CONTRATO DE COBERTURA DE DESPESAS COM ASSISTÊNCIA À SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO FENIX 2020 AD /04-4 TAURUS 3030 AD 450.

Transcrição

1 CONTRATO DE COBERTURA DE DESPESAS COM ASSISTÊNCIA À SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO PLANOS NÚMERO NA ANS FENIX 2020 AD /04-4 TAURUS 3030 AD /04-2 GEMINI 4040 AD /04-1 PEGASUS 5050 AD /04-9 AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA

2 SUMÁRIO Cláusula Página 1 GLOSSÁRIO/DEFINIÇÕES 03 2 OBJETIVO DO CONTRATO 08 3 BENEFICIÁRIOS 09 4 SERVIÇOS COBERTOS PELO CONTRATO 09 5 UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS CONTRATADOS 15 6 SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO 17 7 INSCRIÇÃO, INCLUSÃO E EXCLUSÃO DE BENEFICIÁRIOS 18 8 IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO 19 9 PLANOS REEMBOLSO ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DE COBERTURA DINÂMICA DE ATENDIMENTO TIPO DE CONTRATAÇÃO E FORMA DE PARTICIPAÇÃO CARÊNCIA, TRANSFERÊNCIA E PRAZOS NATUREZA JURÍDICA DO PRESENTE CONTRATO PREÇOS, CONDIÇÕES DE PAGAMENTO E REAJUSTES DISPOSIÇÕES GERAIS 27

3 CONTRATO DE COBERTURA DE DESPESAS COM ASSISTÊNCIA À SAÚDE Planos: FÊNIX 2020-AD, TAURUS 3030-AD, GEMINI 4040-AD e PÉGASUS 5050-AD TIPO DE CONTRATAÇÃO = COLETIVO POR ADESÃO SEGMENTAÇÃO CONJUGADA = AMBULATORIAL + HOSPITALAR C/ OBSTETRÍCIA Pelo presente instrumento contratual particular, onde constam as condições gerais do CONTRATO DE COBERTURA DE DESPESAS COM ASSISTÊNCIA À SAÚDE, na melhor forma de direito, de um lado, AMESP ADMINISTRADORA DE PLANOS DE SAÚDE E ODONTOLÓGICOS S/C LTDA., sociedade civil por quotas de responsabilidade limitada, registrada na ANS como operadora de planos privados de assistência à saúde sob o n.º , inscrita no CNPJ/MF sob o n.º / , com sede na Rua: Dr. Rafael de Barros, n.º 232, Paraíso São Paulo/SP, CEP: , neste ato legalmente representada, doravante simplesmente denominada CONTRATADA; e de outro lado a ASSOCIAÇÃO RECREATIVA FERNÃO GOMES LOUREIRO, com sede e foro na cidade de Guarulhos, com endereço na Rua Maria Zintl, n.º 391 Vila Cocaia, inscrita no C.N.P.J. sob o n.º / , doravante denominada CONTRATANTE, têm entre si justo e livremente contratado o seguinte: 1 GLOSSÁRIO / DEFINIÇÕES Para os efeitos do presente contrato, destacam-se as seguintes definições: ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: São as regiões abrangidas pelos planos de assistência à saúde contratados, onde os BENEFICIÁRIOS se utilizarão dos serviços médico-hospitalares, conforme relacionados no orientador de recursos assistenciais de cada plano. ACIDENTE DO TRABALHO: É aquele que ocorre durante a jornada de trabalho, dentro ou fora do ambiente de trabalho, e o que ocorre durante o trajeto de ida e volta entre a moradia e o trabalho, conforme definido e previsto na legislação pertinente. ACIDENTE PESSOAL: É o evento exclusivo, com data e ocorrência perfeitamente caracterizadas, diretamente externo, súbito, involuntário, violento, causador de lesão física ao BENEFICIÁRIO, que por si só e independentemente de qualquer outra causa torna necessária a internação ou tratamento médico, excluídos os acidentes de trabalho. AMBULATÓRIO: É o estabelecimento capacitado ao atendimento de consultas, exames e procedimentos de baixa complexidade. Poderá estar capacitado também para a execução de cirurgias de pequeno porte, e poderá dar atendimento inicial em algumas urgências ou emergências. Não estão incluídas estruturas para atendimentos que demandem atenções superiores ao período de 12 (doze) horas. ANGARIADOR: É o intermediário, pessoa física ou jurídica, que angaria contratos de planos de assistência à saúde. BENEFICIÁRIO(S): São os BENEFICIÁRIOS - titulares, dependentes - conforme as condições previstas na cláusula 3 deste contrato. CARÊNCIA: É o período de tempo a ser cumprido pelo(s) BENEFICIÁRIO(S), contado a partir da data de sua(s) inclusão(ões) em um dos planos de assistência à saúde previstos no presente contrato, durante o qual aqueles BENEFICIÁRIOS - ainda que a CONTRATANTE, obrigatoriamente, pague a taxa mensal respectiva - deverá permanecer ininterruptamente sem ter direito parcial ou total a determinadas coberturas ou padrões de atendimento, conforme as regras estabelecidas no presente contrato. CENTRAL DE ATENDIMENTO: É o serviço colocado a disposição dos BENEFICIÁRIOS, 24 (vinte e quatro) horas, inclusive aos sábados, domingos e feriados, podendo lhes oferecer:

4 Esclarecimentos para utilização dos serviços; Orientações para realização de exames; Orientações nas situações de urgência/emergência; Orientações nas coberturas dos seus planos; Emissão de senhas de internação; Remoção; Informações sobre locais de atendimento; Oportunidade para críticas e sugestões. CIRURGIA ELETIVA: É aquela que não se reveste das características de urgência/emergência, ou seja, quando o paciente não está sob risco de vida imediato ou de lesões irreparáveis, podendo ser executada em data programada. COBERTURAS: São as garantias definidas neste contrato, dadas aos BENEFICIÁRIOS, para eventos, especialidades e procedimentos previstos, com o pagamento de despesas médicas e hospitalares diretamente às pessoas físicas ou jurídicas prestadoras dos serviços aos BENEFICIÁRIOS incluídos no contrato. Estas garantias estão incluídas na taxa mensal definida em cláusulas próprias, sem qualquer ônus adicional ou acréscimo, respeitados os recursos e parâmetros dos planos de assistência à saúde disponibilizados no presente contrato. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA: É aquela que permite, num prazo determinado, a não cobertura de eventos cirúrgicos, internações e procedimentos de alta complexidade, relativos à(s) doença(s) e/ou lesão(ões) preexistente(s) - de acordo com a definição do inciso II do artigo 2º da resolução específica emitida pelo CONSU. COEFICIENTE AMESP SAÚDE (C.A.S.): Representa o coeficiente base para conversão de todos os valores da Tabela Amesp Saúde. O C.A.S. será expresso em moeda corrente nacional, e seu valor será multiplicado pelo número de C.A.S. s previstos na Tabela Amesp Saúde para cada procedimento, serviço, evento ou atendimento médico-hospitalar coberto por este contrato. CONDIÇÕES GERAIS: Conjunto de cláusulas contratuais que estabelecem obrigações e direitos tanto da CONTRATADA como da CONTRATANTE, para a prestação de serviços aos BENEFICIÁRIOS inscritos ou cadastrados pela CONTRATANTE. CONSULTAS MÉDICAS PSIQUIÁTRICAS: Consideram-se consultas médicas psiquiátricas o tratamento básico na especialidade, prestado pelo médico assistente, com a cobertura dos serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais. CONTRATADA: É a AMESP ADMINISTRADORA DE PLANOS DE SAÚDE E ODONTOLÓGICOS S/C LTDA., que se responsabilizará pela cobertura dos serviços contratados, na forma definida no presente instrumento. CONTRATANTE: É a empresa, associação ou sindicato signatária(o) deste instrumento, que inscreverá seus funcionários ou associados - e os respectivos dependentes, quando o caso - nos planos de assistência a saúde definidos neste instrumento. Trata-se de pessoa jurídica que, em nome de BENEFICIÁRIOS com os quais possui vínculo jurídico, fica investida dos poderes de representação perante a CONTRATADA. CONTRATO: É o documento formal e legal que caracteriza a contratação do plano de assistência à saúde da CONTRATADA pela CONTRATANTE, para a disponibilização desta assistência aos seus funcionários, diretores, associados, e outros que com a mesma mantenham vínculo jurídico - assim como aos respectivos dependentes - se o caso. CO-PARTICIPAÇÃO:

