Programa de benefício farmacêutico Algumas experiências brasileiras Marcelo Horácio - UERJ

Transcrição

1 Programa de benefício farmacêutico Algumas experiências brasileiras Marcelo Horácio - UERJ

2 Introdução No Brasil, não existe qualquer tipo de regulamentação do setor. As iniciativas estão limitadas a algumas operadoras, sendo muito fragmentadas e heterogêneas, existindo uma grande variabilidade na forma de oferecer o benefício, e desta forma, nos controles de custo e de fraude.

3 Modalidades de benefícios farmacêuticos pode ser subdividido em 3 tipos, que depende do tamanho da seguradora, do número de vidas seguradas, de sua abrangência geográfica, entre outras variáveis

4 Farmácias próprias Operam dentro do serviço de saúde, ou através do mail order para a distribuição dos medicamentos. As farmácias próprias permitem maior controle de custo, qualidade e serviço, por parte das operadoras( no mesmo local da consulta, ou, sob estreita supervisão das operadoras).

5 Farmácias contratadas operadora pode contratar uma rede de farmácias independentes. O reembolso é negociado entre a operadora e a rede, por medicamento dispensado, ou por usuário por mês (custo capitado).

6 PBM s Pharmacy Benefit Management Companies são empresas independentes que gerenciam o programa para grande parte das segurados nos EUA, desonerando estas operadoras de toda a operação do programa.

7 PBM s Pelo fato de operar a nível nacional, as PBM s elas têm grande poder de negociação com a indústria farmacêutica e com as redes de farmácias, podendo conseguir preços mais competitivos. Estas empresas criam e gerenciam os formulários, negociam contratos com as indústrias farmacêuticas, negociam com as redes de farmácias, processam os pedidos de medicamentos e reembolsam as farmácias. Também são responsáveis por grande parte dos PBF nos EUA

8 PBM s Cenário atual nos EUA Apresentaram um crescimento vertiginoso nos EUA, no início da década de 90 O princípio do surgimento das PBM s se baseou na simplificação do gerenciamento das doenças e redução dos custos através da negociação com as farmácias e com a indústria farmacêutica Vem sofrendo grandes transformações nos últimos anos no mercado americano

9 PBM s Cenário atual nos EUA Cerca de 90% da receita das PBM s decorre dos descontos obtidos com as redes e/ou indústria farmacêutica e menos de 1% do gerenciamento do programa propriamente dito. Este fato é um grande incentivador para que as operadoras passem a administrar os benefícios farmacêuticos internamente Os produtos oferecidos pelas PBM s têm se transformado em commodities, não havendo grande diferenças entre as mesmas.

10 Escolha do modelo de benefício farmacêutico A seguradora deve dispor de informações detalhadas de sua população segurada, que incluem: Prevalência de doenças que mais impactam sobre o sistema de saúde, sobretudo sobre o consumo de medicamentos Utilização histórica de medicamentos por parte dos segurados Dados sobre gastos com medicamentos na população segurada (inclui a utilização e o preço médio dos medicamentos utilizados)

11 Escolha do modelo de benefício farmacêutico O perfil da população segurada : faixa etária, poder aquisitivo, nível de escolaridade, sexo, entre outros. O perfil do médico credenciado, seus hábitos prescricionais, o uso de medicamentos genéricos X de marca e o perfil de pacientes exercem grande influência sobre os custos com medicamentos e conseqüentemente sobre os benefícios farmacêuticos.

12 Escolha do modelo de benefício farmacêutico O co-pagamento, pode comprometer o uso adequado e a adesão dos pacientes ao tratamento, sobretudo das doenças crônicas e aumentar a sinistralidade decorrente de complicações de doenças que poderiam ser evitadas se o tratamento fosse seguido rigorosamente.

13 Medidas de controle de controle de custo Se baseia em duas variáveis fundamentais: Compartilhando os gastos com o segurado, através de várias formas de co-pagamento Transferência de risco para o médico prescritor, através da

14 Medidas de controle de controle de custo Se baseia em duas variáveis fundamentais: Compartilhando os gastos com o segurado, através de várias formas de co-pagamento Transferência de risco para o médico prescritor, através da capitação do benefício farmacêutico

15 Limite ao benefício farmacêutico A operadora estabelece um limite anual de gastos de medicamentos por usuário. Diferentemente da capitação, assim que um usuário atinge um determinado limite, qualquer gasto com medicamento é por conta do mesmo.

