 (26.4) 235 (24.6) 3574 (26.6) 0.9 ( ) contêm paracetamol Diferentes composições combinadas (dosagem, mg) Butalbital + cafeína + paracetamol (325) 335 (2.3) 30 (3.1) 305 (2.3) 1.4 ( ) Codeiína + paracetamol (24 or 300) 185 (1.3) 4 (0.4) 181 (1.4) 0.3 ( ) Hydrocodone + paracetamol (500) 562 (3.9) 88 (9.2) 474 (3.5) 2.7 ( ) Oxycodone + paracetamol (325) 2781 (19.3) 135 (14.1) 2646 (19.7) 0.7 ( ) Propoxyphene + paracetamol (650) 215 (1.5) 27 (2.8) 188 (1.4) 2.1 ( ) Número de fármacos com paracetamol administrados (85.9) 749 (78.4) (86.4) (14.1) 206 (21.6) 1825 (13.6) 1.8 ( ) Dosagem de paracetamol, mg (93.0) 682 (71.4) (94.6) 0.1 ( ) (11.5) 484 (50.7) 1176 (8.7) 10.7 ( ) (5.2) 82 (8.6) 670 (5.0) 1.8 ( ) Posologia Em SOS (quando necessário) (88.9) 548 (57.4) (91.2) 0.1 ( ) Administração regular 2905 (20.2) 806 (84.4) 2099 (15.6) 29.3 ( ) Dose unitária 900 (6.3) 60 (6.3) 840 (6.2) 1.0 ( )

19 Análise multivariada (modelo de Cox): risco relativo [HR] ajustado para dosagem supra terapêutica de paracetamol Factor de Risco HR (95% IC)* p Value Idade 0.9 ( ) <.001 Sexo (Masculino vs. Feminino) 1.1 ( ).08 Caucasiano (Raça) 1.5 ( ) <.001 Hospital A vs. Hospital B 1.6 ( ) <.001 Serviços Hospitalares Cirurgia 0.8 ( ).37 UCI 1.3 ( ).13 Medicina e outras 0.6 ( ).002 Diagnósticos Doença crónica hepática 0.8 ( ) 0.29 Osteoartrite 1.4 ( ) <.001 Numero de fármacos com 2.4 ( ) <.001 paracetamol administrados Dosagem de paracetamol, mg ( ) ( ) < ( ).08 Posologia em SOS (quando necessário) 0.7 ( ).002 Administração regular 16.6 ( ) <.001 Dose unitária 0.8 ( ).38

20 U/L Os doentes que receberam doses supra terapêuticas têm maior probabilidade de ter elevações significativas dos valores de fosfatase alcalina (ALP), apesar de não se poder inferir qualquer relação causa - efeito. Elevação não significativa da alanina aminotransferase (ALT). Sem outras alterações clínica ou estatisticamente significativas nos marcadores da função hepática. Fosfatase alcalina (ALP) 130 (p<.001) Sem sobredosagem (n=5455) Com sobredosagem (n=211) 70 Before After Alterações nos resultadas analíticos de ALP nos doentes que receberam e nos que não receberam doses supra terapêuticas

21 Agenda Sobredosagem de paracetamol em doentes hospitalizados Utilização das tecnologias de informação em saúde como forma de prevenção da sobredosagem 21

22 Políticas e formação Apenas 76% dos médicos tinha conhecimento da dose máxima diária de paracetamol recomendada, e muitos tinham dificuldades em identificar medicamentos contendo paracetamol. Muitos enfermeiros não têm conhecimentos sobre medicação analgésica que lhes permitam monitorizar eficazmente as administrações de medicação. Políticas e formação do pessoal clínico podem ajudar. 22

23 TIS / Intervenções no Apoio à Decisão Clínica (1) Anualmente, apenas nestes 2 hospitais mais de 3800 doentes foram submetidos a riscos desnecessários. A nível nacional, são centenas de milhar de doentes que podem receber doses tóxicas de paracetamol durante o internamento. É um desafio para os clínicos tentarem manter a monitorização das doses totais diárias ingeridas por cada doente a partir dos múltiplos fármacos, e dosagens administrados durante um período de 24 horas. 23