5 Quando prevista em contrato, é a parte efetivamente paga pelos BENEFICIÁRIOS, diretamente à CONTRATADA ou aos próprios prestadores de serviços, ou ainda à própria CONTRATANTE, relativa à realização de um determinado procedimento, único e específico. CORPO CLÍNICO: São os médicos e especialistas próprios e/ou credenciados pela CONTRATADA, para a prestação dos serviços previstos no presente contrato aos BENEFICIÁRIOS devidamente cadastrados. DECLARAÇÃO DE CONDIÇÕES DE SAÚDE: É o documento no qual o BENEFICIÁRIO manifesta expressamente suas condições atuais e anteriores de saúde. DEFICIENTE: É aquele indivíduo que apresenta em caráter permanente, perdas ou anormalidades de sua estrutura ou função fisiológica, psicológica ou anatômica, que determinem incapacidade para o desempenho de atividade, dentro do padrão considerado normal para o ser humano. DOENÇA: É qualquer perturbação das condições físicas e/ou mentais do BENEFICIÁRIO, causadora de distúrbio(s) de órgãos, sistemas ou funções do organismo, caracterizada como processo mórbido, que seja passível de tratamento médico, e não se enquadre na classificação de acidente. DOENÇA CONGÊNITA: É toda doença com a qual o BENEFICIÁRIO já nasce, de caráter hereditário ou adquirida durante o período intra-uterino, com manifestação a qualquer tempo. DOENÇA CRÔNICA: É toda doença de evolução prolongada, reversível ou não, passível ou não de atenuação de seus efeitos por tratamento médico. DOENÇA E/OU LESÕES PREEXISTENTES: É toda doença cuja origem seja anterior à vigência do presente contrato, sobre a qual o BENEFICIÁRIO - ou seu responsável - tinha conhecimento de ser portador no momento da contratação do plano, ou de seu cadastramento junto à CONTRATADA. DOENÇA PROFISSIONAL: É patologia adquirida pelo BENEFICIÁRIO no ambiente de trabalho, ou em decorrência deste, produzida por agentes químicos, físicos, biológicos e/ou fatores ergonômicos, e que por possuir legislação própria, não é passível de cobertura dentre os procedimentos previstos no presente contrato. EMERGÊNCIA: É a constatação médica de agravo à saúde que implique em risco de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato. EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA: Considera-se emergência psiquiátrica situação que implique em risco de vida ou danos físicos para o próprio BENEFICIÁRIO (ou para terceiros), incluídas as ameaças e tentativas de danos morais e patrimoniais importantes. EVENTO É o conjunto de ocorrências e/ou serviços de assistência médica e/ou hospitalar, verificados após o início de vigência da cobertura prevista neste contrato, que estejam relacionados à saúde do BENEFICIÁRIO, decorrente de doenças cobertas ou acidente pessoal. O evento inicia-se com a comprovação médica da ocorrência e termina com a alta médica concebida ou pedida, com o óbito ou com o abandono do tratamento por parte do BENEFICIÁRIO, observados os parâmetros estabelecidos neste contrato. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICOS E LABORATORIAIS: São os procedimentos técnico-laboratoriais para elucidar o diagnóstico, que serão realizados mediante indicação dos médicos pertencentes ao corpo profissional credenciado pela CONTRATADA, constantes no orientador de recursos assistenciais de cada plano. EXCLUSÕES: Procedimentos, serviços e eventos não previstos ou não cobertos pelo presente contrato. FICHA DE ADESÃO AO CONTRATO: É o documento pelo qual a CONTRATANTE informa à CONTRATADA a opção de plano, os dados pessoais dos Beneficiários Titulares e respectivos Beneficiários dependentes, além das condições de saúde dos mesmos, para fins de avaliação e aceitação do risco.

6 GUIA DE AUTORIZAÇÃO OU ENCAMINHAMENTO: É o documento padronizado, utilizado pela CONTRATADA, para autorizar, encaminhar e orientar os BENEFICIÁRIOS para internação ou para a realização de procedimentos médicos e/ou hospitalares. INTERNAÇÃO: É o período no qual o BENEFICIÁRIO permanece hospitalizado. INTERNAÇÃO CIRÚRGICA: É a internação decorrente de eventos que exigem ato ou intervenção cirúrgica. INTERNAÇÃO CLÍNICA: É a internação decorrente de eventos cuja gravidade ou complexidade exigem a conseqüente hospitalização, sem exigir ato ou intervenção cirúrgica. INTERNAÇÃO ELETIVA OU PROGRAMADA: É a internação clínica ou cirúrgica em razão de eventos não considerados de urgência ou emergência. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA HOSPITALAR ou em UNIDADE CLÍNICA: É a internação hospitalar à todos os transtornos psiquiátricos codificados pela CID - 10, desde que em situação de crise, assim definida como aquela em que ocorre risco iminente de vida ou danos físicos, além de risco de danos morais importantes, ou de incapacitação do BENEFICIÁRIO. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA POR DEPENDÊNCIA QUÍMICA: É a internação hospitalar ou em unidade clínica, relacionada aos casos psiquiátricos por dependência química e/ou quadros de intoxicação/abstinência, inclusive provocados por alcoolismo. INVALIDEZ TOTAL E PERMANENTE: É aquela para a qual não se pode esperar recuperação ou reabilitação do BENEFICIÁRIO, mesmo com a utilização de todos os recursos e terapêuticas médico-hospitalares disponíveis no momento de sua constatação. LEITO DE ALTA COMPLEXIDADE: É aquele destinado ao tratamento intensivo ou semi-intensivo especializado, como por exemplo aquele existente em U.T.I. (unidade de terapia intensiva), C.T.I. (centro de terapia intensiva), inclusive em unidade coronariana, pediátrica e neo-natal, dentre outras. LIMITE FINANCEIRO: É o limite máximo do valor possível de reembolso, nos casos previstos no presente contrato, respeitadas as coberturas contratadas. ORIENTADOR DE RECURSOS ASSISTENCIAIS: É um guia que contém orientações de utilização dos serviços, bem como a listagem dos recursos médicos e hospitalares credenciados pela CONTRATADA, para prestarem aos BENEFICIÁRIOS os serviços e procedimentos previstos no presente contrato, conforme as coberturas definidas em cada plano. MENSALIDADE ou TAXA MENSAL: É a quantia em moeda corrente, a ser paga mensal e antecipadamente, pela CONTRATANTE à CONTRATADA, para cada BENEFICIÁRIO cadastrado pela primeira junto à última, para a cobertura dos serviços e benefícios elencados no presente contrato. Não serão consideradas mensalidades ou taxa mensal os valores referentes à prestação de serviços não incluídos neste contrato, bem como os valores despendidos pelos BENEFICIÁRIOS em relação à sua co-participação em determinados procedimentos. OPERADORA: É a denominação dada pela legislação de maneira ampla à empresas de planos ou seguros, que oferecem serviços privados de assistência à saúde. PAGAMENTO POR SERVIÇOS PRESTADOS: É a importância paga pela CONTRATANTE à CONTRATADA pelos serviços prestados aos seus BENEFICIÁRIOS, que não estejam dentre aqueles cobertos pelo presente contrato. Esta importância será calculada com base na tabela própria da CONTRATADA, vigente na época da prestação de cada um daqueles serviços. PLANO DE SAÚDE: É o plano de assistência médica escolhido dentre aqueles previstos no presente instrumento, com as coberturas, carências, limitações, rede de atendimento e características previstas, respeitados os parâmetros constantes do orientador de cada plano.