16 Co-pagamento A seguradora paga um valor fixo por cada medicamento. Esta forma de controle de custo visa compartilhar o custo da prescrição da operadora para o usuário, coibindo a utilização de medicamentos desncessariamente. Mesmo nos EUA existe um estímulo, por parte das operadoras, à utilização de medicamentos genéricos, ou seja, a operadora paga mais, quando se utiliza um medicamento genérico.

17 Co-seguro É uma modalidade similar ao co-pagamento na qual o os consumidores pagam uma percentagem fixa, ao invés de um valor fixo, para as drogas dos formulários

18 Análise da relação custo-efetividade Apesar dos inibidores da bomba de prótons serem significativamente mais caros que os antagonistas H2, para o tratamento da doença ulcerosa, eles apresentam eficácia muito maior e podem apresentar uma relação custo efetividade superior.

19 Política de descontos Outra forma importante de redução dos custos do benéfico farmacêutico é uma política forte de descontos. Quanto mais fechada for a lista maiores serão os descontos.

20 Benefício Farmacêutico Brasil - Cenário Diferentemente custos das internações em que os riscos são diluídos por todos os beneficiários, no benefício farmacêutico, a maioria dos usuários pode utilizar os medicamentos, distorcendo, desta forma o princípio do seguro, podendo levar a grande impacto financeiro sobre as operadoras. (Kaye T, 2002)

21 Benefício Farmacêutico Brasil - Cenário No Brasil ainda existe grande margem para aquisição de descontos por parte das operadoras, com os distribuidores e com o varejo. Atualmente de cada R$ 100,00 pagos pelo consumidor pelo medicamento, a parcela da indústria é de R$ 42,60; o varejo fica com R$ 30,00; R$ 12,60 com o distribuidor; R$ 10,30 para ICMS; R$ 2,10 para PIS/COFINS; R$ 1,00 para frete e R$ 1,40 é custo de financiamento de vendas. ( ABIFARMA, 2000).

22 Benefício Farmacêutico Algumas experiências no Brasil As seguradoras que oferecem benefícios farmacêuticos através de farmácias próprias têm possibilidade de obter grande redução do custo, que depende em grande parte da parcelas dos distribuidores e do varejo. Por outro lado, as PBM s que operarem em parcerias com grandes distribuidores têm condição de negociar grandes descontos com a indústria e com o varejo.

23 Benefício Farmacêutico Algumas experiências no Brasil De uma maneira geral, as empresas que operam na forma de pré-pagamento estão mais inclinadas a oferecer programas de benefício farmacêutico. Além disso, a volatilidade da carteira continuava sendo muito grande, desestimulando muito as operadoras a oferecem qualquer tipo de programa de prevenção cujos benefícios só seriam percebidos muito tempo depois.

24 AMIL - Assistência Médica Internacional LTDA Esta empresa serve como modelo de seguradora que opera com farmácias próprias. Trata-se de uma das maiores operadoras de planos de saúde do Brasil. Apesar da abrangência nacional, possui forte atuação no Rio de Janeiro e São Paulo.

25 AMIL - Assistência Médica Internacional LTDA Atualmente cerca de 50% dos planos são de pessoa jurídica (planos oferecidos pelas empresas) e 50% de pessoa física. As empresas são contratadas, na maioria das vezes, na forma de pré-pagamento, o que é um incentivo a criação de programas visando a redução das internações, através de programas que incluem o gerenciamento das doenças crônicas até a oferta de medicamentos (Famalife);

26 AMIL - Assistência Médica Internacional LTDA Utilizam várias formas de BNF: 50% de desconto (co-seguro) nos medicamentos da lista; limite de 3 unidades por receita/mês; e existe uma carência de 30 dias para usuários dos planos individuais;

27 CAPESESP A CAPESESP é uma caixa de pecúlio, assistência e previdência dos funcionários públicos federais do Ministério da Saúde, operando como uma autogestão. Esta operadora é um exemplo de seguradora que utiliza uma PBM (Prevsaúde) para a adminstração do benefício farmacêutico, utilizado diversas formas de co-pagamento ( co-pagamento, coseguro e limite anual por beneficiário).