24 TIS / Intervenções no Apoio à Decisão Clínica (2) Uma ferramenta informática de apoio à decisão clínica integrada com os registos clínicos eletrónicos poderia mitigar estes riscos. Farmácia (dispensa) Prescrição eletrónica emar (administração) Código de barras 24

25 TIS / Intervenções no Apoio à Decisão Clínica(3) Para evitar a fadiga do alerta, alertar os enfermeiros no momento da administração pode ser mais eficaz do que alertar os médicos durante o preenchimento da prescrição. Para se adaptarem às escalas do pessoal clínico, os alertas poderão se emitidos quando a administração em curso esteja prestes a exceder a dose limite diária. Este apoio à decisão no âmbito do emar é ainda imaturo. 25

26 O uso de TIS na melhoria dos cuidados - Enfatizando a rapidez nos ganhos Mudança cultural na medicina de forma a acolher a inovação e as mudanças rápidas na prestação de cuidados. Os hospitais e os profissionais de saúde deviam exigir tecnologias flexíveis e modernas para suportar a mudança e a inovação, em vez de se cingirem ao processo clínico eletrónico. É necessário investir na melhoria do desempenho e em engenharia de processo, sistemas de business intelligence e capacidade analítica para tirar melhor partido das tecnologias de informação em saúde. Ir além da implementação dos registos clínicos eletrónicos e criar sistemas que melhorem a qualidade, a segurança e a eficácia dos cuidados de saúde. Ettinger WH. Comentador convidado: Using Health Information Technology to Improve Health Care Emphasizing Speed to Value. Archive of Internal Medicine

27 Conclusões I A incidência de sobredosagem com paracetamol é alta. Não se trata de eventos isolados, mas frequentemente sucessivos e em sobreposição, com cerca de metade das ocorrências com duração 3 dias. Os nossos resultados mostraram que os doentes que receberam doses supra terapêuticas de paracetamol tinham maior probabilidade de ter valores elevados de ALP. Apesar de o estudo não ser conclusivo quanto a uma relação causa-efeito, a associação é clinicamente preocupante. 27

28 Conclusões II Os nossos resultados também revelaram vários factores de risco, alguns evitáveis através da implementação de políticas tais como restringir os formulários a um único fármaco com 325mg de paracetamol por dose, ou o controlo dos horários de administração. O apoio automatizado à decisão clínica para monitorização das doses acumuladas e um sistema de alerta à cabeceira do doente, podem ser medidas úteis na redução da incidência de sobredosagem de paracetamol. Utilização das TIS de modo a que contribuam para melhorar a prestação de serviços de saúde. 28

29 Agradecimentos Equipa de investigadores Li Zhou Saverio Maviglia Lisa Mahoney Frank Chang Agradecimentos Roberto Rocha, David Bates, Hong Lou, Joy Boulware, John Orav, Joseph Plasek Este projeto foi financiado pelo Partners-Siemens Research Council. 29

30 Muito Obrigada! Questões? 30

31 Dosagem supra terapêutica A ocorrência de uma dose supra terapêutica ficou definida como qualquer administração acumulada de paracetamol > 4g/24 horas. 1.ª dose supra terapêutica 2.ª dose supra terapêutica Intervalo de tempo durante o qual o doente recebeu paracetamol em excesso Análise secundária para doentes idosos, com idade 65 anos, ou doentes com doenças hepáticas crónicas, utilizando um limite de 3 gramas em 24 horas.

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34 Na gestão terapêutica da dor, é estratégia comum, estabelecer um limiar de controlo da dor, para evitar os picos ou surtos de dor.

35 A maioria dos estudos centra-se na utilização excessiva de paracetamol como um problema do consumidor. Compreender o paracetamol Para descobrir se um medicamento contêm paracetamol, leia a bula, pergunte ao seu médico ou farmacêutico, ou vá a página GetReliefResponsibly e utilize a nossa ferramenta interativa! Qual é a principal lição do painel de revisão do paracetamol? Uma vez que o paracetamol se encontra em tantos produtos, os consumidores necessitam estar atentos no que respeita a leitura dos rótulos, e precisam controlar a sua ingestão diária do fármaco. As pessoas efetivamente não lêem rótulos, diz Strom. Mudar a dose diária recomendada foi um grande passo, mas não chega. Afirma que os farmacêuticos devem restringir os excessos na venda livre.