7 PLANO CONTRIBUTÁRIO: É aquele em que os BENEFICIÁRIOS titulares participam, de forma total ou parcial, do pagamento das taxas mensais, relativas aos planos de saúde para eles contratados pela CONTRATANTE. Não se confunde com o pagamento relacionado à diferença de padrão do plano escolhido, de forma opcional, tão pouco com o pagamento única e exclusivamente relacionado ao(s) dependente(s), por opção do titular. PLANO NÃO-CONTRIBUTÁRIO: É aquele no qual não existe a participação dos BENEFICIÁRIOS titulares no pagamento das taxas mensais relativas ao plano de saúde disponibilizado, e cujos valores são inteiramente custeados pela CONTRATANTE. PROCEDIMENTOS: São todos os atos médicos ou paramédicos que têm por finalidade a manutenção ou recuperação das condições de saúde do BENEFICIÁRIO, dentro das especialidades elencadas no contrato, e nos locais de atendimento definidos nos orientadores de cada plano. PROCEDIMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE: São os procedimentos que requerem alto grau de especialização ou equipamentos de última geração, demandando, via de conseqüência, altos custos. PROCEDIMENTO ESTÉTICO: São os procedimentos que visam a modificação estética, não objetivando a recuperação funcional de um órgão ou sistema. PROCEDIMENTOS NÃO ÉTICOS: São aqueles procedimentos não permitidos pela legislação vigente e pelo Conselho Federal de Medicina. PSICOTERAPIA BREVE DE CRISE: São os procedimentos envolvidos no atendimento aos transtornos psiquiátricos codificados pelo CID - 10, desde que comprovada clinicamente a situação de crise, assim caracterizada pelo risco iminente de vida, de danos físicos ou por riscos de danos morais importantes aos BENEFICIÁRIOS ou a terceiros. Este atendimento terá limite máximo, nos termos das resoluções emitidas pelo CONSU. REAJUSTE FINANCEIRO: É a atualização do valor das taxas mensais em razão da variação dos custos médicos e/ou hospitalares. REAJUSTE TÉCNICO: Reavaliação do valor das taxas mensais decorrente de alteração da sinistralidade ocorrida no grupo de BENEFICIÁRIOS da CONTRATANTE. REDE CREDENCIADA: É todo o conjunto de prestadores de serviços médicos-hospitalares, composto por pessoas físicas e jurídicas, legalmente habilitadas para a prestação de assistência médica e/ou hospitalar, credenciadas pela CONTRATADA. As informações sobre a prestação destes serviços, aos BENEFICIÁRIOS deste contrato, constam dos orientadores de recursos assistenciais de cada plano de saúde disponibilizado. REDE PRÓPRIA : É o conjunto de recursos e ou/serviços médico-hospitalares (hospitais, centros médicos, serviços de diagnóstico e de terapia) pertencentes à rede própria da CONTRATADA, onde preferencialmente serão prestados os serviços aos BENEFICIÁRIOS. Sua localização, características e orientações constam dos orientadores de recursos assistenciais de cada plano de saúde disponibilizado. REDE NÃO CREDENCIADA: São as instituições de saúde, públicas ou privadas, que não pertencem à rede credenciada da CONTRATADA, não estando listadas nos orientadores de recursos assistenciais dos planos de saúde previstos neste contrato. REEMBOLSO: É a importância possível de ser restituída à CONTRATANTE ou ao próprio BENEFICIÁRIO titular, pela CONTRATADA, relacionada à despesas médico-hospitalares efetuadas, decorrentes de procedimentos ou eventos caracterizados como urgências ou emergências, e cujo atendimento tenha sido realizado fora da rede credenciada. Esta possível restituição se dará nos limites financeiros e de acordo com as regras fixadas neste contrato.

8 SINISTRO: É o termo que define o acontecimento de um evento previsto e coberto neste contrato. TABELA AMESP SAÚDE: É a tabela utilizada pela CONTRATADA para definição dos valores dos procedimentos, serviços, eventos ou atendimentos ligados à honorários médicos, despesas hospitalares, diárias e taxas, serviços de diagnósticos e terapias prestados aos BENEFICIÁRIOS deste contrato, para fins de ressarcimento ou reembolso, aprovados segundo as regras definidas neste contrato. TRANSFERÊNCIA DE PLANOS: É o procedimento operacional de transferência dos BENEFICIÁRIOS entre os planos de saúde definidos no presente instrumento contratual. URGÊNCIA: É a constatação médica de ocorrência imprevista de agravo à saúde, com ou sem risco imediato de vida, resultado de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, e cujo portador necessita de assistência médica imediata. DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS 2 OBJETIVO DO CONTRATO 2.1. O objeto do presente contrato é a cobertura da prestação de serviços em assistência médico-hospitalar, aos associados, membros ou funcionários da CONTRATANTE, e aos seus respectivos dependentes devidamente cadastrados pela mesma O atendimento se dará dentro dos limites e condições de coberturas estabelecidas neste contrato, e de acordo com o tipo de plano de saúde escolhido As coberturas aqui definidas são disponibilizadas aos BENEFICIÁRIOS devidamente cadastrados pela CONTRATANTE, através de recursos credenciados da CONTRATADA - discriminados nos orientadores de recursos assistenciais do plano contratado Os atendimentos se darão exclusivamente através dos médicos e serviços médicos - técnica e legalmente habilitados para tanto - credenciados pela CONTRATADA, que é qualificada como operadora de planos privados de assistência à saúde, de acordo com o inciso I, do 1º, do artigo 1º, da Lei nº 9656/ A prestação de serviços se dará nas localidades e regiões constantes dos orientadores de recursos assistenciais de cada plano de saúde definido no presente instrumento Fazem parte integrante e indissociável deste contrato os seus eventuais aditivos, assim como o(s) orientador(es) de recursos assistenciais de cada plano de saúde, onde consta a rede credenciada específica de cada um deles, e os recursos de atendimento contratados Os serviços serão prestados aos BENEFICIÁRIOS da CONTRATANTE, devidamente inscritos e cadastrados por esta última, mediante o pagamento de uma taxa mensal pré-fixada. Está prevista a assistência médico-hospitalar de natureza clínica e cirúrgica, por intermédio de profissionais, hospitais e serviços auxiliares de diagnóstico e terapia credenciados pela CONTRATADA, nos procedimentos previstos no presente contrato Os plano(s) de saúde definidos no presente contrato - de acordo com as definições estabelecidas pela RDC/ANS Nº 04 de 18 de Fevereiro de 2000 ANS - enquadram-se nas segmentações