28 CAPESESP Conta aproximadamente com 210 mil vidas, entre titulares e beneficiários, concentrados na região Nordeste (principalmente Bahia). A base de dados da empresa inclui, além do cadastro dos beneficiários, os dados clínicos e epidemiológicos, sendo possível avaliar os desfechos de todas as iniciativas tomadas por esta operadora.

29 CAPESESP O programa de gerenciamento de doenças foi iniciado com um piloto de abril 99 a junho de 2000, contemplando aproximadamente 4100 pacientes, operacionalizado através da PREVSAÚDE, com utilização de formulário restrito de medicamentos; O programa foi redirecionado para um nº menor de doenças crônicas (sete), com exclusão de dislipidemia e epilepsia

30 FIOPREV Pelo fato de ser uma entidade de previdência privada, a FioPrev estaria impedida de vender medicamentos para os segurados; O sistema de informação é ainda precário e a base de dados atual só inclui os dados cadastrais dos pacientes, não havendo qualquer informação epidemiológica ou clínica, o que dificulta o gerenciamento dos casos.

31 FIOPREV Há cerca de 5 anos, foi criado um projeto que oferecia o benefício famacêutico baseado nas internações que mais impactos produzia sobre os custos. Houve grande impacto sobre os custos e o programa foi descontinuado

32 UNIMED - BH Não existe nenhum programa de benefício farmacêutico estruturado. Estão tentando viabilizar a compra dos medicamentos diretamente dos laboratórios. Não possuem uma base de dados adequada, o que dificulta a implementação deste tipo de programa

33 MEDIAL SAÚDE Atualmente, a MEDIAL é a 3ª maior medicina de grupo do mercado, com cerca de vidas, operando predominantemente no estado de São Paulo. A base de dados da empresa inclui o cadastro dos beneficiários, dados demográficos e alguns dados ambulatoriais. Esta base está sendo substituída por uma mais robusta, no sentido de melhorar o sistema de informações da operadora.

34 MEDIAL SAÚDE Não oferecem atualmente, nenhum programa de benefício farmacêutico. Em 1998, criaram um programa denominado Viva Bem, que incluía a oferta de medicamentos - 100% de todos os medicamentos, inclusive os que dispensam receita médica. Este programa não teve boa aceitação dos usuários, pois a contrapartida à oferta de medicamentos era a restrição ao acesso à rede de prestadores de serviço, na época, não percebida como vantagem pelos consumidores.

35 MEDIAL SAÚDE Atualmente eles oferecem programas de descontos em farmácias credenciadas, repassando somente os descontos oferecidos pelas indústrias e pela rede. A empresa estimula a utilização de genéricos a nível ambulatorial.

36 CONCLUSÕES A implementação do benefício farmacêutico envolve inúmeras variáveis que incluem as características das seguradoras, dos segurados e dos médicos prestadores. Existem inúmeras ferramentas de controle de custo que visam maior envolvimento dos segurados na escolha do medicamento e dos médicos nos custos envolvidos. Estas ferramentas incluem diversas formas de co-pagamento, que podem ser utilizadas por uma mesma operadora.

37 CONCLUSÕES De um modo geral, pode-se afirmar que todas as operadoras, de uma forma ou de outra, apresentam grande expectativa quanto a uma provável regulamentação do benefício farmacêutico pela ANS.

38 CONCLUSÕES Já se identificam algumas iniciativas isoladas de implementação de programas de BNF no Brasil. Existem algumas limitações, como a precariedade das informações clínico e epidemiológicas na base de dados da maioria das empresas.

39 CONCLUSÕES Já estão se consolidando algumas empresas responsáveis pelo gerenciamento do benefício farmacêutico (PBM s) no Brasil. Estas empresas apresentam diversas funções, criando os formulários, negociando contratos com as indústrias farmacêuticas, com as redes de farmácias, processando os pedidos de medicamentos e reembolsando as farmácias.

40 CONCLUSÕES A maior barreira apontada ao início de um PBF está na indefinição do seu custo. Em outros termos, praticamente ninguém sabe quanto será gasto e qual o retorno que se poderá ter, seja financeiro ou no conjunto da saúde de seus usuários. Nas empresas cujas as carterias são na forma de pré-pagamento, existe maior interesse de reduzir os custos de internação do que naquelas cujo o sistema é de pós-pagamento.