9 AMBULATORIAL e HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA, correspondendo ao tipo de contratação COLETIVO POR ADESÃO. 3 BENEFICIÁRIOS 3.1. Serão considerados BENEFICIÁRIOS deste contrato todos os Associados, membros ou funcionários (beneficiários titulares) da CONTRATANTE, assim como seus respectivos dependentes (beneficiários dependentes), desde que devidamente cadastrados junto à CONTRATADA Consideram-se BENEFICIÁRIOS, para os fins e efeitos desse contrato e da respectiva inclusão nos planos de saúde aqui definidos: BENEFICIÁRIO titular: os associados, membros ou funcionários da CONTRATANTE com vínculo de associação, filiação, de trabalho ou de emprego, devidamente comprovado; BENEFICIÁRIOS dependentes: a(o) esposa(o) do BENEFICIÁRIO titular; a(o) companheira(o) do BENEFICIÁRIO titular, na forma como legalmente previsto e comprovado, ou ainda com a(o) qual o BENEFICIÁRIO titular tenha, comprovadamente, filhos em comum; os(as) filhos(as) do BENEFICIÁRIO titular solteiros(as) até 24 (vinte e quatro) anos de idade que vivam sob dependência econômica do BENEFICIÁRIO titular os(as) tutelados(as) ou os(as) enteados(as) do BENEFICIÁRIO titular, de acordo com a respectiva comprovação por documento idôneo, respeitados os mesmos limites de idade do cláusula retro; 3.3. Fica assegurado à CONTRATADA o direito de exigir, a qualquer tempo, da CONTRATANTE, a comprovação da relação de dependência especificada nas cláusulas acima. 4 SERVIÇOS COBERTOS PELO CONTRATO Os BENEFICIÁRIOS regularmente inscritos junto à CONTRATADA, e mediante o pagamento, pela CONTRATANTE, da taxa mensal prevista na cláusula 16 adiante, terão direito às seguintes coberturas: 4.1. Assistência médico-hospitalar nos consultórios, ambulatórios, prontos-socorros, hospitais, laboratórios e demais instituições médicas credenciadas, observado sempre, o que consta nos orientadores de recursos assistenciais de cada plano, e todas as condições previstas no presente contrato O atendimento será feito mediante a apresentação da cédula de identificação do BENEFICIÁRIO, juntamente com um documento oficial de identidade. Serão observados os prazos de carência e a necessidade de guia de autorização ou encaminhamento prévio para alguns serviços, conforme definido no presente contrato e nos respectivos orientadores de recursos assistenciais de cada plano de saúde, que fazem parte integrante deste instrumento. ATENDIMENTO AMBULATORIAL

10 4.2. Os BENEFICIÁRIOS, devidamente cadastrados pela CONTRATANTE, terão direito a consultas médicas realizadas exclusivamente nos serviços credenciados do plano de saúde optado (consultórios, centros médicos ou clínicas), conforme os recursos constantes de cada orientador. Estas consultas dar-se-ão em todas as especialidades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, de acordo com as condições do plano escolhido e com todas as cláusulas deste contrato, inclusive no tocante às coberturas, exclusões e carências nele determinadas A cobertura dos exames de apoio diagnóstico, de tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais será realizada exclusivamente nos serviços autorizados e participantes da rede credenciada do plano escolhido. Esta cobertura se dará nas especialidades e procedimentos reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina e para as quais o médico ou o serviço estejam autorizados pela CONTRATADA. Esta cobertura se dará nos limites e condições do plano e alternativa escolhidos, e respeitados as demais cláusulas deste contrato, no que diz respeito as coberturas, exclusões, carências, direcionamento e regulação, estes últimos previstos na cláusula 5 deste instrumento As coberturas da segmentação ambulatorial previstas no presente contrato compreenderão todos os recursos e serviços definidos e listados no rol de procedimentos emitido pelo Ministério da Saúde, como por exemplo: consultas médicas, sem limite, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal; serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, desde que passíveis de serem realizadas em ambiente ambulatorial - e desde que solicitados pelo médico assistente, pertencente ao corpo clínico credenciado e autorizado pela CONTRATADA Somente será aceita a solicitação de exames e procedimentos quando emitida por médico credenciado, autorizada pela CONTRATADA Nos casos de solicitações de exames e/ou procedimentos emitidas por profissionais médicos não pertencentes à rede credenciada da CONTRATADA, as mesmas deverão ser submetidas à análise e aprovação desta. Aceita tal solicitação, será emitida a guia ou orientação de encaminhamento, conforme o plano de saúde escolhido De acordo com o plano de saúde escolhido, existe, nos respectivos orientadores de recursos assistenciais, listagem de exames e/ou procedimentos para os quais os BENEFICIÁRIOS deverão solicitar à CONTRATADA a emissão prévia de guia de autorização ou encaminhamento. A rotina de obtenção destas guias de autorização ou encaminhamento consta de cada um dos orientadores A CONTRATADA poderá, a seu critério, modificar a rotina de obtenção e a listagem dos procedimentos, exames ou serviços definidos no orientador de cada plano, que são passíveis de emissão prévia de guias de autorização ou encaminhamento. Tudo em razão da sua atribuição de definir as normas administrativo-operacionais de cumprimento do presente contrato, inclusive em face das determinações legais pertinentes Os BENEFICIÁRIOS devidamente cadastrados pela CONTRATANTE junto à CONTRATADA terão direito ao atendimento de emergência/urgência em prontos-socorros credenciados, constantes do orientador de recursos assistenciais de cada plano de saúde, nos limites e condições previstos naqueles orientadores e no presente contrato Na impossibilidade de utilização dos recursos credenciados, listados no orientador de cada plano de saúde, deverão ser respeitadas as condições previstas na cláusula do presente instrumento. SAÚDE MENTAL O atendimento a que se refere este contrato, em relação aos tratamentos e procedimentos envolvendo os transtornos psiquiátricos codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, da revisão denominada CID -10, corresponde a: Atendimento, nas unidades referidas nos orientadores de recursos assistenciais de cada plano de saúde, às emergências, assim consideradas as situações que impliquem em

11 risco de vida ou de danos físicos para o BENEFICIÁRIO ou para terceiros, incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes, nas unidades especializadas constantes dos orientadores de recursos assistenciais; Psicoterapia de crise, entendida como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência. São limitadas a 12 (doze) sessões por ano de contrato, não cumulativas, para cada BENEFICIÁRIO devidamente cadastrado pela CONTRATANTE; Tratamento básico com consultas médicas psiquiátricas, sem limite quantitativo, para todos os transtornos psiquiátricos incluídos no ClD-10, com cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, pertencente à rede credenciada da CONTRATADA. PRONTO-SOCORRO OU PRONTO ATENDIMENTO Dentre os serviços disponíveis, para o atendimento das urgências e emergências, haverá a cobertura para: consultas; serviços de diagnóstico e terapia; atendimento em ortopedia e traumatologia; medicamentos e materiais administrados ou utilizados no próprio pronto-socorro; atendimento em caso de acidentes pessoais, exceto nos caso de acidente do trabalho; cirurgias de pequeno porte e curativos O atendimento em ambiente de pronto-socorro estará limitado ao período máximo de 12 (doze) horas, ou até que se tenha como definida a necessidade de internação, verificada pelo médico assistente da rede credenciada da CONTRATADA. Definida a necessidade de internação, ou vencido o período máximo mencionado, o referido atendimento passará a ser oferecido na segmentação hospitalar, segundo a opção de plano de saúde efetuada pelo BENEFICIÁRIO TÍTULAR Em casos de urgência ou emergência, os BENEFICIÁRIOS deverão dirigir-se aos serviços credenciados pela CONTRATADA. INTERNAÇÕES Na impossibilidade de utilização da rede credenciada, devidamente comprovada, o BENEFICIÁRIO deverá entrar em contato previamente com a Central de Atendimento da CONTRATADA. Nesta situação, à critério da CONTRATADA, o BENEFICIÁRIO poderá obter a respectiva senha de autorização para atendimento ou terá providenciada sua remoção para alguma unidade credenciada Não sendo possível o contato prévio do BENEFICIÁRIO com a Central de Atendimento da CONTRATADA, de forma cabalmente comprovada, este contato deverá ser efetuado no prazo máximo e impreterível de 24 (vinte e quatro) horas, contado a partir do sinistro, após o qual cessa toda e qualquer responsabilidade da CONTRATADA em relação àquele atendimento Mesmo se concedida a senha ou autorização de atendimento pela CONTRATADA, a mesma poderá promover a remoção do BENEFICIÁRIO para sua rede credenciada, a seu critério, e em qualquer momento Esgotadas todas as alternativas elencadas nas cláusulas a acima, será analisada a possibilidade de reembolso ao BENEFICIÁRIO das despesas eventualmente existentes, de acordo com as condições definidas na cláusula 10 deste contrato. A CONTRATADA exigirá o preenchimento de relatório médico em formulário personalizado do profissional médico assistente, contendo a descrição de todos os procedimentos utilizados, com justificativa da urgência ou emergência Os BENEFICIÁRIOS devidamente cadastrados pela CONTRATANTE em um dos planos de saúde disponibilizados no presente contrato, terão direito à cobertura para internações nos hospitais da

12 rede credenciada pela CONTRATADA, constantes do orientador de recursos assistenciais de cada plano de saúde. Estas internações contemplarão o tratamento das doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com Saúde (CID- 10), da Organização Mundial de Saúde, de acordo com as normas estabelecidas pelo CONSU - Conselho Nacional de Saúde Suplementar, observadas as normas e condições do presente contrato, inclusive no que se refere ao direcionamento e critério de escolha dos hospitais onde se realizarão as referidas internações Haverá a cobertura para as internações hospitalares em quarto não privativo ou ainda em quarto privativo, sempre de acordo com o plano de saúde escolhido, e também em unidades de terapia intensiva ou similar, em qualquer dos planos de saúde, desde que haja o efetivo encaminhamento através de profissional médico credenciado, autorizado para tanto pela CONTRATADA Dentre as despesas previstas, nas internações, como cobertas pelo presente contrato, estão aquelas referentes aos honorários médicos; serviços gerais de enfermagem e alimentação; exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença; fornecimento de medicamentos, materiais, anestésicos, gases medicinais e transfusões - conforme prescrição do médico assistente; remoção do paciente comprovadamente necessária para outro estabelecimento hospitalar, dentro da abrangência geográfica estabelecida no presente contrato; cobertura, nas urgências, de cirurgia buco-maxilo-facial que necessite de ambiente hospitalar; cobertura de despesas com alimentação de acompanhante no caso de pacientes menores de dezoito anos, respeitados os direitos e obrigações previstos no regulamento interno de cada hospital; cobertura de internação ao recém-nascido, filho do titular ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto, desde que nascido sob a cobertura e na vigência do presente contrato Além do definido na cláusula anterior, durante o período em que os BENEFICIÁRIOS permanecerem internados, haverá a cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em internação hospitalar: exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; fisioterapia; nutrição parenteral ou enteral; procedimentos diagnósticos e terapêuticas em hemodinâmica; hemodiálise e diálise peritonial; embolizações e radiologia intervencionista; hemoterapia; quimioterapia; radioterapia - incluindo radiomoldagem e radioimplante As internações serão realizadas somente na rede credenciada pela CONTRATADA, mediante a expedição de uma senha pela Central de Atendimento, através de solicitação das próprias unidades e recursos credenciados Em casos de internação de urgência ou emergência, os BENEFICIÁRIOS deverão dirigir-se aos serviços credenciados pela CONTRATADA Na impossibilidade de utilização da rede credenciada, devidamente comprovada, o BENEFICIÁRIO deverá entrar em contato previamente com a CONTRATADA através da Central de Atendimento (Call Center). Nesta situação, a critério da CONTRATADA, o BENEFICIÁRIO poderá obter a respectiva senha de internação ou terá providenciada sua remoção para alguma unidade credenciada Não sendo possível o contato prévio do BENEFICIÁRIO com a Central de Atendimento da CONTRATADA, de forma cabalmente comprovada, este contato deverá ser efetuado no prazo máximo e impreterível de 24 (vinte e quatro) horas, contadas a partir do início da internação, após o qual cessa toda e qualquer responsabilidade da CONTRATADA em relação àquela internação Mesmo se concedida a senha de internação pela CONTRATADA, a mesma poderá promover a remoção do BENEFICIÁRIO para sua rede credenciada, a seu critério, e em qualquer momento Esgotadas todas as alternativas elencadas nas cláusulas a acima, será analisada a possibilidade de reembolso ao BENEFICIÁRIO das despesas eventualmente existentes, de acordo com as condições definidas na cláusula 10 deste contrato. A CONTRATADA exigirá o preenchimento de relatório médico em formulário personalizado

13 do profissional médico assistente, contendo a descrição de todos os procedimentos utilizados, com justificativa da urgência ou emergência As internações eletivas ou programadas somente terão cobertura quando autorizadas previamente pela CONTRATADA, mediante a expedição da senha de autorização, que deverá ser solicitada pelo BENEFICIÁRIO de acordo com os prazos de antecedência e com as condições definidas no orientador de recursos assistenciais de cada plano de saúde. Esta requisição deverá ser acompanhada da solicitação ou relatório médico do profissional assistente autorizado, pertencente ao corpo clínico credenciado pela CONTRATADA O tempo de permanência em internação hospitalar dos BENEFICIÁRIOS, na rede credenciada, será autorizado inicialmente por um período equivalente àquele admitido como necessário ao tratamento de casos e/ou patologias semelhantes. Em caso de necessidade confirmada e aferida pela CONTRATADA, será prorrogada a senha de autorização, estendendo o período de internação, sempre mediante solicitação do médico credenciado e autorizado para tanto Em todos os casos que envolvam hemoterapia, deverão ser observadas as normas estabelecidas pelas autoridades de saúde para a reposição de sangue. SAÚDE MENTAL - DAS INTERNAÇÕES / DA CO-PARTICIPAÇÃO Haverá a cobertura, aos BENEFICIÁRIOS devidamente cadastrados pela CONTRATANTE, para os tratamentos envolvendo internações originadas de transtornos psiquiátricos codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, denominada CID - 10, conforme os itens abaixo: Custeio integral de 30 ( trinta) dias de internação por ano de inscrição ou inclusão no plano de saúde, para cada BENEFICIÁRIO, não cumulativos, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, nos locais definidos no orientador de recursos assistenciais de cada plano, e também - se necessário - até 8 ( oito) semanas de tratamento em regime de hospital dia, contínuos ou não, para portadores de transtornos psiquiátricos em -situações de crise, por usuário, por ano de contrato, não cumulativos, desde que confirmadas pelos médicos pertencentes ao corpo clínico da CONTRATADA, e conforme as definições da regulamentação específica emitida pelo Ministério da Saúde Para os diagnósticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98 relacionados no CID 10 - Classificação Estatística Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde, 10º revisão, a cobertura em regime de hospital dia para portadores de transtornos psiquiátricos em situações de crise está limitada a 180 (cento e oitenta) dias contínuos ou não, por ano de vigência do contrato, não cumulativos Custeio integral de 15 (quinze) dias de internação por BENEFICIÁRIO, não cumulativos, por ano de inscrição ou inclusão no plano de saúde, em hospital geral ou especializado, a critério da CONTRATADA, para BENEFICIÁRIOS portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química. A necessidade de hospitalização ficará a critério dos médicos pertencentes ao corpo clínico da CONTRATADA, conforme definido em regulamentação específica emitida pelo Ministério da Saúde Estarão cobertos, durante os períodos de internação acima especificados, todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquiátricos, inclusive os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infringidas Quando a internação exceder os prazos especificados nas cláusulas , e acima, haverá a co-participação do BENEFICIÁRIO, no custeio das despesas relacionadas àquela internação, de acordo com as seguintes condições: Nos primeiros 10 (dez) dias após o limite estabelecido nas cláusulas , e acima, o BENEFICIÁRIO arcará com 60% (sessenta por cento) do valor relativo à todas as despesas referentes à internação;

14 A partir do 11º dia após o limite estabelecido nas cláusulas , e acima, e até o 20º dia após aquele limite, o BENEFICIÁRIO arcará com 80% (oitenta por cento) do valor relativo à todas as despesas referentes à internação; A partir 21º dia após o limite estabelecido nas cláusulas , e acima, e até a efetiva alta, o BENEFICIÁRIO arcará com 90% (noventa por cento) do valor relativo à todas as despesas referentes à internação; O pagamento da co-participação prevista nas cláusulas a acima, deverá ser efetuado pelo BENEFICIÁRIO diretamente ao recurso ou unidade credenciada, sem qualquer intermediação ou responsabilidade da CONTRATADA, e de acordo com as rotinas estabelecidas em cada um dos credenciados. TRANSPLANTES DE RIM e CÓRNEA Os BENEFICIÁRIOS regularmente inscritos no presente contrato terão direito à cobertura para os transplantes de rim e córnea, bem como as despesas com procedimentos necessários a sua realização, inclusive os referentes às despesas assistenciais com doadores vivos; aos medicamentos utilizados durante a internação; ao acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio - à exceção dos medicamentos de manutenção; às despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS, tudo conforme definido em regulamentação específica emitida pelo Ministério da Saúde Os BENEFICIÁRIOS que necessitarem de transplantes deverão cadastrar-se em uma das listagens dos centros de notificação e captação de doadores de órgãos, sujeitando-se aos critérios de fila de espera e/ou seleção definidos por aqueles centros, de acordo com a legislação pertinente; Os BENEFICIÁRIOS cadastrados nas listagens referidas na cláusula acima deverão comunicar à CONTRATADA o seu cadastramento, com os respectivos números e registros, no prazo máximo de 10 (dez) dias, contados do efetivo cadastro ou registro, ou contados de sua inclusão em um dos planos de saúde disponibilizados no presente contrato; Esta comunicação à CONTRATADA objetivará o controle e acompanhamento cronológico dos procedimentos de transplantes a serem realizados; A ausência desta comunicação por parte da CONTRATANTE e/ou do BENEFICIÁRIO ensejará a isenção de responsabilidade da CONTRATADA em relação ao procedimento, pela absoluta impossibilidade de sua realização sem o devido agendamento e preparo; EXAMES DE PRÉ-NATAL E ASSISTÊNCIA AO PARTO E AO RECÉM-NASCIDO Compreende toda a cobertura prevista aos BENEFICIÁRIOS em relação aos procedimentos direcionados ao pré-natal, assistência ao parto e ao recém-nascido, através da rede credenciada pela CONTRATADA Compreende-se dentro das coberturas específicas do presente contrato a cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do BENEFICIÁRIO titular, durante o período de 30 (trinta) dias, contados a partir da data do parto Estará assegurada a inscrição ao recém-nascido, respeitadas as regras definidas na cláusula 3 do presente contrato - isento do cumprimento dos períodos de carência - desde que a inscrição ocorra no prazo de 30 (trinta) dias do nascimento Os partos, normais ou cirúrgicos, serão realizados nos hospitais credenciados indicados nos orientadores de recursos assistenciais de cada plano de saúde, pelas equipes de cada hospital Havendo opção por obstetra particular, ainda que pertencente à rede credenciada, os honorários médicos, compreendendo não apenas os honorários daquele profissional,

15 como também os honorários médicos dos demais profissionais envolvidos no procedimento, tais como anestesista, pediatra, neonatologista, ou qualquer outro que efetivamente tenha sua participação definida no procedimento de parto como um todo, além das taxas administrativas hospitalares, serão pagas pelo BENEFICIÁRIO, sem direito à qualquer reembolso As diárias hospitalares sempre terão cobertura, mesmo no caso da escolha por obstetra particular, desde que respeitado o padrão de acomodação e os recursos previstos nos orientadores do plano ao qual pertencer o BENEFICIÁRIO No caso específico dos recém-nascidos, netos do BENEFICIÁRIO titular, filhos(as) de suas dependentes solteiras, conforme cláusula 3 deste instrumento, os mesmos, após os 30 (trinta) dias contados de seu nascimento, perderão direito à assistência referida na presente cláusula. A partir desse momento, passa a correr por conta do próprio BENEFICIÁRIO, ou de quem suas vezes fizer, as despesas decorrentes do atendimento àquele recém-nascido. REMOÇÕES Haverá a cobertura, sem qualquer ônus para a CONTRATANTE ou para os BENEFICIÁRIOS, somente nas seguintes situações de remoção: Nas remoções solicitadas pelos profissionais pertencentes ao corpo clínico credenciado pela CONTRATADA, entre as unidades de sua rede hospitalar credenciada Nas remoções necessárias para a continuidade do atendimento ao BENEFICIÁRIO - dentro da abrangência e das coberturas previstas nesse contrato - desde que o mesmo não tenha possibilidade de locomoção, e desde que caracterizada pelo médico assistente, pertencente ao corpo clínico credenciado da CONTRATADA, a falta de recursos oferecidos por determinada unidade credenciada. EXAMES DE AVALIAÇÃO Os Beneficiários Titulares devem preencher e assinar Declaração de Saúde, na qual especifiquem expressamente as doenças ou lesões de que saibam serem portadores e/ou sofredores eles próprios e/ou seus dependentes na data de adesão ao contrato e nos termos das normas específicas. 5 UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS CONTRATADOS 5.1. A CONTRATADA colocará à disposição dos BENEFICIÁRIOS, nos seus respectivos planos de saúde, para prestação dos serviços ora contratados, centros médicos, consultórios, laboratórios, hospitais e profissionais da área de saúde, que constarão dos orientadores anexos ao presente contrato, e que dele fazem parte integrante, para todos os efeitos legais. Inclusive, estão definidas naqueles orientadores as instruções de encaminhamento e primeiro atendimento, das quais a CONTRATANTE e os seus BENEFICIÁRIOS declaram ter pleno conhecimento A CONTRATADA poderá proceder a substituição de um ou mais hospitais e demais serviços credenciados, constantes dos mencionados orientadores de cada plano de saúde, sendo que os novos credenciados deverão ter qualificação técnica semelhante a dos excluídos ou substituídos. Para efeito desta substituição, a CONTRATADA comunicará à CONTRATANTE com antecedência prévia de 30 (trinta) dias, qual o recurso ou recursos hospitalares substituídos, e qual ou quais os substitutos Nos casos de descumprimento, por parte do recurso credenciado, das normas sanitárias e fiscais em vigor, ou ainda por fraude, reserva-se a CONTRATADA o direito de excluir de sua rede credenciada, independentemente de aviso-prévio, aquele recurso infrator ou

16 fraudulento. Neste caso haverá a comunicação por parte da CONTRATADA em até 30 (trinta) dias Em qualquer hipótese, a CONTRATADA se responsabilizará pela remoção do BENEFICIÁRIO eventualmente internado no recurso a ser excluído ou substituído, de modo que não haja interrupção no atendimento. Não sendo possível a remoção do BENEFICIÁRIO por motivos médicos comprovados, a CONTRATADA se responsabilizará pela manutenção do atendimento até a efetiva alta do BENEFICIÁRIO De acordo com o escopo da legislação pertinente, especialmente a Lei 9656/98 e as normatizações e/ou resoluções emitidas pelo CONSU / ANS em relação aos serviços de planos de saúde, o presente contrato - com todas as suas cláusulas, condições e definições - busca estabelecer mecanismos de gerenciamento e regulação dos serviços nele previstos, bem como na forma de prestação destes serviços aos BENEFICIÁRIOS regularmente inscritos Visando a operacionalização e o melhor atendimento aos BENEFICIÁRIOS, a CONTRATADA buscará desenvolver ações de controle nas diversas fases e modos de utilização dos serviços assistenciais e da realização dos procedimentos envolvidos. Para tanto, poderá utilizar-se de todas as formas de gerenciamento permitidas pela legislação já citada, respeitando os parâmetros estabelecidos na Resolução nº 8, de 03 de Novembro de 1998, baixada pelo CONSU, que dispõe sobre os mecanismos de regulação nos planos e seguros privados de assistência à saúde Dessa forma, a CONTRATADA, promoverá ações voltadas ao direcionamento, referenciamento e hierarquização de acesso dentro da sua rede credenciada, em todas as especialidades e procedimentos cobertos pelo presente contrato, privilegiando os locais de atendimento que a CONTRATADA considera preferenciais Ainda, objetivando o efetivo gerenciamento aqui mencionado, a CONTRATADA adota o mecanismo denominado "PORTA DE ENTRADA", conforme previsto na Resolução nº8, de 03 de Novembro de 1998, baixada pelo CONSU, para todo e qualquer procedimento, serviço ou atendimento previsto no presente contrato. Assim, todos os procedimentos envolvidos na prestação dos serviços objeto deste instrumento terão início dentro da rede credenciada - definida nos orientadores de recursos assistenciais de cada plano de saúde disponibilizado - respeitadas as características específicas de cada um destes. A continuidade do atendimento, se necessária, estará sujeita ao encaminhamento e direcionamento dentro da rede credenciada, à critério da CONTRATADA, inclusive em relação às senhas de autorização para internação, entre outros procedimentos Em conseqüência das disposições contidas no presente contrato, fica expressamente consignada a não cobertura, reembolso ou ressarcimento de procedimentos ou atendimentos prestados aos BENEFICIÁRIOS fora da rede credenciada pela CONTRATADA, respeitados, como únicas exceções, os casos de urgência e emergência devidamente comprovados - em que não haja, comprovadamente, a possibilidade de utilização daquela rede credenciada, conforme previsto nas cláusulas e 4.19., e respeitadas as determinações contidas na cláusula 10, todas deste instrumento - ou ainda os casos em que haja a específica autorização da CONTRATADA, após a respectiva solicitação da CONTRATANTE ou do próprio BENEFICIÁRIO Em conseqüência das definições destacadas acima, e ratificando todas as condições do presente contrato, não serão cobertos quaisquer procedimentos, serviços ou atendimentos prestados fora da rede credenciada pela CONTRATADA, constante dos orientadores de recursos assistenciais de cada plano de saúde aqui disponibilizados, que não aqueles comprovadamente caracterizados como de urgência ou emergência - e mesmo assim, respeitadas as condições previstas nas cláusulas e deste instrumento As condições aqui elencadas, revestem-se de caráter de fator excludente de cobertura, nos termos da resolução nº 09, de 03 de Novembro de 1998, baixada pelo CONSU, conforme seu artigo 10º, 3º. Assim, a CONTRATANTE, e os BENEFICIÁRIOS por esta devidamente inscritos junto à CONTRATADA, têm pleno conhecimento da não cobertura, por este contrato, de qualquer procedimento realizado por unidade pública de saúde, ou mesmo por estabelecimentos privados, ainda que conveniados ou contratados pelo Sistema Único de Saúde - S.U.S., exceto se qualquer destas unidades de atendimento integrarem a rede credenciada pela CONTRATADA, conforme o conteúdo dos orientadores de recursos assistenciais de cada plano de saúde.

17 5.10. Assim, assumem os BENEFICIÁRIOS cadastrados, a responsabilidade de não utilizar serviços, unidades médico-hospitalares ou quaisquer outros recursos que não estejam dentre aqueles credenciados pela CONTRATADA, constantes dos orientadores de recursos assistenciais do plano de saúde escolhido, sob pena de responsabilizarem-se e assumirem todas as eventuais despesas envolvidas com os eventuais atendimentos, já que estes não estão dentre aqueles cobertos pelo presente contrato A CONTRATADA não negará autorização para a realização de qualquer atendimento ou procedimento previsto como coberto pelo presente contrato, com base no único motivo de que o profissional solicitante não pertence à sua rede credenciada. Para autorizar a realização do respectivo procedimento, a solicitação deverá ser analisada previamente pelo seu departamento médico especializado. Se aceita a solicitação, o procedimento será realizado nos recursos pertencentes à rede credenciada da CONTRATADA, e de acordo com a indicação desta Se houver qualquer divergência em relação à posição adotada pela CONTRATADA, esta poderá valer-se de uma segunda opinião médica, devidamente abalizada e demonstrada através de relatório explicativo. Persistindo a divergência, serão aplicadas as condições previstas na cláusula deste contrato A CONTRATADA poderá criar programas específicos para determinadas patologias ou procedimentos, visando a melhor operacionalização e regulação do atendimento nestes procedimentos ou serviços, sempre respeitando os ditames definidos da Lei 9656/98. 6 SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO Abortamentos, exceto os espontâneos ou nas hipóteses previstas no art. 123 do Código Penal, devidamente justificados pelo médico assistente; Acidentes do trabalho; Atendimentos domiciliares; Atendimentos nos casos de epidemias, calamidade pública, cataclismos, guerras, comoções internas, revoluções, e atos da mesma natureza; Atos ou procedimentos que contrariem a ética médica, conforme previsto no Código Brasileiro de Ética Médica; Cirurgia oftalmológica para correção de refração, com grau inferior a 7; Cirurgia plástica embelezadora; Cirurgias e tratamentos estéticos, salvo as restauradoras e decorrentes de acidente coberto ocorrido na vigência do contrato, bem como reconstituição da mama, aos casos de extração de tumor cancerígeno; Confecção, compra, conserto, ajuste, aluguel de aparelhos ortopédicos em geral, colchões, cadeiras, óculos, lentes oculares, aparelhos para surdez e similares; Curetagem e laqueadura de trompas, exceto quando caracterizadas como risco de vida, mediante justificativa do médico assistente; Despesas em captação, transporte e conservação de órgãos utilizados para transplante, no caso do doador ser cadáver, exceto nos casos de ressarcimento ao SUS, conforme as determinações emitidas pelo CONSU; Despesas médicas e hospitalares efetuadas antes do cumprimento das carências previstas neste contrato; Dietas ou produtos não prescritos pelo médico credenciado responsável; Enfermagem em caráter particular, seja à domicilio ou em hospital; Estadas em estâncias hidrominerais e climáticas, SPA, clinicas de idosos ou clínicas de repouso, ainda que por indicação médica; Exames admissionais, demissionais e periódicos (NR-7 / PCMSO); Exames histopatológicos de placenta e necropsia; Expedição de laudos, pareceres, atestados e certidões, para fins privativos ou oficiais; Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e/ou não reconhecidos pelo Ministério da Saúde;

18 Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; Internações em caso de senilidade; Internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar; Internações, intervenções, tratamentos e demais procedimentos médicos destinados à inseminação artificial, esterilização do homem e/ou da mulher; Investigação diagnostica eletiva (check-up); Medicamentos de manutenção no pós-operatório tardio dos transplantes, tanto para transplantado quanto para o doador; Moléstias profissionais; Novas técnicas de diagnóstico e tratamento que venham a ser implantadas após a assinatura do presente contrato; Procedimentos clínicos ou cirúrgicos com finalidade estética, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; Procedimentos ou exames realizados no exterior, ainda que a coleta do material seja feita no Brasil; Procedimentos, exames ou tratamentos realizados fora da área de abrangência prevista neste contrato; Quaisquer procedimentos referentes à tratamento rejuvenescedor, embelezador ou para fins de repouso; Quaisquer serviços eventualmente prestados pelo hospital, direta ou indiretamente, em caso de internação, e não relacionados estritamente com o tratamento do BENEFICIÁRIO, considerados como extraordinários (telefonemas, telegramas, frigobar, estacionamento, produtos de higiene pessoal e toalete, etc.); Reabilitação e recuperação da invalidez definitiva (inclusive fisioterapia); Reembolso de qualquer natureza, exceto nas condições e limites financeiros previstos no presente contrato, conforme previsto na cláusula 10, e respeitadas as determinações contidas nas cláusulas e 4.19., todas deste instrumento; Reembolso de quaisquer procedimentos de caráter eletivo; Remoções por via aérea; Sonoterapia; Todas as despesas com acompanhantes, exceto aquelas com acomodação e alimentação para menores de 18 anos e idosos nos termos do Estatuto do Idoso, e com acomodação, exclusivamente, para o caso de planos onde o padrão de acomodação consiste em quarto privativo; Todos os eventos que não tenham indicação médica; Transplantes, implantes, e os atos preparatórios desses procedimentos, inclusive com relação aos eventuais doadores - à exceção dos transplantes de rim e córnea; Tratamento clinico ou cirúrgico experimental, assim definido pela autoridade competente; Tratamento de impotência sexual; Tratamento ou procedimentos odontológicos, à exceção do previsto na cláusula 4.16 retro, em relação aos casos de lesões traumáticas buco-maxilo-faciais decorrentes de acidente pessoal, cujo atendimento necessite de ambiente hospitalar; Vacinas; 7 INSCRIÇÃO, INCLUSÃO E EXCLUSÃO DE BENEFICIÁRIOS 7.1. A CONTRATANTE inscreverá todos os BENEFICIÁRIOS titulares e dependentes - através de formulários (Ficha de Adesão ao Contrato) a serem fornecidos pela CONTRATADA, em prazo estipulado de comum acordo, sendo que tais formulários e suas alterações posteriores farão parte integrante do presente contrato A Ficha de Adesão apresentada pelo Beneficiário da CONTRATANTE somente produzirá seus efeitos legais em relação ao presente contrato, após ser expressamente aceita e cadastrada pela CONTRATADA.

19 7.2. A CONTRATANTE obriga-se a fornecer à CONTRATADA, quando esta julgar necessário, documentos que comprovem a filiação, associação ou vínculo de emprego ou trabalho de seus beneficiários inscritos A inclusão de recém-nascido como dependente, não sujeito a carência para atendimento, e respeitadas as definições de dependência previstas na cláusula do presente instrumento, deverá ser realizada até o prazo máximo de 30 (trinta) dias após o nascimento. Uma vez decorrido este prazo, estará aquele dependente sujeito às carências para internação clínica e cirúrgica, por um prazo de 180 (cento e oitenta) dias Os filhos adotivos dos BENEFICIÁRIOS, deverão ter seu cadastramento efetuado pelo BENEFICIÁRIO titular no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a efetivação da respectiva adoção, caso contrário estarão sujeitos ao cumprimento das carências definidas na cláusula 14 do presente instrumento O recém-nascido, filho natural ou adotivo do BENEFICIÁRIO titular, ou ainda neto deste último, terá cobertura assistencial durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto independente de sua inclusão no plano e obedecidas as condições de exclusão estabelecidas neste contrato. No caso específico dos recém-nascidos netos do BENEFICIÁRIO titular, serão respeitadas as condições previstas na cláusula deste instrumento O Beneficiário Titular quando de sua exclusão do plano, por qualquer motivo, deverá devolver à CONTRATADA todas as cédulas de identificação, sua e de seus dependentes, sendo inteiramente responsável por qualquer tipo de uso indevido das mesmas As inclusões de Beneficiários realizadas até o dia 15 de cada mês terão vigência a partir do 1º (primeiro) dia do mês subsequente O Beneficiário Titular obriga-se a comunicar à CONTRATADA, através do administrador (MED COMPANY CORRETORA) de seu contrato, por escrito, até o dia 15 de cada mês, as inclusões, alterações, transferência de plano (esta somente da data aniversário do contrato) e exclusões de beneficiários dependentes para os efeitos deste contrato, sempre com vigência para o dia 1º (primeiro) do mês subsequente. As inclusões e exclusões serão consideradas após o recebimento da comunicação pela CONTRATADA Em relação aos BENEFICIÁRIOS dependentes, o prazo de inclusão dos mesmos, no decorrer do presente contrato, é de no máximo 30 (trinta) dias contados desde o fato gerador da condição de dependência, conforme os limites e condições previstos na cláusula 3 deste instrumento Caso haja a exclusão, pela CONTRATANTE, de mais da metade do número total de BENEFICIÁRIOS previstos e/ou cadastrados no início do presente contrato, haverá repactuação das taxas mensais entre as partes Fica reservado à CONTRATADA o direito de não cadastrar os Beneficiários cuja documentação não tenha sido entregue nos prazos estipulados neste contrato, através de formulários apropriados, corretamente preenchidos e entregues no administrador (MED COMPANY CORRETORA) O direito à utilização dos benefícios pelos BENEFICIÁRIOS cadastrados se efetivará após o período de 10(dez) dias, contados a partir da data de início de vigência do BENEFICIÁRIO A inscrição do BENEFICIÁRIO titular, e seus BENEFICIÁRIOS dependentes, poderá ser feita em qualquer dos planos de saúde definidos na cláusula 9 adiante, todavia todos os BENEFICIÁRIOS (titular e dependentes) deverão estar no mesmo plano. 8 IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO 8.1. A CONTRATADA fornecerá à todos os Beneficiários cadastrados pela CONTRATANTE, cédulas de identificação AMESP ADMINISTRADORA DE PLANOS DE SAÚDE E

20 ODONTOLOGIA S/C LTDA., cuja apresentação será exigível conjuntamente com um documento de identificação, sempre que os seus serviços forem necessitados Serão fornecidos à cada BENEFICIÁRIO titular cadastrado, os orientadores de recursos assistenciais do plano de saúde à que cada um pertencer, onde estarão inseridos os recursos de atendimento daquele plano, que se incluem, desde já, dentre as condições do presente instrumento A exclusão do BENEFICIÁRIO titular - e seus BENEFICIÁRIOS dependentes - para fins de atendimento, dar-se-á automaticamente com sua desvinculação da CONTRATANTE. 9 PLANOS 9.1. Os BENEFICIÁRIOS devidamente inscritos pela CONTRATANTE terão direito à todos os serviços, procedimentos e atendimentos previstos na cláusula 4 do presente contrato, respeitadas as condições e a rede de prestadores de serviços credenciada de cada plano de saúde abaixo elencado, bem como os parâmetros definidos nos orientadores de recursos assistenciais de cada plano de saúde Todos os planos de saúde elencados na presente cláusula prevêem o atendimento aos BENEFICIÁRIOS neles cadastrados pela CONTRATANTE, nos segmentos AMBULATORIAL e HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA, conforme todas as definições previstas na Lei 9656/ Os BENEFICIÁRIOS cadastrados em qualquer dos planos de saúde abaixo descritos terão direito à todos os serviços previstos e definidos no rol de procedimentos de cada um dos 02 (dois) segmentos referidos na cláusula 9.2. retro, conforme consta da Resolução nº 10, de 03 de novembro de 1998, baixada pelo CONSU, e estes serviços serão prestados conforme as condições previstas no presente contrato As internações dar-se-ão em todas as especialidades definidas no presente instrumento, respeitadas as resoluções do CONSU/ANS, e respeitado o rol de procedimentos definido por estes órgãos. O padrão de acomodação nas internações, será aquele definido em cada um dos planos de saúde abaixo descritos O atendimento aos BENEFICIÁRIOS, respeitados todos os parâmetros e condições constantes do presente instrumento, far-se-á conforme os profissionais médicos, laboratórios e centros de diagnósticos através dos seguintes planos: Identificação do Plano FÊNIX 2020 AD TAURUS 3030 AD GEMINI 4040 AD PÉGASUS 5050 AD Acomodação para internação ENFERMARIA ENFERMARIA QUARTO PRIVATIVO QUARTO PRIVATIVO 10 REEMBOLSO Somente haverá direito ao reembolso das despesas efetuadas em atendimento de urgência ou emergência quando respeitadas as condições definidas nas cláusulas e deste instrumento, para os BENEFICIÁRIOS devidamente cadastrados pela CONTRATANTE nos planos de saúde nele previstos Quando confirmado o direito ao reembolso das despesas relativas ao atendimento dos BENEFICIÁRIOS em procedimentos originados em urgências e emergências médicas